建筑施工安全事故案例分析----五个不同案例.doc

案例一：青海省西宁市“04.27”边坡坍塌事故一、事故简介2007年4月27日，青海省西宁市银鹰金融保安护卫有限公司基地边坡支护工程施工现场发生一起坍塌事故，造成3人死亡、1人轻伤，直接经济损失6O万元。该工程拟建场地北侧为东西走向的自然山体，坡体高1215m，长145m，自然边坡坡度1:0.51:0.7。边坡工程9 m以上部分设计为土钉喷锚支护，9m以下部分为毛石挡土墙，总面积为2000m2。其中毛石挡土墙部分于2007年3月2 1日由施工单位分包给私人劳务队(无法人资格和施工资质)进行施工。4月27日上午，劳务队5名施工人员人工开挖北侧山体边坡东侧5 m X l m X 1.2 m毛石挡土墙基槽。下午16时左右，自然地面上方5 m处坡面突然坍塌，除在基槽东端作业的1人逃离之外，其余4人被坍塌土体掩埋。根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：项目经理、现场监理工程师等责任人分别受到撤职、吊销执业资格等行政处罚；施工、监理等单位分别受到资质降级、暂扣安全生产许可证等行政处罚。二、原因分析1直接原因(1)施工地段地质条件复杂，经过调查，事故发生地点位于河谷区与丘陵区交接处，北侧为黄土覆盖的丘陵区，南侧为河谷地2级及3级基座阶地。上部土层为黄土层及红色泥岩夹变质砂砾，下部为黄土层黏土。局部有地下水渗透，导致地基不稳。(2)施工单位在没有进行地质灾害危险性评估的情况下，盲目施工，也没有根据现场的地质情况采取有针对性的防护措施，违反了自上而下分层修坡、分层施工工艺流程，从而导致了事故的发生。2间接原因(1)建设单位在工程建设过程中，未作地质灾害危险性评估，且在未办理工程招投标、工程质量监督、工程安全监督、施工许可证的情况下组织开工建设。(2)施工单位委派不具备项目经理执业资格的人员负责该工程的现场管理二项目部未编制挡土墙施工方案，没有对劳务人员进行安全生产教育和安全技术交底。在山体地质情况不明、没有采取安全防护措施的情况下冒险作业。(3)监理单位在监理过程中，对施工单位资料审查不严，对施工现场落实安全防护措施的监督不到位。三、事故教训1.建设工程安全生产管理条例(以下简称条例)已明确规定建设二施工、监理和设计等单位在施工过程中的安全生产责任。参建各方认真履行法律法规明确规定的责任是确保安全生产的基本条件。2.这起事故的发生，首先是施工单位没有根据条例的要求任命具备相应执业资格的人担任项目经理；其次是施工单位没有根据条例的要求编制安全专项施工方案或安全技术措施。3.监理单位没有根据条例的要求审查施工组织设计中的安全专项施工方案或者安全技术措施是否符合工程建设强制性标准。对于施工过程中存在的安全隐患，监理单位没有要求施工单位予以整改。四、专家点评这是一起由于违反施工工艺流程，冒险施工引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露了该工程从施工组织到技术管理、从建设单位到施工单位都没有真正重视安全生产管理工作等问题，我们应从中吸取事故教训，认真做好以下几方面的工作：1导致建筑安全事故发生的各环节之间是相互联系的，这起事故的发生是各环节共同失效的结果。因此，搞好安全生产首先要求建设、施工、监理和设计各方要全面正确履行各自的安全职责，并在此基础上不断规范施工管理程序，规范监理监督程序，规范设计工作程序和业主监管程序，使之持续改进，只有这样，安全生产目标才能实现。需要特别指出的是，监理单位是联系业主、设计与施工单位的桥梁，规范监理单位的安全生产职责是搞好安全生产的重要环节。2落实安全责任、实现本质安全。大量事故表明，事故的间接原因往往是其发生的本质因素。不具备执业资格的项目经理负责该工程的现场管理是此次事故的一个重要原因。如果本项目有一个合格的项目经理，他就会在施工前认真组织制订可行的施工组织设计并认真实施。同样，如果监理单位认真履行安全监管职责，就会要求施工单位制定完善的施工组织设计或安全专项措施并认真审核。如果这两个重要环节都有人把好了关，这个事故是完全可以避免的。3强化政府监管、规范市场规则。要强化安全生产监管工作，必须通过政府部门的有效监管，规范市场各竞争主体的经营行为。因此，遏制安全生产事故必须从政府有效监管人手，利用媒体舆论监督推动全社会安全文化建设，建设、施工、监理、设计等单位认真贯彻安全法律法规，形成综合治理的局面。4.完善甲方责任、建立监管机制。建设单位要依照法定建设程序办理工程质量监督、工程安全监督、施工许可证，并组织专家对地质灾害危险性进行评估。5.依法施工生产、认真履行职责。施工单位要认真吸取事故教训，根据地质灾害危险性评估报告制定、落实符合法定程序的施工组织设计、专项安全施工方案；委派具有相应执业资格的项目经理、施工技术人员、安全管理人员，认真监督管理施工现场安全生产工作；认真做好安全生产教育，严格按照相关标准全面落实各项安全措施。6.明确安全职责，强化监督管理。监理单位应认真履行监理职责，严格审查、审批施工组织设计、安全专项方案及专家论证等相关资料，发现安全隐患和管理漏洞时，应监督施工单位停止施工，责令认真整改，待验收合格后方可恢复施工。案例二：安徽省合肥市“05.30”沟槽坍塌事故 一、 事故简介 2007年5月30日，安徽省合肥市某市政道路排水工程在施工过程中，发生一起边坡坍塌事故，造成4人死亡、2人重伤，直接经济损失约160万元。 该排水工程造价约400万元，沟槽深度约7m，上部宽7m，沟底宽1.45m。事发当日在浇注沟槽混凝土垫层作业中，东侧边坡发生坍塌，将1名工人掩埋。正在附近作业的其余7名施工人员立即下到沟槽底部，从南、东、北三个方向围成半月形扒土施救，并用挖掘机将塌落的大块土清出，然后用挖掘机斗抵住东侧沟壁，保护沟槽底部的救援人员。经过约半个小时的救援，被埋人员的双腿已露出。此时，挖掘机司机发现沟槽东侧边坡又开始掉土，立即向沟底的人喊叫，沟底的人听到后，立即向南撤离，但仍有6人被塌落的土方掩埋。 根据事故调查和责任认定，对有关责任方做出以下处理：施工单位负责人、项目负责人、监理单位项目总监等4名责任人移交司法机关依法追究刑事责任；施工单位董事长、施工带班班长、监理单位法人等13名责任人分别受到罚款、吊销执业资格证书、记过等行政处罚；施工、监理等单位受到相应经济处罚。 二、原因分析1、直接原因 沟槽开挖未按施工方案确定的比例放坡（方案要求1：0.67，实际放坡仅为1：0.4），同时在边坡临边堆土加大了边坡荷载，且没有采取任何安全防护措施，导致沟槽边坡土方坍塌。 2、间接原因 （1）施工单位以包代管，未按规定对施工人员进行安全培训教育及安全技术交底，施工人员缺乏土方施工安全生产的基本知识。 （2）监理单位不具备承担市政工程监理的资质，违规承揽业务并安排不具备执业资格的监理人员从事监理活动。 （3）施工、监理单位对施工现场存在的违规行为未及时发现并予以制止，对施工中存在的事故隐患未督促整改。 （4）未制定事故应急救援预案，在第一次边坡坍塌将1人掩埋后盲目施救，发生二次塌方导致死亡人数的增加。 三、事故教训 1、以包代管，终酿惨案。这是一项典型的以包代管工程。施工单位对所承包的工程应加强安全管理，做好日常的各项安全和技术管理工作，加强土方边坡的定点监测、提前发现事故险兆。 2、深度超过5m的沟槽，施工前应组织专家论证，并严格按照施工方案放坡，执行沟槽边1m内禁止堆土的规定。 3、监测不力，救援不及时。加强对沟槽施工边坡的安全检查，及时发现事故隐患。施工单位应制定应急救援预案，当发生紧急情况时，应按照预案在统一指挥和确保安全的前提下进行抢险。 四、专家点评 这是一起由于违反施工方案，现场安全管理工作缺失而引起的生产安全责任事故。事故的发生暴露出施工单位以包代管，监理单位不认真履行职责等问题。我们应从事故中吸取教训，认真做好以下几方面工作： 1、沟槽施工采取自然放坡是土方施工保证边坡稳定的技术措施之一，必须根据土质和沟槽深度进行放坡。深度为7m的沟槽施工属于危险性较大的分项工程，不但要编制安全专项施工方案，而且还应进行专家论证，并建立保证安全措施落实的监督机制。 2、按规定对土方施工人员进行安全培训教育及安全技术措施交底，提高其应急抢险能力。总包单位应按照规定制定“土方施工专项应急救援预案”，发生事故时，统一指挥、科学施救，才能避免事故扩大。 3、落实工程总包、分包、监理单位的安全监督管理责任。严格按照相应资质等级，从事施工、监理活动。案例三：河南省郑州市“9.6”模板支撑体系 一、 事故简介 2007年9月6日，河南省郑州市航海路与中州大道交叉口北100米处，富田太阳城商业广场B2区工程工地发生一起天井顶盖现浇混凝土的梁、板、柱模板支撑体系发生坍塌事故，造成7人死亡，17人受伤。直接经济损失约596.2万元。 富田太阳城商业广场B区工程为框架结构，建筑面积115993.56平方米，工程造价11800万元，发生事故是B2区地上中厅四层天井的顶盖，原先设计为观光井，后建设方提出变更，2007年6月22日，设计单位下发变更通知单，将观光井改为现浇混凝土梁板柱。 B2区中厅四层天井模板支撑体系施工方案于2007年8月10日编制。8月15日郑州市某劳务公司工地负责人刘某在没有见到施工方案的情况下，安排架子班按照常规外脚手架搭设方法开始搭建，28日基本搭建完毕。9月4日上午，建筑公司项目部施工员张某，该公司安全员陈某，劳务公司负责人杨某，监理张某对B2区中厅四层天井模板支撑体系搭设情况进行验收，认为合格。 9月5日上午8点，项目部施工员史某、监理张某、劳务公司负责人杨某等人再次对搭设情况进行验收，认为合格。10点钟，甲方驻工地代表焦某组织，总监代表尹某，建筑公司工程部经理，技术负责人张某，项目部执行经理赵某，项目部施工员史某，劳务公司负责人杨某和陈某等人对搭设情况进行验收，当时提出脚手架架体稳定性不好，需继续加固。下午，杨某和陈某等人对支撑体系进行了加固。9月6日早饭后，陈某带领5名架子工继续加固支撑体系。7点钟左右混凝土班长张某通知准备打混凝土。8点张某在没有给工人进行技术交底的情况下，带领23名工人上到B2区裙房四层顶，准备为中厅四层天井顶盖梁板柱进行混凝土浇筑，因混凝土未到，8点30左右劳务公司工长张某在工地又问项目经理能不能浇筑混凝土，项目经理说可以，随后张做了分工，并安排杨某先浇中厅顶板，再浇四周顶板，最后浇中厅的大梁。9点左右，总监代表尹某在医院xx了解到模板支撑体系没按要求进行加固，当即xx通知现场监理于某下发工程暂停令，于打印好后签上总监的名字，交给项目部的资料员王某，王收到后代签了项目经理名字，便把工程暂停令放在项目经理的办公桌上离开，9点30左右，模板支撑体系加固完毕，杨某看了以后对陈某提出了立杆间距稀了，应在梁的下面增加立杆。陈某回答增加立杆不好往里顺杆，要加立杆时间最少两天，杨没在说什么，这时泵车已到，10点钟开始打混凝土。中午工人轮流吃饭，14时左右，项目部工长张某，发现钢管已经弯了，模板支撑体系已经变形，立即用对讲机向杨某汇报，杨某通过对讲机叫张某让工人加固，张立即跑到楼顶看到工人正在浇筑，立即让工人停止操作，赶快下去，但工人不理，14时25分左右正在干活的工人只有3名跟张某向东跑，刚跑出不到2米就听见轰的一声，中厅四层天井的模板支撑体系坍塌了。此时正在B3区的陈某听到响声后立即跑过来，看到中厅四层天井模板支撑体系坍塌就立即拨打了110、120xx，并向相关领导汇报。 事故发生后市领导立即赶到现场，启动了应急救援预案，成立指挥部，调集200名武警战士，200名消防官兵，300名公安干警以及800多名民工和100名医护人员对现象进行搜救。同时紧急调来有关建筑专家、技术人员和专用搜救设备，制定了科学的抢险方案，采取了有效措施进行了搜救。对抢救出的伤员及时送往医院救治。 此次事故共造成7人死亡，17人受伤，直接经济损失约596.2万元，是一起生产安全较大的责任事故。 这起事故对有关单位和责任人进行了处理。（一）对项目部执行经理、工长、安全员、劳务公司负责人、总监代表、监理等8名管理人员移交司法机关追究刑事责任。 项目经理被吊销资格证书并给予经济处罚。 项目监理被吊销资格证书，终身不予注册。 建筑公司工程部经理、安监部经理、公司技术负责人等被撤职处理。其他10多名各级管理人员受到党纪政纪处分和经济处罚。（二）对单位的处罚：建筑总包单位、劳务公司暂扣安全生产许可证一年，并按规定给予经济处罚。 监理公司暂扣监理资质证书一年，并按规定给予经济处罚。 二、原因分析 1、直接原因 劳务公司在没有施工方案的情况下，安排架子班按常规的外脚手架支搭，导致B2区地上中厅四层天井顶盖的模板支撑体系稳定性差，支撑刚度不够，整体承重力不足，混凝土浇筑工艺安排不合理，造成施工荷载相对集中，加剧了模板支撑体系局部失稳，导致坍塌。 2、间接原因 （1）劳务公司现场负责人对施工过程中发现的重大事故预兆没有及时采取果断措施，让工人立即撤离，现场指挥失误。 （2）；劳务公司未按规定配备专职安全管理人员，未按规定对工人进行三级安全教育和培训，未向班组工人进行安全技术交底。（3）建筑公司对模板支撑体系安全技术交底内容不清，针对性不强，而实际未得到有效执行。 （4）项目部对检查中发现的重大事故隐患未认真组织整改、验收，安全员在发现重大隐患没有得到整改的情况下就在混凝土浇筑令上签字。 （5）项目经理、执行经理、技术负责人、工长等相关管理人员未履行安全生产责任制，对高大模板支撑体系搭设完毕后未组织严格的验收，把关不严。 （6）监理公司监理员超前越权签发混凝土浇筑令，总监代表没有按规定程序下发暂停令，对下发暂停令后，工地仍未停工的情况下，没有及时的追查原因，加以制止。监督不到位。 三、事故教训 高大模板支撑体系坍塌的事故，近几年来应该发生的不少，从这些事故发生的情况看，不外乎是施工人员不按施工方案执行，或者没有方案就组织施工。从目前情况看，如果严格按照方案施工，基本上都能保证安全，但劳务公司负责人在没有见到施工方案就违章的指挥架子班按脚手架的常规做法施工，这是教训之一。从事故经过看，这起事故并不是突然发生的紧急状态，从发现支撑体系变形到倒塌有半个小时的时间，但工人安全意识差，没有自我保护意识，不听从指挥，如果从发现支撑体系变形以后，人员立即撤离现场，就不会造成严重的伤亡事故，所以加强安全教育提高安全意识，这是教训之二。 在施工程序上安排不合理，没有严格的按照施工方案的程序执行，而是由工长口头上交代，先浇筑中间板，后浇筑梁的方法。造成局部荷载加大，对本已无法承受压力的支撑体系加快变形，最终导致整体坍塌，这是教训之三。 四、预防对策 1、严格执行相关的规范、标准、从新编制施工方案，并严格按编制、审核、审批制度，把好技术方案关，同时严格组织实施。 2、加强对施工人员的安全教育，提高施工人员的安全意识和自我保护能力，正确处置和随时出现的不安全因素并正确的处理。 3、加强施工现场管理，按要求配备安全管理人员，把好现场安全监督关。 4、加强特种工的培训，保证特种作业人员持证上岗，防止违章指挥，违章作业和安全操作规程的行为发生。 5、严格执行施工方案的操作程序，对主要部分用书面形式进行传达，对施工人员就新的施工方案内容进行培训。 五、 专家点评 从这起事故的情况看，主要存在以下几个问题： 1、操作人员未见施工方案就组织搭设模板支撑体系，把施工方案变成了一个摆设。 2、未按要求进行验收，前面几次验收都认为合格，最后一次验收认为不稳定，需要加固，既然发现隐患，在隐患没有消除之前就进行混凝土浇筑。 3、施工管理人员对工艺不了解，盲目的安排施工造成工序不合理，施工过程没有管理人员指挥，及时发现问题，采取措施。 4、当发现模板支撑体系变形后，施工人员不听指挥，不及时的撤离现场，表现出施工人员安全意识差，没有自我保护能力，必须加强安全教育培训。 建议： 1、对高大模板支撑体系的专项施工方案要遵守建质【2009】87号文件的规定，编制的方案必须按编制、审核、审批的程序进行严格的把关，需要专家论证的必须进行论证，并按专家提出的意见修改后实施。施工方案是指导施工的纲领性文件。必须贯彻到施工班组的作业人员。 2、加强施工过程的管理，对于这类高大模板支撑体系的支搭过程要指派专人负责指导，从基础垫板、布杆、间距的控制、剪刀撑的设置，螺栓的扭紧力度等细节要严格的把关，严格执行方案提出的要求，保证体系符合方案的要求，把隐患消灭在支搭过程中。 3、加强安全教育和培训，特别是专业性较强的专项工程，要求施工人员必须持证上岗，并有较强的安全意识，对危险性较大的工程要有专项的应急预案，并对施工人员进行培训、演练。一旦发现危险，有序的迅速撤离，把损失降至最低。 4、把好最后一道关，支搭完成后一定要按照施工方案组织验收，验收过程中提出的隐患必须认真的组织整改落实，不要怕麻烦，存在侥幸心理，对隐患习以为常，事故往往就出在麻痹大意中。 5、要认真的执行规范、制度，应该说我国现行的有关安全生产的法律、法规、标准规范和企业的规章制度，都比较完善，但真正的落实到实处的不多，大都成为摆设或墙上画。特别是企业如果都能按规范、制度落实，人人都按自己的责任去做，事故是可以减少和避免的。案例四： 山东省淄博市“10.10”塔式起重机倒塌事故 一、事故简介： 1、事故发生的时间：2008年10月10日10时20分左右；2、地点：张家店沣水镇刘家村建筑工地； 3、事故经过： 2008年10月10日10时20分左右，进行10号楼顶层混凝土作业施工，田某（无塔式起重机操作资格证）操作QTZ-401型塔式起重机向作业面吊运混凝土。将装有混凝土的料斗（重约700公斤）吊离地面时，发现吊绳绕住了料斗上部的一个边角，于是将料斗下放。在料斗下放过程中塔身前后晃动，随即塔机倾倒，塔臂砸到了相邻的幼儿园内儿童。 4、伤亡情况：造成5名儿童死亡、2名儿童重伤，田某轻伤，直接经济损失约300万元。 5、事故级别：这是一起重大责任事故（三级重大事故）。 6、有关责任者的处理情况： 1）嘉隆公司出借单位资质并将建设项目承包给不具备安全生产条件和相应资质的个人的行为，违反了安全生产法第四十一条“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不仅具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人”和建筑法第六十六条“建筑施工企业转让、出借资质证书或者以其他方式允许他人以本企业的名义承揽工程”的规定，导致事故发生。依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十七条第二项之规定，给予嘉隆公司处以40万元罚款的行政处罚。 2）刘某，嘉隆公司董事长。公司主要负责人，该公司出借施工资质、违法转包行为，违反了建筑法第二十六条“禁止建筑施工企业以任何形式允许其他单位或者个人使用本企业的资质证书、营业执照，以本企业的名义承揽工程”的规定，对事故发生负有重要责任。依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十八条第二项之规定，给予刘某处以上年收入的40%罚款的行政处罚。 3）李某，嘉隆公司总经理。公司主要负责人，该公司出借施工资质、违法转包行为，违反了安全生产法第十七条“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，对事故的发生负有重要责任。依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十八条第二项之规定，给予李某处以上年收入的40%罚款的行政处罚。 4）刘某，嘉隆公司副总经理。公司分管施工合同、投标、质量等方面工作的负责人，出借单位施工资质，与刘家村及无资质的施工队签订建设工程施工合同、承包合同，违法转包套取利益，违反了建筑法第四十四条“建筑施工企业必须依法加强对建筑安全生产的管理，执行安全生产责任制度，采取有效措施，防止伤亡和其他安全生产事故的发生”的规定，对事故发生负有重要责任。依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十八条第二项之规定，给予刘某处以上年收入的40%罚款的行政处罚。 5）杨某，施工队负责人。不具备安全生产条件，借用他人施工资质承揽工程，不认真履行安全管理职责，使用不具备塔吊安装资质的个体安装队伍安装塔吊，未按规定对塔吊进行验收，使用不具备塔吊操作资格的人员操作塔吊，违反了建筑法第十四条“从事建筑活动的专业技术人员，应当依法取得相应的执业资格证书，并在执业资格证书许可的范围内从事建筑活动”；第二十六条“承包建筑工程的单位应当持有依法取得的资质证书，并在其资质等级许可的业务范围内承揽工程”的规定，对事故发生负有直接责任。依法追究杨某刑事责任。 6）田某，施工现场负责人。签订虚假承包合同，招用无资质塔吊安装队伍，使用无塔吊操作资格的人员，未组织制定塔吊管理制度和操作规程，对施工现场管理不力，违反了建设工程安全生产管理条例第二十三条“垂直运输机械作业人员、安装拆卸工、起重信号工、登高架设作业人员等特种作业人员，必须按照国家有关规定经过专门的安全作业培训，并取得特种作业操作资格证书后，方可上岗作业”；第三十五条“施工单位使用施工起重机械，应当组织有关单位进行验收，验收合格的方可使用”的规定，对事故的发生负有直接责任。依法追究田某刑事责任。 7）靳某、邹某，建设单位负责人。使用无资质施工队伍，未办理住宅楼建设项目规划、建设等手续即开工建设，使用无资质监理单位，工程合同虚签、倒签、管理混乱，违反了建筑法第七条“建筑工程开工前，建设单位应当按照国家有关规定向工程所在地县级以上人民政府建设行政主管部门申请领取施工许可证”；建设工程安全生产条例第十条“建设单位在申请领取施工许可证时，应当提供建设工程有关安全施工措施的资料”；第七条“建设单位不得对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求”的规定对事故发生负有重要责任。建议给予其党纪处理。 8）孙某，监理单位施工现场监理人。未取得监理资质，擅自承揽监理业务，伪造他人公司印章，签订虚假工程监理补充协议，违反了安全生产法第六十二条“承担安全评价、认证、检测、检验的机构应当具备国家规定的资质条件，并对其作出的安全评价、认证、检测、检验的结果负责”以及建设工程安全生产条例第十四条第三款“工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任”的规定，对事故发生负有直接责任。依法追究其刑事责任。 9）王某，塔吊安装负责人。不具备塔吊安装资质，承揽工程。对塔吊未尽检查责任，违反了建设工程安全生产条例第十七条“在施工现场安装、拆卸施工起重机和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施，必须由具有相应资质的单位承担”以及建筑起重机械安全监督管理规定第十条“从事建筑起重机械安装、拆卸活动的单位应当依法取得建设主管部门颁发的相应资质和建筑施工企业安全生产许可证，并在其资质许可范围内承揽建筑起重机械安装、拆卸工程”的规定，对事故的发生负有主要责任。给予其处以6万元的经济处罚。 10）张某、董某，沣水镇长、副镇长。对辖区内大量存在非法建设项目直至取缔不力，履行安全管理职责不到位，对事故的发生负有领导责任。分别给予行政记大过处分，引咎辞职。 11）张店区、淄博市建设、城管执法、教育部门的有关责任人负有不同责任，分别给予引咎辞职、撤职、行政警告处分。 7、工程概况： 该工程建设单位为刘家村村民委员会；施工单位为淄博嘉隆建筑安装有限公司（总承包贰级资质）。2008年9月11日，嘉隆公司与刘家村村委会签订建设工程施工合同，承建刘家村10号居民楼建筑面积4441平方米，合同造价355.21万元。因此时杨某组织的个体施工队已经开始该居民楼工程的施工，嘉隆公司与刘家村村委会将合同签订时间签为2008年6月10日。同时，嘉隆公司与杨某签订承包合同，将该工程进行了整体发包。 杨某施工队是个体施工队伍。经常借用他人施工资质承揽工程，2007年前曾借用淄博庄园建筑有限公司资质承建了刘家村1-5号住宅楼。后来庄园公司因故不再出借资质。2008年6月，该施工队在明知没有施工资质的情况下继续承揽了刘家村10号住宅楼建设，为应对主管部门检查，杨某打xx给嘉隆公司副总经理刘某，商谈借用嘉隆公司资质。2008年9月11日，杨某安排田某（杨的内弟，该项目施工经理）找到嘉隆公司借用施工资质，嘉隆公司在未对该项目进行审查的情况下与刘家村补签了一份建设工程施工合同。 建设单位（刘家村）自2004年开始实施旧村改造工程。目前在建的9号、10号两栋住宅楼均未办理立项、规划、建设等审批手续。 工程监理人孙某（工程监理补充协议签订人），施工现场监理人。2005年9月前担任淄博泰山监理有限公司经理。2005年4月孙某以泰山公司经理身份与刘家村签订该村3号、5号住宅楼建设工程委托监理合同，对工程实施监理。 2005年10月，孙某离开泰山公司自己成立一家建筑设计公司。2008年6月，刘家村10号住宅楼开工，建设单位在不了解孙某已不再担任泰山公司经理职务的情况下，要求继续由泰山公司实施工程监理，泰山公司对该项目进行审查后，发现建设项目手续不全，因此没有接受监理委托。 在泰山公司不接受监理委托的情况下，孙某不愿放弃对该工程的监理，便伪造、使用淄博鲁鑫建设监有限公司的技术专用章（不能作为合同、协议用章），刘家村在没有审查鲁鑫建设监理有限公司与孙某的关系及资质的情况下，签订了工程监理补充协议，负责施工现场监理。 塔吊安装人王某在不具备安装条件和资质的情况下，组织安装了发生倒塌事故的塔吊，塔吊安装属个人违法行为。二、原因分析：1、事故发生的技术、管理原因： 未按规定对塔式起重机进行日常保养维护。管理失控，缺失对关键部件的检查，存在重大隐患。 2、直接和间接原因： 1）直接原因：塔式起重机塔身第三标准节的主弦杆有一根由于长期疲劳已断裂；同侧另一根宽度为140毫米的主弦杆存在旧有疲劳裂纹，实测为110毫米。该塔吊存在重大隐患，安装人员未尽安全检查责任。 2）间接原因：（1）使用无塔吊安装资质的单位和人员从事塔吊安装作业。安装前未进行零部件检查；安装后未进行验收。（2）塔吊安装和使用中，安装单位和使用单位没有对钢结构的关键部位进行检查和验收。未及时发现非常明显的重大隐患并采取有效防范措施。 （3）塔吊的回转半径范围覆盖毗邻的幼儿园达10米，未采取安全防范措施。（4）塔吊操作人员未经专业培训，无证上岗。（5）建设、城管执法、教育主管部门贯彻执行国家安全生产法律法规不到位，没有认真履行安全监管责任，对辖区存在的非法建设项目直至取缔不力，安全隐患排查治理不力。三、事故教训：1、建设单位要依法办理并完善有关行政审批手续，按照招投标规定，使用有资质、有技术力量、具备安全生产条件的是施工单位和监理单位，确保工程的安全与质量。 2、各施工单位要认真履行主体责任，加强安全管理，消除事故隐患。 3、各有关单位要依据有关法律法规加强管理，规范其中机械设备的制造、安装、使用、检验、操作和日常检查，确保设备安全运行。 4、各级政府和负有安全监管职责的有关部门要认真履行安全生产管理职责，严禁无资质施工单位进入建筑市场，杜绝建筑行业重大事故。四、预防对策：针对事故原因和事故教训，明确指出需要在技术管理、施工管理和安全管理及执行法规等方面应采取的措施。 1、建设单位要依法办理并完善有关行政审批手续，按照招投标规定，使用有资质、有技术力量、具备安全生产条件的是施工单位和监理单位，确保工程的安全与质量。 2、各施工单位要认真履行主体责任，加强安全管理，消除事故隐患。 3、各有关单位要依据有关法律法规加强管理，规范其中机械设备的制造、安装、使用、检验、操作和日常检查，确保设备安全运行。 4、各级政府和负有安全监管职责的有关部门要认真履行安全生产管理职责，严禁无资质施工单位进入建筑市场，杜绝建筑行业重大事故。 五、专家点评：这是一起典型的责任事故。施工单位、建设单位、监理单位无视安全生产法、建筑法、建设工程安全生产管理条例国家的法律法规，违反客观规律；政府各级安全生产监管部门未履行监管职责，行政不作为。发生事故是必然的。 防范措施：政府各级安全生产监管部门应吸取教训，依法实施监管责任。各责任单位应加强遵纪守法意识，依法从事生产经营活动。案例五：惠州市某花园工程卸料平台坍塌事故一、事故简介 2003年1月7日下午1 3时10分，广东省惠州市某花园工地的卸料平台架体因失稳发生坍塌事故，造成3人死亡，7人受伤，初步统计经济损失55万元。二、事故发生经过 惠州市某花园工程项目建设单位是惠州市某房地产开发公司(私营企业)，施工单位是惠州市某住宅公司，监理单位是广州某监理事务所惠州监理部。 2002年9月12日，惠城区建设局发现该项目未领取施工许可证擅自施工，当即对惠州市某房地产开发公司发出了停工通知书，要求他们在15天内到惠城区建设局办理有关施工报建手续。发出停工通知书后，惠城区建设局有关领导和工作人员曾多次督促他们办理施工手续，直至2002年12月上旬，建设单位才到惠城区建设局补办施工报建手续。2002年12月9日，惠城区建设局建设工程发包审核领导小组讨论该项目时，认为该项目未领取施工许可证擅自施工，应按照有关规定进行经济处罚。2002年12月17日，惠城区建设局根据有关规定对该项目进行经济处罚后，当即发出了该项目的施工安全监督通知书，要求建设单位和施工单位到惠城区建筑工程施工安全监督站办理建筑施工安全监督手续。2003年1月3日，惠城区建筑工程施工安全监督站在工地进行检查时，发现该工地存在严重施工安全隐患，当场发出整改通知，要求他们在7天内整改完毕，但施工单位没有严格按照规定进行整改，致使在整改期内发生事故。 该花园工程原是烂尾楼，由惠州市某房地产公司收购建设开发。6月份工程动工复建，6月底该工程项目的现场施工员根据公司的安排，通知搭棚队黄某搭设脚手架，搭设时无设计施工方案，搭设完成后没有经过验收便投入使用。投入使用后，工程队在施工作业过程中，擅自拆除改动卸料平台架体每层2根横杆，对平台架体的稳定性造成一定的影响。 12月底，为了赶工期，工地施工员根据公司安排，通知搭棚队负责人黄某在工程未完工的情况下，先行拆除B、C栋与平台架体相连的外脚手架。1月3日拆完外脚手架后，只剩下独立的平台架体。事故前几天，工程队带班黄某在施工作业过程中，发现卸料平台架体不稳固，向工地施工员报告了此事，但施工员和搭棚队负责人及有关管理人员均未对平台架体进行认真安全检查和采取加固措施。 1月7日下午13时，工程队带班黄某安排工人在B、C栋建筑进行施工作业。13时10分，平台架体失稳发生坍塌，造成平台作业人员2人当场死亡，4人重伤，4人轻伤。其中1名重伤人员因伤势严重，于1月14日抢救无效死亡。三、事故原因分析 1技术方面 缺少脚手架搭设方案是此次事故的技术原因。建筑施工安全检查标准规定，脚手架搭设前应当编制施工方案。卸料平台应单独进行设计计算，不允许与脚手架进行连接，必须把荷载直接传递给建筑结构。该工程脚手架搭设时，只是由现场施工员向搭棚队负责人黄某安排了工作任务，黄某在即无方案又无交底的情况下，完全根据自己的经验和习惯，随意搭设脚手架，造成该工程脚手架缺少技术依据和论证。卸料平台未进行设计，也没有施工图纸，并违反规定与脚手架连接。在搭设过程中，还随意拆改卸料平台的结构架体，造成卸料平台整体受力结构改变，影响了稳定性。 工序颠倒。施工单位在工程尚未完成的情况下，先行拆除了与平台架体相连的外脚手架，却没有对平台架体采取相应的加固措施。 平台架体与建筑物的拉接过少，在勘察事故现场时，只发现了3根拉结筋。 2管理方面 安全生产责任制不落实是此次事故的直接管理原因。该工程搭设卸料平台及外脚手架无设计方案，无验收便投入使用。没有对施工现场的工人进行安全技术交底。施工单位的管理人员安全意识差，未能认真履行职责，职责不明，未认真开展安全检查。施工单位明知存在事故隐患也没有及时纠正和采取防范措施，制度不健全，落实不到位。 劳动组织不合理，造成人员集中，荷载集中造成超载也是事故的原因。施工单位安排在卸料平台上交叉作业人员过多。未及时清理作业平台残余废料，平台残余废料堆积过多过重，工人违章作业，直接在平台胶板上堆置砂浆进行搅拌作业。取水口设置不合理，造成作业人员集中停留在平台架体过道取水。四、事故的结论与教训 根据事故有关事实证据材料，事故调查组认定这起事故是违章指挥，违反施工安全操作规定造成的重大责任事故。 该工程施工单位惠州市某住宅公司作为总承包单位，其主要负责人对安全生产工作不重视，监督检查力度不够。安全管理责任不落实，在项目施工建设中，现场施工混乱、没有专职安全员，对施工队违反施工程序作业缺乏有效和有序管理，安全管理不到位，违反建筑法、安全生产法等有关规定。对事故发生负领导管理责任。 惠州市某住宅公司项目经理对施工安全管理制度落实不到位，安全管理职责混乱，造成施工现场隐患突出，工人违章作业。此外，不认真进行安全检查，对存在隐患不采取措施跟踪落实整改，对事故发生负有直接责任。 惠州市某房地产公司在没有领取建筑施工许可证的情况下，组织施工人员擅自施工作业；对惠城区建设局于2002年9月12日发出的停工通知书置之不理，继续强行施工。对施工场地的作业人员忽视安全教育。直至事故发生时，建设方和施工方未到惠城区建筑工程施工安全监督站办理好有关手续。为赶工期，要求搭棚队违反程序施工，对事故发生负有重要的责任。 惠州市某房地产公司工地代表、工地施工员，作为施工现场主要负责人，对现场施工组织和安全生产负有直接责任。其对工人违章作业熟视无睹，在工程未完的情况下，违章指挥，通知搭棚队先拆除了外脚手架；对施工队反映报告的重大隐患不重视，不采取措施进行加固，不认真开展安全检查和落实防范措施，对事故发生负有主要责任，应依法追究其刑事责任。 惠州市惠城区某搭棚队负责人黄某，根据施工员通知安排，未完工就先拆除外脚手架，明知违反程序，明知存在危险也不采取措施进行加固，对其搭设的架体忽视安全管理，对事故发生负有重要责任。 地区建设行政管理部门有关责任人审批手续把关不严，在没有安监站书面安监材料的情况下，违反规定发放施工许可证，属工作中的重大过失。 监理公司对施工现场存在的安全隐患督促整改力度不够，没有进一步加大力度要求施工企业进行整改，对此次事故负有不可推卸的责任。 五、事故的预防对策 建筑施工总承包单位应严格审查分包单位的施工资质，严禁将工程分包给无资质的施工单位。 建设施工单位必须严格遵守作业规程和施工程序，禁止为赶工期和降低成本而违反程序作业，坚决制止违章指挥和违章作业。 惠州市某住宅公司和惠州市某房地产公司应彻底整顿，建立健全安全生产管理制度，建立安全生产检查制度和事故应急预案制度，明确职责，层层落实安全生产责任制，设立安全生产管理机构，配置专职安全员。 严格对工人进行安全教育和技术交底。 开展全面彻底的安