压疮的预防及护理2017.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,压疮的预防与护理,压疮概况,有文献报道,一般医院压疮的发生率为,2.5%,8.8%,高达,11.6%,。脊髓损伤患者的发生率在,25%,85%,且,8%,与死亡有关。,老年住院患者,发生率为,10%,25%,。,一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标，也是护理学领域中的难题。,2007NPUAP,压疮的新定义,由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。,2007NPUAP,压疮的新定义：,指皮肤或皮下组织由于,压力,，或复合有,剪切力,或,/,和,摩擦力,作用而发生在,骨隆突处,的,局限性,损伤。,局部组织长期受压,血液循环障碍,持续缺血、缺氧,组织营养不良,组织发生溃烂、坏死,压疮发生的原因,1.局部组织持续受压,(1),卧床病人长时间不改变体位，局部组织受压过久,(2),使用石膏绷带、夹板固定，衬垫不当，松紧不适宜,2.潮湿对皮肤的影响,3.全身营养不良,单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短,压疮的力学因素,三个主要物理力：,垂直压力,、摩擦力、剪切力,垂直压力,知识拓展,是引起压疮的最主要原因。当毛细血管压超过,16mmHg,，即可阻断毛细血管对组织的灌注；压力超过,3035mmHg,，持续,2h,以上即可引起压疮,压疮的力学因素（续）,三个主要物理力：垂直压力、,摩擦力,、剪切力,病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。,摩擦力,知识拓展,病人长期卧床，皮肤受到床单表面的逆行阻力摩擦，如皮肤被擦伤受到汗液、尿液等浸渍，则易发生压疮,垂直,压力,剪切力,摩擦力,垂直,压力,剪切力,摩擦力,压疮的力,学因素（续）,剪切力压力摩擦力,两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。,知识拓展,2,、潮湿对皮肤的刺激,皮肤经常受到,汗液、尿液、各种引流物,的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。,原因,除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激,3,、全身营养不良,营养不良是导致压疮发生的,内因。,全身营养不良和水肿病人，皮肤变薄抵抗力减弱；营养摄入不足，蛋白质合成减少，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，受压处缺乏肌肉和脂肪组织保护血液循环障碍,。,原因,压疮好发部位,压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄,骨隆突处,和体位有关,1,、仰 卧 位,枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟部,枕部,肩胛部,肘部,骶尾部,足跟部,2,、侧 卧 位,耳廓、肩峰部、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝处,髋部,耳廓,肩峰,肋部,膝关节的,内外侧,内外踝部,俯卧位,肩峰,足趾,膝,部,面颊和,耳 廓,乳房,（女性）,生殖器,（男性）,坐位,襄樊职业技术学院医学院,发生压疮的危险人群,老年人皮松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪委缩、变薄，皮肤易损性增加。,肥胖者，过重的机体加大了承受部位的压力。,使用镇静剂病人，自身活动减少,身体衰弱、营养不良，受压处缺乏肌肉和脂肪组织保护。,神经系统疾病者，如昏迷、瘫痪者。,水肿病人，增加了对持重部位的压力。,石膏固定病人，翻身、活动受限。,大小便失禁病人，皮肤经常受到潮湿污物的刺激。,发热病人，体温升高可致排汗增多。,压疮危险因素评估量表（,RAS,）的应用,Braden Scale,评分表,Norton Scale,评分表,Waterlow Scale,评分表,什么是,Braden Scale,？,Braden Scale,评分简表,项目,1,分,2,分,3,分,4,分,感觉能力,完全受限,非常受限,轻度受限,未受限,潮湿度,持续潮湿,非常潮湿,偶尔潮湿,很少潮湿,活动能力,限制卧床,协助坐椅,偶尔行走,经常行走,移动能力,完全无法行动,严重受限,轻度受限,未受限,营养状况,非常差,可能不足,足够,非常好,摩擦力和剪切力,有问题,有潜在问题,无明显问题,分数,6-23,分，越低越危险。无危险,19,分；轻度危险：,15-18,分；中度危险：,13-14,分；高度危险：,10-12,分；极度危险：,9,分以下。,A,30g/L,，营养状况为非常差。,轻度风险者至少每月一次，中度风险者至少每周一次，高度风险及以上者至少每周二次。,局部组织长期受压,潮 湿 刺 激,摩擦力和剪切力,局 部 血 液 循 环,营 养 的 摄 入,1,、避 免,2,、避 免,3,、避免,4,、促进,5,、增进,压疮的预防关键在于消除其发生的原因。要求做到“六勤一好”,即勤翻身、勤观察、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、营养好。,同时要严格细致交接皮肤的受压情况。,压疮的预防,六勤一好,勤,观察,勤,翻身,勤,按摩,勤,擦洗,勤,整理,勤,更换,营养,好,1.,定,期变换体位 解除压迫,2.保护骨隆突处和支持身体空隙处,3.,正确,使用石膏、绷带及夹板,固定,每2h,翻身,一次,建,床头翻身,卡,翻身时要请抬起患者避免拖拉推等动作,压疮的预防,（一）避免局部组织长期受压,压疮的预防,（二）,避免,潮湿刺激,大小便失禁、出汗及分泌物多的病人,及时擦洗干净,床铺保持清洁干燥、平整无碎屑,被服污染及时更换,不直接躺卧于橡胶单或塑料布上,小儿勤换尿布,避免摩擦力和剪切力,协助病人翻身,避免拖、拉、推,半卧位时,应防止身体下滑,使用便器时,不可硬塞、硬拉,压疮的预防,（三）,避免,摩擦力和剪切力,压疮的预防,（四）,促进局部血液循环,1.每日进行全范围关节活动（ROM),2.经常检查、按摩受压部位,(1),全背按摩,:,(2),受压局部按摩,电动按摩器按摩,红外线灯照射,拇指指腹,.,环形动作,.,由近压疮处向外按摩,压疮的预防,(,五）,增强营养的摄入,应给予高蛋白、高维生素、富含锌元素的饮食,纠正贫血和低蛋白血,症,控制糖尿病等压疮易发的危险因素,压疮的预防,（六）,健康教育,预防压疮新理念,预防压疮新理念,翻身,-,减压,90,0,30,0,注意！,预防压力的误区,对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。,分隔式气圈,预防剪切力的困惑,应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间,？！,（,30,),30,）,荞麦垫,海绵垫,自制水垫,预防压力的误区,Maklebust(1991),AHCPR(1994),：,局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为,各级压疮的处理措施,。,不要按摩发红的部位或发红的周边部位。,1,.,频繁、,过度清洁,皮肤,预防摩擦力的误区,2,.,酒精,等消毒剂擦,拭皮肤,3,.,独自,搬动危重患者,避免使用碱性清洁剂,水胶体敷料溃疡贴,/,透明贴,摩擦力的预防,翻身床,正确的翻身手法,预防潮湿的误区,使用烤灯,等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。,不要使用粉剂（滑石粉）拍到皮肤皱折处,压疮的分期,NPUAP1998,压疮分期,NPUAP2007,压疮分期,根据伤口的颜色（,RYB,）分期,NPUAP1998,压疮分期,（分四期）,期：皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白,。,期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。,临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。,期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。,临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。,期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）,NPUAP2007,压疮分期,可疑的深部组织损伤,（,Subspected Deep Tissue Injury,）,期,（,Stage,）,期,（,Stage,）,期,（,Stage,）,期,（,Stage,）,不明确分期,Unstageable,可疑的深部组织损伤,皮下软组织受到压力或剪切力的损害，,局部皮肤完整,但可出现,颜色改变,如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。,与周围组织比较,，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。,进一步描述（补充说明）,在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。,厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。,足跟部是常见的部位。,这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。,可疑的深部组织损伤照片,阶段,(Stage),在骨隆突处的,皮肤完整,伴有,压之不褪色,的,局限性红斑。,深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。,进一步描述（补充说明）：,受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。,此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。,可表明,“,处于危险状态,”,。,期压疮剖面图和患者照片,阶段,(Stage),真皮部分缺失,表现为一个浅的开放性溃疡,伴有粉红色的伤口床（创面）,无腐肉,也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱,进一步描述（补充说明）：,表现为发亮的或干燥的表浅溃疡,无腐肉或瘀伤（,bruising),此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱,瘀伤表明有可疑的深部组织损伤,期压疮组织剖面图和患者照片,阶段,(Stage),全层皮肤组织缺失,可见,皮下脂肪暴露,，但骨头、肌腱、肌肉未外露,有腐肉,存在,但组织缺失的深度不明确,可能包含有潜行和隧道,进一步描述（补充说明）：,此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同,鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡,相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡,骨头或肌腱不可触及或无外露,期压疮的组织剖面图和患者照片,阶段,(Stage),全层组织缺失,伴有,骨、肌腱或肌肉外露,伤口床的某些部位有腐肉或焦痂,常常有潜行或隧道,进一步描述（补充说明）：,第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异,鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡,可能扩展到肌肉和,/,或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）,有可能造成骨髓炎,可以直接看见或触及骨头,/,肌腱,期压疮的组织剖面图和患者照片,不明确分期,(Unstageable),全层组织缺失,溃疡底部,有腐肉覆盖,（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）,进一步描述（补充说明）：,只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期,足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除,不明确分期照片,根据伤口的颜色,R,（,Red,）,-,红色,伤口,Y,（,Yellow,）,-,黄色,伤口,B,（,Black,）,-,黑色伤口,可疑的深部组织损伤,谨慎处理！,不能被表象所迷惑。,取得患者及家属的同意。,明确可能存在的深部损害。,1.,严禁强烈和快速的清创,。,2.,早期可使用水胶体敷料，使表皮,软化，自溶性清创。,3.,密切观察伤口变化。,期压疮,的处理,敷料选用,透明贴,溃疡贴,渗液吸收贴,皮肤保护膜,处理原则：,1.,改善局部供血供氧。,2.,减少摩擦，减轻局部压力。,3.,吸收皮肤分泌物，保持皮肤的,PH,值。,4.,维持适宜温度。,期压疮的处理,处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染,1.未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂，促进水泡自行吸收。,2,.,大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。,-,期压疮的,处理,存在硬痂,-,可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（,24-48h,可使痂皮软化）。,渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口,水凝胶（清创）,+,泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料,+,纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。,红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长,盐水纱布湿敷；根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面,+,纱布或封闭敷料覆盖。,疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口,清创是基本的处理原则。,应先进行清创，然后根据各期特点采取相应治疗措施，同时采取减压措施，防止再次受压。,不明确分期,的处理,坏死组织存在的影响,1.,影响伤口评估,2.,影响肉芽生长,3.,影响伤口收缩,4.,影响表皮细胞的爬行,5.,促进细菌的生长,6.,产生臭味,清创方法,1.,外科清创,2.,机械清创,3.,自溶清创,4.,酶解清创,5.,蛆虫清创,何时更换治疗方案？,创面加深或变大,创面上渗液变多,伤口在,2-4,周内没有明显改善迹象,伤口出现感染迹象,治疗方案执行有困难,更换治疗方案的选择：,支持面,体位变换的频率和姿势,敷料种类,营养,抗感染治疗,其他：高压氧、负压治疗、手术等。,当出现以下情况时应当更换治疗方案：,谢谢观看,