风湿性多肌痛与晚发强直性脊柱炎临床特征对比分析.pdf

临床医学文章编号:1002-0217(2023)05-0447-03基金项目:芜湖市科技民生专项(2020ms3鄄4)收稿日期:2022鄄10鄄09作者简介:贾兰兰(1989鄄),女,主治医师,(电子信箱);徐摇 亮,男,主任医师,(电子信箱)xuliang_57 ,通信作者。风湿性多肌痛与晚发强直性脊柱炎临床特征对比分析贾兰兰,汪筱莞,冯丹丹,徐摇 亮(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院摇 风湿免疫科,安徽摇 芜湖摇 241001)揖摘摇 要铱目的:探讨风湿性多肌痛(PMR)与晚发强直性脊柱炎(LOAS)患者临床特征的异同,为鉴别诊断提供线索。方法:收集弋矶山医院风湿免疫科单中心注册研究中24 例 PMR 患者的临床资料,并选择同期住院的50 岁以后起病的LOAS 患者32 例作为对照组,比较两组患者临床特征和实验室数据。结果:淤PMR 组女性发病率及发病年龄高于 LOAS 组,PMR 组中位病程短于 LOAS 组(P0郾 05);PMR 组出现肩、颈、髋部同时受累者高于 LOAS 组(P0郾 05);于PMR 组血沉及 C 反应蛋白高于 LOAS组,PMR 组单核细胞绝对数低于 LOAS 组(P0郾 05);盂PMR 组患者贫血发生率(70郾 83%)高于 LOAS 组(40郾 63%)(P0郾 05),且为轻度正细胞正色素性贫血。结论:与 LOAS 相比,PMR 患者起病时间短且血沉、C 反应蛋白升高更显著,易合并贫血,常出现颈、肩、髋同时累及。揖关键词铱风湿性多肌痛;晚发强直性脊柱炎;鉴别诊断揖中图号铱R 593郾 23;R 593郾 21摇 摇 摇 揖文献标志码铱A揖DOI铱10郾 3969/j.issn.1002鄄0217.2023.05.010Comparative analysis of clinical features between polymyalgia rheumatica and late鄄onsetankylosing spondylitisJIA Lanlan,WANG Xiaowan,FENG Dandan,XU LiangDepartment of Rheumatology,The first Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China揖Abstract铱Objective:To investigate the differences in clinical features between patients with polymyalgia rheumatica(PMR)and those with late鄄onsetankylosing spondylitis(LOAS)for evidences to make differential diagnosis.Methods:The clinical data were collected from 24 PMR patients registered inthe single鄄center trial sponsored in the Rheumatology Department of Yijishan Hospital,Wannan Medical College.Another 32 patients with ankylosingspondylitis onset after the age of 50,who were hospitalized during the same period,were recruited as controls(control group).The two groups werecompared regarding the clinical features and laboratory data.Results:淤The incidence rate and onset age in females in PMR group were higher than thosein LOAS group,and the median course of disease in PMR group was shorter than that in LOAS group(P0郾 05).Patients in PMR group had higherincidence of concurrent shoulder,neck and hip involvement than those in the LOAS group(P0郾 05);于Erythrocyte sedimentation rate(ESR)and C鄄reactive protein(CRP)in PMR group were higher than those in LOAS group,and the absolute monocyte count was lower in PMR group than in LOASgroup(P0郾 05);盂Patients in PMR group had significantly higher incidence of anemia than those in LOAS group(70郾 83%vs郾 40郾 63%;P0郾 05),andthe anemia was generally mild normocytic normochromic condition.Conclusion:Compared with LOAS patients,PMR patients have a shorter onset time,more significant increase in ESR and CRP,and are prone to anemia,often with concurrent involvement of neck,shoulder and hip.揖Key words铱polymyalgia rheumatica;late鄄onset ankylosing spondylitis;differential diagnosis摇 摇 风湿性多肌痛(polymyalgia rheumatica,PMR)是一种多见于 50 岁以上中老年人,以颈部、肩胛带和骨盆带肌肉疼痛及晨僵为主要特征,伴有血沉、C 反应蛋白等炎性标志物升高的慢性炎症性疾病,女性发病率较高1。强直性脊柱炎(ankylosing spondyli鄄tis,AS)是以骶髂关节和脊柱慢性炎症为主的全身性疾病2,与遗传基因 HLA鄄B27 相关,主要好发于20 30 岁左右的年轻男性,发病年龄在 50 岁以后较少见。晚发强直性脊柱炎(late鄄onset ankylosingspondylitis,LOAS)的定义目前尚未统一,有些研究将 45 岁以后起病的患者纳入 LOAS 组3,而本研究采用 50 岁以上起病作为 LOAS 的标准。既往研究表明 LOAS 患者炎性标志物明显升高,外周关节(主要是肩关节)和颈椎受累更常见,可以模拟 PMR 样744皖南医学院学报(Journal of Wannan Medical College)2023;42(5)症状起病4-5。2018 年 8 月弋矶山医院风湿免疫科启动了单中心、小剂量糖皮质激素治疗 PMR 的前瞻性、随 机 对 照 的 注 册 研 究(注 册 号:ChiCTR1800019715),发现 4 例最初被诊断为 PMR 的患者在随访过程中被确诊为成人 LOAS(资料另文已发表)6。为进一步了解两者的临床特征差异,整理注册研究中诊断明确并已完成 6 个月随访且一直维持 PMR 诊断的 24 例患者临床资料,收集同期住院的 50 岁以后起病的 LOAS 患者资料,作对比分析,为进一步临床鉴别 PMR 与 LOAS 提供线索。1摇 资料与方法1.1摇 病例选择摇 选取注册研究中诊断符合 2012 年ACR/EULAR 制定的 PMR 分类标准7,且经过至少6 个月随访,糖皮质激素减量后病情仍稳定的 PMR患者 24 例;选择同期住院的 50 岁以后起病的,HLA鄄B27 阳性或阴性,骨盆 X 线片或骶髂关节 CT 提示单侧或双侧骶髂关节至少芋级以上改变的 32 例LOAS 患者作为对照组,进行回顾性分析,患者符合1984 年修订的 AS 纽约标准8,排除合并弥漫性结缔组织病及恶性肿瘤等。1.2摇 观察指标摇收集两组患者临床及治疗前的实验室资料,包括年龄、病程、受累关节(包括局部关节疼痛、超声或者核磁共振检查提示关节炎性改变)、血沉、C 反应蛋白、铁蛋白、血常规等,影像学读片由两名高级职称专职医师盲法读出。1.3摇 统计学分析摇采用 SPSS 26.0 软件进行统计学分析。计量资料用軃x依s 或 M(P25,P75)表示,分类变量计算频率和百分比;计量资料比较采用 t 检验或秩和检验。分类资料比较采用 字2检验。P0郾 05表示差异有统计学意义。2摇 结果2.1摇 两组一般临床资料对比摇 PMR 组女性发病率及发病年龄高于 LOAS 组,PMR 组中位病程小于LOAS 组,差异有统计学意义(P0郾 05)。PMR 组所有患者均出现肩颈部受累,肩、颈、髋部同时受累者PMR 组高于 LOAS 组,差异有统计学意义(P 0郾 05),详见表 1。PMR 组患者未见有腕关节及手足小关节受累,而 LOAS 组有 9 例(28%)出现手腕足小关节累及。提示 PMR 患者常以肩、颈、髋部同时受累为主,不出现小关节受累。表 1摇 两组患者临床特征比较軃x依s,M(P25,P75),n(%)项目PMR 组(n=24)LOAS 组(n=32)t/Z/字2P发病年龄/岁65郾 33依7郾 8959郾 06依8郾 232郾 8720郾 006女性22(91郾 67)14(43郾 75)11郾 7070郾 001病程/月3(2,6)12(3,36)2郾 7890郾 005受累部位摇 颈部受累24(100郾 00)7(21郾 88)33郾 871 0郾 001摇 肩部受累24(100郾 00)3(9郾 38)45郾 111 0郾 001摇 髋部受累21(87郾 50)9(28郾 13)19郾 438 0郾 001摇 颈+肩+髋部受累21(87郾 50)2(6郾 25)37郾 407 0郾 001摇 膝关节受累10(41郾 67)5(15郾 63)4郾 7430郾 029摇 踝关节受累2(8郾 33)6(18郾 75)0郾 5130郾 4742.2摇两组炎症性实验室指标对比摇PMR 与 LOAS均为炎症性疾病,两组患者发病时血沉、C 反应蛋白均可升高。PMR 组血沉及 C 反应蛋白高于 LOAS组,差异有统计学意义(P0郾 05)。PMR 组单核细胞绝对数低于 LOAS 组,差异有统计学意义(P0郾 05),详见表 2。表 2摇 两组患者炎症性实验室指标比较軃x依s,M(P25,P75)项目PMR 组(n=24)LOAS 组(n=32)t/ZP白细胞/(伊109/L)7郾 17依1郾 767郾 13依1郾 970郾 0740郾 941血小板/(伊109/L)265郾 46依70郾 06摇236郾 00依78郾 40摇1郾 4550郾 151单核细胞绝对数/(伊109/L)0郾 40(0郾 20,0郾 50)0郾 50(0郾 40,0郾 60)2郾 0330郾 042血小板/淋巴细胞比值183郾 66依74郾 42摇148郾 15依64郾 26摇1郾 9120郾 061单核细胞/淋巴细胞比值0郾 22(0郾 18,0郾 35)0郾 29(0郾 20,0郾 40)1郾 6990郾 089血沉/(mm/h)66郾 38依24郾 8436郾 29依28郾 724郾 1080郾 001C 反应蛋白/(mg/L)34郾 36(23郾 66,55郾 85)23郾 82(6郾 87,41郾 11)2郾 2350郾 025铁蛋白/(ng/mL)243郾 63依118郾 49196郾 09依127郾 881郾 4200郾 1612.3 摇两 组 贫 血 对 比 摇PMR 组 血 红 蛋 白 浓 度(103郾 08依12郾 96)g/L 低于 LOAS 组(112郾 81 依15郾 89)g/L(t=2郾 448,P=0郾 018)。PMR 组贫血发生 率(17/24,70郾 83%)高 于 LOAS 组(13/32,40郾 63%)(字2=5郾 032,P=0郾 025),且为正细胞正色素性贫血。3摇 讨论PMR 是以四肢近端肢带肌群疼痛和晨僵为主的急性或亚急性发作为特征的炎症性疾病,好发于844皖南医学院学报(Journal of Wannan Medical College)2023;42(5)50 岁以上的中老年女性,随着年龄的增大发病率逐渐上升9。AS 是一种以中轴和外周关节受累为特征的慢性炎症性疾病,50 岁以后起病较少见3,被称为 LOAS。Kim 等10研究发现 LOAS 患者以颈椎及外周关节受累更常见,急性期炎症反应明显,且与HLA鄄B27 无明显相关性。LOAS 临床表现与 PMR非常相似,临床有时很难区分。本研究发现 PMR 患者以女性常见,病程短,发病年龄较大,常同时累及肩、颈、髋部,几乎不出现小关节受累。两组血沉、C 反应蛋白等炎症指标均升高,但 PMR 组血沉及 C 反应蛋白高于 LOAS 组。Olivieri 等11分析了 7 例 50 岁以后起病且首发表现为 PMR 样症状的 LOAS 患者,发现以肩周和(或)髋部的疼痛和不适为首发表现时容易误诊为 PMR,同时也发现 PMR 患者更易合并贫血,以正细胞正色素性轻度贫血为主。Aydeniz12描述了 1 例以肩颈部疼痛为主随访了约 10 年的起初被误诊为 PMR 的LOAS 患者,他指出 LOAS 可模拟多种风湿性疾病,尤其是 PMR。本研究也发现,在 32 例 LOAS 患者中,有 2 例初诊为 PMR,随访后方得以确诊。PMR贫血可能是炎症细胞因子增多,导致铁调素增多,阻止铁从肠道吸收,诱导作为急性时相反应物的铁蛋白增加,导致贫血。PMR 与 LOAS 均为炎症性疾病,在炎症反应过程中,单核细胞代偿增生,通过释放促炎因子、趋化因子等参与炎症反应。Van 等13研究表明,活动期PMR 及巨细胞动脉炎(giant cell arteritis,GCA)患者单核细胞及中性粒细胞较高,经治疗缓解的 PMR 患者,单核细胞较治疗前下降,但仍高于健康对照组。单核细胞在 AS 局部炎症环境下可向破骨细胞分化,参与骨吸收,介导 AS 骨破坏的发生14。本研究结果发现 PMR 患者单核细胞绝对数低于 LOAS 组,但组织局部单核细胞是否与外周血单核细胞比例一致以及是否与临床上 PMR 不出现骨破坏相关需进一步研究。本组 24 例 PMR 患者 HLA鄄B27 均为阴性,而在32 例 LOAS 患者中,有 4 例 HLA鄄B27 阴性,其病程、受累部位、炎症指标及贫血等与 PMR 未见有显著差异。提示 HLA鄄B27 阴性的 LOAS 与 PMR 更难鉴别,更容易出现误诊,需要密切随访。综上所述,与 LOAS 相比,PMR 起病时间更短且血沉、C 反应蛋白更高,更易合并贫血,常出现颈、肩、髋部同时累及,几乎不累及手腕足小关节。对于50 岁以上起病,血沉及 C 反应蛋白等炎症指标升高不明显,病程时间较长,表现为 PMR 样症状的患者,不论 HLA鄄B27 阳性与否,应警惕 LOAS 可能,尽早完善骶髂关节影像学检查。揖参考文献铱1 摇GONZ魣LEZ鄄GAY MA,MATTESON EL,CASTA譙EDA S.Poly鄄myalgia rheumaticaJ.Lancet,2017,390(10103):1700-1712.2摇GARCIA鄄MONTOYA L,GUL H,EMERY P.Recent advances inankylosing spondylitis:understanding the disease and managementJ.F1000Res,2018,7:1512-1522.3摇KARAARSLAN A,YILMAZ H,AYCAN H,et al.Demographic,clinical,and laboratory features of 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