再生障碍性贫血(新).ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,再生障碍性贫血,本科第六版教材,吉林医药学院附属医院血液科,姚秀宇,概述,定义,是一种获得性骨髓造血功能衰竭症。,临床表现,贫血、出血、感染,分型,重型（,SAA）、,非重型（,NSAA）,国内：,急性型（,AAA）：,重型再障-,I,型（,SAA-I）,慢性型（,CAA）：,重型再障-,II,型（,SAA-II）、,慢,性型,按病因分类,先天性（遗传性）,Fanconi(FA,),贫血、家族性增生低下性贫血、胰功能不全性,AA,。,后天性（获得性）,继发性（诱因明确）,原发性（诱因不明确）,造血干细胞缺陷型,造血微环境异常型,免疫功能异常型,流行病学,欧美,：4.7-13.7/10万人口,日本,：14.7-24.0/10万人口,中国,：7.4/10万人口,老年人较高，男、女无明显差异,病因,病毒感染,：肝炎病毒、微小病毒,B19,化学因素,：,药物：抗生素、抗肿瘤,苯,杀虫剂,放射因素,发病机制,造血干（祖）细胞内在的缺陷,(,种子）,包括量和质的异常。,CD34+,其,CD34+,具有 自我更新能力及长期培养启动能力的“类原始细胞”明显减少，造血干（祖）细胞集落形成能力，对造血生长因子（,HGFS）,反应差。,造血微环境缺陷,（土壤）,造血细胞减少，脂肪化，静脉窦壁水肿、出血、毛细血管坏死。骨髓基质细胞体外培养生长差，分泌的造血调控因子与正常人不同，基质细胞受损的,AA,做造血干细胞移植不易成功,发病机制,免疫异常（虫子）,骨髓淋巴细胞比例增多，,T,细胞亚群失衡，,T,辅助细胞,I,型、,CD8+T,抑制细胞、,CD25+T,细胞和,TCR+T,细胞比例增多，,T,细胞分泌的造血负调控因子（,IL-2、IFN-TNF）,明显增多，骨髓细胞凋亡亢进，多数患者用免疫抑制治疗有效。,多数认为,AA,主要发病机制是免疫异常；造血微环境与造血干祖细胞量的改变是异常免疫损伤所致。,临床表现,贫血、出血、感染,根据症状发生的急缓、贫血的严重程度可分为,:,1.,重型再生障碍性贫血,起病急，以感染和出血为主要表现，贫血呈进行性加重。,2.,慢性再生障碍性贫血,起病及进展缓慢，以贫血为首发和主要表现，感染及出血较轻。,实验室检查,血象,SAA：,重度全血细胞减少,，重度正细胞正色素性贫血，,RC0.005，1510,9,/L，WBC210,9,/L，N:0.510,9,/L，L，BPC2010,9,/L。,NSAA：,全血细胞,骨髓象,SAA：,多部位增生重度减低，粒、红、巨明显减少，淋巴细胞及非造血细胞比例明显增高,NSAA：,多部位增生减低，可见较多脂肪滴，粒、红、巨减少，淋、网、浆细胞比例增高,骨髓活检,造血组织均减少：图片1、图片2,再障血象（低倍镜）,全血细胞减少，,L,再障骨髓象（低倍镜）,骨髓非造血细胞明显增多，如网、浆、肥大细胞等,再障骨髓象（油镜）,以淋巴、组织嗜碱等非造血细胞增生为主,骨髓活检（低倍镜）,造血组织明显减少,骨髓活检（高倍镜）,以脂肪细胞为主,发病机制检查,CD4+,细胞,：,CD8+,细胞比值减少,Th1：Th2,型细胞比值增高,CD8+T,抑制细胞、,CD25+T,细胞和,TCR+T,细胞比例增高,血清,IL-2、IFN-、TNF,水平增高,骨髓细胞,染色体核型,正常,骨髓,铁染色,示贮存铁增多，中性粒细胞碱性磷酸酶染色强阳性，,溶血检查,阴性,诊断,AA,诊断标准,全血细胞减少，,R.C0.01，L,一般无肝、脾肿大,骨髓多部位增生减低（正常50%）或重度减低（正常25%），造血细胞减少，非造血细胞增多，骨髓小粒空虚（活检见造血组织均匀减少）,除外引起全血细胞减少的其他疾病,AA,分型诊断标准,SAA-I（AAA）,发病急、贫血进行性加重，常伴严重感染、出血。,血象具备下述三项中二项：,R.C1510,9,/L；,N,0.5,10,9,/,L,；,BPC20,10,9,/L,。,骨髓增生广泛重度减低。如,N：,0.2,10,9,/,L,则为极重型再障,AA,分型诊断标准,NSAA（CAA）,指达不到,SAA-I,型诊断标准的,AA,SAA-II,型,NSAA,病情恶化，临床、血象、骨髓象达到,SAA-I,型的诊断标准。,鉴别诊断,阵发性睡眠性血红蛋白尿（,PNH）,骨髓增生异常综合征（,MDS-RA）,Fanconi,贫血（,FA）,又称先天性,AA,自身抗体介导的全血细胞减少，如,Evans,综合征,急性造血功能停滞,急性白血病（,AL）,恶性组织细胞病,鉴别诊断,PNH,1,、,相同点：,全血细胞,可呈骨髓增生低下,可无血红蛋白尿的发作,2,、不同点：,典型者有血红蛋白尿发作史,溶血试验阳性：,ham,（,酸溶血试验）、,cof,（,蛇 毒因子溶血试验）、,mclst,（,微量补体溶血敏感 试验）,外周血或骨髓可发现,CD55,、,CD59,的细胞,鉴别诊断,MDS-RA,1,、,相同点,：,全血细胞,网织红可,2,、不同点,：,病态造血,幼,RBC,糖原染色（,+,）,染色体核型异常,鉴别诊断,FA,（,Fanconi,anemia,）,又名先天性,AA,，,是遗传性干细胞异常性疾病,1,、相同点：,可全血细胞减少,2,、不同点：,伴发育异常；皮肤色素沉着,骨骼畸形,器官发育不全。,可发现,Fanconi,基因,鉴别诊断,自身抗体介导的全血细胞减少,包含,Evans,综合征和免疫相关性全血细胞减少,不同点：,前者成熟血细胞上有自身抗体,后者幼 稚细胞有自身抗体,网织红不,/,骨髓中易见到,“,红系造血岛,”,T,辅助细胞,、,CD,5,+,B,细胞增多,血清,IL-4,和,IL-10,增高,激素或丙球疗效较好,鉴别诊断,急性造血功能停滞,1,、相同点：,与,SAA-I,相似,2,、,不同点：,常在溶血,.,感染或接触某些毒物时发生,骨髓涂片尾部可见到巨大的原红细胞,积极支持治疗下,常于一个月内恢复,鉴别诊断,低增生性白血病,1,、相同点：,全血细胞,2,、不同点：,骨髓的某种原始细胞（粒,.,淋或单）增多,染色体异常,恶组,1,、相同点：,全血细胞减少及其相应表现,2,、不同点：,非感染性高热,黄疸,骨髓中可找到异常组织细胞,MDS-RA,骨髓象,红系等病态造血为主,急性白血病骨髓象,原始幼稚细胞增生,恶性组织细胞病骨髓象,可见异常组织细胞,治疗,支持治疗,保护措施,预防感染、防止出血、杜绝接触 危险因素、心理护理,对症治疗,纠正贫血,控制出血,控制感染,护肝治疗,针对发病机制的治疗,一、免疫治疗,1、抗淋巴/胸腺细胞球蛋白（,ALG/ATG），,主要用于,SAA，,皮试,马：,ALG 1015mg/(kg.d)5,天,免：,ALG 35mg/(kg.d)5,天,注：静脉滴注,ATG,不宜太快，小剂量维持滴12,16,小时，可与环胞素合成,2、环胞素,适应全部,AA，6mg(kg.d)1,年,注：使用时要个体化，及时调整剂量,3、CD3,单克隆抗体，麦考酚吗乙酯（,MMF），,环磷酰胺，甲泼尼龙等治疗,SAA,促造血治疗,雄激素,适用于,全部,AA,司坦唑醇（康力龙）2,mg,tid,.,十一丙酸睾酮（安雄）4080,mg,tid,.,达那唑 0.2,tid,.,丙酸睾丸酮 100,mg,肌注,qd,.,造血生长因素,适用全部,AA，,特别是,SAA,粒-单系集落刺激因素（,GM-CSF）,或粒系集落刺激因子（,G-CSF）5ug/kg.d,促红细胞生成素（,EPO）50100u/(kg.d),造血干细胞移植,40岁，无感染及其他并发症,预后及预防,谢谢大家,