(内科护理学)第一节血液系统疾病病人的护理.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血液系统疾病病人的护理,程蕾,教学目标,熟悉血液系统疾病常见症状与体征的主要病因及其发生机制,掌握,出血与发热的护理评估、常用护理诊断,/,问题、护理措施与依据,一、概述,造血器官的组成,血细胞的生成过程,血细胞的组成及其生理功能,血液病的分类,造血器官和组织包括骨髓、脾、淋巴结以及分布在全身各处的淋巴组织和单核,-,吞噬细胞系统,胚胎期24周前：肝、脾为主要造血器官,出生后4周：骨髓为主要造血器官,髓外造血：肝脾造血功能在出生后基本停止，但在造血功能应激情况下（如出血或溶血），又重新恢复部分造血功能，称为髓外造血,返回,血细胞（,blood cells,）生成,由骨髓多能造血干细胞分化为造血干细胞，通过有丝分裂进一步分化为各系祖细胞，进而分化成红细胞、白细胞、血小板。淋巴系祖细胞则分化为,B,淋巴细胞（和,T,淋巴细胞。,返回,血细胞的组成及生理功能,血细胞包括红细胞、白细胞和血小板,成熟红细胞具有结合和输送,O,2,和,CO,2,的功能,中性粒细胞、单核细胞具有吞噬作用,T、B,淋巴细胞分别参与机体的细胞免疫和体液免疫功能,血小板对止血、凝血过程起重要作用,返回,血液病的分类,1,、红细胞疾病,2,、粒细胞疾病,3,、单核细胞和巨噬细胞疾病,4,、淋巴细胞和浆细胞疾病,5,、造血干细胞疾病,6,、出血性及血栓性疾病,7,、脾功能亢进,返回,血液病常见症状体征,贫血,出血倾向,继发感染,二、出血倾向,1,、定义：指机体自发性多部位出血和（或）血管损伤后出血不止。,2,、病因及发病机制,（,1,）血小板异常,（,2,）血管壁异常,（,3,）凝血异常,数目减少、功能异常,毛细血管脆性或通透性增加,凝血因子缺乏、抗凝血物质增加,二、出血倾向,1,、定义：指机体自发性多部位出血和（或）血管损伤后出血不止。,2,、病因及发病机制,3,、出血的表现,皮肤、黏膜出血多见,关节腔、眼底和内脏出血,严重时可发生颅内出血,二、出血倾向,4,、护理评估,（,1,）病史,出血发生的时间、部位、范围,出血的原因和诱因,出血量的大小：可根据血压、脉搏情况初步判断：,1000ml,出血的临床表现及伴随症状：,尤其注意颅内出血,家族史,二、出血倾向,4,、护理评估,（,1,）病史,（,2,）身体评估,重点评估有无与出血相关的体征及特点,检测生命体征和意识状态,常见出血性疾病的临床鉴别,血小板及血管性疾病 凝血性疾病,瘀点瘀斑 多见（小，分散）罕见（大，片状）,内脏出血 较少 较多见,肌肉出血 少见 多见,关节腔出血 罕见 多见（血友病）,出血诱因 自发性较多 外伤较多,性别 女性较多 男性较多（血友病）,家族史 少有 多有,疾病过程 短暂，可反复发作 遗传性者常为终身性,二、出血倾向,4,、护理评估,（,1,）病史,（,2,）身体评估,（,3,）心理,-,社会资料,二、出血倾向,4,、护理评估,（,1,）病史,（,2,）身体评估,（,3,）心理,-,社会资料,（,4,）辅助检查,筛选试验,确诊试验,特殊试验,BT,、毛细血管脆性试验、,血小板计数,、血块收缩试验、,CT,、,APTT,、,PT,、,TT,血小板计数,：正常为,1,0,0,-,300,10,9,/,L,，,低于,50,10,9,/,L,可出现出血症状，低于,30 10,9,/,L,时应警惕颅内出血,二、出血倾向,4,、护理评估,（,1,）病史,（,2,）身体评估,（,3,）心理,-,社会资料,（,4,）辅助检查,筛选试验,确诊试验,特殊试验,BT,、毛细血管脆性试验、,血小板计数,、血块收缩试验、,CT,、,APTT,、,PT,、,TT,二、出血倾向,5,、护理诊断,1,）有损伤的危险：出血 与血小板减少、凝血因子缺乏、血管壁异常有关,2,）潜在并发症：出血,3,）组织完整性受损 与血小板减少、凝血因子缺乏有关,4,）恐惧 与反复出血或出血量大有关,二、出血倾向,5,、护理诊断,6,、护理目标,1,）病人在住院期间不发生出血或出血时能被及时发现并处理,2,）病人在几天内自述恐惧感减轻或消失,3,）病人在几天内皮肤、粘膜出血减轻或停止,二、出血倾向,7,、护理措施,1,）饮食：,易消化软食或半流质，禁食过硬、过于粗糙的食物,防止便秘,病例,:,患者,男,50,岁,再生障碍性贫血。因吃油炸馍片,食后患者自感咽部有异物,症状逐渐加重,直至讲不出话来,口唇紫绀,发现舌根部有,3cm3cm,血泡,急速用消毒针头刺破,无菌棉球加云南白药按压局部症状缓解。,二、出血倾向,7,、护理措施,1,）饮食：,2,）活动：,出血仅限于皮肤粘膜且较为轻微者，原则上无需限制；,若血小板计数,50,10,9,/L,，应减少活动，增加卧床休息时间；,严重出血或血小板计数,20,10,9,/L,者，必须绝对卧床休息，协助做好各种生活护理,二、出血倾向,7,、护理措施,1,）饮食：,2,）活动：,3,）病情观察：,出血观察,有无诱发或加重出血的各种危险因素存在,病人的自觉症状,实验室检查结果,二、出血倾向,7,、护理措施,1,）饮食：,2,）活动：,3,）病情观察：,4,）出血的预防与护理：,出血的预防与护理,1,、,皮肤出血的预防与护理：,重点在于避免人为的损伤而导致或加重出血,保持皮肤清洁，床单平整，被褥衣裤轻软；,避免扑打、拳击等肢体的碰撞或损伤；,沐浴或清洗时避免水温过高和过于用力擦洗；,勤减指甲，不用剃须刀片刮胡须；,各项护理操作动作轻柔,；,尽可能减少注射或穿刺次数；静脉穿刺时，避免用力拍打及揉擦病人的肢体，,止血,带不宜过紧和时间过长；拔针后要适当延长按压时间，必要时局部要加压包扎,；,注射或穿刺部位应交替使用。,出血的预防与护理,2,、,口腔、牙龈出血的预防与护理：,指导病人用软毛刷刷牙，忌用牙签剔牙；,进食过程中要细嚼慢咽，注意避免口腔粘膜的损伤或被鱼刺、骨头、硬果壳等刺伤,；,牙龈渗血时，可用,冷开水漱口或局部涂止血粉,或,用,肾上腺素棉球、明胶海绵片贴敷牙龈或局部压迫止血；,用生理盐水或,1%,过氧化氢清楚口腔内陈旧血块。,出血的预防与护理,3,、,鼻出血的预防与护理：,防止鼻粘膜干燥而出血：保持室内相对湿度在,50%-60%,左右，秋冬季节可局部使用液体石蜡或抗生素软膏；,避免人为诱发出血：指导病人勿用力擤鼻；避免用力抠鼻痂和外力撞击鼻部；,少量出血时，可用棉球或明胶海绵填塞，无效者可用,0.1%,肾上腺素棉球或凝血酶棉球填塞，并拘捕冷敷,；,出现严重时，可用凡士林油纱条行后鼻腔填塞，术后定时用无菌液体石蜡滴入,。,出血的预防与护理,4,、,关节腔出血或深部组织血肿预防与护理：,减少活动量，避免过度负重和易致创伤的运动；,一旦发生出血，立即停止活动，卧床休息；,关节腔出血者宜抬高患肢并固定于功能位，深部组织出血者要注意测量血肿范围，局部冰袋冷敷，同时可采取局部压迫止血,；,出血停止后，改为热敷,。,出血的预防与护理,5,、,眼底及颅内出血的预防与护理：,避免情绪激动、剧烈咳嗽和过度用力排便等；,若突发视野缺损或视力下降，常提示眼底出血。应尽快让病人卧床休息，减少活动，,避免揉擦眼睛,；,若突然出现头痛、视力模糊、喷射性呕吐甚至昏迷，双侧瞳孔大小不等颅内出血征象时，及时通知医生，做好,急救配合工作,；,颅内出血的抢救配合与护理措施,立即去枕平卧，头偏向一侧,保持呼吸道通畅,吸氧,迅速建立两条静脉通道，按医嘱快速静滴或静注,20%,甘露醇、,50%,葡萄糖液、地塞米松、呋塞米等，以降低颅内压，同时进行输血或成分输血,头置冰袋,注意观察并记录病人生命体征、意识状态、瞳孔、尿量的变化,二、出血倾向,7,、护理措施,1,）饮食：,2,）活动：,3,）病情观察：,4,）出血的预防与护理：,5,）输血或用药的护理,二、出血倾向,7,、护理措施,1,）饮食：,2,）活动：,3,）病情观察：,4,）出血的预防与护理：,5,）输血或用药的护理,6,）心理护理,三、继发感染,1,、原因：,机体免疫力降低以及营养不良,2,、表现：,发热是其最常见的症状,3,、感染部位,多为咽峡炎、肺炎、皮肤感染和泌尿道感染，严重者可发生败血症,三、继发感染,4,、护理评估：,（,1,）病史,感染的诱因：,感染的部位及症状：,伴随症状：,注意发热的急缓、热度及其热型,三、继发感染,4,、护理评估：,（,1,）病史,（,2,）身体评估,一般状态，,尤其是体温,皮肤、粘膜、淋巴结,肺、腹部、肾、泌尿道的检查,三、继发感染,4,、护理评估：,（,1,）病史,（,2,）身体评估,（,3,）心理,-,社会资料,三、继发感染,4,、护理评估：,（,1,）病史,（,2,）身体评估,（,3,）心理,-,社会资料,（,4,）辅助检查,血常规、尿常规及,X,线检查,血培养加药敏试验,不同感染部位分泌物、渗出物或排出物的细菌涂片加药敏,三、继发感染,5,、护理诊断：,体温过高 与感染、肿瘤细胞高度分化与增生有关,有感染的危险,与正常粒细胞减少、免疫功能下降有关,6,、护理目标,病人在几天内体温得到有效控制，降至正常范围,三、继发感染,7,、护理措施,（,1,）饮食,高热量、高蛋白，全面补充,营养,注意,饮食卫生,病例,:,患者,女,32,岁,白血病。晚餐吃午餐肉罐头,300g,剩余部分翌日午前,10,时吃尽,45min,后,患,者腹痛、腹泻、呕吐,呕吐物为胃内容物,继之便血,呕吐洗肉水样物,当时面色苍白,立即补液、纠酸、止血、止痛、输血、解痉、镇静,症状逐渐加重,经抢救无效死亡。,三、继发感染,7,、护理措施,（,1,）饮食,（,2,）活动,（,3,）,环境,定时通风消毒,提供单人房间，限制陪住和探视人员,WBC1,10,9,/L,，,中性粒细胞,0.5,l0,9,L,时，,进行保护性隔离,预防感染,三、继发感染,7,、护理措施,（,1,）饮食,（,2,）活动,（,3,）环境,（,4,）病情观察,体温变化，监测白细胞计数,感染的病情变化,三、继发感染,7,、护理措施,（,1,）饮食,（,2,）活动,（,3,）环境,（,4,）病情观察,（,5,）皮肤护理,高热病人及时擦洗和随时更换汗湿的衣物等,预防压疮,女性会阴部清洁,良好的个人卫生习惯,三、继发感染,7,、护理措施,（,1,）饮食,（,2,）活动,（,3,）环境,（,4,）病情观察,（,5,）皮肤护理,（,6,）口腔护理,口护，勤用漱口液含漱,30,秒,清洁、舒适,三、继发感染,7,、护理措施,（,1,）饮食,（,2,）活动,（,3,）环境,（,4,）病情观察,（,5,）皮肤护理,（,6,）口腔护理,（,7,）鼻腔护理,可用抗生素软膏涂抹,忌用手挖鼻腔,三、继发感染,7,、护理措施,（,1,）饮食,（,2,）活动,（,3,）环境,（,4,）病情观察,（,5,）皮肤护理,（,6,）口腔护理,（,7,）鼻腔护理,（,8,）肛周皮肤护理,睡前、便后用,1,：,5000,高锰酸钾溶液坐浴，每次,15,分钟以上,便后清洗肛周皮肤,发现肛周脓肿或感染及时通知医生并处理,三、继发感染,7,、护理措施,（,1,）饮食,（,2,）活动,（,3,）环境,（,4,）病情观察,（,5,）皮肤护理,（,6,）口腔护理,（,7,）鼻腔护理,（,8,）肛周皮肤护理,（,9,）用药护理,遵医嘱用抗生素并观察,三、继发感染,7,、护理措施,（,1,）饮食,（,2,）活动,（,3,）环境,（,4,）病情观察,（,5,）皮肤护理,（,6,）口腔护理,（,7,）鼻腔护理,（,8,）肛周皮肤护理,（,9,）用药护理,（,10,）发热护理,发热护理,适宜的室温,指导病人摄取足够水分，必要时可遵医嘱补,液,高热者卧床休息,物理降温：,冰敷前额及大血管经过的部位,，,32-34,度温水擦浴，,4,度冰盐水灌肠等,禁止使用酒精拭浴,遵医嘱合理给予药物降温,严密观察体温的变化，并要注意病人降温后的反应，以防虚脱,出汗时要及时更衣，防受凉，保持皮肤的清洁与干燥,简述血液病病人高热时降温的护理措施,答：,1,）指导病人摄取足够的水分，必要时可遵医嘱补充液体；,2,）冰敷前额及大血管经过的部位；,3,）禁止使用酒精拭浴；,4,）遵医嘱合理给予药物降温；,5,）严密观察体温的变化，并要注意病人降温后的反应，以防虚脱；,6,）出汗时要及时更衣，防受凉，保持皮肤的清洁与干燥。,