壶腹周围癌的影像诊断.ppt

壶腹周围癌的影像诊断壶腹周围癌的影像诊断Imaging Diagnosis of Periampullary CarcinomaImaging Diagnosis of Periampullary Carcinoma 福建医科大学福建医科大学福建医科大学福建医科大学壶腹部解剖壶腹部解剖 前面观前面观前面观前面观 后面观后面观后面观后面观MPDMPBPDCBDDuP壶腹部解剖壶腹部解剖胰胆管于十二指肠壁内汇合构成壶胰胆管于十二指肠壁内汇合构成壶腹共同开口于大乳头（腹共同开口于大乳头（60%）胰胆管于大乳头处汇合，无壶胰胆管于大乳头处汇合，无壶腹结构（腹结构（38%）胰胆管独立开口（胰胆管独立开口（2%）偶尔胰胆管提前汇合，有较长偶尔胰胆管提前汇合，有较长汇合管开口于大乳头汇合管开口于大乳头n n起源：距十二指肠大乳头起源：距十二指肠大乳头起源：距十二指肠大乳头起源：距十二指肠大乳头2 cm2 cm区域内的癌。区域内的癌。区域内的癌。区域内的癌。n n划分：划分：划分：划分：胰头癌胰头癌胰头癌胰头癌/钩突癌（钩突癌（钩突癌（钩突癌（PHCPHC）（单独分开）（单独分开）（单独分开）（单独分开）壶腹周围癌壶腹周围癌壶腹周围癌壶腹周围癌 远端胆管癌（远端胆管癌（远端胆管癌（远端胆管癌（DBDCDBDC）（PACPAC）非胰头癌非胰头癌非胰头癌非胰头癌 壶腹癌（壶腹癌（壶腹癌（壶腹癌（ACAC）（NPHCNPHC）十二指肠乳头癌（十二指肠乳头癌（十二指肠乳头癌（十二指肠乳头癌（DCDC）壶腹周腹周围癌癌(Periampullary Carcinoma)病因及临床表现n nVPCVPC病因病因病因病因还还不十分清楚，可能与不十分清楚，可能与不十分清楚，可能与不十分清楚，可能与饮饮食食食食饮饮酒、酒、酒、酒、环环境、胆道境、胆道境、胆道境、胆道结结石或慢性炎症等因素有关，也可能系石或慢性炎症等因素有关，也可能系石或慢性炎症等因素有关，也可能系石或慢性炎症等因素有关，也可能系该处该处良性良性良性良性肿肿瘤瘤瘤瘤恶恶变变所致。所致。所致。所致。n n与胰与胰与胰与胰头头癌有共同的癌有共同的癌有共同的癌有共同的临临床表床表床表床表现现:腹痛腹痛腹痛腹痛-常常常常见见的首的首的首的首发发症状症状症状症状 黄疸黄疸黄疸黄疸-进进行性加重阻塞性黄疸行性加重阻塞性黄疸行性加重阻塞性黄疸行性加重阻塞性黄疸 消化道症状消化道症状消化道症状消化道症状-食欲不振、腹食欲不振、腹食欲不振、腹食欲不振、腹胀胀、消化不良、消化不良、消化不良、消化不良 消瘦消瘦消瘦消瘦组织学分类n n腺癌（最多见）腺癌（最多见）腺癌（最多见）腺癌（最多见）n n乳头状癌乳头状癌乳头状癌乳头状癌n n黏液癌黏液癌黏液癌黏液癌n n未分化癌、未分化癌、未分化癌、未分化癌、n n网织细胞肉瘤，平滑肌肉瘤，类癌。网织细胞肉瘤，平滑肌肉瘤，类癌。网织细胞肉瘤，平滑肌肉瘤，类癌。网织细胞肉瘤，平滑肌肉瘤，类癌。十二指肠乳头十二指肠乳头形态分为十二指肠乳头形态分为类圆形、类圆形、半圆形、半圆形、圆锥形和扁平形圆锥形和扁平形，十二指肠乳头最大径十二指肠乳头最大径 5 10 mm。当最大径。当最大径 10 mm 时，时，应应警惕有病变存在的可能。警惕有病变存在的可能。壶腹周围癌的一般影像表现壶腹周围癌的一般影像表现直接征象：直接征象：肿块：十二指肠降段壶腹区出现不规则软组织影。肿块：十二指肠降段壶腹区出现不规则软组织影。间接征象：间接征象：肝内外胆管呈肝内外胆管呈“软藤样软藤样”扩张，下端呈截断征、鸟嘴扩张，下端呈截断征、鸟嘴征、鼠尾征，胆囊增大，胆胰管扩张呈征、鼠尾征，胆囊增大，胆胰管扩张呈“双管征双管征”。一、壶腹癌一、壶腹癌 赵赵丽丽华华一、壶腹癌一、壶腹癌 赵赵丽丽华华壶腹癌特征表现壶腹癌特征表现 壶腹段癌多数源于胆总管穿过十二指肠的壶腹段癌多数源于胆总管穿过十二指肠的壁间部壁间部：CT多表现为胆总管壁间部以上梗阻扩张，胆总管末端早多表现为胆总管壁间部以上梗阻扩张，胆总管末端早期多形成直径在期多形成直径在1 0mm 以上的管状扩张，并以上的管状扩张，并相交于相交于低张低张后扩张的十二指肠内侧壁，二者后扩张的十二指肠内侧壁，二者相交相交呈呈“双环征双环征”表现，表现，增强增强动脉期特别明显动脉期特别明显。胆总管末端形成的圆环中心多在胆总管末端形成的圆环中心多在十二指肠内侧壁十二指肠内侧壁左右。左右。二、二、十二指肠乳头癌十二指肠乳头癌 李李透透钦钦二、十二指肠乳头癌二、十二指肠乳头癌 CT 早期表现为十二指肠乳头增大，其直径大于早期表现为十二指肠乳头增大，其直径大于1 0mm 具有诊断意义，具有诊断意义，乳头肿块乳头肿块与低张后扩张的十二指肠降段与低张后扩张的十二指肠降段内内侧壁相连侧壁相连，呈明显的，呈明显的内切实心圆内切实心圆表现，增强动脉期、实质表现，增强动脉期、实质期特别明显；乳头肿块的期特别明显；乳头肿块的强化密度与腔静脉强化密度与腔静脉相仿，动脉期、相仿，动脉期、实质期的实质期的CT 值多在值多在8010 0Hu之间之间,明显高于肠壁。此为乳明显高于肠壁。此为乳头癌特征性表现。头癌特征性表现。三、远端胆管癌三、远端胆管癌吴吴良良宝宝三、远端胆管癌三、远端胆管癌 胆总管下端癌表现为局部不规则增厚的管壁，胆总管下端癌表现为局部不规则增厚的管壁，T1WI 等等或稍低信号，或稍低信号，T2WI 为等或稍高信号，增强扫描在门脉期和为等或稍高信号，增强扫描在门脉期和延长期出现延长期出现轻度延迟强化轻度延迟强化。病理证实胆管癌中丰富的病理证实胆管癌中丰富的纤维纤维组织是延迟强化的病理基础，是由于对比剂在纤维组织内组织是延迟强化的病理基础，是由于对比剂在纤维组织内比血管内弥散慢所致，且纤维组织比血管内弥散慢所致，且纤维组织缺乏血管缺乏血管所以呈轻度强所以呈轻度强化。化。典型的典型的MRCP 表现为胆总管远端截断呈鼠尾状或鸟嘴表现为胆总管远端截断呈鼠尾状或鸟嘴状狭窄，呈状狭窄，呈“单管征单管征”，当常累及胰腺头、胰管呈，当常累及胰腺头、胰管呈“双管征双管征”，四、胰头癌四、胰头癌胰头胰头Ca两期两期增强扫描为增强扫描为相对低密度肿块相对低密度肿块,这是因胰头癌为含这是因胰头癌为含纤维成分多，少血供纤维成分多，少血供。MRCP示：双管征、或四管征，示：双管征、或四管征，“四管征四管征”为胰头癌特异征为胰头癌特异征像像NPHC与与PHC的的MRCP鉴别鉴别b b、d d段为段为段为段为“伴行管伴行管伴行管伴行管”a a、c c段为段为段为段为“分离管分离管分离管分离管”abcd2cmPHC与与NPHC的鉴别的鉴别n n直接征象直接征象直接征象直接征象 胰头胰头胰头胰头/钩突部肿块钩突部肿块钩突部肿块钩突部肿块n n间接征象间接征象间接征象间接征象 扩张胰胆管：双管（扩张胰胆管：双管（扩张胰胆管：双管（扩张胰胆管：双管（a a、c c段）扩张，段）扩张，段）扩张，段）扩张，b b、d d段段段段未见、很短（无伴行未见、很短（无伴行未见、很短（无伴行未见、很短（无伴行b b、d d段），即段），即段），即段），即a a、c c段相段相段相段相交后分离或直接分离，交后分离或直接分离，交后分离或直接分离，交后分离或直接分离，有时可见不扩张有时可见不扩张有时可见不扩张有时可见不扩张b b、d d段段段段（四管征）（四管征）（四管征）（四管征）；abcdPHC与与NPHC的鉴别的鉴别PHCPHCPHCPHCDBDCDBDCACACDCDC治疗原则1 1、本病一旦确诊，应立即行手术治疗，这是目前最有效的治、本病一旦确诊，应立即行手术治疗，这是目前最有效的治、本病一旦确诊，应立即行手术治疗，这是目前最有效的治、本病一旦确诊，应立即行手术治疗，这是目前最有效的治疗方法。疗方法。疗方法。疗方法。胰头十二指肠切除术胰头十二指肠切除术胰头十二指肠切除术胰头十二指肠切除术：适用于无远处转移的壶腹周围癌。切适用于无远处转移的壶腹周围癌。切适用于无远处转移的壶腹周围癌。切适用于无远处转移的壶腹周围癌。切除范围：胰头、远端胃、十二指肠、下段胆总管及部分空肠，除范围：胰头、远端胃、十二指肠、下段胆总管及部分空肠，除范围：胰头、远端胃、十二指肠、下段胆总管及部分空肠，除范围：胰头、远端胃、十二指肠、下段胆总管及部分空肠，同时清除周围淋巴结，再将胰、胆管和胃与空肠吻合，重建同时清除周围淋巴结，再将胰、胆管和胃与空肠吻合，重建同时清除周围淋巴结，再将胰、胆管和胃与空肠吻合，重建同时清除周围淋巴结，再将胰、胆管和胃与空肠吻合，重建消化道。消化道。消化道。消化道。2 2、如癌肿已侵及门静脉广泛腹膜后转移肝转移等不能切除、如癌肿已侵及门静脉广泛腹膜后转移肝转移等不能切除、如癌肿已侵及门静脉广泛腹膜后转移肝转移等不能切除、如癌肿已侵及门静脉广泛腹膜后转移肝转移等不能切除时，则应行内引流术以减轻黄疸。时，则应行内引流术以减轻黄疸。时，则应行内引流术以减轻黄疸。时，则应行内引流术以减轻黄疸。3 3、辅助治疗：术前作区域性介入治疗、放疗。、辅助治疗：术前作区域性介入治疗、放疗。、辅助治疗：术前作区域性介入治疗、放疗。、辅助治疗：术前作区域性介入治疗、放疗。胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术(whipple术术)壶腹周围癌征象壶腹周围癌征象征象征象壶腹癌壶腹癌远端胆管癌远端胆管癌十二指肠乳头癌十二指肠乳头癌胰头癌胰头癌特征表特征表现现相交呈“双环征”表现，增强动脉期强化明显。轻度延迟强化内切实心圆增强动脉期、实质期强化特别明显两期增强扫描为相对低密度肿块胰胆管胰胆管扩张扩张双管征双管征单管征单管征为主；为主；部分双管征部分双管征双管征双管征双管征；双管征；四管征四管征