急腹症的诊断思路与急诊处理.ppt

急腹症的诊断思路与急诊处理急腹症的诊断思路与急诊处理急腹症急腹症 是是ERER最常见的主诉最常见的主诉 医师最大的挑战医师最大的挑战一、概念一、概念急腹症（acute abdomen）是一组以急性腹痛为主要表现，起病急、进展快，常需以手术治疗为主要手段的若干腹部疾病。（狭义）凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为急腹症。（广义）一、概念一、概念腹痛：一种主观感受。腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。二二分类分类1.1.按学科分类（四类）：按学科分类（四类）：内科急腹症内科急腹症 外科急腹症外科急腹症 妇产科急腹症妇产科急腹症 儿科急腹症儿科急腹症二二分类分类2 2按病变性质分类（六类）：按病变性质分类（六类）：炎症性急腹症炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症出血性急腹症 损伤性急腹症损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其它引起急腹症或急性腹部症状的其它 疾病疾病 （非真性急腹症）（非真性急腹症）二二分类分类 腹痛的分类腹痛的分类1 1按神经支配、传导途径不同分类：按神经支配、传导途径不同分类：躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）：腹部脊神经受刺激腹部脊神经受刺激 内脏性腹痛：内脏神经受刺激内脏性腹痛：内脏神经受刺激 感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。痛。二二分类分类 腹痛的分类腹痛的分类2 2按引起的病变部位不同分为：按引起的病变部位不同分为：真性腹痛（腹部本身脏器病变引起）真性腹痛（腹部本身脏器病变引起）非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）二二分类分类 腹痛的分类腹痛的分类腹痛的分类腹痛的分类3 3 3 3按疼痛的性质和主观感觉不同分为：按疼痛的性质和主观感觉不同分为：按疼痛的性质和主观感觉不同分为：按疼痛的性质和主观感觉不同分为：阵发性腹痛阵发性腹痛阵发性腹痛阵发性腹痛 持续性腹痛持续性腹痛持续性腹痛持续性腹痛 持续性伴阵发性加重持续性伴阵发性加重持续性伴阵发性加重持续性伴阵发性加重 腹痛突然减弱或消失腹痛突然减弱或消失腹痛突然减弱或消失腹痛突然减弱或消失 烧灼样腹痛烧灼样腹痛烧灼样腹痛烧灼样腹痛 刀割样腹痛刀割样腹痛刀割样腹痛刀割样腹痛 钻顶样腹痛钻顶样腹痛钻顶样腹痛钻顶样腹痛 搏动性腹痛搏动性腹痛搏动性腹痛搏动性腹痛 胀痛胀痛胀痛胀痛 钝痛（隐痛）钝痛（隐痛）钝痛（隐痛）钝痛（隐痛）三、诊断思路三、诊断思路（一）病史收集（二）体格检查（三）实验室和器械检查（四）腹痛的分科三、诊断思路三、诊断思路（一）病史收集（一）病史收集病史的收集在急腹症的诊断中占有相当重要的地位，是诊断急腹症的重要手段。1、腹痛的定位2、腹痛的性质3、腹痛的程度4、腹痛的放射5、腹痛的伴随症状6、其他情况三、诊断思路三、诊断思路1 1、腹痛的定位：、腹痛的定位：是病史收集的第一步，包括发病时最先疼痛的部位、腹痛的转移部位、腹痛的扩散，以及牵涉痛的部位。腹部分区：9区左上腹、右上腹、上腹部及脐周；左腰腹部、右腰腹部；左下腹、右下腹、下腹部；弥漫性或部位不定 三、诊断思路三、诊断思路2、腹痛的性质：、腹痛的性质：（1）持续性：各种原因的腹腔内炎症或脏器穿孔、破裂出血等。（2）阵发性：空腔脏器急性梗阻或痉挛引起的绞痛。机械性肠梗阻、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。（3）持续性伴阵发性加剧：既有炎症又有梗阻。三、诊断思路三、诊断思路3、腹痛的程度：、腹痛的程度：（1）梗阻及化学性刺激引起的腹痛最为剧烈：如脏器的穿孔、胰腺炎、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。（2）出血性腹痛次之：肝脾破裂、宫外孕（3）急性炎症更次之。腹痛的程度一般与病变性质一致，病变严重，则腹痛剧烈。但有的情况下疼痛虽然剧烈，病变并不一定严重，如结石移位。有些病人对疼痛反应较差，如老年人，病变重而疼痛轻三、诊断思路三、诊断思路4、腹痛的放射：、腹痛的放射：腹痛的放射部位对某些疾病的诊断有特定参考价值。急性胆囊炎、胆石症放射右肾或背心急性胰腺炎左腰背部；尿路结石下腹部及会阴部放射。三、诊断思路三、诊断思路5、腹痛的伴随症状：、腹痛的伴随症状：（1）呕吐：腹痛明显时可反射性引起恶心呕吐，不需特殊处理。明显呕吐为肠梗阻表现。呕吐物呈酸性胃液、胆液为高位梗阻；呕吐物有粪臭，则为低位梗阻，常伴腹胀、无排气。（2）发热：先发热后腹痛内科疾病为主；先腹痛后发热外科疾病为主；（3）腹泻：急性胃肠炎、急性中毒、阑尾炎、盆腔炎。三、诊断思路三、诊断思路（4）血便：肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、腹腔 内大血管急性阻塞。（5）血尿：泌尿系统结石或感染。（6）休克：急性内出血、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、胃十二指肠溃疡急性穿孔、腹腔脏器扭转、急性心肌梗塞。三、诊断思路三、诊断思路6、既往史、月经史、起病诱因、起病的情况7、与年龄、性别、婚否、职业的关系三、诊断思路三、诊断思路（二）体格检查（二）体格检查1、腹部检查、腹部检查（1）视诊：应观察腹壁切口瘢痕、腹股沟嵌顿疝、肠型及肠蠕动波。腹式呼吸的减弱或消失弥漫性腹膜炎；舟状腹急性胃、十二指肠溃疡穿孔的早期表现；全腹膨胀肠梗阻、肠麻痹、急性内脏出血；上腹胀满急性胃扩张；肠型和蠕动波肠梗阻。三、诊断思路三、诊断思路（3）叩诊：移动性浊音内脏出血、腹膜炎；肝浊音界消失和缩小胃肠穿孔或高度肠胀气；全腹叩诊鼓音肠梗阻；肾区叩击痛结石。（4）听诊：主要检查肠鸣音存在、亢进或消失。肠鸣音减弱或消失腹膜炎、肠麻痹；肠鸣音亢进肠道炎症；气过水声机械性肠梗阻；上腹部震水声幽门梗阻或急性胃扩张。三、诊断思路三、诊断思路2、一般检查：即生命体征，T、P、R、BP、神志、面容、体位等。血压的变化在急腹症诊断中有重要意义。早期血压下降SAP、脏器穿孔、破裂；晚期血压下降弥漫性腹膜炎伴中毒性休克；心率紊乱、血压下降心梗。3、胸部检查：心肺的体格检查。4、直肠指检：对诊断盆腔内炎性肿块、脓肿、肿瘤以及肠套叠等往往有重要的帮助。三、诊断思路三、诊断思路（三）实验室和器械检查（三）实验室和器械检查1、血常规：例行检查。WBC、N升高感染性；2、尿常规：例行检查。血尿尿路结石；脓尿尿路感染；尿糖尿酮阳性糖尿病酮症酸中毒；尿胆红素阳性梗阻性黄疸；尿妊免试验。3、大便常规：OB4、生化检查：血、尿淀粉酶、血糖、电解质。三、诊断思路三、诊断思路5、X线检查：应用广泛。6、B超检查：例行筛选检查，对胆道疾病诊断正确性较大，有助于腹腔内积液、肿块、结石的诊断，也是妇科疼痛的辅助常规检查。7、心电图:常规检查。8、诊断性腹腔穿刺：有移浊而诊断不明的常规检查。9、内镜检查：是临床研究上的一大进展三、诊断思路三、诊断思路诊断性腹腔穿刺适应证：诊断性腹腔穿刺适应证：腹部挫伤疑有内脏出血者；病势加剧伴有休克疑有肠管绞窄坏死者；有腹膜炎体征而不能确定病变，如坏死性胰腺炎等。禁忌证：肠粘连、肠胀气、局部炎症、包块、囊肿、血管瘤等三、诊断思路三、诊断思路（四）腹痛的分科（四）腹痛的分科急诊遇见下列情况时，应即请相关临床科医生会诊解决，特别是具有手术指征的，应及时手术治疗，不能盲目保守。1、急性腹痛局限于一处，压痛固定，定位明显，并伴有腹膜刺激征者。2、腹部外伤后出现的急性腹痛，特别是疑有内出血者。三、诊断思路三、诊断思路3、伴有急性胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻或急性腹腔脏器扭转征象的急性腹痛。4、妇女病人发生急性下腹痛，伴有月经失常、白带或白带增多、或阴道出血者。5、病人发病前健康状态相当良好，而突然发生腹痛，诊断未明，且经内科处理并无好转者。四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断对急腹症诊断的要求：正正确确、及及时时，要求作出病病理理诊诊断断。但在临床上急腹症诊断困难较大，必须要对病史，体检及辅助检查进行综合分析，这样大多数病人是可以及时获得诊断的。四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断l对急腹症病人要明确以下几点：有无急性腹膜炎 有无手术指征 是否为内科常见疾患而不应手术治疗 若为女性应排除妇科疾病 病情是否需要暂时观察一段时间，先采用非手术治疗四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断（一）首先判断有无外科急腹症？一）首先判断有无外科急腹症？1.1.内科急腹症的特点内科急腹症的特点(1)(1)一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出现腹痛。一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出现腹痛。(2)(2)腹痛程度较轻，或痛无定处，腹痛部位不明。腹痛程度较轻，或痛无定处，腹痛部位不明。四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断(3)3)腹部无局限性固定压痛点，患者常腹部无局限性固定压痛点，患者常“喜按喜按”，一般没，一般没有反跳痛，更无腹肌紧张。肠鸣音正常或活跃。有反跳痛，更无腹肌紧张。肠鸣音正常或活跃。(4)(4)若为女性，出现中下腹痛并向会阴部放射或伴有月经若为女性，出现中下腹痛并向会阴部放射或伴有月经紊乱，阴道出血者应考虑妇科疾患。紊乱，阴道出血者应考虑妇科疾患。(5)(5)可有其它部位的阳性体征，如右下肺大叶性肺炎、胸可有其它部位的阳性体征，如右下肺大叶性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断2.2.外科急腹症的特点外科急腹症的特点(1)(1)腹痛起病较急，腹痛多先于发热或呕吐。腹痛起病较急，腹痛多先于发热或呕吐。(2)(2)腹痛较重，且腹痛部位明确，有固定的压痛点，患者腹痛较重，且腹痛部位明确，有固定的压痛点，患者多多“拒按拒按”。(3)(3)常伴腹膜刺激征：腹痛区压痛、腹肌紧张和反跳痛，常伴腹膜刺激征：腹痛区压痛、腹肌紧张和反跳痛，是外科急腹症特有体征。（但除外少数肾绞痛、肺是外科急腹症特有体征。（但除外少数肾绞痛、肺炎、冠心病和腹壁创伤）。炎、冠心病和腹壁创伤）。(4)(4)腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音不正常，肠鸣音亢进或腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音不正常，肠鸣音亢进或消失。更支持外科急腹症消失。更支持外科急腹症四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断l腹痛部位的鉴别诊断左上腹部左上腹部左下腹部左下腹部右上腹部右上腹部右下腹部右下腹部下腹部下腹部中腹部中腹部四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断腹痛部位外科病变非外科病变右上腹十二指肠溃疡穿孔急性胆囊炎急性胆管炎胆道蛔虫症肝脓肿右膈下脓肿高位阑尾炎包囊虫病右下肺炎右胸膜炎右肾结石右肾盂肾炎急性肝炎四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断腹痛部位外科病变非外科病变左上腹急性胰腺炎胃溃疡穿孔左膈下脓肿脾周围炎脾梗塞自发性脾破裂脾动脉瘤破裂左下肺炎左胸膜炎左肾结石左肾盂肾炎心绞痛四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断腹痛部位外科病变非外科病变腹中部 溃疡病穿孔急性胰腺炎肠梗阻肠套叠肠系膜血管栓塞急性阑尾炎心绞痛心肌梗塞过敏性紫癜急性胃炎或单纯性肠绞痛糖尿病、酸中毒尿毒症肠蛔虫症回肠憩室炎 四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断腹痛部位外科病变非外科病变右下腹急性阑尾炎肠梗阻局限性肠炎肠系膜淋巴结炎小肠穿孔肠肿瘤右腹股沟疝嵌顿肠结核右输尿管结石宫外孕破裂急性盆腔炎(输卵管炎)卵巢滤泡破裂右卵巢囊肿扭转四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断腹痛部位外科病变非外科病变左下腹乙状结肠扭转左腹股沟疝嵌顿结肠周围炎（左）左输尿管结石宫外孕破裂急性盆腔炎左卵巢囊肿扭转 四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断腹痛部位外科病变非外科病变下腹部 阑尾炎穿孔急性盆腔炎盆腔脓肿结肠痉挛 四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断l临床常见急腹症的鉴别诊断 l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断 l胃、十二指肠溃疡穿孔诊断要点有溃疡病史，发病前常有溃疡发作症状。突然发作上腹剧痛并迅速扩散至全腹或右侧腹。疼痛常并有休克症状。全腹肌紧张呈“板状腹”，压痛及反跳痛明显以剑突下为重，肠呜音减弱或消失。腹部调线透视或调线片膈下有游离气体。鉴别诊断 与急性胰腺炎和急性阑尾炎穿孔所致腹膜炎鉴别。l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断（2）急性胰腺炎：）急性胰腺炎：诊断要点可有暴饮暴食或酗酒诱因。突然中上腹持续性剧烈疼痛，向腰背部放射。重症（急性出血坏死性胰腺炎），可早期出现休克症状，面色苍白、出汗、四肢发冷湿润、脉快细微、血压下降等。体征，中上腹及左上腹压痛，腹肌紧张一般较轻，重症有弥漫性腹膜炎表现。l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断（2）急性胰腺炎：）急性胰腺炎：血、尿淀粉酶明显增高有决定诊断意义，但如胰腺破坏严重时血淀粉酶可不升高。血钙下降比较明显。B型超声检查，胰腺汾漫肿大，呈弱回声，有积液或脓肿时在病区可显示有液性暗带。腹腔穿刺，可见淡红色血性液，测淀粉酶明显高值。鉴别诊断与溃疡病穿孔，急性心肌梗塞，急性胆道感染，胆囊炎等鉴别。l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断（3）急性胆囊炎、胆石症：）急性胆囊炎、胆石症：诊断要点诊断要点右右上上腹腹或或中中上上腹腹绞绞痛痛，持持续续性性，阵阵发发性性加剧。痛可放射到肩部或右肩胛下。加剧。痛可放射到肩部或右肩胛下。往往并有恶心、呕吐、发烧。往往并有恶心、呕吐、发烧。黄黄疸疸，单单纯纯急急性性胆胆囊囊炎炎一一般般不不明明显显，有有时可有轻度黄疸。时可有轻度黄疸。l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断（3）急性胆囊炎、胆石症：）急性胆囊炎、胆石症：体体征征，右右上上腹腹或或上上腹腹部部压压痛痛，腹腹肌肌紧紧张张，Murphys征征阳阳性性，有有时时可可扪扪见见肿肿大大压压痛痛的的胆胆囊。囊。B超检查，胆囊肿大并有结石声影。超检查，胆囊肿大并有结石声影。鉴鉴别别诊诊断断与与十十二二指指肠肠溃溃疡疡穿穿孔孔、急急性性阑阑尾炎。急性肝炎及右胸膜炎等鉴别。尾炎。急性肝炎及右胸膜炎等鉴别。l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断（4）胆管结石并发化脓性胆管炎：）胆管结石并发化脓性胆管炎：诊断要点诊断要点常有多次发作史。常有多次发作史。右上腹或上腹剑突下绞痛。右上腹或上腹剑突下绞痛。疼痛、寒战高热、黄疽显著，即疼痛、寒战高热、黄疽显著，即Charcots综合征。综合征。感染严重易出现休克。感染严重易出现休克。体征，右上腹及上腹压痛，腹肌紧张等腹膜刺激征。体征，右上腹及上腹压痛，腹肌紧张等腹膜刺激征。鉴鉴别别诊诊断断与与溃溃疡疡病病急急性性穿穿孔孔、急急性性胰胰腺腺炎炎、胆胆道蛔虫症等鉴别。道蛔虫症等鉴别。l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断（5）胆道蛔虫症：）胆道蛔虫症：诊断要点诊断要点多见于儿童及青少年，有肠蛔虫病史。多见于儿童及青少年，有肠蛔虫病史。右右上上腹腹或或上上腹腹剧剧烈烈绞绞痛痛，有有向向上上“钻钻顶顶痛痛”感感，发发作作时时患患者者辗辗转转不不安安，不不能能平平卧卧，屈屈膝膝弯弯腰腰坐坐位位，但但在在间间歇歇期期疼痛消退。疼痛消退。腹腹部部体体征征不不明明显显，压压痛痛轻轻，无无明明显显腹腹肌肌紧紧张张，症症状状与与体体征不相符。征不相符。如如继继发发胆胆道道感感染染时时则则可可出出现现黄黄疸疸、发发热热，也也有有继继发发急急性性胰腺炎者。胰腺炎者。鉴别诊断鉴别诊断与胆石症、急性胰腺炎、急性肠梗阻等鉴别。与胆石症、急性胰腺炎、急性肠梗阻等鉴别。l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断（6）肝、脾破裂：）肝、脾破裂：诊断要点诊断要点有外伤史。有外伤史。突突发发上上腹腹剧剧痛痛，肝肝破破裂裂以以右右侧侧为为主主，脾脾破破裂裂以以左左侧侧为为主主，痛痛可可扩扩散散至至全全腹腹，为为持持续续性性痛痛，并并可可向肩部放射。向肩部放射。并并有有内内出出血血及及失失血血性性休休克克症症状状，面面色色苍苍白白，头头晕、出汗，脉细快，血压下降等。晕、出汗，脉细快，血压下降等。l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断（6）肝、脾破裂：）肝、脾破裂：诊断要点诊断要点体体征征，全全腹腹压压痛痛以以肝肝、脾脾区区明明显显，反反跳跳痛痛，肌肌紧紧张张，有移动性浊音。有移动性浊音。调调线线检检查查肝肝、脾脾阴阴影影增增大大，同同侧侧肠肠肌肌上上升升，脾脾破破裂裂常常并有助骨骨折。并有助骨骨折。腹腔穿刺有新鲜血液。腹腔穿刺有新鲜血液。鉴鉴别别诊诊断断与与空空腔腔脏脏器器创创伤伤、下下胸胸部部肋肋骨骨骨骨折折鉴鉴别别或为合并创伤。或为合并创伤。l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断（7）急性胃炎、胃痉挛：）急性胃炎、胃痉挛：诊断要点诊断要点常有不洁饮食史。常有不洁饮食史。中上腹阵发性绞痛。中上腹阵发性绞痛。恶心、呕吐频繁，呕吐后症状减轻。恶心、呕吐频繁，呕吐后症状减轻。上腹压痛但无腹肌紧张。上腹压痛但无腹肌紧张。鉴鉴别别诊诊断断当当出出现现腹腹部部剧剧痛痛时时应应与与溃溃疡疡病病穿穿孔孔，急急性胰腺炎，急性胆囊炎等鉴别。性胰腺炎，急性胆囊炎等鉴别。l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断（8）大叶肺炎、胸膜炎）大叶肺炎、胸膜炎诊诊断断要要点点少少数数下下肺肺肺肺炎炎累累及及膈膈胸胸膜膜的的周周围围部部分分时时可可有上腹剧痛，有时与急腹症相混淆。有上腹剧痛，有时与急腹症相混淆。上腹剧烈疼痛，随呼吸而加重，并向胸、背部放射。上腹剧烈疼痛，随呼吸而加重，并向胸、背部放射。呼呼吸吸道道感感染染，发发冷冷、发发热热、咳咳嗽嗽有有铁铁锈锈样样痰痰及及呼呼吸吸迫迫促等症状。促等症状。无明显腹部体征，或有轻度压痛，无腹肌紧张。无明显腹部体征，或有轻度压痛，无腹肌紧张。肺底呼吸音减弱，有呷音或胸膜磨擦音。肺底呼吸音减弱，有呷音或胸膜磨擦音。胸部调线检查有肺部炎症阴影。胸部调线检查有肺部炎症阴影。鉴鉴别别诊诊断断与与急急性性胆胆囊囊炎炎、急急性性胰胰腺腺炎炎及及急急性性阑阑尾尾炎等鉴别。炎等鉴别。l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断（9）心肌梗塞：）心肌梗塞：诊断要点诊断要点突突然然胸胸骨骨后后及及上上腹腹部部持持续续性性剧剧痛痛，胸胸闷闷，痛痛常常放放射射至至左左肩及左臂。肩及左臂。部部分分病病人人可可有有心心源源性性休休克克症症状状，面面色色苍苍白白、出出汗汗、皮皮肤肤湿冷，脉细而炔，血压下降等。湿冷，脉细而炔，血压下降等。多为高龄患者，有心绞痛病史。多为高龄患者，有心绞痛病史。上腹可有轻度压痛及腹肌紧张，但肠鸣音正常。上腹可有轻度压痛及腹肌紧张，但肠鸣音正常。心电图检查，心电图检查，T波倒置及波倒置及ST段移位等改变可确立诊断。段移位等改变可确立诊断。鉴鉴别别诊诊断断疼疼痛痛位位于于上上腹腹部部时时，应应与与胃胃溃溃疡疡穿穿孔孔、急急性胰腺炎等鉴别。性胰腺炎等鉴别。l临床常见中腹急腹症的鉴别诊断（1）急性肠梗阻：）急性肠梗阻：诊断要点诊断要点典型机械性肠梗阻的表现。典型机械性肠梗阻的表现。腹腹痛痛为为阵阵发发性性胀胀痛痛或或绞绞痛痛、呕呕吐吐、腹腹胀胀及及停停止排气排便等。止排气排便等。常有腹部手术史，炎症病变及腹外疝等病史。常有腹部手术史，炎症病变及腹外疝等病史。体体征征，腹腹胀胀，有有时时可可见见肠肠型型、肠肠蠕蠕动动波波，肠肠呜音亢进，有气过水声或金属音。呜音亢进，有气过水声或金属音。l临床常见中腹急腹症的鉴别诊断（1）急性肠梗阻：）急性肠梗阻：诊诊断断要要点点绞绞窄窄性性肠肠梗梗阻阻则则表表现现为为持持续续性性剧剧烈烈腹腹痛痛，阵阵发发性性加加重重，疼疼痛痛多多固固定定于于一一处处，并并常常伴伴有有脉脉快快、发发烧烧、甚甚至至休休克克等等中中毒毒性性症症状状。腹腹部部常常有有限限局局性压痛包块，呈不对称腹部隆起。性压痛包块，呈不对称腹部隆起。调调线线腹腹部部透透视视或或调调线线平平片片，可可见见小小肠肠积积气气、扩扩张张。气气液液平平面面呈呈梯梯形形排排列列。绞绞窄窄性性肠肠梗梗阻阻则则表表现现孤孤立立的的肠檬胀气呈肠檬胀气呈“咖啡豆咖啡豆”状，或为较大液平面等征象。状，或为较大液平面等征象。鉴鉴别别诊诊断断主主要要鉴鉴别别肠肠梗梗阻阻部部位位，梗梗阻阻是是否否完完全全或或是否有绞窄。是否有绞窄。l临床常见中腹急腹症的鉴别诊断（2）肠套叠）肠套叠诊断要点诊断要点多发在小儿，多发在小儿，2岁以下多见。岁以下多见。阵阵发发性性腹腹痛痛，阵阵痛痛时时小小儿儿啼啼哭哭不不安安，腹腹痛痛常常突然发作，很快消失，交替发生。突然发作，很快消失，交替发生。呕吐，及血性粘液粪便。呕吐，及血性粘液粪便。l临床常见中腹急腹症的鉴别诊断（2）肠套叠）肠套叠诊断要点诊断要点体体征征，腹腹软软，多多数数可可们们到到条条状状长长圆圆形形肠肠套套叠叠肿块，局部压痛。肿块，局部压痛。钡钡灌灌肠肠调调线线检检查查可可见见套套叠叠处处呈呈“杯杯状状”或或“罗圈样罗圈样”钡阴影。钡阴影。鉴鉴别别诊诊断断与与单单纯纯牲牲肠肠绞绞痛痛，肠肠炎炎，直直肠肠息息肉，肛门脱垂，腹型紫癜等鉴别。肉，肛门脱垂，腹型紫癜等鉴别。l临床常见中腹急腹症的鉴别诊断（3）肾、输尿管结石：）肾、输尿管结石：诊断要点诊断要点阵发性绞痛，向会阴和大腿内侧放射。阵发性绞痛，向会阴和大腿内侧放射。恶心、呕吐及尿频或血尿。恶心、呕吐及尿频或血尿。体体征征，腹腹部部常常无无压压痛痛及及肌肌紧紧张张，患患侧侧肾肾区区有有叩叩击击痛痛或沿输尿管有轻度压痛。或沿输尿管有轻度压痛。尿检查有红细胞。尿检查有红细胞。调线平片可显示结石阴影。调线平片可显示结石阴影。鉴鉴别别诊诊断断右右肾肾输输尿尿管管结结石石与与胆胆石石症症、胆胆囊囊炎炎及及溃溃疡疡病鉴别；右侧输尿管中下段结石与急性阑尾炎鉴别。病鉴别；右侧输尿管中下段结石与急性阑尾炎鉴别。l临床常见中腹急腹症的鉴别诊断（4）急性坏死性肠炎：）急性坏死性肠炎：诊断要点诊断要点儿童及青少年多见。儿童及青少年多见。腹腹痛痛为为持持续续性性疼疼痛痛，阵阵发发性性加加剧剧，痛痛位位于于脐脐部部或或上上中腹部。中腹部。发烧、恶心、呕吐、腹泻及血便。发烧、恶心、呕吐、腹泻及血便。严重时可出现休克。严重时可出现休克。体征，肠管坏死或穿孔时有腹膜刺激征。体征，肠管坏死或穿孔时有腹膜刺激征。鉴鉴别别诊诊断断需需与与肠肠套套叠叠，急急性性肠肠梗梗阻阻，节节段段性性肠肠炎炎及中毒性菌痢等鉴别。及中毒性菌痢等鉴别。l临床常见中腹急腹症的鉴别诊断（5）肠蛔虫症：）肠蛔虫症：诊断要点诊断要点多见于儿童，有排蛔虫史。多见于儿童，有排蛔虫史。腹中部脐周围或部位不定的阵发性绞痛。腹中部脐周围或部位不定的阵发性绞痛。腹腹软软，有有不不固固定定部部位位的的轻轻度度压压痛痛，有有时时可可触触及蛔虫团索条状包块。及蛔虫团索条状包块。鉴别诊断鉴别诊断当有腹部包块时需与肠套叠鉴别当有腹部包块时需与肠套叠鉴别l临床常见中腹急腹症的鉴别诊断（6）过敏性紫癜：）过敏性紫癜：诊断要点诊断要点多有药物、饮食或寄生虫过敏史。多有药物、饮食或寄生虫过敏史。腹中部或中上腹部阵发性绞痛。腹中部或中上腹部阵发性绞痛。呕吐、血便，有时可有血尿。呕吐、血便，有时可有血尿。可有关节肿痛，皮肤紫癜。可有关节肿痛，皮肤紫癜。腹腹部部可可有有局局限限性性或或弥弥漫漫性性压压痛痛，但但无无肌肌紧紧张张及及反反跳跳痛。痛。鉴别诊断鉴别诊断与急性阑尾炎、胃肠道穿孔等鉴别。与急性阑尾炎、胃肠道穿孔等鉴别。l临床常见下腹急腹症的鉴别诊断（1）急性阑尾炎：）急性阑尾炎：诊断要点腹痛初始在上腹或脐周部，以后转移到右下腹，为持续或阵发性。如阑尾腔内有梗阻时可为阵发性剧痛。右下腹有固定压痛、反跳痛和肌紧张，Rovsillg征阳性。早期无体温增高，炎症发展有限局性腹膜炎时则体温升高。l临床常见下腹急腹症的鉴别诊断 盆腔内的急性阑尾炎，往往不能确定腹痛转移的部位，压痛位置偏低常位于耻骨或腹股沟韧带以上，范围较广泛，腹肌紧张不明显，可有大小便刺激症状。直肠或阴道检查明显压痛。腹膜后急性阑尾炎，有转移痛，匹部体征不显著，但腰大肌刺激征明显，右腰髂嵴以上部位有深压痛。脐下急性阑尾炎，由于盲肠停留子右上腹未下移，阑尾位置高，疼痛的转移部位及体征均限于右上腹，容易和胆囊炎相混淆。l临床常见下腹急腹症的鉴别诊断 左侧急性阑尾炎，由于先天性内脏转位或移动盲肠，阑尾位置偏向左侧或因粘连固定于左下阴，体征限局于左下腹。小儿急性阑尾炎，症状往往不典型，胃肠道症状较重，发热较高，体征范围较广泛。老年人急性阑尾炎，症状体征常较轻，与阑尾病理变化程度不符合。l临床常见下腹急腹症的鉴别诊断 妊娠急性阑尾炎，阑尾的位置向上外移位，压痛位置较高，体征表现较病变程度轻。鉴别诊断与十二指肠穿孔鉴别，部分病人穿孔后肠内容可沿升结肠向下流注于右骼窝，临床表现似阑尾炎，注意溃疡穿孔典型症状，及右上腹体征始终显著，即可帮助诊断。还有常需与右侧输尿管结石，宫外孕破裂，卵巢羹肿扭转，卵巢滤泡破裂及急性盆腔炎等鉴别。l临床常见下腹急腹症的鉴别诊断（2）肠系膜淋巴结炎：）肠系膜淋巴结炎：诊断要点诊断要点儿童多见，有上呼吸道感染史。儿童多见，有上呼吸道感染史。常先有发热后腹痛，为中腹或右下腹持续性疼痛。常先有发热后腹痛，为中腹或右下腹持续性疼痛。右下腹压痛与肠系膜根部方向一致。右下腹压痛与肠系膜根部方向一致。腹肌紧张不明显。腹肌紧张不明显。有时可们及肿大淋巴结。有时可们及肿大淋巴结。鉴别诊断鉴别诊断与急性阑尾炎鉴别。与急性阑尾炎鉴别。l临床常见下腹急腹症的鉴别诊断（3）右腹股沟嵌顿疝：）右腹股沟嵌顿疝：诊断要点诊断要点局部持续性剧痛，阵发性加重。局部持续性剧痛，阵发性加重。腹腹部部有有时时可可见见肠肠型型、肠肠蠕蠕动动波波及及肠肠呜呜亢亢进进等等肠肠梗梗阻阻征象。征象。腹股沟处有肿块，局部压痛。腹股沟处有肿块，局部压痛。鉴鉴别别诊诊断断腹腹股股沟沟嵌嵌顿顿疝疝一一般般容容易易诊诊断断，主主要要鉴鉴别别有有无无并并发发急急性性肠肠梗梗阻阻和和是是否否有有绞绞窄窄。临临床床上上对对急急腹腹症症病病人应常规检查腹股沟区以免忽略了疝的存在。人应常规检查腹股沟区以免忽略了疝的存在。l临床常见下腹急腹症的鉴别诊断（4）急性盆腔炎：）急性盆腔炎：诊断要点诊断要点持续性下呶部疼痛，多为两则。持续性下呶部疼痛，多为两则。早期高热。早期高热。有月经不询及白带增多。有月经不询及白带增多。两侧下腹部压痛、反跳痛、臼肌紧张，部位较低。两侧下腹部压痛、反跳痛、臼肌紧张，部位较低。阴阴道道检检查查侧侧穹穹窿窿压压痛痛，两两侧侧附附件件部部位位明明显显增增厚厚和和压压痛，有时可触及压痛肿物。痛，有时可触及压痛肿物。l临床常见下腹急腹症的鉴别诊断（5）宫外孕破裂出血：）宫外孕破裂出血：诊断要点诊断要点突然下腹部一侧持续性剧痛，逐渐扩散至全下腹。突然下腹部一侧持续性剧痛，逐渐扩散至全下腹。心慌、口渴、面色苍白、恶心、呕吐等内出血休克症状。心慌、口渴、面色苍白、恶心、呕吐等内出血休克症状。有停经或阴道不规则流血史。有停经或阴道不规则流血史。下腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张及有移动性浊音。下腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张及有移动性浊音。盆盆腔腔检检查查，阴阴道道内内有有血血液液，后后穹穹窿窿饱饱满满，一一们们可可触触及及剧剧烈压痛的包块。烈压痛的包块。腹腔或阴道后穹窿穿刺可抽出血液。腹腔或阴道后穹窿穿刺可抽出血液。尿妊娠试验阳性。尿妊娠试验阳性。l临床常见下腹急腹症的鉴别诊断（6）卵巢囊肿扭转：）卵巢囊肿扭转：诊断要点诊断要点下腹部一侧持续性剧痛，阵发性加重。下腹部一侧持续性剧痛，阵发性加重。患侧腹肌紧张、压痛及反跳痛。患侧腹肌紧张、压痛及反跳痛。下腹或阴道检查可触及肿块，有压痛。下腹或阴道检查可触及肿块，有压痛。急诊处理原则抢救生命第一严密观察病人生命体征准确快捷的诊断迅速有效支持器官功能、尤其是呼吸、循环、大脑。及时有效的对症处理确保病人生命急诊处理措施急诊处理措施三三禁禁/禁食、禁饮禁食、禁饮/禁用止痛药（吗啡、杜冷丁等）禁用止痛药（吗啡、杜冷丁等）/禁止使用泻药或灌肠禁止使用泻药或灌肠急诊处理措施急诊处理措施四四 抗抗抗休克抗休克 （创伤性、感染性和失血性休克）（创伤性、感染性和失血性休克）抗感染抗感染 （感染性急腹症）（感染性急腹症）抗失水抗失水 (纠正水、电解质和酸碱平衡）纠正水、电解质和酸碱平衡）抗腹胀抗腹胀 利用胃肠减压的方法，抽净胃内容物和肠内容物和气体，利用胃肠减压的方法，抽净胃内容物和肠内容物和气体，有利于改善肠麻痹引起的腹胀，也保证麻醉的安全。有利于改善肠麻痹引起的腹胀，也保证麻醉的安全。非手术疗法的具体措施加强体液疗法加强体液疗法急急腹腹症症病病人人有有大大量量液液体体存存在在于于第第三三间间隙隙而而不不能能参参加加循循环环，致致使使有有效效循循环环明明显显减减少少，必必需需加加强补液强补液补补液液的的同同时时要要注注意意监监测测血血压压、尿尿量量、红红细细胞胞压压积及中心静脉压，及时调整输液速度积及中心静脉压，及时调整输液速度注意晶胶体的比例注意晶胶体的比例非手术疗法的具体措施禁食与胃肠减压禁食与胃肠减压急腹症病人禁食是必要的急腹症病人禁食是必要的胃胃肠肠减减压压能能够够减减轻轻胃胃肠肠涨涨气气，改改善善胃胃肠肠供供血血，减少肠坏死的机会，利于肠功能的恢复减少肠坏死的机会，利于肠功能的恢复非手术疗法的具体措施抗生素的应用抗生素的应用有腹膜炎时有腹膜炎时,抗生素的使用很重要抗生素的使用很重要;选用疗效最佳选用疗效最佳,毒性最少的抗生素毒性最少的抗生素;经验用药要选用联合经验用药要选用联合广谱抗生素广谱抗生素;尽可能要留取细菌标本尽可能要留取细菌标本;非手术疗法的具体措施严密监测治疗严密监测治疗呼呼吸吸支支持持是是减减低低急急腹腹症症病病人人死死亡亡率率的的一一个个有有效效途径途径进行监护治疗进行监护治疗对腹部要进行动态观察与检查对腹部要进行动态观察与检查对腹膜腔压力要进行动态检测对腹膜腔压力要进行动态检测手术疗法的原则手术原则l炎症性局限与弥漫处理不同l梗阻性一般先非手术,可观察24-48小时,疑有绞咋应尽快手术l穿孔性除濒死状态或自行闭合外,应及早手术l出血性根据出血量和速度决定,大多需要手术l缺血性手术是唯一解决的方法手术疗法的原则手术方式的选择首先取决于病人的全身情况手术应力求简单有效任何既非紧急需要,又非解决今后问题的操作均应避免手术成功远非治疗的结束解痉、止痛治疗诊断未明，处于观察期的急腹症病人，禁用麻醉镇痛剂，如吗啡、杜冷丁，必要时可用解痉剂，如阿托品，654-2等，禁腹部热敷。热敷减轻腹部疼痛掩盖病情，如有出血者，加重出血。654-2、阿托品【适应症】抗胆碱药，临床用于解除平滑肌痉挛、胃肠绞痛、胆道痉挛。【用法用量】654-2成人每次1020mg，小儿每次0.10.2mg/kg，阿托品成人0.51mg，小儿慎用。【不良反应】口干、面红、视物模糊等；少见：心跳加快、排尿困难等；上述症状多在13小时内消失。用量过大时可出现阿托品样中毒症状。【禁忌】颅内压增高、脑出血急性期、青光眼、幽门梗阻、肠梗阻及前列腺肥大者禁用。争议：654-2与胃复安合用。虽说在药理上拮抗，但胃复安主要作用于上消化道，兼有中枢性止呕作用，促进胃及上部肠段的运动，在静息状态下可促进幽门、十二指肠及上部空肠的松弛，形成胃窦，胃体与上部小肠的协调，而654-2只是单纯的平滑肌松弛药；它们合用和中医上的相畏相似，654-2可以减轻腹疼，胃复安可止呕。临床应用，效果较好。杜冷丁、吗啡在诊断明确时是可以用止痛药的，阶梯止痛，吗啡在诊断明确时是可以用止痛药的，阶梯止痛，吗啡常用于治疗重度急、慢性疼痛和晚期癌痛、术后镇常用于治疗重度急、慢性疼痛和晚期癌痛、术后镇痛。成人常用量每次痛。成人常用量每次5-10mg，im、ih或或iv，肌注，肌注后后15-30min起效，起效，45-90min产生最大效应，镇痛产生最大效应，镇痛作用维持作用维持4-6hr。不良反应和并发症：呼吸抑制、。不良反应和并发症：呼吸抑制、恶心呕吐、便秘、尿潴留、成瘾性、搔痒。恶心呕吐、便秘、尿潴留、成瘾性、搔痒。哌替啶是人工合成的苯基哌啶类阿片样镇痛剂，作哌替啶是人工合成的苯基哌啶类阿片样镇痛剂，作用于用于-受体，临床作用同吗啡。作用强度是吗啡的受体，临床作用同吗啡。作用强度是吗啡的1/10，肌肉注射后，肌肉注射后10min起效，维持起效，维持2-4hr。对平。对平滑肌的收缩作用弱于吗啡，很少引起便秘。哌替啶滑肌的收缩作用弱于吗啡，很少引起便秘。哌替啶一般不皮下注射，因为其对局部组织的刺激性较强。一般不皮下注射，因为其对局部组织的刺激性较强。思维程序参考：思维程序参考：*是否急腹症是否急腹症腹内或腹外腹内或腹外腹内是否为外科腹内是否为外科急腹症急腹症是否需急诊手术是否需急诊手术*首先警惕排除危重型急腹症首先警惕排除危重型急腹症*多考虑常见病多考虑常见病*动态观察和留观随访的重要意义动态观察和留观随访的重要意义*重视老年患者重视老年患者生命没有彩排，只有一次精彩，让我们珍爱生命，从自己做起。有健康的人，便有希望；有希望的人，便有了一切。谢谢大家!！Thank you!