宫腔镜诊疗规范.doc

宫腔镜检查诊治规范宫腔镜检查1.适应症：可疑宫腔内的病变，均为宫腔镜检查的适应证，如：异常子宫出血宫腔内占位性病变宫内节育器异常及宫内异物不孕、不育宫腔粘连子宫畸形宫腔影像学检查异常宫腔镜术后相关评估阴道排液和（或）幼女阴道异物子宫内膜癌和宫颈管癌手术前病变范围观察及镜下取活检2.禁忌症：绝对禁忌：无相对禁忌：体温37.5子宫活跃性大量出血、重度贫血急性或亚急性生殖道或盆腔炎症近期发生子宫穿孔宫腔过度狭小或宫颈管狭窄、坚硬、难以扩张浸润性宫颈癌、生殖道结核未经抗结核治疗严重的内、外科合并症不能耐受手术操作宫腔镜检查前准备排除严重内、外科合并症及各类宫腔镜检查禁忌证 检查血、尿常规、传染病四项、阴道分泌物常规 心电图 根据病情酌情增加相关辅助检查宫腔镜检查后的处理 术后禁止性生活两周必要时给抗菌素预防感染取出的组织送病理检验针对原发病进行处理 宮腔镜手术1.适应证1) 久治无效的异常子宫出血，患者无生育要求而有保留子宫的愿望2) 子宫内膜息肉3) 影响宫腔形态的子宫肌瘤4) 宫腔粘连5) 子宫畸形6) 宫腔内异物7) 与妊娠相关的宫腔病变8) 子宫内膜异常增生9) 幼女阴道异物2. 禁忌症 同宫腔镜检查3. 宫腔镜手术前准备1) 排除严重内、外科合并症及各类宫腔镜手术禁忌2) 血尿常规、传染病四项、阴道分泌物常规3) 心电图4) 根据病情酌情增加相关辅助检查。5) 辅加项目：血型(ABO+Rh)、凝血功能、肝肾功能、血糖、乙肝五项等6) 胸片（或胸透）、盆腔B超、宫颈细胞学检查等。4.宫腔镜检查及手术选择麻醉 宫颈管黏膜表面麻醉：用于宫腔镜检查或宫腔内病变活检等小型宫腔镜手术 静脉麻醉：用于比较简单的宫腔镜手术；硬膜外或区域阻滞麻醉；各类宫腔镜手术，特别是子宫腔内病变复杂，需要较好地松弛宫颈，如直径5cm 的1型和型黏膜下肌瘤等。 全身麻醉：主要适用于宫腔镜联合腹腔镜手术。5.术前预处理 子宫内膜预处理：药物预处理：GnRH-a、孕三烯酮等，用23个月，抑制内膜增生，薄化子宫内膜。机械性预处理：术中负压吸宫，薄化子宫内膜（不孕症及宫腔粘连者慎用) 子宫肌瘤预处理：GnRH-a用23个月，肌瘤直径4cm的型和型黏膜下肌瘤及肌壁间内突肌瘤，黏膜下肌瘤合并严重贫血者，应用治疗，使肌瘤和子宫体积缩小，纠正贫血。6.手术时机选择 手术应选择在早卵泡期实施，此时内膜较薄，视野相对开阔，便于手术操作；术前已进行药物预处理者，完成预处理后即可进行手术。7. 术前准备病情告知与知情同意 术前拟定手术方案及应急预案 四级手术术前需全科讨论 宫颈准备术前晚酌情放置宫颈扩张棒扩张宫颈米索前列醇400pg阴道后穹隆放置，以软化宫颈，便于术中宫颈扩张术前禁食6h以上其他准备8. 宫腔镜手术基本要求：体位：非头低位的膀胱截石位测宫腔深度与扩张宫颈：探针探测宫腔深度并记录，以宫颈扩张棒逐号扩张宫颈至10-12号。膨宫与灌流：宫腔内手术压力设置80mmHg-100mmHg，或MAPs，宫腔灌流速度200-280ml/min。手术操作前应排空灌流管道内空气术中记录灌流液出入量，并计算灌流液吸收量根据能源系统选择灌流液种类：单极5%GS；糖尿病患者可选用5%甘露醇溶液；双极NS9. 常见宫腔镜手术 子宫内膜活检术 子宫内膜息肉切除术 宫腔镜输卵管间质部插管术 子宫内膜切除或去除术 子宫肌瘤切除术 子宫畸形矫正术 宫腔粘连分离术 宫腔异物取出或切除术 宫颈管赘生物切除术10. 术中监测1) 生命体征：包括R、P、BP、血氧饱和度及心电监护等；2) 灌流介质：计算灌流液入量和出量的差值：如差值1000ml，严密观察生命体征改变，警惕TURP综合征；当差值达到2000ml，高度警惕TURP，尽快结束手术，可给予预防措施。3) 血清电解质：灌流液出入量差值1000ml时，酌情测定血清电解质变化4) B超监护：可提示宫腔手术切割范围及深度，防止子宫穿孔5) 腹腔镜监护：对复杂的宫腔内手术、子宫畸形；子宫穿孔风险大及腹腔内病变需同时诊断与治疗时，酌情选择11. 术后处理观察生命体征，适时下床活动；有阴道出血时，酌情选用缩宫素及止血药物；合理使用抗生素；酌情选择预防宫腔粘连的方法；酌情使用促进或抑制内膜生长的药物。12. 宫腔镜手术并发症1) 出血2) 子宫穿孔 3) 灌流液过量吸收综合征 4) 气体栓塞 5) 感染 6) 治疗失败与复发 13. 宫腔镜手术分级 1）一级手术：宫腔镜检查术；宫腔镜定位活检2）二级手术：0型黏膜下肌瘤、直径3cm的型黏膜下肌瘤切除术，子宫内膜息肉切除术，宫颈管赘生物切除术，宫内游离异物取出术。3）三级手术：宫腔中度粘连切除及修复术I型黏膜下肌瘤（直径3cm但5cm)切除术残留妊娠物切除术宫内异物切除或取出术选择性输卵管间质部插管术4）四级手术重度宫腔粘连分离术型黏膜下肌瘤及壁间内突肌瘤切除术直径5cm的型黏膜下肌瘤切除术多发性黏膜下肌瘤切除术先天性生殖道畸形矫治术特殊部位（宫颈、宫角、剖宫产切口瘢痕部位）妊娠物切除术宫内节育器断裂、嵌顿、迷失或复杂宫内异物取出或切除术子宫内膜切除术剖宫产切口憩室修复术