护理文书的简化书写与管理规范.ppt

护理文书的简化书写与管理规范 主讲人：范艺缤（川北医学院）卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知精神 为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量，决定在医疗机构推行表格式护理文书。护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。一、护理文件书写基本要求（一）（一）护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。（二）因抢救急危重症未能及时记录的，当班护士应在抢（二）因抢救急危重症未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后救结束后6 6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。（三）护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语（三）护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确。句通顺，标点正确。一、护理文件书写基本要求（四）各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期（四）各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期并签全名。签名要清晰、可辨，盖章无效。未注册护士、并签全名。签名要清晰、可辨，盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：注册构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：注册护士护士/未注册护士。未注册护士。（五）书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行（五）书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，就近写划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，就近写上修改后的记录并签名，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂上修改后的记录并签名，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。黑等方法掩盖或去除原来的字迹。（六）入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、（六）入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应一致。死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应一致。二、体温单书写要求及内容 一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。位。二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。住院病历号，均使用正楷字体书写。三、一般项目栏包括日期、住院天数、手术后天数等。三、一般项目栏包括日期、住院天数、手术后天数等。（一）日期：住院日期首页第（一）日期：住院日期首页第1 1日及跨年度第日及跨年度第1 1日需填写年日需填写年-月月-日日（如：（如：2010201003032626）。每页体温单的第）。每页体温单的第1 1日及跨月的第日及跨月的第1 1日需填写月日需填写月-日（如日（如03-2603-26），其余只填写日期。），其余只填写日期。（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（三）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写（三）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写1414天，若在天，若在1414天内进行第天内进行第2 2次手术，则将第次手术，则将第1 1次手术天数作为分母，第次手术天数作为分母，第2 2次手术天数作次手术天数作为分子填写。为分子填写。二、体温书写要求及内容二、体温书写要求及内容（1 1）40404242之间的记录：应当用红色笔在之间的记录：应当用红色笔在40404242之间纵向填写之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按其余均按2424小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以应当以“死亡于死亡于X X时时X X分分”的方式表述。的方式表述。（2 2）每小格为）每小格为0.20.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35354242之间，相邻温度用蓝线相连。之间，相邻温度用蓝线相连。（3 3）体温不升时，可将）体温不升时，可将“不升不升”二字写在二字写在3535线以下。线以下。（4 4）如患者不在病房或请假，应在本班时间段内补测（按实测时间记录）如患者不在病房或请假，应在本班时间段内补测（按实测时间记录:病人请假或因故离院，需经主管医生同意并签劝阻病人请假或因故离院，需经主管医生同意并签劝阻 患者外出告知书患者外出告知书 记录外出原因和时间，在离院和来院时各测一次体温记录外出原因和时间，在离院和来院时各测一次体温,在实测时间对应点在实测时间对应点记录记录），若患者整天不在，确实无法补测者，则在），若患者整天不在，确实无法补测者，则在体温单体温单3535度以下用蓝度以下用蓝笔注明笔注明“患者不在患者不在”。病人拒测体温，注明“拒测”，任何异常高或低的体温,应重复测试,待肯定无误后记入,并需立即报告护士长或医生.注意注意实事求是，切忌弄虚作假实事求是，切忌弄虚作假体温曲线的绘制1 1体温符号：口腔温度以体温符号：口腔温度以表示，腋下温度以表示，腋下温度以表示，直表示，直肠温度以肠温度以表示。相邻的体温用蓝线相连，如在同一平行线表示。相邻的体温用蓝线相连，如在同一平行线上不连线。请假、外出、拒测病人的体温、脉搏、呼吸前后上不连线。请假、外出、拒测病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。不连线。2 2测量体温的频率：一般测量体温的频率：一般新入院病人每日测量新入院病人每日测量2 2次（次（8 8：0000和和1414：0000），连测），连测3 3天，如果天，如果3 3天内体温均正常，则改为每日天内体温均正常，则改为每日1 1次（次（1414：0000），直至出院；），直至出院；发热体温在发热体温在37.537.538.538.5之间之间者每日测量者每日测量4 4次；体温次；体温38.538.5者每日测量者每日测量6 6次，连续次，连续3 3天体温天体温正常后改为每日正常后改为每日1 1次。手术病人术前一日和术日晨次。手术病人术前一日和术日晨8 8时要测量时要测量体温，术后按护理级别的要求执行。体温，术后按护理级别的要求执行。体温曲线的绘制3 3物理降温半小时后，测量的体温用物理降温半小时后，测量的体温用表示，划在表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并以红虚线与物理降温前物理降温前温度的同一纵格内，并以红虚线与物理降温前的体温相连，下次体温应与降温前的体温相连。若降温后的体温相连，下次体温应与降温前的体温相连。若降温后体温无改变，则在原体温符号外划一体温无改变，则在原体温符号外划一；若降温后体温不；若降温后体温不降反而上升，则将其画在两格之间的线上，下一次体温与降反而上升，则将其画在两格之间的线上，下一次体温与上升体温相连；若病人高热经多次物理降温，应将体温变上升体温相连；若病人高热经多次物理降温，应将体温变化情况记录于护理记录单上。化情况记录于护理记录单上。脉搏、心率曲线的绘制 1 1脉搏用脉搏用 表示，相邻的脉搏用红线相连，如在同一平行表示，相邻的脉搏用红线相连，如在同一平行线上不连线。线上不连线。2 2脉搏与体温相重叠时，先划体温符号，再用红笔在其脉搏与体温相重叠时，先划体温符号，再用红笔在其外划外划表示。表示。3 3脉搏短绌时，心率以脉搏短绌时，心率以表示，相邻的心率用红线相连，表示，相邻的心率用红线相连，在脉搏与心率两曲线之间用红笔斜行划线填满。在脉搏与心率两曲线之间用红笔斜行划线填满。4 4使用心脏起博器的病人，心率应以红使用心脏起博器的病人，心率应以红“H H”表示，相表示，相邻两次心率用红线相连。邻两次心率用红线相连。新版体温单不再绘制呼吸曲线，而是直接在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。每日记录呼吸2次以上二、体温单书写要求及内容（五）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、（五）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。身高等需观察和记录的内容。1 1血压。血压。（1 1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注如为下肢血压应当标注“L”“L”，例：例：130/80(L)130/80(L)。（2 2）记录方式：收缩压）记录方式：收缩压/舒张压（舒张压（130/80130/80）。（）。（3 3）单位）单位:（mmHgmmHg）。）。2 2入量（根据医嘱按需执行）。入量（根据医嘱按需执行）。（1 1）记录频次：应当将前一日）记录频次：应当将前一日2424小时总入量记录在相应日期小时总入量记录在相应日期栏内栏内,每隔每隔2424小时填写小时填写1 1次。（次。（2 2）单位：毫升（）单位：毫升（mlml）。）。3 3出量。出量。（1 1）记录频次：应当将前一日）记录频次：应当将前一日2424小时总出量记录在相应日期小时总出量记录在相应日期栏内栏内,每隔每隔2424小时填写小时填写1 1次。（次。（2 2）单位：毫升（）单位：毫升（mlml）。）。4 4大便（常规记录）。大便（常规记录）。（1 1）记录频次：应当将前）记录频次：应当将前1 1日日2424小时大便次数记录在相应日期小时大便次数记录在相应日期栏内栏内,每隔每隔2424小时填写小时填写1 1次。次。（2 2）特殊情况：患者无大便，以）特殊情况：患者无大便，以“0”“0”表示；灌肠后大便以表示；灌肠后大便以“E”“E”表示，分子记录大便次数，例：表示，分子记录大便次数，例：1/E1/E表示灌肠后大便表示灌肠后大便1 1次；次；0/E0/E表示灌肠后无排便；表示灌肠后无排便；11/E11/E表示自行排便表示自行排便1 1次，灌肠后又排便次，灌肠后又排便1 1次；次；“”表示大便失禁，表示大便失禁，“”表示人工肛门。表示人工肛门。（3 3）单位：次）单位：次/日。日。5 5体重（常规记录）。体重（常规记录）。（1 1）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。（者病情及医嘱测量并记录。（2 2）特殊情况：如因病情重或特殊）特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上原因不能测量者，在体重内可填上“卧床卧床”、“平车平车”、“背入背入”、“轮椅轮椅”等按实记录。（等按实记录。（3 3）单位：公斤（）单位：公斤（kgkg）。（）。（4 4）若换）若换体温单时则重新测量。体温单时则重新测量。6 6空格栏。可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。空格栏。可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。好消息：护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，等，由执行护士签名，不归入病历不归入病历，但县卫生局规定应装订保存，但县卫生局规定应装订保存至患者出院或门诊治疗结束至患者出院或门诊治疗结束1-31-3月（门诊和住院的分别按日装订）月（门诊和住院的分别按日装订），一般由护士长负责保管，科室放不下时交给库房管理，最后的，一般由护士长负责保管，科室放不下时交给库房管理，最后的销毁由库房管理处负责。销毁由库房管理处负责。药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。阳性划（），药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。阳性划（），阴性用蓝笔划（）表示。临时医嘱的皮试时间签执行时间，即阴性用蓝笔划（）表示。临时医嘱的皮试时间签执行时间，即什么时候做的皮试就签当时做皮试的时间。皮试必须由同一个人什么时候做的皮试就签当时做皮试的时间。皮试必须由同一个人执行，看结果，签名。执行，看结果，签名。护士记录签全名，若同一人同一班签名可首尾签全名，中间护士记录签全名，若同一人同一班签名可首尾签全名，中间用箭头连接。用箭头连接。护士须及时、准确地执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师联系，确认无误后方可执行。1长期医嘱（1 1）有效时间在）有效时间在2424小时以上，医生注明停止时小时以上，医生注明停止时间后即失效。间后即失效。（2 2）长期医嘱可由医生直接下在医嘱执行单上）长期医嘱可由医生直接下在医嘱执行单上或由办公室护士或当班护士及时分别转抄于长期医嘱或由办公室护士或当班护士及时分别转抄于长期医嘱执行单上（输血、注射、口服、其他等），每项医嘱执行单上（输血、注射、口服、其他等），每项医嘱护士执行后均应及时注明执行日期、时间并签名。护士执行后均应及时注明执行日期、时间并签名。1长期医嘱（3）手术、转入的医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线，在红线下的医嘱栏内用红笔写明“术后医嘱”或“转入医嘱”。医生如果写错了，护士应提醒医生重抄（4）重整医嘱由主管医师转抄并签名，护士核对后签名。2临时医嘱（1 1）有效期在）有效期在2424小时内，护士应在短时间内执小时内，护士应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名，由执行者签名。名，由执行者签名。（2 2）临时医嘱需要取消时，应由主管医生在医）临时医嘱需要取消时，应由主管医生在医嘱栏内用红笔标注嘱栏内用红笔标注“取消取消”并签时间及全名。并签时间及全名。（3 3）临时医嘱由医生执行的应由执行医生签名。）临时医嘱由医生执行的应由执行医生签名。三、医嘱及医嘱执行单 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救危急病人需要一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救危急病人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核实后执行。抢救结执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核实后执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。签名。医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观、真实的原始记录。要医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观、真实的原始记录。要求记录准确、及时，字迹清晰、无污染，无涂改、无刮痕并签全名。求记录准确、及时，字迹清晰、无污染，无涂改、无刮痕并签全名。医嘱执行单内容包括病人姓名、科别、住院号、床号、页码、医嘱医嘱执行单内容包括病人姓名、科别、住院号、床号、页码、医嘱转抄日期和时间、转抄护士签名、医嘱内容、医嘱停止日期和时间、转抄日期和时间、转抄护士签名、医嘱内容、医嘱停止日期和时间、护士签名、医嘱执行日期和时间、执行护士签名等。护士签名、医嘱执行日期和时间、执行护士签名等。四、护理四、护理记录记录单单 入院时间和记录时间不能是同一时间，记录时间应晚于入院时间。入院时间和记录时间不能是同一时间，记录时间应晚于入院时间。1.1.好消息：一般病人护理记录：重点记录病情发生变化时采取好消息：一般病人护理记录：重点记录病情发生变化时采取的治疗和护理措施，如无特殊，不需记录。的治疗和护理措施，如无特殊，不需记录。病人出现病情变化时，护病人出现病情变化时，护士除了及时记录外，须及时报告医生，并做好通知医生的记录，以备士除了及时记录外，须及时报告医生，并做好通知医生的记录，以备查。查。2.2.病人出现病情变化、治疗用药及用药后效果、特殊检查、特殊病人出现病情变化、治疗用药及用药后效果、特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血等情况时，都必须有记录。治疗、特殊用药、输血等情况时，都必须有记录。3.3.医嘱改医嘱改 特级护理特级护理 或者或者 一级护理一级护理 病危时，应及时转记病危时，应及时转记到到 危重患者记录单上危重患者记录单上 同时应在同时应在 一般患者记录单一般患者记录单 的护理措施和的护理措施和病情记录栏内注明转单的原因，如：遵医嘱改特级护理或一级护理病病情记录栏内注明转单的原因，如：遵医嘱改特级护理或一级护理病危。危。4.4.转单记录的页码与原记录单的页码顺延，如在转换时现记录转单记录的页码与原记录单的页码顺延，如在转换时现记录的记录单有空行时应在空行上写的记录单有空行时应在空行上写 以下空白以下空白 四字，再转下张记录单，四字，再转下张记录单，页码顺延。页码顺延。危重病人护理记录单 危重病人护理记录单是护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过危重病人护理记录单是护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录。危重病人护理记录单适用于抢救、危重、大手术及须严密观察程的客观记录。危重病人护理记录单适用于抢救、危重、大手术及须严密观察病情的病人。病情的病人。1 1危重病人护理记录单应根据医嘱、护理常规和病情做好记录，记录时危重病人护理记录单应根据医嘱、护理常规和病情做好记录，记录时间应具体到分钟。病情观察应根据各专科的护理特点，如实记录病人客观的病间应具体到分钟。病情观察应根据各专科的护理特点，如实记录病人客观的病情变化、施行的护理措施和护理效果。情变化、施行的护理措施和护理效果。2 2记录内容包括病人的姓名、年龄、科室、住院号、床号、页码、记录记录内容包括病人的姓名、年龄、科室、住院号、床号、页码、记录日期及时间、出入量、生命体征等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。日期及时间、出入量、生命体征等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。3 3抢救病人随时记录，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救抢救病人随时记录，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后结束后6 6小时内据实补记，并加以注明。小时内据实补记，并加以注明。4 4危重病人及须严密观察病情的病人日间至少危重病人及须严密观察病情的病人日间至少2 2小时记录小时记录1 1次，夜间至少次，夜间至少4 4小时记录小时记录1 1次，病情有变化随时记录。病情稳定后至少每班记录次，病情有变化随时记录。病情稳定后至少每班记录1 1次。次。危重病人护理记录单危重病人护理记录单 5.5.手术后病人根据术后情况随时记录，至少连续记录手术后病人根据术后情况随时记录，至少连续记录2 23 3天。手术天。手术前记录同一般病人护理记录单内容，手术当天重点记录生命体征变化情前记录同一般病人护理记录单内容，手术当天重点记录生命体征变化情况及手术时间、手术名称、麻醉方式、返回病房的时间及情况、麻醉清况及手术时间、手术名称、麻醉方式、返回病房的时间及情况、麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使用情况，留置引流管的患者记醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使用情况，留置引流管的患者记录引流液颜色，性质和量，观察记录的内容和频率按医嘱和护理级别来录引流液颜色，性质和量，观察记录的内容和频率按医嘱和护理级别来确定。确定。6 6危重病人护理记录白班交班前小结危重病人护理记录白班交班前小结1212小时（日间）出入量，夜小时（日间）出入量，夜班交班前总结班交班前总结2424小时出入量，不足小时出入量，不足1212小时或小时或2424小时按实际时间记录。总小时按实际时间记录。总结的出入量用红笔在文字下划双线标识。结的出入量用红笔在文字下划双线标识。7 7特殊专科记录单：根据病人病情、专科特点制定专科护理记录特殊专科记录单：根据病人病情、专科特点制定专科护理记录单，如：单，如：ICUICU、CCUCCU、神经外科等。、神经外科等。每次记录及巡视后签全名，若同一人同一班签名可首尾签全名，中每次记录及巡视后签全名，若同一人同一班签名可首尾签全名，中间用箭头连接。间用箭头连接。手术安全核查记录参加核查人员：手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同完成。核查时段：麻醉实施前、手术开始前、病人离室前。核查内容：病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等。术中输血的病人还应对血型、用血量进行核对。主持及签名：有麻醉医师或手术医师主持，麻醉医师、手术医师、巡回护士三方确认并签字名。实施分级护理卫生部关于印发综合医院分级护理指导原则（试行）分级护理原则 确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。特级护理（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（二）重症监护患者；（三）各种复杂或者大手术后的患者；（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。一级护理：（一）病情趋向稳定的重症患者；（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。二级护理:（一）病情稳定，仍需卧床的患者；（二）生活部分自理的患者。（一）生活完全自理且病情稳定的患者；（二）生活完全自理且处于康复期的患者。护士实施的护理工作包括：（一）密切观察患者的生命体征和病情变化；（二）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；（三）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；（四）提供护理相关的健康指导。对特级护理患者的护理包括以下要点：（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（三）根据医嘱，准确测量出入量；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）保持患者的舒适和功能体位；（六）实施床旁交接班。对一级护理患者的护理包括以下要点：（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。对三级护理患者的护理包括以下要点：（一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）提供护理相关的健康指导。