护理文书书写规范.ppt

护理文书书写要求与规范护理文书的价值和作用护理文书的价值和作用是病历的重要组成部分是治疗诊断和实施护理措施的科学依据具有法律依据的作用科研、教学护理文书的价值和作用护理文书的价值和作用护理记录单是住院病人医疗文书记录中的一个重要组成部分，它记载了病人治疗护理的全过程，反映病人的病情的演变，对确保病人的安全具有重要的法律效应。护理文书的价值和作用护理文书的价值和作用护理文书书写是护士日常工作的重要组成部分，不仅反映了护士的工作态度，对病情动态变化的记录，还体现了护士业务能力、文学书写能力等综合素质。医疗纠纷提交的资料医疗纠纷提交的资料主 观 病 历客 观 病 历与护理有关的资料 患者有权复印体温单医嘱单护理记录单手术及麻醉护理记录单基基 本本 要要 求求1 护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要注。基基 本本 要要 求求2 护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3 护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。基基 本本 要要 求求4 书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。基基 本本 要要 求求5 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。基基 本本 要要 求求 1、体温单的书写要求2、呼吸的描绘3、脉搏的描绘4、各类评估单（入院、跌倒、压疮、坠床、疼痛）5、健康教育表6、医嘱单7、护理记录单8、交班报告本9、手术护理记录单护理文书包括体体 温温 单单 书书 写写 要要 求求用篮色笔填写的内容姓名 性别 年龄科别 床号入院日期 住院号体体 温温 单单 书书 写写 要要 求求每页第一日应填写 年-月-日,其余6天只填日期.如遇新的月份填写月-日,新的年份应填写年-月-日。住院日数用阿拉伯数字填写，自住院日起连续填至出院。日 期2014-12-2627282930312015-01-01住 院 日 数1234567手术后日数体体 温温 单单 书书 写写 要要 求求入院即行急诊手术的病人，急诊科护士在体温单相应时间栏内纵行顶格竖写“入院于时分，手术”，并在相应时间纵行绘制入院时的体温、脉搏、呼吸、血压。在4042之间，在相应时间栏内用红笔纵行顶格书写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡、请假、外出。除手术、分娩、出院不写时间外，其它项目均应书写相应时间，采用24小时制，要求具体到时和分。体体 温温 单单 书书 写写 要要 求求体体 温温 单单 书书 写写 要要 求求若病人因拒测、外出进行诊疗，则在体温单4042横线之间用红色笔在相应时间纵格内填写“拒测”、“外出”等，并且前后两次T、P、R断开不相连。体体 温温 单单 书书 写写 要要 求求手术或分娩病人在手术当日4042栏内，用红笔填写“手术”或“分娩”二字，要求字迹清晰。体体 温温 单单 书书 写写 要要 求求次日是手术或分娩后第一日，在住院天数栏内填写“1”，开始记录手术或分娩天数，连续填写14天。此间病人如做第二次或第三次手术，在相应时间栏内纵写“手术2”、“手术3”。体体 温温 单单 书书 写写 要要 求求如在第一次手术的14天内再次手术，则把二次手术的天数作为分子，第一次手术天数作为分母填写，如：第一次手术的第3天做第二次手术，则次日起应记录为1/4、2/5、3/6。2015-体体 温温 单单 书书 写写 要要 求求如在第二次手术的第3天又做第三次手术，则次日起应记录为1/4/7、2/5/8依次类推，体温单翻页后只记录末次手术的天数至14天。2015-体体 温温 单单 书书 写写 要要 求求患者请假或因故离院，须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单对应时间栏内注明请假，同时，将相关手续附于相应体温单背面。体体 温温 单单 书书 写写 要要 求求病人入院第一周填写入院时诊断的疾病名称，第二周起应正确填写确诊后诊断名称。体体 温温 单单 书书 写写 要要 求求转科、转床填写格式：如病人从神经外科转入呼吸科：神经外科呼吸科。5床转至1床：5 1体体 温温 单单 下下 栏栏 书书 写写 要要 求求小便以次为单位，失禁以“”表示。如为导尿、留置尿管、膀胱造瘘等需记录24小时尿量者，需在尿量后加“/C”表示,如：2000/C。记录24小时尿量者，需要在24小时总尿量后面加“ml”如：2000ml。大便以次为单位0/E表示灌肠1次后无大便1/E表示灌肠1次后排大便1次大便失禁表示用“”，须每天填写人工肛门表示用“”，须每天填写体体 温温 单单 下下 栏栏 书书 写写 要要 求求超过三天无大便应报告医师给予对症处理！体体 温温 单单 下下 栏栏 书书 写写 要要 求求留置尿管当日记录患者小便次数次日记录尿量ml表示拔出导尿管当日记录尿量ml次日记录小便次数住院期间每周测量1次。如果不能正常称体重者，用“卧床”表示体 温 单 下 栏 书 写 要 求Qd、Bid测量血压记录在体温单相应日期Tid以上的血压须记录在护理记录单上，体温单底栏无需再记录血压体 温 单 下 栏 书 写 要 求体体 温温 单单 下下 栏栏 书书 写写 要要 求求24小时出入水量由大夜班汇总后填写在住院前一日的记录栏内。体体 温温 单单 下下 栏栏 书书 写写 要要 求求既往有药物过敏史者，入院当日在药物过敏既往有药物过敏史者，入院当日在药物过敏栏内用篮钢笔记录药物名称，如栏内用篮钢笔记录药物名称，如“青霉素青霉素”；两两种以上（含两种）药物过敏应记录为种以上（含两种）药物过敏应记录为“多种药多种药物物”。在住院期间发生药物过敏者，在当日时间在住院期间发生药物过敏者，在当日时间药物过敏栏内注明患者过敏的药物名称药物过敏栏内注明患者过敏的药物名称。体体 温温 单单 书书 写写 要要 求求使用呼吸机的病人应用蓝色笔书写“R”符号,外画一圆圈包围,每天记录在呼吸栏内。体体 温温 单单 书书 写写 要要 求求呼吸用红色笔以阿拉伯数字表示次数。如每日记录呼吸2次以上，应在相应的栏目内上下交错记录，第一次呼吸应记录在方格内上方。（此张可以不要吗？和咱现在用的不一样）体体 温温 单单 书书 写写 要要 求求高热采取降温30分钟后，测得体温以红圆圈表示，并用红虚线与降温前温度在同一纵格内相连。体体 温温 单单 书书 写写 要要 求求如病人持续高热多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录格式的限制，不能在体温单上显示时，需将体温变化记录在交班报告中，并按发热病人要求测T、P、R。体体 温温 单单 书书 写写 要要 求求体温低于35（含35），为体温不升在35横线下测量时间点顶格用蓝笔纵行填写“不升”不再与下次和前次测得体温相连。体体 温温 的的 绘绘 制制体体 温温 的的 绘绘 制制脉 搏 的 绘 制测测 量量 T.P.R 次次 数数新入院病人T、P、R应该Bid测量，连测三天后无异常（T 在37.5以下）改为Qd测量。体温在37.5以上者，每日测量4次体温（07：00、11：00、15：00、19：00）测测 量量 T.P.R 次次 数数体温在39以上者，应每4小时（07：00、11：00、15：00、19：00、23：00、03：00）测1次体温。体温降至39以下时改为4/日测量，正常3天后改为1/日测体温。测测 量量 T.P.R 次次 数数新生儿出生后4/日测量体温，连续3天正常后改为2/日测量。凡5岁以下患儿只测体温，57岁的患儿应测T、P、R，7岁以上（含7岁）需测量T、P、R、BP。凡病危患儿无论年龄大小均测T、P、R。测测 量量 T.P.R 次次 数数预术病人在术前晚8点及次晨需测量生命体征（如为当日医嘱需下午手术者，11：00 加测生命体征一次）。术后病人T、P、R应4/日测量，连测3天（含手术当日），如体温正常3天后可改为1/日测量。脉脉 搏搏 书书 写写 要要 求求如遇脉搏与体温相重合,则在描绘的体温之外画一红圈表示。脉搏短绌时，以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏,脉搏和心率两连线的空白区（没有测量脉搏、心率的时间段内），也需要用红笔画直线填满。各类护理评估单各类护理评估单跌倒、坠床评估单跌倒、坠床上报表压疮评估单不良事件上报表导管滑脱上报表入院护理评估表书写要求入院护理评估表书写要求入院护理评估单必须由护士通过与病人、家属交谈、观察、护理查体、查阅记录及诊断报告等方式取得病人各项健康资料，评估后填写。入院护理评估表书写要求入院护理评估表书写要求入院护理评估单要求在当班完成并签全名，如遇急诊或直接送手术时，转入第一个科室应进行入院评估，护士长及时审阅后签名。医嘱单书写要求医嘱单书写要求医嘱单是医生拟订治疗计划的记录，是护士完成治疗计划的依据。医嘱必须由具备独立执业资质医生撰写。医嘱必须由具备独立执业资质注册护士签名执行。医嘱单书写要求医嘱单书写要求执行医嘱须严格执行查对制度执行医嘱后应注明执行时间并签全名医嘱的分类1.长期医嘱2.临时医嘱3.备用医嘱医嘱单书写要求医嘱单书写要求备用医嘱分类1.长期备用医嘱（prn必要时）有效期在24小时以上该医嘱执行后应在临床医嘱单内注明执行时间并签全名。医生注明停止时间后方为失效医嘱。医嘱单书写要求医嘱单书写要求2.临床备用医嘱（SOS.必要时限用一次）有效期在24小时之内。医嘱如过期未执行，护士用红色墨水笔在该项目医嘱栏内写“未用”二字，同时签全名。医嘱的其他栏目可空项。医嘱单书写要求医嘱单书写要求临床医嘱因故未执行者，护士用红色墨水笔在该项目医嘱栏内写“未用”二字，同时签全名，医嘱的其他栏目可空项。同时执行护士应在护理记录单中记录未执行原因。医嘱单书写要求医嘱单书写要求药物过敏史记录要求：执行护士把皮试结果填写在蓝色笔标注的一个括号内。皮试结果阴性，用蓝黑或碳素墨水笔填写“-”皮试结果阳性，用红色墨水笔填写“+”健康教育表书写要求健康教育表书写要求及时做用药、饮食、服药的注意事项指导。根据病情及时做疾病宣教、手术前后、康复功能指导。依据检查项目讲明注意事项，指导病人建立良好的健康生活方式。护理记录单的书写要求书书 写写 基基 本本 要要 求求护理记录单要客观、真实、准确、及时、完整、简要、清晰。切忌主观评价，更不能分析、判断病人的病情。按照护理程序书写：病情变化汇报医生执行医嘱观察疗效出现护理问题采取护理措施评价措施效果书书 写写 基基 本本 要要 求求护理记录单是病人从入院到出院，护士按照护理程序及遵照医嘱对病人实施整体护理的全过程，是客观、真实、动态的记录。书写前须按时观察病人的病情变化，及时与医生及病人、家属沟通信息，切忌主观想象。书书 写写 基基 本本 要要 求求护理记录单反映了护理工作的连续性，按照护理程序的思路，结合专科护理的特点，确定病情,观察重点内容，客观记录病情、护理措施及效果评价。护理记录单具护理记录单具有合法性、科有合法性、科学性、时效性、学性、时效性、实用性。实用性。书书 写写 基基 本本 要要 求求技术性护理措施生活照顾性护理措施心理护理措施健康教育内容病人及家属交待的有关注意事项以上针对病危、一级护理患者书书 写写 基基 本本 要要 求求特、一级护理记录格式：每页开始日期书写格式为年月日一律使用阿拉伯数字书写日期和时间采用24小时制记录书书 写写 基基 本本 要要 求求上午8点为08：00中午12点为12：00午夜12点为00：00中午12点10分记录为12：10 午夜12点10分记录为00：10书书 写写 基基 本本 要要 求求首次护理记录单包括内容：入院方式、时间、通知医生时间、入院后病情（主诉、生命体征、症状、体征、心理状态）、护理级别、饮食、主要治疗原则、特殊检查及处置情况、药物过敏史、分娩病人胎次、产程、分娩方式、时间及会阴切口、恶露等。书书 写写 基基 本本 要要 求求特、一级病人护理记录单：至少每2小时记录1次病情或护理措施，每4小时记录生命体症（医嘱规定的频次除外），并记录24小时输液量及尿量。病情变化随时记录。按时间的先后顺序记录生命体征、抢救措施、停止抢救时间等，如因抢救记录不及时者，在6小时内补记，并注明时间。书书 写写 基基 本本 要要 求求一级护理病人护理记录单病情变化时随时记录，每班有简要小结特殊用药时应观察效果并记录完整。书书 写写 基基 本本 要要 求求病情稳定改二级、三级护理时注明改护理级别的时间二、三级护理病人只记录首次护理记录单，遇有病情变化和特殊用药再次记录。书书 写写 基基 本本 要要 求求经口食入的食物、水果及排出的粪便均以“克”计算，并将克换算成单位含水量然后记录在护理记录单上。书书 写写 基基 本本 要要 求求未取得注册护士执业证书的护士书写的护理记录，应有注册护士或上级护士签名，格式为：老师/学生。书书 写写 基基 本本 要要 求求不得采用刮、沾、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，如每页修改超过三处（含三处），应由原记录者重新书写，若其他人代写，须将原记录粘贴在重新书写的记录单背面。书书 写写 基基 本本 要要 求求数据、单位及关键词、句子不能修改。如记录者本人修改，应在错别字上用蓝色笔平行画双线，以能看清楚原字迹为准。书书 写写 基基 本本 要要 求求心电监护在首次连接并在相应栏内记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标，依据病情及时规范记录。书书 写写 基基 本本 要要 求求患者输血应记录输血前用药、血型、血液种类、血量、冲管液及输血过程观察结果等。书书 写写 基基 本本 要要 求求护士签名应在当次记录最后一行栏内签全名。书书 写写 基基 本本 要要 求求护士长和上级护士检查审核下级护理人员书写的护理记录，应在48小时内用红笔在修改内容上平行画双线，以能看清楚原字迹为准，并在同一行内签名，注明修改日期、时间。特特 别别 强强 调调首次护理记录单中生命体征住院病历首页医生记录生命体征入院评估单中生命体征以上三个记录单中生命体征数据必须一致以上三个记录单中生命体征数据必须一致 交班报告的书写要求交班报告的书写要求交班报告的书写要求交班报告的书写要求内容全面、真实、简明扼要、重点突出字迹清楚、不能涂改、粘贴对新入院、转入、手术、分娩、预术的患者，在诊断下面一格内用红笔分别注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”、“预术”。病危患者用红笔注明符合“”。交班报告的书写顺序交班报告的书写顺序先写离开病区的患者（出院、转出、死亡）写明离开病房时间。转出者注名转往的科室、医院及时间。死亡者记录临床死亡时间。再写进入病区的患者（入院、转入）。最后写本班重点观察的患者（病危、手术、分娩、预术、特殊检查、特殊治疗及有异常情况者）。交班报告的书写顺序交班报告的书写内容交班报告的书写内容1、用蓝色钢笔填写楣栏各项。2、新入院及转入患者，内容详见特、一级护理记录单的首次记录。3、病危、一级患者记录：内容详见护理记录单。手术护理记录书写要求手术护理记录书写要求打开的无菌敷料和器械包要及时记录随时添加者要立即记录，并将灭菌标识粘贴在指定位置。手术开始、结束及病人出室时间要精确到分钟。记录中的每一项均要记录，不能空项无使用器械、敷料划对角斜线表示。外来器械填写到专科器械栏内。手术护理记录书写要求手术护理记录书写要求巡回护士负责术中所用器械敷料的清点、核对及护理情况记录，字迹清楚、整齐，表中要求所填内容不能漏项。器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名，签名应清晰可辨。术中物品清点的记录要求术中物品清点的记录要求术中需交接时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所有的器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。术前，器械护士和巡回护士共同清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。术中追加的器械、敷料 应及时记录。术中物品清点的记录要求术中物品清点的记录要求手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下器械、敷料，确认数量核对无误并告知医师。清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，直至确认数量无误。记录单中需注意的时间段记录单中需注意的时间段！病人出现症状、体征的时间！通知医生、护士执行医嘱、效果评价的时间！检查结果有异常，通知医生是否处理的时间！停止抢救、病人死亡的时间书写缺陷与潜在的法律问题书写缺陷与潜在的法律问题漏项、涂改、字迹不清、医护记录不相符执行医嘱过程中潜在的法律问题护理记录不完整，缺乏连续性护理评估与实际病情不相符自我保护意识淡簿护理记录单审签规定护理记录单审签规定护士长审签规定凡新入院病人首次记录单护士长必须审签在24小时之内，注明日期、时间。病危、一级护理者须护士长每日审签，可不注明日期和时间。勤学如春起之苗不见其增日有所长陶渊明