肛肠外科常见疾病及临床表现专家讲座.pptx

编辑母版标题,单击此处编辑母版文本样式,*,/,75,肛 肠 外 科,民勤县人民医院,赵伯元,肛肠外科常见疾病及临床表现,第1页,直肠肛管疾病,解剖生理概要,直肠,上接乙状结肠，下连肛管，长约1215厘米，起自第三骶椎平面，沿骶骨凹向下向前，到尾骨尖又转向后，形成两个弯曲。,肛管,起于齿状线，下止肛门缘，长34厘米。肛管为皮肤所复盖，齿线下方有一光滑区，称,痔环,，其下界叫,白线,，位置相当于肛门内括约肌下端，活体呈浅兰色，触诊有一浅沟。,肛肠外科常见疾病及临床表现,第2页,肛肠外科常见疾病及临床表现,第3页,直肠内面观,肛肠外科常见疾病及临床表现,第4页,直肠内面观,上段较窄，下段扩大成直肠壶腹。肌层内环外纵。,粘膜较厚，在壶腹部有上、中、下三个横半月形皱襞，叫,直肠瓣,(横皱襞)。,直肠下段因括约肌收缩，粘膜成纵行皱襞，叫直肠柱也叫,肛柱,，相邻两个直肠柱基底之间有半月形皱襞，叫做,肛瓣,，肛瓣与直肠柱之间粘膜形成口向上，底在下袋状小窝，叫做,肛窝,(隐窝)，深约35毫米，底部有,肛腺,开口，常积存粪便，轻易感染，发生肛窦炎，肛管与直肠柱连接部位，常有三角形乳头状隆起，称为,肛乳头,。,直肠与肛管交界处形成一条不整齐线，称为,齿状线,，成为直肠与肛管分界限。,肛肠外科常见疾病及临床表现,第5页,肛管直肠血液供给,动脉有四支，即直肠上动脉、直肠下动脉，肛管动脉和骶中动脉。,两个静脉丛:直肠上静脉丛，位于齿线以上直肠粘膜下层内，扩张形成内痔。经肠系膜下静脉注入门静脉；直肠下静脉丛位于齿线以下肛管皮肤下层，是外痔发生部位。直接或经阴部内静脉流入髂内静脉。,肛肠外科常见疾病及临床表现,第6页,齿状线,齿状线上下神经、血管分布,肛肠外科常见疾病及临床表现,第7页,齿状线上下结构,部 位,表层组织,动脉供给,静脉流向,淋巴回流,神经支配,齿线以上,粘膜,直肠上下动脉,直肠上静脉流入门静脉,腹主动脉周围及髂内淋巴结,植物神经支配无痛觉,齿线以下,皮肤,肛管动脉,直肠下静脉流入下腔静脉,腹股沟淋巴结及髂外淋巴结,阴部内神经痛觉敏感,肛肠外科常见疾病及临床表现,第8页,肛管直肠环,由外括约肌深部，直肠纵肌、内括约肌以及耻骨直肠肌所组成，起括约功效。肛门手术切断，可造成肛门失禁。,肛肠外科常见疾病及临床表现,第9页,直肠肛管周围间隙,骨盆直肠间隙,坐骨肛管间隙,直肠后间隙,肛门周围间隙,间隙内充满脂肪和疏松结缔组织，轻易形成肛管直肠周围脓肿。,肛肠外科常见疾病及临床表现,第10页,直肠肛管检验方法,体位,：,膝胸位,病人双膝跪于检验床上，头胸部贴在床面、臀部抬高，两膝略分开。检验中最惯用。,左侧卧位,向左侧卧，左腿伸直，右髋膝关节各屈曲90度，必要时可垫高臀部1530度，适合用于病重，年老体弱病人。,截石位,仰卧屈起下肢并抬高外展，同时髋膝关节屈曲，肛肠手术惯用体位。,蹲位,病人作大便姿势，向下用力摒气，适合用于内痔脱出，直肠息肉，直肠脱垂等检验。,肛肠外科常见疾病及临床表现,第11页,肛门直肠检验体位,肛肠外科常见疾病及临床表现,第12页,检验步骤,肛门视诊,观察肛门及周围有没有脱出物，外痔、瘘口、脓肿、肛裂等。,直肠指诊,又称肛指检验。应注意肠壁周围有没有触痛、肿块、波动、狭窄等。在直肠前壁，男性可扪及前列腺，女性可触及子宫颈，手指抽出时，观察手套上有没有血液、粘液。,肛镜检验,由深至浅观察直肠粘膜颜色，直肠瓣、有没有溃疡、息肉、肿瘤、异物等，将肛镜慢慢往外退出，边退边观察直肠和齿线附近有没有病变，如痔等。,顺时钟定位法,统计。如检验时取截石位，则肛门后正中6点，前方中点为12点。,肛肠外科常见疾病及临床表现,第13页,肛门镜,肛肠外科常见疾病及临床表现,第14页,纤维或电子结肠镜检,直肠癌 结肠癌,克隆病,肛瘘,肛肠外科常见疾病及临床表现,第15页,直肠肛管周围脓肿,perianorectal abscess,病因和分类,病因,:肛隐窝炎。少数:外伤、肛周皮肤感染。,三阶段:肛隐窝炎肛管直肠周围炎脓肿,分类,:,在肛门周围皮下为肛旁皮下脓肿；,在肛提肌以下肛旁间隙，为坐骨直肠窝脓肿；,在肛提肌以上直肠两侧，腹膜返折以下为骨盆直肠脓肿；,在骶骨前直肠后两侧韧带之间为直肠后窝脓肿。,肛肠外科常见疾病及临床表现,第16页,直肠肛管周围脓肿,肛肠外科常见疾病及临床表现,第17页,临床表现,肛门周围脓肿,局部连续性跳痛显著，脓肿形成后有波动感，全身症状不显著，穿刺可确诊。脓肿穿破皮肤，形成外瘘或内瘘。,坐骨直肠窝脓肿,较常见。全身可发烧，畏寒，局部呈连续性胀痛而逐步加重为跳痛。检验肛周，有红肿、压痛，直肠指检有触痛、波动感，穿刺抽脓确诊。,骨盆直肠窝脓肿,位置较深，全身症状更显著而局部症状轻。依靠穿刺抽脓确诊。,其它,:如直肠后窝脓肿，直肠粘膜下脓肿等，因为位置较深，局部症状不显，诊疗较困难。,肛肠外科常见疾病及临床表现,第18页,治疗,未形成脓肿，非手术:抗菌药品热水坐浴局部理疗口服缓泻剂减轻排便时疼痛。,脓肿确诊，手术切开引流。,手术方法:因脓肿部位不一样而各异。,表浅者局麻下进行，作肛门周围放射形切口。,坐骨直肠窝脓肿部位较深，切口应距肛缘35厘米，呈弧形，术者手指进入脓腔分开间隔。,骨盆直肠窝脓肿，穿刺定位，穿刺针引导下切开引流，或经直肠切开引流，低位可在直视下进行，较高时需经过肛镜进行。,肛肠外科常见疾病及临床表现,第19页,肛瘘,anal fistula,肛瘘,:肛管直肠与肛门周围皮肤相通感染性管道。内口齿线附近，外口肛门周围皮肤。,病因与分类,肛管直肠周围脓肿破溃或切开排脓后形成。少数为结核性。外瘘最少有一个外口在肛门周围皮肤上，内瘘无外口，临床所见90%为外瘘。,瘘道位于肛管直肠环以下为低位瘘，以上为高位瘘。单纯性只有一个瘘管，复杂性有多个外口和瘘管。,瘘管与括约肌关系:括约肌间瘘、经括约肌瘘、括约肌上瘘、括约肌外瘘。,肛肠外科常见疾病及临床表现,第20页,各种类型肛瘘,肛瘘四种解剖类型,肛肠外科常见疾病及临床表现,第21页,临床表现,外口有脓性分泌物,，皮肤瘙痒不适、湿疹。较大较高位肛瘘，常有粪便或气体从外口排出。,重复形成脓肿,，溃破成多个外口。,体征:,外口乳头状突起，挤压有少许脓液排出。直肠指诊可触及硬结样内口或条索状物，内口有触痛。,特殊检验:,寻找和确定内口:肛门镜检验。探针检验。染色检验(美兰12,ml,外口注入，拉出纱布，如染色，即证实有内口存在。）碘油瘘管造影。,肛肠外科常见疾病及临床表现,第22页,治疗,肛瘘内口切除或切开内口是治愈肛瘘关键。,瘘管切开术,:适用低位肛瘘。底小口大“,V”,伤口。,肛瘘切除术,:适用低位单纯性肛瘘，创面内小外大，普通不缝合，术后坐浴、换药、直至愈合。高位或复杂性肛瘘在手术中要注意保护肛管直肠环，免术后大便失禁。,挂线疗法,:适用高位单纯性肛瘘。挂线使要扎断括约肌与四面组织产生粘连，因结扎后局部缺血、坏死，不发生收缩失禁。,肛肠外科常见疾病及临床表现,第23页,肛瘘挂线,方法:将探针从外口经瘘管在内口穿出，探针引导一无菌粗丝线或橡皮筋，将此线从内口经瘘管而在外口引出，然后扎紧丝线。,注意:收紧丝线或橡皮筋前，要切开皮肤及括约肌皮下部，以减轻术后疼痛，缩短脱线日期。术后热水坐浴，35天再拉紧一次，2周完全断裂。,肛肠外科常见疾病及临床表现,第24页,肛裂,anal fissure,肛管皮肤全层裂开继发感染所形成慢性溃疡,，大多位于肛管后正中线。,病因与病理,便秘,，便时用力过锰，排出时裂伤肛管皮肤。,肛裂患者恐惧排便，形成恶性循环。,粗暴检验,可造成肛裂。,肛裂多为单发纵形溃疡。重复损伤、感染，使基底较硬，肉芽灰白，裂下端皮肤因炎症、静脉及淋巴回流受阻，发生水肿，形成结缔组织性外痔，称“前哨痔”。肛裂上端肛乳头因炎症和纤维变而肥大。,肛裂、前哨痔、肥大肛乳头合称肛裂三联征。,肛肠外科常见疾病及临床表现,第25页,临床表现,经典症状:疼痛、便秘、出血。,疼痛性便血,。,检验:肛裂三联征。,肛裂病人禁止肛指和肛镜检验。,肛肠外科常见疾病及临床表现,第26页,治疗,非手术治疗,:,口服缓泻剂，使大便松软、润滑。,热水坐浴。,扩肛疗法。,手术治疗,:,肛裂切除术，创面不予缝合，换药至愈合。,肛管内括约肌切断术。,肛肠外科常见疾病及临床表现,第27页,痔,hemorrhoid,痔,是齿线两侧直肠上、下静脉丛淤血、扩大、屈曲而形成静脉团。,病因,静脉曲张学说:,直遥上静脉无静脉瓣、腹内压力增高、肛周感染。,肛垫下移学说:,肛垫是直肠末端组织垫，由平滑肌纤维、结缔组织及静脉丛组成。便秘、腹压增高等原因使肛垫向下移位、同时伴静脉丛淤血、扩张成痔。,饮酒及辛辣饮食刺激,。,肛肠外科常见疾病及临床表现,第28页,分类和病理,内痔,是直肠上静脉丛曲张静脉团块，位于齿线以上，表面粘膜覆盖，常见于左侧、右前，右后三处(3、7、11点)。内痔分四期。,外痔,是直肠下静脉丛曲张静脉团块，位于齿线以下，表面为肛管皮肤所覆盖。因静脉内血栓形成而突出肛门外血栓性外痔最常见。,混合痔,由直肠上、下静脉丛相互吻合交通、扩大、曲张静脉团。,病理,:出血、栓塞、脱出、嵌顿、绞窄、感染坏死。,肛肠外科常见疾病及临床表现,第29页,内痔分为四期,分期,便时出血,痔核脱出,回纳情况,痔核嵌顿,一期,滴血或射血,不脱出,二期,出血,大便时脱出,便后自行回纳,三期,少或不出血,大便时脱出,便后不能自行回纳，需用手推回,嵌顿、绞窄、坏死、感染溃烂,四期,痔块长久脱出,不能回纳或回纳后又马上复发,肛肠外科常见疾病及临床表现,第30页,3、7、11点,混合痔,血栓性外痔,内痔,肛肠外科常见疾病及临床表现,第31页,直肠上动脉在内痔发生处分支示意图,肛肠外科常见疾病及临床表现,第32页,临床表现,内痔:主要症状是无痛性便血。,便时出血,大便带色、无痛，喷射状，可贫血。,痔块脱出,内痔二、三期可脱出肛门外，由自行回复渐变为用手推回，不然轻易嵌顿。,疼痛,单纯内痔无疼痛。当感染、糜烂、血栓形成，尤其嵌顿时疼痛猛烈。,瘙痒,分泌物刺激，肛周皮肤瘙痒，甚至湿疹。,检验,:最好蹲位、排便后观察，可见痔块大小、数目、部位。内痔肛镜检验。,肛肠外科常见疾病及临床表现,第33页,外痔,单纯性外痔,异物感,血栓性外痔,多因静脉栓塞或破裂，血液凝结成块。猛烈疼痛是特点，肿块短期长大。,结缔组织外痔,是肛缘皮肤皱折变大，内有结缔组织增生，血管少，无曲张静脉。偶有瘙痒感，炎症时可疼痛。,肛肠外科常见疾病及临床表现,第34页,治疗,普通治疗,:保持大便通畅，热水坐浴，肛管内用栓剂。血栓性外痔热敷、外敷消炎止痛药，内痔脱出手法复位。,硬化剂注射,:适用一二期内痔。惯用硬化剂有5%鱼肝油酸钠、5%石炭酸植物油等。,胶圈套扎法:,适合用于一、二、三内痔。将特制胶圈套在痔根部，使痔缺血、坏死、脱落,。,肛肠外科常见疾病及临床表现,第35页,注射疗法,肛肠外科常见疾病及临床表现,第36页,器械套扎法,内痔胶圈套扎术,肛肠外科常见疾病及临床表现,第37页,手术疗法,痔切除术,齿线上粘膜缝合，皮肤切口敞开。,痔环状切除术,手术借助长812,cm,有炳软木园柱，插入肛门将痔拖出切除，间断缝合内外创缘。轻易感染，术后需定时扩肛。,外痔血栓剥离术,局麻放射状切开皮肤取栓，术后敞开伤口，换药至愈合。,肛肠外科常见疾病及临床表现,第38页,痔切除术,肛肠外科常见疾病及临床表现,第39页,内痔环切术,(1)软木塞,(2)插入软木塞，拉出环痔，固定环痔,(3)环行，切开外层粘膜，分离痔核,(4)环行切断内层粘膜，缝合内、外粘膜,(5)环痔切除后，局部引流,肛肠外科常见疾病及临床表现,第40页,PPH,手术,肛肠外科常见疾病及临床表现,第41页,直肠(结肠)息肉,直肠息肉是指直肠粘膜表面向肠腔突出隆起性病变、包含腺瘤(管状腺瘤，绒毛状腺瘤等)、儿童型息肉、炎性息肉、家族性息肉病等。,息肉可有蒂，也可无蒂。,单发息肉少恶变，,多发息肉多恶变。,肛肠外科常见疾病及临床表现,第42页,临床表现与诊疗,便血,:,无痛性，炎症时粘液血便，腹泻和里急后重。,直肠肿块,带蒂息肉，排便时脱出肛门外，鲜红樱桃状，便后自行复回。无蒂肛指和肛镜才能发觉。,肛指与内镜检验,:,园形，柔软。息肉变硬，表面高低不平，固定肠壁，可能癌变。为明确性质，取活体组织。,钡灌肠,有利于了解息肉分布情况。,肛肠外科常见疾病及临床表现,第43页,乙状结肠息肉,肛肠外科常见疾病及临床表现,第44页,治疗,切除摘除术,:,适用低位直肠息肉，经肛门内缝扎息肉基底部，切除息肉。儿童低位蒂长者可手指捏断摘除。,电凝切除术,:,适用直肠上段或结肠带蒂小息肉，经直肠镜或结肠镜，圈套器套住蒂部电灼切除。,套扎冷冻术,:乙状结肠镜，胶圈套扎息肉基底，取活检定性，接触法冷冻23分钟。,结肠直肠切除术,:结肠息肉病，癌变可能性大。,切除息肉送病检。,肛肠外科常见疾病及临床表现,第45页,结肠癌,carcinoma of colon,结肠癌是胃肠道中常见恶性肿瘤。,4050岁发病率最高。,与家族性结肠息肉病、结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、克隆氏病及结肠血吸虫病肉芽肿相关。,与高脂高蛋白低纤维饮食相关。,乙状结肠盲肠升结肠横结肠降结肠肝曲脾曲,肛肠外科常见疾病及临床表现,第46页,病理,肿块型,(菜花型、软癌):肿瘤向肠腔内生长，易溃烂出血并继发感染、坏死。生长较慢，恶性程度低，好发右半结肠，尤盲肠。,浸润型,(缩窄型、硬癌):肿瘤围绕肠壁侵润，引发肠腔狭窄和梗阻。转移早，恶性程度高。好发左半结肠，尤乙状结肠和直乙交界处。,溃疡型,:最常见。向肠壁深层生长并向四面侵润，易发生出血、感染、穿透肠壁。转移早，高度恶性。好发于左半结肠、直肠。,肛肠外科常见疾病及临床表现,第47页,肛肠外科常见疾病及临床表现,第48页,肿块型结肠癌 浸润型结肠癌 溃疡型结肠癌,肛肠外科常见疾病及临床表现,第49页,组织学分型,腺癌,占3/4，腺癌细胞排列成腺管状或腺泡状。,粘液癌,癌细胞分泌粘液，在细胞内可将细胞核挤到一边(印戒细胞癌)，予后较腺癌差。,未分化癌,预后最差。,肛肠外科常见疾病及临床表现,第50页,临床分期,期(,Dukes A,期,):癌局限于肠壁内,A,0,期:局限于粘膜,A,1,期:局限于粘膜下层,A,2,期:侵及肠壁浅肌层,A,3,期:侵及肠壁深肌层,期(,Dukes B,期,):穿透肠壁但无淋巴结转移,期(,Dukes C,期,):穿透肠壁且有淋巴结转移,C,1,期:近处淋巴转移(结肠壁及结肠肠旁),C,2,期:远处淋巴转移(系膜及其根部),期(,Dukes D,期,):已经有远处转移或广泛侵及邻近脏器,肛肠外科常见疾病及临床表现,第51页,扩散转移,扩散特点,:普通沿肠管横轴呈环状侵润，并向肠壁深层发展，沿纵轴上下扩散较慢，累及肠段不超出10公分。癌侵及浆膜后，常与周围组织、脏器及腹膜粘连。,淋巴转移,:依序扩散，也有跨越转移:结肠淋巴结,结肠旁,LN,肠系膜,LN,系膜根部,LN,血行转移,沿门静脉达肝脏、肺等。,浸润:,可直接浸润周围组织与脏器。,种植:,癌细胞脱落种植在腹膜上，引发癌性腹膜炎，出现腹水等。,肛肠外科常见疾病及临床表现,第52页,临床表现,早期,多无症状或症状轻微。,排便习惯和粪便性状改变,:便次增多，腹泻或便秘，粪便带血、脓或粘液。,腹痛,:连续隐痛或仅为腹部不适或腹胀。,肠梗阻症状,:慢性低位不完全性肠梗阻，腹痛阵发、猛烈。,全身症状,:贫血、消瘦、乏力、低热、恶病质。,肛肠外科常见疾病及临床表现,第53页,左右结肠癌区分,左半结肠癌,右半结肠癌,大致形态,浸润型溃疡型,肿块型,梗阻,易发生,不易发生,出血,较低,发生率较高,恶病质,少见,常见,肿块,不易触及,易触及,肉眼血便,多见,少见,肛肠外科常见疾病及临床表现,第54页,诊疗,中年以上有排便习惯改变、不明原因消瘦，贫血、腹部肿块结者，需深入检验。,X,线,:全消钡餐及钡灌肠。可出现肠壁僵硬、粘膜破坏、充盈缺损、肠管腔狭窄等。,结肠镜检验,:直视下活检。,B,超、,CT,和,MRI,检验,:对癌肿部位，大小以及与周围组织关系，淋巴及肝转移判定有一定价值。,血清癌胚抗原(,CEA),:,60%，可判定预后。,直肠粘液,T-,抗原试验:,可筛查高危人群。,肛肠外科常见疾病及临床表现,第55页,治疗,以手术切除为主综合治疗,。,1.术前准备,常规术前准备，手术前二天进少渣或无渣饮食；术前12天服缓泻剂；清洁灌肠，依据有没有排便困难于术前一日或数日进行。口服肠道抗菌药品:甲硝唑、新霉素、红霉素、卡那霉素等。,全肠道灌洗,:术前一日中午进流质饮食，午餐后4小时开始灌洗，每1000,ml,37左右温开水加氯化钠6,g、,碳酸氢钠2.5,g、,氯化钾0.75,g。,灌洗液经鼻饲橡胶管注入，开始速度为30004000,ml/h，,以后3000,ml/h，,直至肛门排出液体清净而无粪质为止，全过程约需3小时左右，灌洗液量不应少于6000,ml。,肛肠外科常见疾病及临床表现,第56页,手术方法,根治性切除范围包含癌肿所在肠段及其供给动脉旁区域淋巴结，适合用于,Dukes A、B、C,期。,右半结肠切除术,(1),A-A,示盲肠和升结肠癌切除范围,(2),B-B,示肝曲癌切除范围,肛肠外科常见疾病及临床表现,第57页,左半结肠切除术,(1),A-A,示脾曲癌切除范围开发,(2),B-B,示降结肠癌切除范围,肛肠外科常见疾病及临床表现,第58页,横结肠切除术,A-A,示横结肠癌切除范围,B-B,示横结肠癌扩大切除范围,肛肠外科常见疾病及临床表现,第59页,乙状结肠癌肿根治切除,(1),A-A,示乙状结肠上段癌切除范围,(2),B-B,示乙状结肠直肠交界处癌肿切除范围,肛肠外科常见疾病及临床表现,第60页,术中注意事项,探查肿瘤时宜轻，勿挤压。先阻断肿瘤系膜根部血管，预防挤压血行转移。并由系膜根向肠管游离。,在拟切断肠管处用纱布阻断肠管。在阻断肠管内注入抗癌药品，惯用5-,FU,，保留30分钟后分离肠管。,关腹前要充分冲洗腹腔。,肠道准备后如肠内容物显著降低，可一期切除吻合。如肠道充盈，可先作结肠造口术。,姑息性手术,:不能根治肿瘤可局部切除、近远侧短路手术、结肠造口术，有肝脏转移，可肝叶切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状。,肛肠外科常见疾病及临床表现,第61页,药品治疗,化疗,惯用5-氟脲嘧啶(5-,FU)，,也可联合应用丝裂霉素、环磷酰胺等。,免疫治疗,干扰素、,IL、,转移因子、肿瘤坏死因子。,中药治疗,白花蛇舌草、半枝莲、山慈姑、龙葵等。,肛肠外科常见疾病及临床表现,第62页,直肠癌,carcinoma of rectum,发病率仅次于胃癌。,我国直肠癌发病中位年纪为45岁左右。,多发生在腹膜反折以下直肠壶腹部。,病因,:,饮食习惯:高脂、高蛋白、低纤维饮食。,直肠慢性炎症:溃疡性结肠炎、肠血吸虫病。,直肠腺瘤癌变:家族性腺瘤、绒毛腺瘤。,遗传原因:,肛肠外科常见疾病及临床表现,第63页,病理分型,溃疡型:较多，占50%，分化低，转移早。,肿块型:髓样癌、菜花型癌，低度恶性。,浸润型:硬癌，易肠梗阻，分化低，转移早。,75%-85%为腺癌,粘液腺癌占10-20%,未分化癌预后最差,其它:鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤。,肛肠外科常见疾病及临床表现,第64页,临床分期与恶性程度,Dukes,分期,见结肠癌。,Broder,分级,:,级,:2/3以上癌细胞分化良好，属高分化、低恶性。,级,:1/22/3癌细胞分化良好，中等分化、普通恶性。,级,:分化良好癌细胞不足1/4，低分化、高恶性。,级,:未分化癌。,肛肠外科常见疾病及临床表现,第65页,转移扩散,直接浸润,:多向肠管周围及肠壁深层浸润性生长，沿纵扩散较少。1,cm,肿瘤浸润1周约需1.5-2年。穿透肠壁可侵润邻近器官。,淋巴转移,:主要转移路径。上段向上、下段向上和侧方转移。齿状线周围癌肿向上、侧、下方转移。,血行转移,:经门静脉入肝、髂静脉进入体循环。,种植播散,:少见。,肛肠外科常见疾病及临床表现,第66页,临床表现,排便习惯改变,即直肠刺激征状，如便意频繁，肛门下坠，便不尽感，有里急后重等。,粪便反常,血便85%,、粘液血便或脓血便。,梗阻症状,有排便困难、便细如筷头。伴腹痛、腹胀。甚至可见肠型并有肠鸣亢进等。,侵犯周围器官及转移症状:,侵犯骶神经可有连续剧痛。肛门括约肌受累可致大便失禁。侵及泌尿系可出现尿频、尿痛、排尿困难。癌转移至肝脏时，可有肝大、黄疸、腹水等症状。晚期可有消瘦、贫血、恶病质等。,肛肠外科常见疾病及临床表现,第67页,诊疗检验,粘液血便或大便变细时应深入检验。,直肠指检,约80%可触及，指检可达肛门缘以上8公分。指检要注意指套有没有粘液或脓血。直肠癌常误诊为“痢疾”、“痔”等，皆因不作指检所致。,直肠镜检,镜检取活检而确诊。,乙状镜检,适合用于手指不能触及或直肠镜不能发觉者。,钡剂灌肠及钡气双重对比造影,排除多发癌。,其它检验,侵及阴道后壁时可作双合诊检验。膀胱镜检确定有没有尿道膀胱侵润。,B,超、,CT,检验可了解有没有肝转移。还可取腹股沟淋巴结作病理检验。,直肠癌手术前必须取得病理学诊疗。,肛肠外科常见疾病及临床表现,第68页,直肠癌指检涂片,图注:癌细胞聚集成团。胞体大小不等，多为椭圆形或不规则形。胞浆量少，染成蓝色或灰蓝色。核大，偏在，染色质丰富，着色深浅不一，核仁隐约可见。,肛肠外科常见疾病及临床表现,第69页,治疗:,手术为主放化疗,根治性切除是当前主要治疗方法。,手术标准,肿瘤彻底切除前提下力争保留肛门。,经肛门局部切除、骶后径路局部切除。,距肛缘5,cm,内,Miles,术,。,距肛缘5,cm,以上，作直肠前切除术(,Dixon,术,)。,Hartmann,手术,:经腹、近端造口、远端封闭。,距肛缘5-7,cm,，借助,吻合器,作直肠前切除术。,姑息性乙状结肠双腔造口术。,后盆腔脏器清扫、全盆腔清扫。,肛肠外科常见疾病及临床表现,第70页,保肛术式,保留肛门术式,:,腹会阴联合切除保留肛门括约肌手术(,Bacon,术),腹膜外套叠式吻合术(,Lockart mummerg,术),肛门外翻出吻合术(,Welch,术),经腹游离骶前吻合术(,Best,术),Parks,结肠肛管吻合术。,术式并非绝对,，普通应依据术中所见癌肿大小，恶性程度，以及直肠游离后癌肿侵润深度，周围淋巴转移情况，以及直肠骶曲部长短，决定可否保留肛门。切除下缘距癌肿最少大于2,cm。,肛肠外科常见疾病及临床表现,第71页,直肠系膜全切除,(,TME),标准,:,直视下操作；,在骶前间隙中进行；,采取锐性分离；,一直保持盆筋膜脏层完整；,肿瘤远端直肠系膜切除应比肠段长，且系膜切除长度不宜5,cm。,腹腔镜全直肠系膜切除术(周总光),肛肠外科常见疾病及临床表现,第72页,病案思索,40岁，男性，大便时带脓性粘液和不适已10余天。近5天来有畏寒、高热、头痛，觉肛管内胀痛，排尿困难。诊疗为：,A.,直肠癌,B.,坐骨肛管间隙脓肿,C.,骨盆直肠间隙脓肿,D.,直肠息肉并感染,E.,内痔并感染,肛肠外科常见疾病及临床表现,第73页,病案思索,40岁患者，觉肛门部异物感六个月，常有大便秘结，排便困难。近日突感肛门部肿块增大、疼痛，有显著触痛。诊疗为：,A.,外痔脱出,B.,外痔并感染,C.,外痔血栓形成,D.,肛乳头炎,E.,直肠息肉脱出,肛肠外科常见疾病及临床表现,第74页,病案思索,36岁，男性，无痛性便血后滴鲜血6月。查体肛门无异常，直肠指检未触及显著包块，有鲜血。肛镜见截石位7点处有一暗紫色圆形肿物，质柔软。最可能诊疗为：,A.,外痔,B.,内痔,C.,混合痔,D.,直肠癌,E.,直肠息肉,男，55岁。肛门附近皮肤重复破溃溢脓达2年余。体检发觉右侧距肛门约4,cm,处有一乳头状突起，挤压后有少许脓液排出。最可能诊疗为：,A.,肛周脓肿,B.,内痔,C.,直肠癌,D.,肛瘘,E.,盆腔脓肿,肛肠外科常见疾病及临床表现,第75页,