血管活性药物使用与护理.ppt

单击此处编辑正文,第二级,第三级,单击此处编辑页标题,单击此处编辑正文,第二级,第三级,单击此处编辑页标题,单击此处编辑正文,第二级,第三级,单击此处编辑页标题,单击此处编辑正文,第二级,第三级,单击此处编辑页标题,单击此处编辑正文,第二级,第三级,单击此处编辑页标题,单击此处编辑正文,第二级,第三级,单击此处编辑页标题,血管活性药物的应用和护理,徐州市儿童医院,姓名 刘一丹,正因为血管活性药是所谓的,“,救命药,”,，所以它们的滥用、误用所造成的不光是经济方面的损失，还可造患儿病情的恶化、康复的延迟，甚至有时要患儿付出健康和生命作为代价，因此所有的医护人员对血管活性药物的应用,不可不精，不可不慎！,2,导 读,大 纲,主要内容,一、血管活性药物的概述,二、药物的作用机制,三、药物的配置与调节,四、临床应用与护理要点,通过调节血管舒缩状态，改变血管平滑肌张力和改善或增加肾脏和肠道等内脏器官的血流灌注，影响心脏前负荷、后负荷，纠正组织缺氧，防止多器官功能障碍综合征而达到治疗目的的药物。,一、定 义,血管活性药物的作用,对心脏和血管系统的影响主要在三个方面：,(1)对血管紧张度的影响,(2)对心肌收缩力的影响,(3)对心肌自律性的影响,心脏术后常用于调节血压、改善心排血量和组织,器官的灌注,5,血管活性药物的分类,血管收缩药,正性肌力作用药物,血管扩张药,分 类,血管活性药,血管收缩药,正性肌力药,血管扩张剂,多巴酚丁胺、米力农、,洋地黄类,硝普钠、硝酸甘油、钙离子拮抗剂、卡托普利、酚妥拉明,多巴胺、肾上腺素、间羟胺、异丙肾、去甲肾上腺素,7,二、临床常用药物作用机制,作用机制分类：,(1),肾上腺素能激动剂,(,拟交感胺类,),：肾上腺素、多巴胺、,多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素,(2),磷酸二酯酶抑制剂：米力农,(3),洋地黄类：地高辛、西地兰,(4),增敏剂：左西孟旦、匹莫苯,(5),血管扩张药物：硝酸甘油、硝普钠、,NO.,血管活性药物受体作用一览表,血管活性药物 兴奋受体,肾上腺素,-,受体和,1,、,2,-,受体,异丙肾上腺素 主要,1-,受体、次,2,-,受体,去甲肾上腺素 主要,-,受体,多巴胺 多巴胺受体、,1,、,-,受体,多巴酚丁胺,主要,1-,受体,受体作用机制,心脏,1,受体兴奋，可加快心率，加强心肌收缩力，增加心输出量，同时也使心肌耗氧量增加。,兴奋,2,受体可松弛支气管平滑肌，扩张支气管，解除支气管痉挛；作用于骨骼肌,2,受体，使血管扩张，降低周围血管阻力而减低舒张压。,-,受体兴奋，可使皮肤、粘膜血管及内脏小血管收缩，除冠脉外，几乎所有的小动脉和小静脉都表现出强烈的收缩作用,（一）、血管收缩药物,1,、肾上腺素,【,药理作用,】,对,-,受体和,-,受体具有兴奋作用，其作用呈,剂量依赖性,1,、肾上腺素,作用于：,、,受体、,强效的正性肌力药物,常用剂量：,0.01-0.5ug/Kg/min,药理作用：增加心率及心肌收缩力，加速传导，,作用于小动,脉及毛细血管具有强效的血管收缩作用，,舒张冠,状血管，收缩压升高，,促进糖原分解，升高血糖,作用于血管：皮肤黏膜肾脏血管收缩，骨骼肌、肝脏血管舒,张、舒张压不变或下降,1,、肾上腺素,大剂量时（,0.5ug/Kg/min,）,作用于,受体：促进血管收缩、增加体循环阻力，收缩压、,舒张压均增高，增加心肌氧耗,作用于,2,受体：舒张支气管平滑肌，抑制肥大细胞释放过,敏物质,临床应用：,过敏性休克、心脏骤停、支气管哮喘、低血压、止血；,静脉推注，单次使用,2,种稀释方法，,1:1000,或,1:10000,可经静脉、气管插管或皮下注入,稀释后泵入，用于低血压、低灌注或推注后不能长期维持，常用剂量,0.05-1ug/Kg/min,1,、肾上腺素,作用于,受体,，,增加心肌收缩力和心输出量，扩张周围血管,强烈收缩周围血管作用易导,致心动过速和心律失常,作用于,、,受体,心肌收缩力和心输出量增加,周围血管开始收缩,0.01,0.05ug/kg,min,0.1ug/kg,min,0.1ug/kg,min,肾上腺素使用注意点,短期使用，中心静脉给药，以免引起血管外组织坏死；若药物外溢时可用,受体阻滞剂酚妥拉明局部封闭。,高剂量引起肾灌注下降、少尿。,不宜与强心苷类、维生素,C,、氯化钾、氨茶碱等配伍,副作用：外周血管收缩；心动过速，增加心肌耗氧。若达到,1ug/kg/min,可引起新生儿不可逆的心肌损害，包括肌浆破裂，线粒体减少。,2,、多巴胺,【,药理作用,】,多巴胺主要激动,、,受体和外周的多巴胺受体，,促进内源性去甲肾上腺素的释放，,其效应具有,剂量依赖性,小剂量,中剂量,大剂量,临床应用：,适合于尿少、血压低、心排量低的患者，但需排除血容量不足,2,、多巴胺,剂量,受体,作用,5ug/kg,min,多巴胺受体,轻度正性肌力作用，扩张肾及肠系膜血管，增加尿量及钠的排泄,5-10ug/kg,min,1,、,2,受体,加强心脏收缩作用，增加心排量，血压升高,10-20ug/kg,min,受体,体循环及内脏血管收缩，增加左心室后负荷，同时对肺血管也有收缩,作用,2,、多巴胺临床应用中注意,1,采用有效的最低剂量，最大剂量,20,g/kg,min,2,用注射泵或输液泵给药，以确保剂量的精确控制和输入速率均,一,3,有指征的患者应尽早使用，大剂量时仍可发生肾脏缺血，应注意监测尿量,6,大剂量可引起恶心、呕吐，如漏出血管可引起皮肤皮下组织坏死（及时发现可局部应用普鲁卡因或酚妥拉明）,4,停药前逐渐减量，以防低血压，同时要使容量负荷达到优化,7,不可与碱性药物混用（抗休克时二者均为常用药）,5,多巴胺能抑制胰岛素分泌，此可解释多巴胺输注期间常见的高血糖现象。,3,、异丙肾上腺素,药物特性,：,受体激动剂,常用剂量：0.01-0.05ug/Kg/min,药理作用：,1.,增加心率、心肌收缩力，增加氧耗和心脏做功,2.,扩张骨骼肌血管及放松支气管平滑肌，对肺血管有扩,张作用，但对肾动脉无扩张作用,3.,降低心脏后负荷，用于窦性心动过缓、房室传导阻滞,3,、异丙肾上腺素,临床应用：,主要用于各种原因引起心脏骤停，如溺水、电击、手术意外和药物中毒，也可用于,房室传导阻滞,、气道高反应性,疾病、抗休克等。,注意点：,增加心肌应激性容易引起心律失常，大剂量导致心肌氧耗增加,（二）、血管正性肌力药物,1,、多巴胺酚丁胺,药物特性：,人工合成儿茶酚胺，受体激动剂，主要增加心肌收缩力和心率，,增加心排血量和心排血指数，,轻微收缩周围血管。适用于体内去甲肾上腺素储存不足如慢性心衰。,为纠正左心衰的良药，特别是肺循环和体循环阻力升高的患者，用于容量不足或外周血管阻力降低的患者,常用,剂量,：,5-20ug/Kg/min,。,血管活性药物和肾功能,多巴胺,5ug/kg.min,多巴胺,5ug/kg.min,改善肾血流，保护肾功能,传统观念,血管活性药物应用新进展,药物对肾功能的影响,多巴胺和多巴酚丁胺对肾功能的比较,多巴胺,多巴酚丁胺,增加尿量,并不增加,Ccr,不增加尿量,但明显增加,Ccr,多巴酚丁胺能够改善肾脏灌注，多巴胺仅具有利尿作用,结论,血管活性药物治疗中的肾脏保护新观点,感染性休克的肾脏保护性药物：,NIH,（美国国立卫生研究院）,21,世纪肾衰治疗策略,多巴酚丁胺,去甲肾上腺素,不再推荐小剂量多巴胺,药理作用,:,具有正性肌力及血管扩张作用，主要抑制心肌和血管平滑肌的磷酸二酯酶，,是治疗急性心力衰竭或低心排血量综合征的强心药。,增加心肌细胞、血管平滑肌环磷酸腺苷浓度，激活钙通道增加钙内流，从而增强心肌收缩力，,也有利于心肌松弛及血管扩张，减低体循环及肺循环阻力，改善心排量,对肺高压和低心排的病例，与高剂量的儿茶酚胺类药物相比，有明显优势，降低肺动脉压力、心房压力以及心肌耗氧量,2,、磷酸二酯酶抑制剂（米力农）,2,、米力农,临床应用：,负荷量,25-50ug/Kg(10min),，维持量,0.5-0.75ug/Kg/min,多用于急性或难治性心衰，可以改善对手术后低心排综合征患儿的心脏功能。,注意事项,用药期间应监测心率、心律、血压、必要时调整剂量,不宜用于严重瓣膜狭窄病变及梗阻性肥厚型心肌病患者，急性缺血性心脏病患者慎用,合用强心、利尿剂时，易引起水、电解质失衡,对房扑、房颤患者，因可增加房室传导作用导致心室率增快，宜先用洋地黄制剂控制心室率,定期复查血小板 逐渐减量至停用,不良反应：心律失常，室性或室上性心动过速，,但在儿童中不多见，停药后可消失,配伍禁忌,与硝酸酯类合用有相加效应。,本品有加强洋地黄的正性肌力作用，故应用期间不必停用洋地黄。,本品以生理盐水稀释后使用，不能用含右旋糖酐或葡萄糖的溶液稀释。,与呋塞米混合立即产生沉淀。,3,、洋地黄类药物,主要用于急、慢性心力衰竭,药理作用：,抑制Na+-K+-ATP酶；,减慢房室结传导，,抑制交感神经(心率慢)，减慢心率；抑制肾素血管紧张素，,增加心肌收缩力,；兴奋迷走神经(恶心、呕吐),半衰期,36h,，原型从肾脏排除，脂溶性，可通过血脑屏障,3,、洋地黄类药物,地高辛：,给药方式：,口服、静脉,洋地黄化：,2,岁,0.05-0.06mg/Kg,2,岁,0.03-0.05mg/Kg,总量不超过,1.5mg,首次给予药物总量的,1/3,或,1/2,，余量分,2,次给予,间隔,4-6h,；起效时间静脉,10min,，口服,2h,3,、洋地黄类药物,西地兰,：,给药方式：静脉,洋地黄化：,2,岁,0.03-0.04mg/Kg,2,岁,0.02-0.03mg/Kg,15-30min,起效,，,iv q6-8h,一次,3,、洋地黄类药物,注意事项：,中毒量和治疗量相差很小，尤其是低钾血症时,更为明显。可导致严重的室性心律失常和心脏骤停；,使用时注意监测血药浓度、电解质、心电图、心率；,与钙剂间隔4-6小时，使用前数心率或脉搏，,定期测血药浓度，婴儿2-4ng/ml，大龄儿童1-2ng/ml,受多种因素影响，要个体化,3,、洋地黄类药物,中毒表现：,服用洋地黄过程中，心律突然转变（重要依据）。如心率突然显著减慢或加速，由规则转为有特殊规律的不规则,特征性心律失常：多源性室性早搏呈二联律，特别是发生在房颤基础上；心房颤动伴完全性房室传导阻滞与房室结性心律,中毒表现,胃肠道反应，如呕吐、恶心、腹泻、腹痛,神经系统症状，如嗜睡、头晕、色视,3,、洋地黄类药物,中毒,处理,停,用洋地黄，补充钾盐,，纠正心律失常；,异位,心律快速,型，氯化钾静脉滴注；,苯,妥英纳,-,竞争性,争夺,Na,K,ATP,酶,-,室性心动过速,利多卡因,-,纠正,室性,心律失常和室颤；,阿托品,、异丙,肾、,临时起搏器,-,房室传导阻滞、窦性,心动过缓等,慢性心律失常,洋地黄类药物,（三）、血管扩张药物,1,、硝普钠,药物特性,：,是一种自发释放,N0,直接扩张小动脉、静脉的血管平滑肌，,降低体循环和肺循环阻力，,具有作用强、生效快和持续时间短的特点；,静脉给药，可先从小剂量开始，直到效果满意为止，,0.2-10ug/Kg/min,，一般维持,1248,小时即停药。,1,、硝普钠,注意点：,1,、,严密监测血流动力学，补足血容量；,2,、撤药时应给予口服降压药巩固疗效，防骤然停药有,“,反跳,”,现象；,3,、本药对光敏感，溶液稳定性较差（,最好以,5%GS,稀释）,。滴注溶液应,新鲜配制并注意避光；,4,、新配配置的药液保存及应用不应超过,6,h,，以免药物分解，降低疗效；,5,、,单一静脉通路输注，以免引起血压波动。,6,、,不良反应有心博骤停、晕厥、休克、血压下降等；,7,、大剂量使用超过3天，引起氰化物中毒（头痛、呕吐、,呼吸急促、心动过速及意识改变，,（毒性开始于,50,100g/ml,）,8,、硝普钠,与鱼精蛋白和氨茶碱有降压协同作用。在拮抗肝素时鱼精蛋,白的输注速度一定要缓慢,。,氰化物中毒的防治,必须立即停药,纯氧通气,纠正酸中毒,25-50%,的硫代硫酸钠,20-50ml,，,3-5min,静注,吸入亚硝酸异戊酯；静注亚硝酸钠,2,、硝酸甘油,临床应用：,主要扩张小静脉为主，大剂量时对动、静脉都有扩张作用；能舒张肺血管，降低肺血管阻力。,静脉给药：避光使用，维持量,0.25-5ug/Kg/min,，,持续应用时间不宜过长，机体可产生耐药性。,口服给药：舌下含服，每,5min,可重复,1,次，直至疼痛缓解，,15min,用,3,片后疼痛仍存在，立即就医。,2,、硝酸甘油,注意点：,1min,即可产生，滴速快、剂量大，可诱发头痛、直立位血压下降、反射性心率增快,三,、,药物的配置与调节,静脉滴速简易计算公式,乘,3,法则：快速、便捷，每小时液体量可能较大，可根据需要增加药物浓度或缩小稀释液量,6,药物剂量为,1ug/kgmin,如多巴胺、多巴酚丁胺等,抽取药物剂量：,kg3,稀释成,50ml,，即,1ml/h=1ug/kgmin,药物剂量为,0.1ug/kgmin,如米力农等,抽取药物剂量：,kg0.3,稀释成,50ml,，即,1ml/h=0.1ug/kgmin,药物剂量为,0.01ug/kgmin,肾上腺素、异丙肾上腺素等,抽取药物剂量：,kg0.03,稀释成,50ml,，即,1ml/h=0.01ug/kgmin,举例,患儿体重,10kg,，应用多巴胺,4,g/(kg,min),微泵维持,药物剂量,多巴胺,(,每支,20 mg/2 mL),剂量,=10 kg 3(mg)=30mg(,即,3 mL),配药容量,3mL(,药物液量,)+47 mL(,稀释液,)=50 mL,微泵速度,微泵,4 mL/h,维持,法洛氏四联症病案分析,患儿，男，1岁6月，体重：,10kg,，体检发现心脏杂音1年余，患儿出生,1,月时因感冒就诊，体检时发现心脏杂音，行心脏彩超示：法洛氏四联症。入院后完善术前各项检查，入院第五天在全麻低温体外循环下行“法洛氏四联症根治术”于当日13:35返回,C,ICU，带气管插管，接呼吸机辅助呼吸。接心电监护显示：心率95次分，血压7843mmhg,spo2在92-94，f26次分。监护室医生下达术后医嘱，启用多巴胺5 ug,/,kg.min，米力农0.5 ug,/,kg.min，肾上腺素0.01ug,/,kg.min，异丙肾上腺素0.01 ug,/,kg.min，呋塞米1mg,/,kg.h，14:00患儿心率为128次分，血压98,/,61mmhg,血气分析，血生化正常。,1.,多巴胺、米力农、肾上腺素、异丙肾上腺素计算公式,用药剂量,ug,kg.min,体重,kg60min,药物浓度,mg,ml1000,=,药物走速,ml,h,B.,用药剂量,ug,kg.min,体重,kg,药物浓度,mg,ml1000,=,药物走速,ml,h,C.,用药剂量,ug,kg.min,60min,药物浓度,mg,ml1000,=,药物走速,ml,h,D.,用药剂量,ug,kg.min,体重,kg60min,药物浓度,mg,ml,=,药物走速,ml,h,2.,呋塞米计算公式,A.,用药剂量,mg,kg.h,体重,kg,药物浓度,mg,ml1000,=,药物走速,ml,h,B.,用药剂量,ug,kg.min,体重,kg,药物浓度,mg,ml1000,=,药物走速,ml,h,C.,用药剂量,mg,kg.h,体重,kg,药物浓度,mg,ml,=,药物走速,ml,h,D.,用药剂量,ug,kg.min,体重,kg,药物浓度,mg,ml,=,药物走速,ml,h,3.,该患儿,10,公斤，医生启用多巴胺,5,ugkg.min,用,10%GS 34ml+,多巴胺,60mg,，求走速？,（）,4.,多巴胺的主要药理作用，下面正确的是（）,A.,小剂量激动肾、肠系膜、脑和冠状血管的多巴胺能受体，而扩张上述器官的血管（特别是肾血管），增加血流量。,B,.,中剂量主要激动a1,受体，,而使心率增快，心肌收缩力加强，心输出量增加,C.,大剂量主要激动,a1受体，,使,体循环和内脏血管动、静脉,强烈,收缩，全身血管阻力(SVR)增高，静脉容积减少，血压升高；,特别是,肾,血管,收缩后尿量逐步减少,D.,抗休克 通过加强收缩主动脉血管，升高血压，改善重要脏器的供血量及排尿，适用于低血压、神经原性休克,5.,米力农药理作用正确的是（）,A.选择性抑制心肌磷酸二酯酶，增加心肌细胞内环磷酸腺苷,（,cAMP,）,的含量而发挥正性肌力作用,.,B,.,且直接收缩血管（外周小动脉扩张,使右心室后负荷减少,肺动脉,收缩,降低肺动脉压和肺毛细血管楔压，外周容量血管扩张,回心,血量减少,心脏后负荷降低,对右心功能的有益影响更大）,C.降低心脏前、后负荷，提高左心室充盈压，降低心脏指数，改善心,脏功能。,D.用药期间应监测心率、心律、血压、必要时调整剂量。合用强心、,利尿剂时，易引起水、电解质失衡,准 确,量 化,严密监测,四、,临床应用与护理要点,定时或持续监测,血压、心率、脉搏、,心排量、心电图等观察,药物疗效和不良反应,微量泵,穿刺局部及血管,监测与观察,血管活性药物使用前注意事项,遵医嘱使用，配制前双人查对,熟练掌握药物的配置方法，正确计算药物的输注速度。,评估患儿的心率、心律、血压、末梢循环、尿量及血管情况,如药物剂量调整，责任护士计算好输注速度后需经第二人核对，并在护理记录单上记录后双签名,掌握注射泵性能及操作，微量泵、注射器、延长管上均要有明显标识,58,血管活性药物输注中的注意事项,准确掌握药物浓度和滴速，,从低浓度、低速度开始。用药期间严密监测血压、心率、,CVP,、及心律的变化。根据血压、心率、尿量和心律情况随时调整注射速度，并进行评估，确保药物应用的有效剂量。,使用血管活性药物期间，加强输注部位的观察，发现有外渗、堵塞、静脉炎等立即启动药物外渗应急预案。,尽量从中心静脉输入，,不宜与其他药物同路输入,；未留置中心静脉导管且需要长期使用者暂选粗大浅静脉,缩血管药和扩血管药应在不同管路输入,多种活性药物同时使用时，注意药物的配伍禁忌,配伍禁忌,血管活性药物输注中的注意事项,微量泵须高于注射部位，以减少回血。微泵速度过慢1mL/h 时,极易引起静脉回血及阻塞，可酌情将药液稀释12 倍，同时将推入速度增加到12 倍,药液现配现用，药液与注射装置每24小时更换。,对血管活性药物不敏感患儿：单泵快速更换法,对血管活性药物敏感患儿：双泵中继更换法,血管活性药物停用的注意事项,在应用血管活性药物时，停用过早或减量速度过快，易引起停药反应（硝普钠反跳），导致不良后果。因此，应严格遵守循序渐进原则，逐渐减量,，或予口服药物逐渐替代，切忌大起大落。,停用血管活性药物必须先回抽510ml血液丢弃后再用肝素封管。,是一种定容型的输液泵，具有精确、均匀、持续泵注的特点，能严格控制输液速度及保持血液中药物的有效稳态浓度，达到符合血管活性药物应用的准、少、慢的特点，是治疗危重患儿的常用仪器。,微量泵,微量泵,使用注射泵的常见问题及处理,1.,微量泵启动延迟：,安装注射器时要紧密连接以减少血管活性药输注剂量的波动，或采用“快推”的方式，待连接管端有药液滴出后再连接三通管，以缩短启动延迟时间。,使用注射泵的常见问题及处理,2.,微量泵阻塞报警延迟：,设置低压压力报警限，能够在第一时间处理报警，加强巡视观察，检查微量泵管路是否阻塞，保持输液通路顺畅，不能过分的依赖报警装置，尽可能减轻因阻塞报警延迟给病人带来的不良影响。,使用注射泵常见问题及处理,3,.,微量泵垂直移位：,注射泵必须妥善固定，避免垂置移动，对于需要转运的病人或者需要为患儿移动微量注射泵的时候，尽量确保病人与微量注射泵垂直方向的间距。,常见并发症及处理,:,静脉炎,停止输液，抬高制动患肢；,局部50%的硫酸镁热敷或喜辽妥外涂，合并感染,时遵医嘱予抗感染治疗,常见并发症及处理,:,停止输液，尽量从留置针内回抽药液；拔出留置针，抬高患肢局部皮肤湿敷，必要时理疗,缩血管药：多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素等外渗可以用酚妥拉明,5-10mg,加入生理盐水,20ml,做菱形封闭,；,扩血管药：硝酸甘油、地塞米松，钙剂可用50%的硫酸镁、山莨菪碱,10mg+,生理盐水,1ml,配成,0.5%,的稀释液湿敷,外渗,血管活性药物外渗的处理,药液外渗：,如多巴胺、肾上腺素等，病情重、使用剂量小,首先选择中心静脉置管，如,CVC,、,PICC,等，其次可选择腋静脉部位穿刺留置针,观察,局部皮肤的颜色、是否肿胀,1,、药液外渗引起局部水疱，水疱小、未破溃的尽量不要刺破，可用无菌碘伏外涂；水疱大的，碘伏消毒后用无菌注射器抽去水疱里的渗出液，再用无菌碘伏外涂、外敷。,2,、,。,局部肿胀，,1-6h,内酚妥拉明,5-10mg,加入生理盐水,20ml,做菱形封闭；或用,10mg,山莨菪碱,+,生理盐水,1ml,配成,0.5%,的稀释液湿敷，不能用硫酸镁,高危药快速配置方法,高危药快速配置方法,小 结,血管活性药物在危重病人的救治中起到举足轻重的作用，作为,ICU,的护士，我们必须做到将药物精确、安全、有效、定量、均匀、持续地注射到患者体内！,病人安全措施和安全目标的实现需要技术和管理，需要每个人安全意识和态度转变！,谢 谢！,