脓毒症脑病.ppt

背 景l早在 2500年前Hippocrates第一次发现并提出脓肿发展为精神异常的病例。l 1827年Bright 首次提出脓毒性脑病的概念。l近年来，随着对脓毒症研究的不断深入，相继出现针对脓毒症神经系统病变的研究和报道。l但到目前为止，脓毒性脑病的病理生理、发病机制、诊断及治疗仍存在争论。脓毒症神经系统病变l脓毒症神经系统病变根据发病部位可分为两种类型：中枢神经系统功能障碍：脓毒性脑病（中枢神经系统功能障碍：脓毒性脑病（SE）或脓毒症相关性）或脓毒症相关性脑病（脑病（SAE）周围神经系统及肌肉病变：脓毒症神经肌肉并发症 一般是可逆的，但疏于识别的严重病变则会导致不可逆的病残甚至死亡。因此，提高对脓毒症神经系统病变，尤其是脓毒症相关性脑病的认识水平，具有重要的科学价值和临床意义。定 义l脓毒症性脑病(SE)是指缺乏中枢神经系统感染的临床或实验室证据,由全身炎性反应引起的弥散性脑功能障碍。lSE 是重症监护病房最常见的脑病之一,因其临床表现缺乏特征性及临床某些药物使用掩盖临床表现而常被漏诊。流行病学l发病率：在 9%71%之间,各文献报道相差甚大,这主要是由于其诊断标准尚未确定、临床镇静药物的使用、患者本身普遍存在器质性脑部疾病及神经系统存在潜在的损害性疾病等综合因素造成的。l由于上述各种原因的存在容易掩盖 SE 本身的神经系统症状和体征,所以其实际发病率可能高于目前的发病率。戴新贵，艾宇航等，脓毒性脑病的流行病学特点及高危因素分析.2009(2)脓毒症相关脑病在脓毒症相关脑病在ICU中发生的危险因素分析中发生的危险因素分析结论：结论：APACHE 评分、评分、PaO2和和 ALT 与与 SE 发生相关发生相关,P 分别为分别为 0.016、0.03、0.02。山东医药 2011,51(16):97-98.SE发生率发生率脓毒症相关脑病在脓毒症相关脑病在ICUICU中发生的危险因素分析研究中发生的危险因素分析研究当代医学,2011,17(31):48-49.组别组别例数例数病死率病死率(%)(%)SAESAE828240.2440.24非非SAESAE13613617.6517.65结论：两组患者的结论：两组患者的APACHE 评分、评分、病死率、病死率、PaCO2、TBIL、ALT、AST、pH值水平差异均有统计学值水平差异均有统计学意义意义王 露,柴艳芬.脓毒性脑病发生及影响预后的危险因素分析.中国全科医学 2011,14（2）：530-532.结论：结论：SE发病率高发病率高,对有糖尿病、凝血功能障碍和对有糖尿病、凝血功能障碍和APACHII评评分分20分脓毒症患者应密切观察，凝血功能障碍和分脓毒症患者应密切观察，凝血功能障碍和APACHII评分评分20分的分的SE患者病死率高。患者病死率高。王 露,柴艳芬.脓毒性脑病发生及影响预后的危险因素分析.中国全科医学 2011,14（2）：530-532.脑病和预后的关系l 脓毒症伴发脑病者病死率显著高于无脑病者,脑功能损伤可能是导致脓毒症患者死亡的重要原因之一。l Eidelm an 等在多脏器衰竭患者中采用 glasgow coma scale(GCS)描述其中枢神经系统状态:lSE预后与脓毒症及其相关的多脏器功能不全综合征(MODS)严重程度有关。GCSGCS评分评分131513159129123838死亡率死亡率16%16%50%50%63%63%发病机制l(1)脑血管功能障碍:脓脓毒毒症症脑血管脑血管内皮损伤内皮损伤微血栓形成微血栓形成通透性增加通透性增加血管扩张血管扩张低血压低血压脑组织缺氧脑组织缺氧功能损害功能损害发病机制细细胞胞因因子子室周器等室周器等迷走神经迷走神经CNSTNF-BBB开放开放APQ4上调上调直接损伤线粒体直接损伤线粒体脑水肿脑水肿功能损害功能损害 2细细胞胞因因子子发病机制l(3)一氧化氮一氧化氮(NO)的毒性作用的毒性作用NO杀伤微生物杀伤微生物宿主细胞损伤宿主细胞损伤抑制线粒体功能抑制线粒体功能脑功能障碍脑功能障碍芳芳香香族族AA芳芳/支比例支比例 假性神经假性神经递质产生递质产生干扰正常中枢功能干扰正常中枢功能芳香族芳香族AA进入进入CNS增加增加发病机制(4)氨基酸和神经递质异常氨基酸和神经递质异常发病机制l(5)谷氨酸兴奋毒性谷氨酸兴奋毒性细细胞胞外外谷谷氨氨酸酸 Na+内流内流脑功能障碍脑功能障碍Ca2+内流内流脑水肿脑水肿细胞损伤细胞损伤发病机制l(6)抗坏血酸代谢障碍抗坏血酸代谢障碍脓脓毒毒症症大量消耗大量消耗NADPH脱氢抗坏血酸脱氢抗坏血酸细细胞胞损损伤伤 抗坏血酸抗坏血酸氧化剂清除障碍氧化剂清除障碍氧化刺激损伤氧化刺激损伤发病机制l(7)医源性损伤:多器官功能衰竭；镇静剂尤其是苯二氮卓类和麻醉药物就易发生积累致CNS功能障碍；不恰当补液和补充电解质致水电解质平衡紊乱；某些扩容剂如羟乙基淀粉等可引起出血和低钙血症等并发症，亦可致医源性脑损伤；其他因素。注意：上述不同致病机制之间并不是相互孤立的，而是互相影响、相互促进的关系，下丘脑-垂体-肾上腺轴在其中发挥着重要的作用。病理学改变脑皮层是最常受累的部位脑皮层是最常受累的部位,有时深部结构和脊髓也可受累。在动物实验中观察较多,而关于人 SE 病理变化少有研究。主要是脑易感区域和神经核的缺血性改变缺血性改变,常见细胞凋亡常见细胞凋亡现象现象,但细胞凋亡与脑缺血并不完全一致。近期还发现一些少见改变如脑紫癜、中央桥脑脱髓鞘改变,多发性坏死性白质脑病,脑出血,弥散性血管内凝血等。早期有较多关于颅内小脓肿形成的报道。部分患者无肉眼和光镜可见的病理改变。临床表现l早期阶段，患者可以仅仅表现为注意力和定向力的损害，书写不能;l随着疾病的进展可出现意识错乱和定向力障碍;l终末阶段发生昏迷；l优势半球损害可以仅出现失语，非优势半球损害则呈现不睁眼为特点的意识丧失；l部分患者可并发多发性神经病和肌病。Szatmri S，Vgh T，Antek C，et alSepsis-associated encephalopathyJOrv Hetil，2010，151(33):1340-1346临床表现l体征：可表现为伸展过度性强直等肌张力增高，一般为对称性损害对称性损害，未见颅神经异常表现；很少见扑翼性震颤、肌阵挛、震颤等临床体征。但这些体征均无特异性无特异性，需与低血压、低氧血症、高碳酸血症等疾病症状相鉴别。辅助检查脑电图监测lSE的脑电图改变有两种类型:多数患者表现为广泛高波幅或低波幅波活波活动或动或波活动波活动，少数伴肢体瘫痪者可出现明显局限性慢活动。在慢活动的基础上出现尖波、棘波、尖-慢复合波和棘-慢复合波，这类患者常伴癫痫发作。l恢复期脑电图大多数可恢复正常，少数遗留弥散性或局限性慢波活动l体感诱发电位(SAEP)可在80%患者中出现潜伏潜伏期延长、波幅减低期延长、波幅减低等异常表现。Taccone FS，Su F，Pierrakos C，et alCerebral microcirculation is impaired during sepsis:an experimental studyJCrit Care，2010，14(4):R140lYoung 等报道,脑电图对 SE 的诊断较敏感,甚至在神经系统查体正常的患者中可表现为轻度弥散性可逆性慢波。他们将脑电图分为 5 级:分级分级分级分级1 1级级级级2 2级级级级3 3级级级级4 4级级级级5 5级级级级脑电图表现脑电图表现脑电图表现脑电图表现正常正常正常正常过多过多过多过多 波占优波占优波占优波占优三相波三相波三相波三相波抑制或爆抑制或爆抑制或爆抑制或爆发抑制波发抑制波发抑制波发抑制波死亡率死亡率死亡率死亡率%0 01919363650506767 Young GB,Bolton CF,A rchibald Y M,et al The electroencephalogram in sepsis-associated encephalopathy J.J C lin N eu rophysiol,1992,9:145-152.皮层诱发电位皮层诱发电位-体内各种感觉装置传体内各种感觉装置传入冲动入冲动,均可在大脑皮层相应区域引起均可在大脑皮层相应区域引起电位变化称之为诱发电位。电位变化称之为诱发电位。1 1、主反应主反应：为一先正后负的电位变化。：为一先正后负的电位变化。主反应的潜伏期一般为主反应的潜伏期一般为5 512ms12ms 主反应主要是主反应主要是皮层锥体细胞皮层锥体细胞电活动电活动的综合表现。的综合表现。2 2、后发放后发放：为一系列正相的周期性电位波动。：为一系列正相的周期性电位波动。后发放的节后发放的节律在律在8 81212次次/秒。秒。后发放可能是皮层与丘脑转换核后发放可能是皮层与丘脑转换核(后腹核、内膝体、外后腹核、内膝体、外膝体膝体)之间的环路活动的结果。之间的环路活动的结果。皮层诱发电位皮层诱发电位主反应主反应后后 发发 放放皮层诱发电位可用来研究大脑皮层的功能定位。皮层诱发电位可用来研究大脑皮层的功能定位。辅助检查脑脊液l蛋白含量可轻度升高，细胞数量正常，细菌培养阴性，有些病例可出现脑脊液压力升高。l与未发生 SE 的脓毒症患者相比,脑脊液中芳香族氨基酸水平较高,支链氨基酸水平较低,这种氨基酸水平的不平 衡与 SE 的发病机制相关。辅助检查影像学l较少出现明显异常的头颅MRI或CT表现；l有些患者可表现为弥漫性脑沟回变浅、脑肿胀等。l但影像学检查对于但影像学检查对于 排除患者原发颅内排除患者原发颅内 疾病具有重要意义疾病具有重要意义。诊 断排除条件排除条件CNS疾病疾病低血压低血压 低血糖低血糖 肝功能衰竭肝功能衰竭 肾功能衰竭肾功能衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭精神疾病精神疾病 药物中毒药物中毒毒物中毒毒物中毒注意力改变注意力改变记忆力改变记忆力改变定向力改变定向力改变书写不能书写不能谵妄谵妄昏迷昏迷脓脓毒毒症症诊断依据(1)所有脓毒症患者都要高度警惕所有脓毒症患者都要高度警惕SE的发生的发生;(2)在其他器官衰竭之前出现弥散性大脑功能障碍在其他器官衰竭之前出现弥散性大脑功能障碍;(3)脓毒症患者突然出现明显意识障碍或由脑组织弥散性损伤脓毒症患者突然出现明显意识障碍或由脑组织弥散性损伤所致肢体非局灶性软瘫症状所致肢体非局灶性软瘫症状;(4)脑脊液及脑电图检查等同时存在多项阳性结果。脑脊液及脑电图检查等同时存在多项阳性结果。(5)诊断需建立在排除颅内原发器质性病变、肝肾功能障碍、诊断需建立在排除颅内原发器质性病变、肝肾功能障碍、水电解质紊乱和酸碱平衡失调、呼吸和体温干扰、低血压水电解质紊乱和酸碱平衡失调、呼吸和体温干扰、低血压及机体其他功能紊乱的基础上。及机体其他功能紊乱的基础上。治 疗l应以整体观念把握SE的防治，其病情的转归很大程度上取决于是否积极有效地处理脓毒症本身，而对脑损伤尚无特效疗法，预后也较差。l早期积极控制SE发生的危险因素是预防脓毒症发展成为SE的有效手段，针对疾病发展的不同阶段，应采取有区别的综合性治疗策略。治 疗l脓毒症早期应以病因治疗为主，包括充分有效的液体复苏、感染灶充分引流及抗菌药物的合理应用等，可有效防止SE的发生与发展。l有资料显示，阻断SE发病机制中的关键细胞和分子靶标，如运用iNOS抑制剂、下调星形胶质细胞AQP4表达等可能是早期干预SE的潜在有效武器。治 疗V脓毒症中期应重视对SE的预测，及时阻断其进程，且常需利用影像学手段与脑出血、脑梗死等器质性损害进行鉴别。V晚期患者处于多器官功能障碍阶段，SE作为多器官功能障碍在中枢神经系统的具体表现，此时的治疗重点应加强针对患者器官功能的维护，如有证据显示患者存在脑肿胀或颅内压升高，则可适当应用甘露醇或高渗盐水等脱水剂。小 结脓毒症并发SE是患者预后不良的独立影响因素之一。目前有关SE发生的确切病生机制仍不明确，SIRS对BBB和颅内局部微循环的影响及引起线粒体功能障碍可能是其重要病理生理基础。SE临床表现多样，且无特异性，故需排除CNS原发疾病及其他影响CNS功能病生状况。脑电图、脑脊液及颅脑影像检查有助于诊断和鉴别诊断。SE治疗主要为控制脓毒症，治疗原发病及脏器功能支持。随着人们对SE发病本质认识的不断加深，新的诊断手段和防治措施将有助于SE患者预后的显著改善。谢谢聆听！神神奇奇的的大大脑脑