脓毒症病机.ppt

脓毒症发病机理及治疗进展脓毒症发病机理及治疗进展脓毒症脓毒症(Sepsis)前言：前言：“Sepsis”源于希腊，指的是源于希腊，指的是腐败腐败与与衰退衰退的过程的过程。历史上代表病原微生物及其产物引起发历史上代表病原微生物及其产物引起发 热、低血压热、低血压 MODS/MOF及死亡。及死亡。近年，近年，是指是指感染感染引起的引起的SIRS即即Sepsis.SIRSSIRS定义定义 (1991199119911991年年年年)lSIRS+感染感染=Sepsis MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrome)l脓毒症脓毒症(Sepsis)l重度脓毒症重度脓毒症(Severe Sepsis)l脓毒性休克（脓毒性休克（Septic Shock）MODS的概念的概念 MODSMODS是指在严重感染、创伤、大手术、病指在严重感染、创伤、大手术、病理产科、心肺复苏后理产科、心肺复苏后，诱发全身炎症反应诱发全身炎症反应,引引起机体同时或相继发生二个或二个以上器官功起机体同时或相继发生二个或二个以上器官功能障碍的一组临床综合征。能障碍的一组临床综合征。是危重病急救医学领域的重要内容。是危重病急救医学领域的重要内容。发发 病病 率率l据美国据美国20012001年报道，每年约有年报道，每年约有7575万万例脓毒症患例脓毒症患者，其中者，其中22.522.5万万例死于脓毒症相关的器官功能例死于脓毒症相关的器官功能不全，超过了急性心梗，被认为是良性病的第不全，超过了急性心梗，被认为是良性病的第一死因一死因11。我国尚缺乏详细统计资料，据此推。我国尚缺乏详细统计资料，据此推测，每年约有测，每年约有300300万万例患者。例患者。病死率病死率 MODSMODS病病情情凶凶险险，病病死死率率高高，据据国国内内外外报报道道，脓脓毒毒症症及及其其相相关关器器官官功功能能不不全全的的病病死死率率为为30-30-50%50%，而，而MOFMOF患者病死率高达患者病死率高达56-77.8%56-77.8%。Gordon R,et al.The New England Jouranl of Medicine,2001,(10):699-709 Garcia-Lizana,-F,et al.Med-Clin-(Barc).2000;114 suppl,3:99-103.Bilevicius.E,Braz-j-Infect-Dis.2001.5(3):103-110 巴塞罗那会议巴塞罗那会议 2002.10.2.2002.10.2.西班牙西班牙 巴塞罗纳宣言巴塞罗纳宣言向向Sepsis宣战宣战 呼吁全球支持，力图在呼吁全球支持，力图在5年内将年内将Sepsis的死亡率的死亡率减少减少25%MODS的特点的特点 1、发病率高、发病率高 2、病情进展快，病情凶险病死率高、病情进展快，病情凶险病死率高 总数总数 超过急性心梗超过急性心梗*3、病情可逆病情可逆 一旦治愈，多不留有永久性器官损伤一旦治愈，多不留有永久性器官损伤关于关于脓毒症的发病机理脓毒症的发病机理l以往认为有以往认为有：微循环障碍学说：微循环障碍学说 缺血缺血/再灌注、氧自由基学说再灌注、氧自由基学说 炎性细胞因子学说炎性细胞因子学说 细胞凋亡学说细胞凋亡学说 胃肠学说胃肠学说近年近年,关于脓毒症发病机理的研究关于脓毒症发病机理的研究一一 脓毒症发病的脓毒症发病的基因调控机制基因调控机制 LPS（入血）（入血）+LBP-复合体复合体-CD14 分子分子 膜上的膜上的Toll样受体（样受体（TLR4）(胞外段识别微生物；胞内段传达信号，激发胞外段识别微生物；胞内段传达信号，激发C应答）应答）将将LPS信号下传信号下传。l1、TLR4在辅助受体在辅助受体MD2帮助下，帮助下，通过珞氨酸蛋白激酶，激活胞内连接蛋白通过珞氨酸蛋白激酶，激活胞内连接蛋白MyD88,再通过磷酸化再通过磷酸化IL-1受体相关激酶（受体相关激酶（IRLK）TNF受体相关因子（受体相关因子（TRAF6）-等等级联反应级联反应，激活，激活AP-1、NF-KB，从而从而启动靶基因启动靶基因（TNF、IL-1、6、8）的转录和的转录和表达。表达。2、LPS还可通过胞内受体还可通过胞内受体植物抗疾病样植物抗疾病样蛋白（蛋白（NOd）转导信号，经一未知途径转导信号，经一未知途径活化活化AP-1、NF-KB 从而从而启动靶基因的转录和表达。启动靶基因的转录和表达。l 3、共同诱导共同诱导IL-1、IL-6、IL-8、TNF-a PMN、MO、L释放更多细胞因子释放更多细胞因子 脂类物质（脂类物质（前列腺素、白三烯、前列腺素、白三烯、TXA2）氧自由基氧自由基 细胞粘附分子（细胞粘附分子（ICMA1、VCAM1、ECAM1）SIRS MODS NF-K KB(核因子-K KB)l转录因子转录因子：信号转导多发生在胞膜和胞浆中，信号转导多发生在胞膜和胞浆中，通过某些调节蛋白作用进一步将信号转导到胞通过某些调节蛋白作用进一步将信号转导到胞浆内，这些蛋白被称之。浆内，这些蛋白被称之。lNF-KB：是是C中重要的转录因子，存在于所有中重要的转录因子，存在于所有C中，广泛参与机体中，广泛参与机体免疫、炎症、应激反应免疫、炎症、应激反应等等生理、病理过程。生理、病理过程。NF-K KB作用过程作用过程lNF-KB是由是由P65和和P50两个亚单位抑制因子（两个亚单位抑制因子（I-KB）连接而成的三聚体复合物。）连接而成的三聚体复合物。l当蛋白激酶当蛋白激酶C磷酸化磷酸化I-KB，抑制物，抑制物I-KB由复合物中由复合物中分离出，分离出，NF-KB及可由及可由胞浆向胞核转移，然后胞浆向胞核转移，然后NF-KB与其结合位点作用，启动多种与其结合位点作用，启动多种C因子（因子（TNF IL-1 IL-6）的转录和翻译过程，从而）的转录和翻译过程，从而诱导炎症激活。诱导炎症激活。有实验研究有实验研究：LPS刺激的兔肺泡巨噬刺激的兔肺泡巨噬C，NF-KB 活性明显活性明显 ，30min达高峰，达高峰，4h渐渐 。蛋白酶抑制剂对其有显著抑制作用。蛋白酶抑制剂对其有显著抑制作用。TLRSl一型跨膜蛋白，其参与的信号转导均可一型跨膜蛋白，其参与的信号转导均可活化活化NF-KB。lTLR4与与G-菌感染的敏感性有关。菌感染的敏感性有关。TLR2与与G+菌感染的敏感性有关，可能菌感染的敏感性有关，可能 增加机体对致死性细菌感染的易感性。增加机体对致死性细菌感染的易感性。TLR5的低水平可影响小鼠对鼠伤寒菌发的低水平可影响小鼠对鼠伤寒菌发 挥正常反应。挥正常反应。304医院今年一项研究医院今年一项研究l内毒素受体基因多态性与内毒素受体基因多态性与SIRS、Sepsis 关系研究表明：关系研究表明：1、LBPphe436Leu基因多态性与基因多态性与LPS炎症介质、炎症介质、烧伤后脓毒症预后、烧伤后脓毒症预后、CD14表达无大关系。表达无大关系。2、CD14C-159T基因多态性与个体对基因多态性与个体对脓毒症、脓毒症、MODS的易感性有关。的易感性有关。TT基因型是基因型是预后不良的高危基因标志物。预后不良的高危基因标志物。二二 脓毒症发病的免疫机制脓毒症发病的免疫机制l脓毒症时的脓毒症时的免疫功能状态免疫功能状态：特异性免疫功能受抑制，特异性免疫功能受抑制，非特异性免疫功能亢进非特异性免疫功能亢进。脓毒症时的免疫抑制和失控脓毒症时的免疫抑制和失控l（一）是由于（一）是由于淋巴淋巴C（BC、TC、尤、尤 CD4C）、）、树突树突C）凋亡加速凋亡加速 影响影响抗体生成、吞噬活化、抗原递呈抗体生成、吞噬活化、抗原递呈 （1）促炎因子（促炎因子（TNF Fas配体）配体）颗粒酶颗粒酶 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 激活激活C浆内浆内caspase蛋白蛋白 C凋亡凋亡 大量大量C因子，降低机体免疫反应因子，降低机体免疫反应 特异性免疫功能受抑制特异性免疫功能受抑制 （2）lIL-1、IL-6，G-CSF 延缓白延缓白C凋亡凋亡 放氧自由基、弹性蛋白酶、水解蛋白酶放氧自由基、弹性蛋白酶、水解蛋白酶 通过损伤通过损伤C膜膜 直接破坏直接破坏C 非特异性免疫功能亢进非特异性免疫功能亢进 病理损伤通过病理损伤通过C凋亡、凋亡、C坏死二途径坏死二途径特异性免疫特异性免疫 非特异性免疫非特异性免疫系统系统 抑制抑制 系统亢进系统亢进 （剧烈的炎症反应）（剧烈的炎症反应）TNF-a、糖皮质激素、糖皮质激素 加速加速C凋亡凋亡 而而抑制抑制caspase活化，有助于抑制活化，有助于抑制C凋亡，凋亡，从而预防或纠正从而预防或纠正C凋亡导致的免疫麻痹凋亡导致的免疫麻痹。当今当今合乎逻辑的治疗合乎逻辑的治疗 免疫刺激免疫刺激和和抗炎治疗抗炎治疗同时并举同时并举特异性免疫抑制特异性免疫抑制 非特异性炎症反应非特异性炎症反应亢进亢进 l糖皮质激素糖皮质激素具有强大的具有强大的诱导淋巴诱导淋巴C凋亡凋亡 的作用。的作用。一般不主张用，除非有肾上腺皮质一般不主张用，除非有肾上腺皮质功能不全。功能不全。l1胸腺胸腺肽肽：（1）促促进进淋巴淋巴C分化成熟和分化成熟和单单核核C抗原抗原递递呈呈。（。（2）其中其中prothymosin-直接抑制直接抑制caspase,而阻止而阻止特异性免疫特异性免疫C凋亡。凋亡。Windows:l乌斯他丁：乌斯他丁：一种丝氨酸一种丝氨酸抑制抑制剂剂。抑制抑制多种蛋白、糖、酯类水解酶活性；多种蛋白、糖、酯类水解酶活性；还可还可抑制凝血系抑制凝血系统统活化活化 抑制抑制炎症介质炎症介质过度释放过度释放 改善微循环和组织灌注改善微循环和组织灌注脓毒症时脓毒症时l机体的正常应激反应是机体的正常应激反应是抗炎机制抗炎机制的激活，的激活，且全身性抗炎反应占主导地位。且全身性抗炎反应占主导地位。致命性致命性 推测免疫推测免疫C和和C因子具备因子具备 保护性保护性三三 脓毒症与脓毒症与凝血紊乱凝血紊乱l以往认为以往认为凝血紊乱（凝血紊乱（DIC）是多）是多脏脏衰的一衰的一衰，衰，l近年研究近年研究显显示示 微血管内微血栓的存在是微血管内微血栓的存在是SIRS的主要的主要特征之一，特征之一，表明凝血紊乱参与了表明凝血紊乱参与了脓毒症脓毒症的发生和发展。的发生和发展。脓毒症时脓毒症时凝血系凝血系统统紊乱紊乱的的机制机制1、组织因子诱导组织因子诱导凝血酶凝血酶产生产生 凝血亢进凝血亢进 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白2、全身生理性、全身生理性抗凝机制受损抗凝机制受损：抗凝血：抗凝血S 蛋白蛋白CS 组织因子途径抑制组织因子途径抑制S3、纤溶纤溶S受抑制受抑制，使，使微血栓清除微血栓清除迟缓迟缓（一）（一）脓毒症时抗脓毒症时抗凝血凝血酶（酶（AT）系统）系统l脓毒症时脓毒症时AT 至至30%，原因，原因：AT在凝血酶形成时不断在凝血酶形成时不断被破坏被破坏，对，对抗抗凝血凝血酶复合物的蛋酶复合物的蛋 白白 酶酶 被消耗被消耗。（2）AT被被PMN释放的弹性释放的弹性蛋白蛋白酶酶 降解降解。（3）肝损伤及）肝损伤及蛋白酶抑制剂的蛋白酶抑制剂的血管外渗出。血管外渗出。（二）（二）脓毒症时的蛋白脓毒症时的蛋白C系统系统l人类蛋白人类蛋白C是一个血浆丝氨酸蛋白酶，是一个血浆丝氨酸蛋白酶，通过负反馈抑制机制通过负反馈抑制机制控制凝血酶原转成凝血酶控制凝血酶原转成凝血酶，而而影响凝血功能。影响凝血功能。当凝血酶产生时当凝血酶产生时，蛋白蛋白C即与即与内皮细胞表面膜蛋白内皮细胞表面膜蛋白A、血栓血栓调解蛋白（调解蛋白（TM）结合成生理性酶结合成生理性酶复合物复合物 可可 酶酶原形的蛋白原形的蛋白C 活化蛋白活化蛋白C 与辅因子蛋白与辅因子蛋白S功能性地功能性地阻断了阻断了凝血酶的形成。凝血酶的形成。（2）脓毒症时脓毒症时 蛋白蛋白C消耗消耗 肝合成受阻肝合成受阻 血管渗出血管渗出 （3）TNF-等使等使TM、蛋白蛋白C受体受体 阻碍了蛋白阻碍了蛋白C进一步活化进一步活化血蛋白血蛋白C水平水平蛋白蛋白C通路受损通路受损脓毒症时脓毒症时凝血系凝血系统统紊乱紊乱lTNF、IL-1等介导内皮等介导内皮C表达表达TF 启动外源性凝血启动外源性凝血 AT-蛋白蛋白C系统受抑制系统受抑制 血液血液高凝高凝 DIC炎症介质对血液凝固的影响炎症介质对血液凝固的影响炎症介质炎症介质 促促 凝凝 作作 用用致炎因子致炎因子 TF PAI-1 TM EPCR补体成分补体成分 减少减少CI-酯酶抑制剂，增加接触因子、损伤酯酶抑制剂，增加接触因子、损伤C膜，膜，增加促凝增加促凝活性活性急性期反应蛋白急性期反应蛋白 1-抗胰蛋白抗胰蛋白酶酶 ，CRP促进促进TF表达，表达，C4b-蛋白蛋白S 复合物限制蛋白复合物限制蛋白C活性活性PMN 弹力蛋白酶破坏弹力蛋白酶破坏AT-、CI抑制剂、抑制剂、TM，PMN聚聚 集，阻塞血管床集，阻塞血管床激活的内皮激活的内皮C P-选择素促进选择素促进BPC聚集聚集凝血活动的致炎凝血活动的致炎作用作用凝血变化凝血变化 致致 炎炎 作作 用用凝血酶的形成凝血酶的形成 促进促进P-选择素、选择素、E-选择素选择素表达表达，PAF、组胺、缓、组胺、缓 激肽激肽释放释放 ，BPC活化活化、PMN-内皮内皮C相互相互作用作用抗凝血酶抗凝血酶 PGI2 C因子合成因子合成 ，PMN聚集聚集、粘附、粘附蛋白蛋白C E-选择素选择素表达表达 ,C因子因子产生产生,PMN粘附粘附TAFI激活激活 破坏破坏C5aBPC活化活化 P-选择素选择素促进促进PMN粘附粘附内皮内皮C激活激活 促进促进PMN、单核、单核C粘附，补体、致炎因子产生粘附，补体、致炎因子产生 l因此：过度炎症反应和因此：过度炎症反应和Sepsis时，时，高高凝状态普遍存在凝状态普遍存在加之，加之，内皮内皮C损伤，内皮下胶原暴损伤，内皮下胶原暴露，血小板粘附露，血小板粘附 微栓形成微栓形成组织灌注组织灌注MODS（三）（三）组织因子途径抑制系统组织因子途径抑制系统（TFPI）TFPI作用机制：作用机制：抑制凝血过程抑制凝血过程 抑制组织因子抑制组织因子/VIIa或或Xa 活化活化lVIIa：通过活化蛋白受体或活化受体通过活化蛋白受体或活化受体I诱导单诱导单核核C表面的表面的促凝血受体促凝血受体组织因子组织因子/VIIa：可可诱导吞噬诱导吞噬C促炎性反应促炎性反应（吞噬需要（吞噬需要VIIa激活端和组织因子胞浆端的参激活端和组织因子胞浆端的参与）与）活化自由基活化自由基，II级级MHC和粘附受体等。和粘附受体等。参与其他炎性反应参与其他炎性反应，如逆转单核，如逆转单核C在内皮在内皮C表面由基底部向顶部移行。表面由基底部向顶部移行。四四.脓毒症与胃肠功能损伤脓毒症与胃肠功能损伤l发生率发生率：100例感染性例感染性MODS中，中，46例有例有 胃肠功能损伤，占胃肠功能损伤，占46%胃肠胃肠是是MODS病机假说之一病机假说之一l近年提出近年提出MODS发病机理的四个假说发病机理的四个假说 感染假说感染假说 细胞因子假说细胞因子假说 微循环假说微循环假说 肠道假说肠道假说l胃肠功能损伤包括胃肠功能损伤包括运动功能的受抑制运动功能的受抑制屏障功能损伤屏障功能损伤紧密连接破坏，通透性紧密连接破坏，通透性肠道菌群紊乱，细菌、内毒素移位肠道菌群紊乱，细菌、内毒素移位胃肠道是个特殊器官胃肠道是个特殊器官 隐藏于体内，又与外界相通隐藏于体内，又与外界相通生理情况下，有生理情况下，有500余种微生余种微生物相互拮抗，相辅相承物相互拮抗，相辅相承微生态环境微生态环境l胃肠是胃肠是MODS的靶器官的靶器官严重创伤严重创伤休克休克感染感染肠道酸碱环境紊乱肠道酸碱环境紊乱运动功能障碍运动功能障碍通透性通透性 胃肠是胃肠是MODS的启动部位的启动部位1、肠道酸碱环境紊乱、运动功能障碍、肠道酸碱环境紊乱、运动功能障碍、通透性通透性 抗生素应用抗生素应用 敏感菌群杀灭敏感菌群杀灭 致病微生物生长、紊乱、移位致病微生物生长、紊乱、移位 肠源性感染（可为二次打击）肠源性感染（可为二次打击）2、新近，上海有研究提出：、新近，上海有研究提出：“肠肠-肝肝-肺肺”轴，可导致危重病人全身炎症反轴，可导致危重病人全身炎症反应失控应失控 MODSl阻止肠源性细菌和毒素入血是救治的关键阻止肠源性细菌和毒素入血是救治的关键 肠道缺血肠道缺血/再灌注致肠粘膜破坏再灌注致肠粘膜破坏 细菌和毒素移细菌和毒素移位（器官、血），通过位（器官、血），通过局部局部和和全身炎症反应全身炎症反应 白白C系统持续被激活系统持续被激活，释放大量，释放大量C因子因子 SIRS失控失控 MODS 关于关于脓毒症的诊断脓毒症的诊断 2001年年12月月，由美国危重病学会，由美国危重病学会SCCM）、）、欧洲加强治疗学会（欧洲加强治疗学会（ESICM）等五个学术团体）等五个学术团体 在华盛顿召开了在华盛顿召开了“国际国际脓毒症定义研讨脓毒症定义研讨会会”脓毒症诊断标准脓毒症诊断标准脓毒症诊断标准脓毒症诊断标准(2001)(2001)（一）（一）（一）（一）感染参数感染参数感染参数感染参数a a a a：已已证明或疑似的感染证明或疑似的感染证明或疑似的感染证明或疑似的感染，同时有下列某些征象同时有下列某些征象同时有下列某些征象同时有下列某些征象b b b b：1 1 1 1 发热发热发热发热（中心体温（中心体温（中心体温（中心体温38.3 38.3 38.3 38.3 或或或或36.0 36.0 36.0 90909090次次次次/分或分或分或分或 不同年龄正常心率的不同年龄正常心率的不同年龄正常心率的不同年龄正常心率的2 2 2 2个标准差个标准差个标准差个标准差 3 3 3 3 气促气促气促气促30303030次次次次/分分分分 4 4 4 4 意识意识意识意识状态改变状态改变状态改变状态改变 5 5 5 5明显明显明显明显水肿水肿水肿水肿或液体正平衡或液体正平衡或液体正平衡或液体正平衡20ml/kg20ml/kg20ml/kg20ml/kg超过超过超过超过24242424小时小时小时小时 6 6 6 6高糖血症（血糖高糖血症（血糖高糖血症（血糖高糖血症（血糖110mg/dl110mg/dl110mg/dl110mg/dl或或或或7.7mM/L7.7mM/L7.7mM/L7.7mM/L）无糖尿史）无糖尿史）无糖尿史）无糖尿史（二）（二）炎症参数炎症参数：1 1 白细胞增多症（计数白细胞增多症（计数白细胞增多症（计数白细胞增多症（计数12000/L12000/L）白细胞减少症（计数白细胞减少症（计数白细胞减少症（计数白细胞减少症（计数4000/L10%10%2 C 2 C反应蛋白（反应蛋白（反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP）正常正常正常正常2 2个标准差个标准差个标准差个标准差 3 3 前降钙素（前降钙素（前降钙素（前降钙素（PCTPCT）正常正常正常正常2 2个标准差个标准差个标准差个标准差（三）（三）器官功能障碍参数器官功能障碍参数l低氧血症（低氧血症（PaO2/FiO2300）l急性少尿（尿量急性少尿（尿量1.5或或APTT60秒）秒）,血小板减少症血小板减少症 （血小板计数（血小板计数4mg/L,或或70mmol/L）（四）（四）血流动力学参数血流动力学参数l低低血血压压b（收收缩缩压压90mmHg；平平均均动动脉脉压压40mmHg,或或按按年龄下降年龄下降2标准差）标准差）l混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度70%bl心排出指数心排出指数3.5L/min/m2 c,d（五）（五）组织灌注参数组织灌注参数l高乳酸血症（高乳酸血症（3mmol/L）l毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑Marshall:1995 提出提出MODS标准标准PAR（压力调整后心率）（压力调整后心率）=心率心率x右房压（右房压（CVP）/平均血压平均血压当今治疗方案研究动向当今治疗方案研究动向1、早期目标指导的治疗、早期目标指导的治疗 （Early Goal-Directed Therapy,EGDT）控制炎症反应，减轻控制炎症反应，减轻MODS 活活化化蛋蛋白白C抗抗炎炎症症反反应应，阻阻止止单单核核、内内皮皮C致致炎炎因因子子合合成成，白白C组组织织因因子子合合成成与与表表达达，阻止白阻止白C粘附。粘附。组织氧合组织氧合当今治疗方案研究动向当今治疗方案研究动向2。早期抗凝治疗。早期抗凝治疗炎症介质炎症介质抑制抗凝物质抑制抗凝物质激活外源性凝血激活外源性凝血高凝高凝DIC抗凝抗凝低分子肝素低分子肝素 AT-III，活化蛋白，活化蛋白C补充凝血物质补充凝血物质加强纤溶加强纤溶尿激酶尿激酶活化蛋白活化蛋白C：为为VitK依依赖赖的的丝丝氨氨酸酸蛋蛋白白酶酶，在在蛋蛋白白S辅辅助助下下，使使a、a失失活活，阻阻止止凝凝血血酶酶产产生生；还还可可抑抑制制PAI-1，纤溶，控制微血管内凝血。纤溶，控制微血管内凝血。24 g/kg/h，连连续续输输入入96小小时时，Sepsis病病死死率率由对照组的由对照组的30.8%至至24.7%当今治疗方案研究动向当今治疗方案研究动向通常大剂量，短疗程（氢考通常大剂量，短疗程（氢考30mg/kg,1-2日）日）近年研究表明：持续小剂量皮质激素对近年研究表明：持续小剂量皮质激素对Sepsis是有益的是有益的 氢考氢考50-100mg tid 或或10 mg/h持续泵入持续泵入 或首剂或首剂100mg,然后然后200mg/日持续泵入日持续泵入 总剂量总剂量 300mg/日日5-7天天3、皮质激素治疗、皮质激素治疗l4 呼吸机支持呼吸机支持 小潮气量小潮气量+适当适当PEEP 肺泡复张肺泡复张当今治疗方案研究动向当今治疗方案研究动向5。血液净化治疗。血液净化治疗连续肾替代治疗连续肾替代治疗 （CRRT）血流动力学稳定血流动力学稳定解决氮质血症解决氮质血症除水除水清除炎性因子清除炎性因子1998年年Bellomo 高流量（高流量（300ml/min）6L/h，则滤液，则滤液80-90L/日日（用用1.6m2滤滤过过膜膜）处处研究阶段研究阶段尚未获足够证据证明其可尚未获足够证据证明其可Sepsis病死率病死率 无理由推广无理由推广当今治疗方案研究动向当今治疗方案研究动向 可望干预炎性刺激讯号传递慢基因表达可望干预炎性刺激讯号传递慢基因表达 NF-B：犹如核内炎性介质基因转录的启动开关：犹如核内炎性介质基因转录的启动开关通过基因修筛改变基因表达，而影响炎症发展方向通过基因修筛改变基因表达，而影响炎症发展方向氧自由基氧自由基多种致炎物质多种致炎物质活化活化NF-B抑制活化抑制活化抗氧化剂抗氧化剂肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素6、基因治疗、基因治疗处理论探讨阶段处理论探讨阶段当今治疗方案研究动向当今治疗方案研究动向休克：循环功能支持，组织灌注，休克：循环功能支持，组织灌注，组织氧合，微循环易损区组织氧合，微循环易损区ARDSARDS：机械通气，低潮气量，：机械通气，低潮气量，适当适当PEEP+PEEP+肺泡膨胀肺泡膨胀胃肠：运动功能、胃肠粘膜、菌群胃肠：运动功能、胃肠粘膜、菌群DICDIC：肾：肾：7、脏器功能支持治疗、脏器功能支持治疗 中西医结合治疗中西医结合治疗l北京友谊医院：分四个证型北京友谊医院：分四个证型 实热证实热证清热解毒、通腑泻热清热解毒、通腑泻热-清热解毒颗粒清热解毒颗粒 血瘀证血瘀证-益气活血化瘀益气活血化瘀-芪参活血颗粒芪参活血颗粒 腑气不通证腑气不通证-通腑、促动通腑、促动-通腑颗粒通腑颗粒 厥脱证厥脱证-回阳救逆、疏通微循环回阳救逆、疏通微循环-参附汤、芪参活血参附汤、芪参活血 颗粒颗粒 谢谢谢谢！