各种穿刺术.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,各种穿刺术,一、股静脉穿刺术,【,适应证,】,1,、急救时需大量快速补液或输血的患者。,2,、需长期输液，尤其是输入高浓度或刺激性药物，如静脉内高营养治疗。,3,、各种原因导致周围静脉穿刺困难，而又急需大量补液者。,4,、外周静脉穿刺困难，无法采集血标本,者。,【,禁忌证,】,1,、穿刺部位皮肤或静脉有炎症或血栓形成者。,2,、有出血倾向者尽量不用。,3,、有股癣者。,【,术前准备,】,注射器、无菌手套、消毒盘、采集血标本试管等。若行插管术，应备大静脉切开包、深静脉置管一套、局麻药如,2%,利多卡因溶液等。,【,操作方法,】,1,、患者仰卧，下肢伸直稍外旋、外展。,2,、局部用碘酒、乙醇消毒。,3,、术者戴无菌手套或用碘酒、乙醇消毒左手示、中指，站于穿刺侧。于腹股沟韧带中点下,23cm,股动脉搏动最明显处内则，分开左手示、中指固定其上下端。,4,、右手持注射器，从股动脉内缘垂直或与皮肤成,3045,角刺入股静脉，抽得暗红色静脉血后，用左手固定针头，右手抽血或给药；若进行深静脉置管，则右手持穿刺针，穿刺进入股静脉后，沿穿刺针末端针孔放入指引钢丝，退出穿刺针，沿指引钢丝用扩张器扩皮，再沿指引钢丝放入深静脉置管，拔出指引钢丝，固定导管，连接静脉输液装置。,5,、拔针后，用无菌纱布按压穿刺点,3min,，嘱患者屈曲大腿，观察至局部无出血止。,【,注意事项,】,1,、严守无菌操作规程。,2,、穿刺时不宜过浅或过深，若过深应逐渐退针，并一边抽吸，一边退针，若抽得暗红色血液即固定好针头。,3,、若抽出血液呈鲜红色和（或）针头、注射器有搏动感，示已穿入股动脉，应拔出针头，另行穿刺，并做好局部按压，以免出血,二、颈内静脉穿刺术,【,适应证,】,1,、置入中心静脉导管或气囊漂浮导管行血流动力学监测。,2,、经导管安置心脏临时起搏器。,3,、需大量快速补液或输血的患者，利用中心静脉压监测调节液体入量及速度。,4,、需长期输液，尤其是输入高浓度或刺激性药物，如静脉内高营养治疗。,5,、各种原因导致周围静脉穿刺困难，而又急需大量补液者,。,【,禁忌证,】,1,、穿刺部位皮肤或静脉有炎症或血栓形成者。,2,、有出血倾向者慎用。,3,、严重高血压（收缩压,24kPa,）、呼吸衰竭、严重胸部创伤慎用。,【,术前准备,】,同股静脉穿刺术,【,操作方法,】,1,、患者仰卧，头低,2030,后仰卧，肩下垫小枕,1,个，并嘱放松肌肉。,2,、做右侧穿刺时，嘱患者将头偏向左侧。反之，做左侧穿刺时，将头偏向右侧,3,、常规消毒颈部皮肤。术者戴手套。若行插管术，铺上洞巾或无菌巾，局麻后在胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头与锁骨构成的胸锁乳突肌三角的顶端处（距锁骨上缘,23,横指）进针，穿刺针与皮肤呈,3040,角与中线平行指向同侧乳头。一边进针一边回抽，当抽到回血后固定好针头，采集血标本。若行置管术，则右手持穿刺针，穿刺进入颈内静脉后，沿穿刺针末端针孔放入指引钢丝，退出穿刺针，沿指引钢丝用扩张器扩皮，再沿指引钢丝放入深静脉置管，拔出指引钢丝，固定插管，连接静脉输液装置。,4,、若要准备置入气囊漂浮导管（,Swan-,Ganz,导管）者，则以指引钢丝放至预计深度。拔出指引钢丝将连接测压装置，慢慢推进导管，并在相应部位做气囊充气或放气，监测各部位压力，最后使导管端留置于楔压部位的合适位置。固定导管并记录导管留于体内的长度，无菌敷料包扎。,【,注意事项,】,1,、准确选取穿刺点及掌握进针方向、角度，一般穿刺针刺入皮肤至见回血，成人约,4cm,以内，极少达,57cm,者。如达一定深度未见回血，应边回吸边退针，至皮下调整方向再做穿刺。禁止稍退针反复深刺或反复以粗针试穿，以防颈内静脉撕裂及气胸等意外。如穿刺困难，应及时改经其他进路，或改经锁骨上穿刺锁骨下静脉。,2,、注意不要误伤颈总动脉。万一误刺，应立即拔针，局部压迫止血。,3,、一般不做左颈内静脉穿刺，因其紧贴胸膜顶，易致气胸及损伤胸导管。如须做时，应取后路进针，并须谨慎操作。,4,、用外套管穿刺针时，皮肤刺口要够大，使外套管通过皮肤及皮下组织时无明显阻力，以防外套管口裂开或卷曲而导致穿刺失败,5,、置入导管时注意防止空气栓塞。,6,、颈内静脉穿刺术发生合并症者不多，但仍须注意观察，可有血胸、气胸、空气栓塞、感染、皮下气肿，以及,Horner,征、胸导管损伤、臂丛神经损伤、膈神经损伤、气管穿孔及动静脉瘘等，如发现相应症状应及时处理。,7,、导管留置时间一般不超过,68,周为宜。拔管后局部加压,35min,。,三、锁骨下静脉穿刺术,【,适应证,】,1,、需长期静脉输液者，尤其是输入高浓度或刺激性药物，如静脉内高营养治疗。,2,、各种原因导致周围静脉穿刺困难，而又急需大量补液者。,3,、行中心静脉压测定、肺动脉插管或心血管造影者。,4,、安置临时或永久心内起搏器。,【,禁忌证,】,1,、穿刺局部有感染者。,2,、有明显肺气肿、胸廓畸形、凝血功能障碍、锁骨与肩胛带区外伤、严重高血压、上腔静脉栓塞患者。,【,术前准备,】,1,、锁骨下静脉穿刺包（或大静脉切开包），深静脉置管一套。,2,、无菌手套、消毒盘、静脉输液装置。,3,、导管或心内起搏器装置（指需要插管或安置心脏起搏器者应备用）。,4,、有关药物：如,1%,普鲁卡因溶液、,0.4%,枸橼酸溶液及急救药品,【,操作方法,】,1,、患者去枕仰卧，背部垫一软枕，头转向对侧。若遇心力衰竭或肺水肿者，可采取半坐卧位穿刺。,2,、局部常规消毒，术者戴手套、铺巾，若经锁骨上穿刺，则穿刺点胸锁乳突肌外缘与锁骨交角之平分线上，距顶角,0.51cm,处；若经锁骨下穿刺，可从锁骨下缘的外、中,1/3,交界处或锁骨中点外侧处进针，均可先用龙胆紫标记出穿刺点，然后局麻后进针。经锁骨上法进针方向是向下、向内、向前进针,23cm;,经锁骨下法进针，针尖应指向头部方向，与胸骨纵轴呈,45,角，与胸壁平面呈,150,角，一般进针,35cm,，,经锁骨上法进针方向是向下、向内、向前进针,23cm;,经锁骨下法进针，针尖应指向头部方向，与胸骨纵轴呈,45,角，与胸壁平面呈,150,角，一般进针,35cm,一边进针，一边回吸，当进针阻力突然减少，并抽到回血，,则证明穿,刺成功。,3,、穿刺进入锁骨下静脉后，沿穿刺针末端针孔放入指引钢丝，退出穿刺针，沿指引钢丝用扩张器扩皮，再沿指引钢丝放入深静脉置管（预先应吸入,0.2%,肝素钠生理盐水），拔出指引钢丝，固定导管，其末端接上端输液装置。,4,、安置心脏起搏器者，可将起搏电极（导管）从穿刺管插直至右心室尖下固定之。,。,【,注意事项,】,1,、严守无菌操作规程。,2,、穿刺定点要准确，进针方向、角度要正确，以防止气胸等合并症发生。穿刺困难时忌反复试穿，应及时改用其他进路或改行颈内静脉穿刺。,3,、做静脉置导管者应尽量取头低位，穿刺成功后，宜让患者深吸气后屏气，此时迅速取下注射器和插入导管，导管内必须充满液体，以防空气栓塞。头低位有困难者，操作须特别小心。以采用外套管穿刺针后不得回抽，以防被针尖切断造成危险。,4,、术后须仔细观察患者有无血肿或气胸等并发症表现。如发现呼吸急促、穿刺侧呼吸音减低等，须立即行,X,线胸透或拍片除外气胸。,5,、锁骨下静脉穿刺插管的并发症，除上述气胸、空气栓塞、血肿外，尚可有心包填塞、感染、静脉血栓形成与栓塞、血胸、穿刺口渗液、误入锁骨下动脉、臂丛神经损伤等，应予注意，并及时做相应处理。,6,、导管留置时间，一般不超过,68,周为宜。拔管后局部应加压,35min,。,四、腹腔穿刺术,适应性,1,、诊断性穿刺了解腹水的性质和病因。,2,、大量腹水有压迫症状者，适当放腹水减压。,3,、腹腔内注射药物。,禁忌证,1,、肝性脑病先兆。,2,、确诊结核性腹膜炎粘连包块、包虫病、卵巢肿瘤者。,术前准备,1,、器械准备：腹腔穿刺包,1,个内有腹腔穿剌性、血管钳、洞巾、纱布；无菌手套、消毒盘、,50ml,注射器、,5ml,注射器、无菌试管、,2%,利多卡因溶液。,2,、向患者交代穿剌的目的和意义，取得患者和家属的同意。,操作方法,1,、嘱患者排空膀胱，以免穿剌时剌伤膀胱。,2,、嘱患者坐在靠背椅上，衰弱者可采用适当卧位，如半坐卧位、平卧或侧卧位。,3,、选择适宜的穿剌点：脐与左骼前上棘连线的中、外,1/3,的相交点，此处不易损伤腹壁动脉；侧卧位穿剌点在脐的水平线与腋前线交叉处，此部位较安全，常用于诊断性穿剌；脐与耻骨联合连线的中点上方,1cm,处，稍偏左或偏右,1,1.5cm,，此穿剌点处无重要器官且易愈合。,4,、穿剌部位常规消毒，戴手套及铺洞巾，自皮肤至腹膜壁层做局部麻醉。,5,、术者用左手固定穿剌部皮肤，右手持针经麻醉处垂直剌人腹壁，待感到针锋抵抗感突然消失时，表示针头已经穿过腹壁层，即可抽取腹水，并将由出液放入消毒试管中以备送检。做诊断性穿剌，可直接用,10ml,或,20ml,注射器及适当的针头进行。如需大量放液时，一般可用,8,号或,9,号针头，并在针座接一橡皮管，再夹输液夹子，以调整速度。将腹水引入容器中以备计量及做实验室检查。,6,、放液后拨出穿剌针，覆盖消毒纱布，用手压迫片刻，再用胶布固定。大量放液后则须结束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张引直休克。,注意事项,1,、术中应随时讯问患者有无头晕、恶心、心悸等症状，并密切观察患者呼吸、脉博及面色等。如以上症状显著时应立即停止穿剌，并做适当处理。,2,、放液不可过快、过多，肚硬化时一般一次不可超过,300ml,。一次放液量过多，可导致水盐代谢紊乱、大量蛋白丢失及诱发肝昏迷,3,、放腹水时若流出不畅，可将穿剌针稍作移动或稍变动体位。,4,、术毕嘱患者平卧，并使穿剌孔位于上方以免腹水继续漏出。如有漏出时，可有蝶形胶布压迫粘贴。,5,、放液前后均应测量腹围及复查腹部体征等，以便观察病性变化。,五、胸腔穿剌术,适应证,1,、抽脓、抽液、抽气以减轻压迫症状。,2,、检查胸腔积液性质，协助诊断。,3,、胸腔内给药。,禁忌证,1,、有出血倾向者。,2,、对麻醉药过敏者。,3,、胸穿部位有炎症、溃疡者。,4,、狂躁或精神病不能配合者。,5,、病性危重不能坚持而又非必须者,术前准备,1,、器械准备：胸腔穿剌包,1,个，内有胸腔穿剌针、血管钳、洞巾、纱布等；无菌手套、消毒盘、,50ml,注射器、,5ml,注射器、无菌试管、,5%,利多卡因溶液。,2,、向患者交代穿剌的目的和意义，取得患者和家属的同意。,操作方法,1,、患者面朝椅背坐于靠椅上，双手平置于椅背上，头伏于前臂；重症患者可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。,2,、如为抽液，穿剌部位可取叩诊最实音处，或结合,X,线、超声波定位，一般定位肩胛角线第,79,肋间，腋后线第,68,肋间或腋中线第,56,肋间。如为抽气，患者处取坐位或半坐位，患侧第,2,肋间锁骨中线处或腋前线,45,肋间处。,3,、常规消毒，术者戴手套、铺巾，自皮肤至壁层胸膜逐层进行浸润麻醉。,4,、术者先将穿剌针后胶管血管钳夹住，然后左手固定局部皮肤，右手持针从麻醉处沿肋骨上缘慢慢剌入，当针尖阻力突然消失，则表示针头已入胸腔，助手用血管钳固定穿剌针，接上,50ml,注射器，放开夹住胶管的血管钳，即可抽液或抽气（抽气者也可以将胸液排入杯碗中，抽气者则驱气后再抽，如此反复进行。抽液毕需要注药者，接上吸有药液的注射器，把药液注入。抽吸胸液应记量并送。术毕拨针，针孔盖上纱布，胶布固定。,注意事项,1,、病变靠近纵隔、心脏、大血管或有严重肺气肿、广泛肺大泡者，胸腔穿剌要慎重。,2,、穿剌应在一下肋骨的上缘进行，以免损伤肋间神经、血管。,3,、穿剌时应注意无菌操作，防止空气进入胸腔。,4,、放液不宜过多过快，首次不超过,600ml,，以后每次不超过,1000ml,。诊断性抽液,50100ml,即可。,5,、术中应密切观察病性变化，如有头晕、心慌、出汗、面色苍白、胸痛或连续咳嗽、气短、咯泡沫痰等（胸膜过敏反应），应停止抽液，并皮下注射,0.1%,的肾上腺素,0.3,0.5ml,或其他对症处理。,6,、手术全过程应嘱患者勿移动体位，勿用力咳嗽或深吸气，以免剌伤肺部。,六、骨髓穿剌术,适应证,1,、各类血液病的诊断及观察血液病治疗过程中的反应。,2,、某些传染病或寄生虫病须行骨髓细胞培养或涂片寻找病原者。,3,、有血液学改变伴肝、脾、淋巴结肿大或长期发热原因未明者。,禁忌证,血友病等凝血因子缺陷者。,术前准备,1,、骨髓穿剌包一个内有骨髓穿剌针洞巾、纱布；无菌手套、消毒敌国、,10ml,注射器、,5ml,注射器、,2%,利多卡因溶液；玻璃片。,2,、向患者交代穿剌的目的和意义，取得患者和家属的同意,操作方法,1,、常规消毒局部皮肤，医师戴无菌手套，铺无菌洞巾，用,2%,利多卡因溶液做皮肤、皮下及骨膜麻醉。,2,、将骨髓穿剌针的固定器固定在适当长度上（胸骨穿剌约,1cm,，骼骨穿剌约,1.5cm,），用左手的拇指和食指固定穿剌部位，以右手持针向骨面垂直剌入（若为胸骨穿剌，则应与骨而成,30,40,角），当针尖接触骨质后，则将穿剌针左右旋转，缓缓钻剌骨质，当感到阻力消失，且穿剌针已能固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿剌针不固定，则应再钻入少许达到能够固定为止。,3,、拨出针芯，接上干燥的,10ml,注射器，用适当的力量抽吸，若针头确在骨髓腔内，当抽吸时患者感到有一阵尖锐的疼痛，随即便有,少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓液吸取量以,0.1,.,ml,为宜。如做骨髓液细菌培养需在留取骨髓液计数和涂片标本后，再抽取,1,2ml,。,4,、将抽取的骨髓液滴于载玻璃片上，急速做有核细胞计数及涂片数张，备做形态学检查。,5,、如未吸出骨髓液，则可能是针腔堵塞或干抽，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拨出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸即可取得骨髓液。,6,、抽吸完毕，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿剌针一起拨出，随即将纱布置于针孔上，并按压,1,2mim,，再用胶布将纱布加压固定。,注意事项,1,、穿剌针经皮肤达骨膜时，针应与骨面垂直，缓慢旋转进针，持针须稳妥，切忌用力过猛或针尖在骨面上滑动。如已剌入骨髓腔，此时针头固定不动。,2,、抽取骨髓涂片检查时，应缓慢增加负压，当注射器内见血后，即停止抽吸，以免骨髓稀释。同时要做涂片及培养者，应先抽骨髓少许涂片，再抽骨髓培养，不可并做一次抽出。取下注射器时，应迅速插回针芯，以防骨髓液外溢。,3,、注射器与穿剌针必须干燥，以免发生溶血。,4,、穿剌针头进入骨质后，避免摆动过大，以免折断。胸骨穿剌用力不可过猛，以防穿透骨板。,5,、骨髓液取出后应立即涂片，否则会很快发生疑固，使涂片失败。,七、腰椎穿剌术,适应证,1,、确诊部分中枢神经系统疾病，如脑膜炎、脑炎、蛛网膜下腔出血、脊髓疾病等。,2,、椎管内注药治疗某些中枢神经系统疾病，如结核性脑膜炎、中枢神经系统白血病等。,3,、原因不明的昏迷、抽搐。,4,、蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）。,禁忌证,1,、颅内占位病变或颅内压明显增高不做或慎做。,2,、穿剌局部皮肤、软组织及脊柱有感染者。,3,、病性极重或垂危患者，如败血症、休克等，或不能配合者。,术前准备,器械准备：无菌腰椎穿剌包、测压管、,2ml,注射器、试管、纱布、洞巾等；血压计、无菌手套、消毒盘、治疗盘、胶布、,1%,利多卡因溶液等,操作方法,1,、患者侧卧位，背部靠近床边，双骼嵴连线垂直于床面，头颈部及大腿尽力前屈，使腰背部向后凸起，椎间隙张开。穿剌点一般取腰,3,或腰,4,椎间隙。,2,、常规消毒铺巾，以,2%,利多卡因,3,4ml,局部麻醉。自穿剌点进针后稍斜向头侧徐徐推进，逐层浸润皮内、皮下和赖间韧带等深部组织，尔后拨针。,3,、此时，取腰椎穿刺针按上述穿剌点及方向穿剌，至有落空感后略退针（一般成人进针深度,4,7cm,，儿童,2,4cm,），慢慢抽出针芯，见有脑脊液流出时，立即将消毒的压力计接于针尾部测压，并注意按压颈静脉时压力变化情况，然后以无菌试管留取脑脊液（一般,2,4ml,）送检。椎管内注射者，待检出与注入药液等量的脑脊液后，将药缓缓注入。,4,、脑脊液取样或注药完毕后，立即插入穿剌针芯，然后拨针，无菌敷料包扎。嘱患者去枕平卧,4,h,。,注意事项,1,、颅内压增高者，不宜行腰穿。若必须做，应选用小号穿剌针，针芯不能完全拨出，使脑脊液缓慢滴出，以防形成脑疝甚至致死。,2,、操作过程中患者体位须固定，不得活动。如有躁动患者，可用地泮,10mg,静推，使患者安静后迅速穿剌，并应由于保护好患者。,3,、穿剌时如遇骨质，应改变进针方向再穿，禁止强剌，以防造成脊椎骨髓炎。进针切忌过深，以防剌破椎间盘造成椎间盘脱出。数次试穿未成功时须改换其他椎间隙另行穿剌。,4,、放脑脊液每次不宜超过,5,ml,，有颅内压升高者以,1,2ml,为限。,5,、术中如出现脑疝症状（呼吸不规则、意识不清出现或加重、抽搐、瞳孔散大、脉搏不规律），应立即停止操作，并向椎管内注入生理盐水,10,20ml,，或快速滴入,20%,甘露醇,250ml,。如脑疝不能复位，应迅速行脑室穿剌。,6,、腰椎穿剌后,12,24h,，应注意观察意识、瞳孔、呼吸、血压、脉搏、心律及肢体运动的变化。,八、心包穿剌术,适应证,1,、心包腔内积液量过多或迅速增加导致心包填塞。,2,、检查心包积液的性质及病因。,3,、向心包腔内注入药物。,禁忌证,1,、有出血倾向或血小板低于,50100/L,。,2,、正在接受抗凝冶疗。,3,、患者不能配合。,4,、未能明确诊断心包积液、慢性缩窄性心包炎和风湿性心包炎属禁忌。,术前准备,1,、准备心包穿剌包（内有心包穿剌针，,50ml,及,5ml,注射器）；无菌手套、消毒盘、血管钳、,2%,利多卡因等。,2,、准备心电图或心电监护仪、除颤器。,3,、向患者及家属交待治疗目的和重要性，征得患者和（或）家属同意。,操作方法,1,、患者取坐位或半坐卧位，根据心浊音界、心尖搏动、,X,线胸片心缘、超声检查定位。常用穿剌点：左侧第,5,肋间的心浊音界的内,1,cm,；剑突与左肋弓缘夹角处。,2,、常规消毒局部皮肤，戴无菌手套与铺孔巾，用,2%,利多卡因自皮肤至心包壁层做局部麻醉。,3,、在心尖部进针时，应使针自上而下，向脊柱并稍向后方向缓慢剌入心包；在剑突下进针时，应使针头与腹壁保持,30,40,角，向上、向后并稍向左进入心包腔后下部。,4,、待针锋感到阻力突然消失时，则表示已穿过包心外层（一般剌入,3,4cm,），若感到心脏搏动，此时应稍退针，以避免划伤心脏。助手立即用血器钳压住针头以固定深度，术者将注射器套于穿剌针尾部胶管上，然后放松橡皮管上的止血钳，缓慢抽液。,5,、术毕拨针，盖无菌纱布并用胶布固定。,注意事项,1,、术前行超声波检查，协助确定穿剌点部位及进针方向与深度。,2,、术前向患者做好解释工作，术前半小时可服安眼酮,0.1g,或待因,0.03g,，嘱患者术中切勿咳嗽或深呼吸，并由有经验的医师操作或指导。,3,、注射器抽满液体，准备取下针筒时要及时闭塞胶管，以免空气进入。,4,、抽液速度要慢，抽液量首次不超过,100ml,，以后每次不超过,300,500ml,，以免因抽液过速、过多，使大量血液回心而导致肺水肿。,5,、抽出液如为鲜血且针头有搏动感，应立即退针，停止抽液，并严密观察有无心包填塞征；如抽出液红色不凝固液，表示并非来自心腔，可继续抽液。,6,、术中和术后均需严密观察呼吸、血压、脉搏和心电图变化。如有咳嗽、心慌、面色苍白、血压下降应立即将针拨出，让患者平卧，对症处理。,