内科学 第四篇 第五章 消化性溃疡.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第四篇 消化系统疾病,第五章,消化性溃疡,范文福,学时数：,3,学时,(peptic ulcer),1.,掌握消化性溃疡的病因、发病机制、临床表现及其诊断和治疗原则,2.,熟悉本病的主要治疗方法和药物,3.,了解本病发病机制和治疗方面的新进展,讲授目的和要求,讲授主要内容,概述,病因和发病机制,病理,临床表现,实验室和其他检查,诊断,鉴别诊断,治疗,消化性溃疡（,peptic ulcer,）,主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡,类型：,胃溃疡（,gastric ulcer,，,GU,）,十二指肠溃疡（,duodenal ulcer,，,DU,),溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化有关，溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层,概 述,消化性溃疡的形成：,胃、十二指肠黏膜的自身防御,-,修复（保护）因素,和侵袭（损害）因素平衡失调,GU,：,自身防御,-,修复（保护）因素减弱为主,DU,：,侵袭（损害）因素增强为主,H.Pylori,（,不同毒力菌株）、宿主（遗传状况）、环境因素三者参与,PU,的发生,病因和发病机制,保护因素,黏液,/,碳酸氢盐屏障,黏膜屏障,黏膜血流量,细胞更新,前列腺素,表皮生长因子,损害因素,胃酸,胃蛋白酶,幽门螺杆菌（,H.Pylori,）,NSAIDs,酒精、吸烟、应激,炎症、自由基,一,、,H.pylori,致,PU,发生的几种假说：,1,、,H.Pylori,胃泌素胃酸学说,H.Pylori,胃泌素,胃酸,根治,H.Pylori,胃泌素、胃酸恢复正常,2,、十二指肠胃上皮化生学说,3,、,H.Pylori,致十二指肠黏膜碳酸氢盐减少,H.pylori,的作用机制,粘附作用：,H.Pylori,具有,黏,附素能紧贴上皮细胞，使细胞绒毛断裂,蛋白酶作用,：,H.Pylori,产生蛋白酶分解蛋白质，破坏,黏,液屏障结构,尿素酶作用：,H.Pylori,具有尿素酶活性，分解尿素为,NH,3,，,损伤上皮细胞，保护细菌生长,毒素作用：,H.Pylori,具有细胞毒素相关基因蛋白，能引起强烈的炎症反应,H.Pylori,菌体作为抗原产生免疫反应,二、非甾体抗炎药,直接损伤胃黏膜,抑制,COX-1,导致前列腺素的合成，削弱黏膜的保护作用,三、胃酸和胃蛋白酶,PU,是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致，这一概念在,“,HP,时代”仍未改变,胃蛋白酶,胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原,pH,4,，,失活,降解蛋白质分子,胃酸起决定性的作用,H,+,DU,患者胃酸分泌增多与下列因素有关：,壁细胞总数增多,壁细胞对刺激物的敏感性增强,胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷,遗传、,H.Pylori,感染,迷走神经的张力增高,刺激壁细胞分泌盐酸、刺激,G,细胞分泌促胃液素,四、遗传因素,PU,有家族史：发病率是一般人群的,3,倍,“,O”,型血人群发病率可高出,40%,现“遗传因素”受到挑战，“家族史”可能为,HP,感染的“家庭聚集”现象,五、胃十二指肠运动异常,DU,患者胃排空快,十二指肠酸的负荷加大,黏膜损伤,GU,患者胃排空延缓,胃窦张力,G,细胞分泌促胃液素,胃酸分泌,同时存在十二指肠,-,胃反流，损伤胃黏膜，加重,HP,感染,六、应激与心理因素,紧张、忧伤、焦虑、强烈的精神刺激，可影响胃酸分泌、胃肠运动、黏膜血流调控引起溃疡,七、其他危险因素,吸烟：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌张力,饮食因素：黏膜损伤，胃酸分泌增多,病毒感染：,型单纯疱疹病毒,病 理,部位,：,DU 95%,在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）；,GU 85%,发生于胃窦小弯、胃角,同一部位有,2,个以上的溃疡称,多发性溃疡,胃、十二指肠同时有溃疡称,复合性溃疡,直径大于,2cm,称,巨大溃疡,形态,：溃疡多呈圆形或椭圆形，多数直径,2.5cm,，,深度,1.0cm,，,累及黏膜肌层，少数可深及肌层甚至浆膜层，边缘整齐，规则，底部平整，干净或有灰白色渗出物,演变与转归,修复愈合，一般需,4,8,周,溃疡发展损伤血管,上消化道出血,穿孔,，若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连称为,穿透性溃疡,幽门狭窄,幽门梗阻,恶变,（,1%,以下）,消化性溃疡的临床特点：,慢性过程（数年至数十年）,周期性发作，发作期与缓解期交替，常有季节性,发作时上腹痛呈节律性,临床表现,一、慢性节律性上腹痛,疼痛原因：,溃疡与周围组织的炎性病变，对胃酸的痛阈降低,局部肌张力的增高或痉挛,胃酸刺激溃疡面的神经末梢,疼痛性质：,饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛,疼痛部位：,GU,剑突下正中或偏左,DU,上腹正中或偏右,疼痛的节律性：,DU,：,进食,疼痛缓解,疼痛,（多为空腹痛、可伴有夜间疼痛）,GU,：,进食,疼痛,缓解,（多为餐后痛，一小时左右发作）,二、其它症状,伴随症状：,上腹膨胀、嗳气、反酸，以,GU,多见,并发症症状：,后壁慢性穿孔,急性穿孔,出血,幽门梗阻,三、体征,缓解期：无明显体征,发作期：上腹部有稳定而局限的压痛点,四、特殊类型的消化性溃疡,无症状性溃疡,：约,15%,35%,，老年人多见,老年消化性溃疡,：临床表现多不典型，无症状者多见,GU,多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大,复合性溃疡,：幽门梗阻发生率较高,球后溃疡,：夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出血,幽门管溃疡,：症状常不典型，餐后痛多见，对抗酸药反应差，易出现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔,实验室和其他检查,1.,内镜检查和黏膜活检首选检查,内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整，覆盖有白色或灰白色苔膜，边缘整齐，周围黏膜充血，水肿，分活动期（,A1,、,A2,）、,愈合期（,H1,、,H2,）,和疤痕期（,S1,、,S2,）,病理区别良、恶性溃疡,送,HP,检测,2.,幽门螺杆菌（,HP,）,检测：,侵入性试验,：快速尿素酶试验（首选）、黏膜涂片染色、组织学检查、微需氧培养、,PCR,非侵入性试验,：,13,C,、,14,C,尿素呼气试验（,13,C-UBT,、,14,C-UBT,，,根除治疗后复查的首选方法）、血清学试验,GU,：,胃酸分泌正常或低于正常,DU,：,部分,DU,胃酸分泌,对,PU,的诊断与鉴别诊断价值不大,主要用于胃泌素瘤的辅助诊断：,胃酸、胃泌素同时,BAO15mmol/h,MAO60mmol/h,BAO/MAO60%,3.,胃液分析,血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低,胃泌素瘤时,两者同时升高,胃泌素,200,pg/ml,PU,时血清胃泌素稍高，无诊断意义,4.,血清胃泌素测定,诊 断,病史与主要症状可作出初步诊断,X,线钡餐检查：发现溃疡龛影可确诊，,80%,90%,有阳性发现。,直接征象：溃疡龛影,可确诊,间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹不能作为确诊依据,内镜检查和黏膜活检可以确诊,十二指肠球部溃疡,十二指肠球部线样溃疡,胃角溃疡,胃体溃疡,幽门管溃疡,并发症,1.,上消化道出血,急诊内镜检查可明确出血原因、部位,胃体溃疡基底可见血痂附着,胃窦溃疡伴活动性出血,空肠嵴溃疡活动性渗血,空肠嵴溃疡活动性渗血,2.,穿孔,发生率,GU,为,2%,5%,，,DU,为,6%,10%,三种后果：,溃破入腹腔引起,弥漫性腹膜炎,（游离穿孔）,溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（,穿透性溃疡,）,溃疡穿孔入空腔器官形成,瘘管,3.,幽门梗阻,发生率,2%,4%,，由,DU,或幽门管溃疡引起,表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜食物，营养不良和体重减轻,功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛,器质性梗阻：疤痕、粘连,4.,癌变,GU,癌变率,1%,注意癌变可能：,长期慢性,GU,病史、年龄,45,岁以上,无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差,GI,检查示胃癌,粪,OB,试验持续阳性,经一个疗程（,6,8,周）的严格内科治疗，症状无好转者,胃角溃疡癌变,鉴别诊断,1.,功能性消化不良：,有消化不良的症状，无器质性病变,病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外的神经官能症，心理治疗、安定剂、对症处理常能收效,X,线、内镜检查为阴性结果,2.,慢性胆囊炎和胆石症：,疼痛与进食油腻食物有关,疼痛位于右上腹,可伴有发热、黄疸,B,超、内镜或,ERCP,检查有助鉴别,病情呈进行性、持续性发展，上腹部包块，体重下降，内科药物疗效不佳，借助内镜加活检或,GI,区别,怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，短期内复查胃镜并再次活检,强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能排除恶性溃疡,3.,胃癌：,胰腺非,细胞瘤分泌大量,胃泌素所致，肿瘤一般很小（,200pg/ml,4.,胃泌素瘤,(,Zollinger,-Ellison,综合征）：,治 疗,治疗目的：,消除病因,解除症状,愈合溃疡,防止复发,避免并发症,1.,一般治疗,生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯,合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物,戒烟酒,停服,NSAID,2.,药物治疗,70,年代以前：抗酸药、抗胆碱药,第一次变革：,H,2,RA,第二次变革：根除,H.Pylori,(1),根除,H.Pylori,治疗,药物：,铋剂：,枸橼酸铋钾,220,240mg bid,果胶铋,100mg bid,抗生素：,阿莫西林,1.0bid,甲硝唑,0.4 bid,替硝唑,0.5bid,克拉霉素,0.25,0.5bid,方 案,三联疗法：质子泵抑制剂,+,二种抗生素,铋剂,+,二种抗生素,如,Losec40mg/d+,克拉霉素,500mg/d+,甲硝唑,800mg/d,枸橼酸铋钾,480mg/d+,阿莫西林,1.0/d+,甲硝唑,800mg/d,疗程为,1,2,周,四联疗法：,PPI+,铋剂,+,二种抗生素 用于初次治疗失败者,（,2,）抑制胃酸分泌的常用药物,H,2,RA,：,Cimetidine,400mg bid,Ranitidine 150mg bid,Famotidine,20mg bid,Nizatidine,150mg bid,PPI,：,Omeprazole,20mg,qd,Lansoprazole,30mg,qd,Pantoprazole,40mg,qd,Rabeprazole,10mg,qd,Esoprazole,20mg,qd,（,3,）保护胃黏膜治疗,硫糖铝：不被胃肠吸收，极易粘附在溃疡基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止,H+,逆弥散,用法：,1.0 3,4,次,/d,，,疗程,4,8,周,枸橼酸铋钾：沉淀于胃黏膜和溃疡基底部，保护黏膜，杀灭,H.Pylori,用法：,110mg 3-4,次,/d,，,疗程,4-6,周,前列腺素类,3.,溃疡复发的预防,除去危险因素,：,HP,感染、服用,NSAID,、,吸烟等，溃疡复发频繁，应排除胃泌素瘤,预防重点对象：有并发症的溃疡或难治性溃疡、高龄或伴有严重疾病者,预防溃疡复发的措施：一个疗程后，用,H,2,RA,或奥美拉唑,10mg/d,，,每周,2,3,次维持治疗，采用自我调节方式，间歇给药，以减少复发，预防并发症。维持治疗,3,6,个月或更长,4.PU,治疗的策略,区分,HP(+)(-),如,HP(+),，抗,HP,治疗,+,抑酸治疗（,H,2,RA,或,PPI,）,如,HP(-),，,常规抑酸治疗或加黏膜保护治疗,疗程：抗,HP,治疗,1-2,周,抑酸治疗：,DU 4,6,周；,GU 6,8,周,维持治疗：根据溃疡复发频率、年龄、服用,NSAID,、,吸烟、合并其他严重疾病、溃疡并发症等决定,5.NSAID,溃疡的治疗和预防,暂停或减少,NSAID,剂量,检测,H.Pylori,感染并行根除治疗,未能终止,NSAID,者，选择,PPI,治疗,既往有,PU,病史或溃疡高危人群，必需用,NSAID,治疗者，同时服用抗,PU,药,PPI,或米索前列醇，,H,2,RA,无预防作用,6.PU,手术治疗适应证,上消化道大出血经内科紧急处理无效者,急性穿孔,疤痕性幽门梗阻,内科治疗无效的顽固性溃疡,胃溃疡疑有癌变,复习思考题,1.,胃酸和胃蛋白酶在十二指肠溃疡致病中的作用，十二指肠溃疡和胃溃疡二者发病机制有何异同？,H.Pylori,在本病致病中的地位。,2.PU,的主要临床表现及特点。,3.PU,的主要诊断方法。,4.PU,常见并发症，其中最多见的是哪种并发症，如何诊断和处理？,5.PU,治疗原则？,6.,目前临床常用的抑酸制剂和胃,黏,膜保护剂有哪些？,