病历书写14.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病历书写的一些体会,南京明基医院普通外科,胡建华,一、病历书写的重要性,1,、病情变化（转归）的记录,2,、医务人员临床思维和临床工作的记录,3,、随访、经验总结、科研立项的基础数据,4,、医疗纠纷处理（诉讼）的最有效证据,5,、医疗质量综合评价的主要依据,二、主诉的书写,（一）主诉三要素：,部位,+,主要症状,+,时间,1,、主诉的部位,要求：尽量精准，不要含糊 例,1,、腹痛,上腹部,右上腹部 例,2,、右下肢,右小腿,右胫前 例,3,、部位隐含：尿频、尿急、尿痛,2,、主诉的症状,主要症状伴次要症状例,1,、右下腹痛伴呕吐、发热阑尾炎？右下腹痛伴血尿 输尿管结石？例,2,、右上腹痛伴发热 胆囊炎？右上腹痛伴发热、黄疸 胆管炎？,3,、主诉的时间,根据疾病发生发展的急慢和严重性：,年,-,月,-,周,-,日,-,时,-,分例,1,、间隙右上腹隐痛伴嗳气、反酸,20,年。例,2,、右上腹隐痛,4,月，尿黄,2,周。例,3,、胃癌术后,5,月，脐周疼痛伴呕吐、腹胀,36,小时。例,4,、左上腹撞伤伴心慌、乏力,30,分。,（二）主诉,20,字,根据重要性取舍,例,1,：胃癌根治性切除术后,5,月，脐周阵发性疼痛伴呕吐、腹胀、停止排便排气,36,小时。,胃癌术后,5,月，腹痛伴腹胀、呕吐,36,小时。例,2,：腹膜后血管瘤切除术后,30,年，反复脐周疼痛,29,年，疼痛复发伴呕吐、停止排便排气,36,小时。,（腹部术后）反复腹痛,29,年，腹痛伴腹胀、呕吐,36,小时。,（三）主诉与第一诊断,1,、应能导致第一诊断,例,1,、转移性右下腹痛（伴呕吐、发热）,20,小时,急性阑尾炎,例,2,、右上腹痛伴发热、黄疸,36,小时急性胆管炎,例,3,、右腹股沟可复性包块,5,年 腹股沟疝,例,4,、肛周肿胀、疼痛,6,天，发热,2,天肛周脓肿,（三）,主诉与第一诊断,2,、与第一诊断相符（或与第一诊断不矛盾）,例,1,、右上腹痛伴呕吐、发热,48,小时,急性胆囊炎,例,2,、右乳包块,3,月,乳腺良（恶）性肿瘤,（四）主诉中的诊断名词,1,、同病延续，症状存在（或复发）,例：慢性胆囊炎,3,年，复发伴呕吐、发热,36,小时。（错）,间隙右上腹痛,3,年，复发伴呕吐、发热,36,小时（对）,2,、同病延续，症状不存在,例：胃癌术后,1,月，要求化疗。恶性淋巴瘤化疗后,2,年，再次化疗。,3,、疾病直接相关例：胃癌术后,5,月，腹痛伴腹胀、呕吐,36,小时。（肠梗阻：粘连性？复发或转移肿瘤压迫？）,三、现病史的书写,（一）以时间为轴线（葡萄藤）,1,、既往无类似发作史重点描述以所患疾病的主要症状，简略描述次要症状,例：今晨,2,时睡眠时因脐周疼痛而醒，初起呈,持续性隐痛，,，,，,（腹,痛描述），,伴有,症状，无,症状（次要症状描述），,（一）以时间为轴线（葡萄藤）,2,、既往有类似发作史,（,1,）明确（记得清）,例：主诉：间隙（反复）右上腹痛,2,年，复发（加重）,伴呕吐、发热,18,小时。现病史：,2009,年,3,月进食油腻食物后出现右上腹,痛，,（疼痛描述），伴有,，无,，,在当地医院就诊，,B,超检查,，诊断为,，,经,治疗，,3,天后症状缓解。此后经常感右上腹,痛，多在饱食或睡眠时发作，可自行缓解或输液治疗,后缓解。,18,小时前,（本次发作的主次症状描,述）。,（一）以时间为轴线（葡萄藤）,2,、既往有类似发作史,（,2,）不明确（记不清）,例：主诉：间隙（反复）右上腹痛,20,余年，复发（加,重）伴呕吐、发热,18,小时。现病史：,20,多年前经常感右上腹痛，多在进食油,腻食物或睡眠时发生，,（疼痛描述），伴有,，无,，未到医院诊治，自服“胃药”治疗，,症状多在,23,日内缓解。,18,小时前,（本次发作的,主次症状描述）。,（二）以疾病不同阶段为层次（葡萄串）,1,、各阶段的主要症状要重点描述,2,、次要症状一带而过,3,、注意鉴别诊断,例：主诉：,上腹痛、嗳气、反酸,30,余年，腹胀、呕吐,2,周。,现病史：,30,多年前,经常感上腹痛，多在饥饿时发,生，呈持续性隐痛，不向他处放射，伴有嗳气、反,酸，无呕吐、腹泻，无呕血、黑便，无尿频、尿急、,尿痛，无发热、黄疸，进食后症状多可缓解。上述症,状在寒冷季节发作较频。曾在当地医院行“胃镜”检查，,诊断为“十二指肠溃疡”，服用“,”,等药物治疗，症,状得以控制。,近,56,年来,，上腹痛发作无明显规律，,温暖季节也经常发作，进食后症状不能缓解，服药治,疗效果不佳。,2,周前,腹胀，症状逐渐加重并伴有呕吐，,每次呕吐约,800ml,，腥臭，含隔宿食物，无呕血，呕,吐后腹胀可缓解数小时。,（后续的病情描述）,（三）诊疗经过和疾病转归,与诊断、治疗直接相关的情况描述,（,四）目前状况：包括精神、饮食、睡眠、二便、体重等,1,、首次发病（时间短）：发病以来,2,、多次发病（时间长）：本次发病以来,(,近来,),（五）现病史中的医学术语,1,、症状描述,例,1,：痛，疼痛，隐痛，刺痛，胀痛，,绞痛,例,2,：发热，低热，高热，,not,发烧,（五）现病史中的医学术语,2,、体征描述,例,1,：红肿热，触痛,例,2,：包块：黄豆大小，花生米大小，蚕豆大小，鹌鹑蛋大小，鸽（鸡、鸭、鹅）蛋大小，拳头大小，儿头大小，,（五）现病史中的医学术语,3,、诊断描述：外院诊断加“,”,4,、治疗描述：外院治疗加“,”,四、体格检查的书写,（一）一般检查：简略,1,、注意疾病相关体征例,1,：炎症,-,区域淋巴结 肿瘤,-,区域淋巴结,+,远处淋巴结例,2,：,P-J,综合症 肠梗阻,+,口唇色素,-,胃肠道息肉？,2,、注意鉴别诊断所需之阴性体征,四、体格检查的书写,（,二）专科检查,按视触叩听顺序，尽量详细（阅,后能想象出疾病概貌）,附、无,/,未,/,不,1,、近义：否定,2,、差别：,无,（,1,）病史中多用，系统症状的否定,例：脐周疼痛,转移并固定于右下腹，伴有,恶心，呕吐,2,次，为胃内容物，自感畏寒、发热,（体温未测），无呕血、黑便、腹泻，无咽痛、,咳嗽、胸痛，无尿频、尿急、尿痛，无,（,2,）：体检中多用于比较肯定的“否定”,例：巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，腹壁无静,脉曲张，全腹无压痛,未,体检中多用，表示检查者主观上的“否定”或某,一时段的“否定”,例：巩膜未见明显黄染，未扪及肿大的淋巴，,未见胃肠型及蠕动波，未扪及腹部包块，未闻,及气过水声，,不,少用，表示“不能”为主，与“未能”相通,例：经,治疗，症状未（不）能缓,解,五、辅助检查,1,、检查时间,+,项目名称,+,检查号,+,检查结果（本院）,2,、检查时间,+,机构名称,+,项目名称,+,检查号,+,重点内容,+,检查结果（外院）,六、诊断的书写,（一）诊断明确（定位,+,定性）,例：急性阑尾炎,贲门癌,慢性胆囊炎伴胆囊结石,（二）诊断不明确：在上位诊断后按可能性大小列出下位诊断,1,、定位不定性,例：初步诊断：左乳占位（肿物、包块）,1,、乳腺纤维腺瘤,2,、乳腺癌,2,、不定位不定性,例：初步诊断：腹痛待查,1,、急性胰腺炎,2,、急性肠梗阻,（三）多个诊断,按科别、重要性、是否治疗排序,例：初步诊断,1,、慢性胆囊炎胆囊结石,2,、高血压病,3,、腰椎间盘突出症,4,、子宫次全切除术后,七、首次病程记录的书写,首次病程记录是指患者入院后由经治医师,或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患,者入院,8,小时内完成。首次病程记录的内容包,括病例特点、拟诊讨论,(,诊断依据及鉴别诊断,),、,诊疗计划等。,病历书写基本规范,（卫生部,2009,）,1.,病例特点,应当在对病史、体格检查和辅助检,查进行全面分析、归纳和整理后写出本,病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊,断意义的阴性症状和体征等。,病历书写基本规范,（卫生部,2009,）,理解：,病例特点,=,个性化资料,+,诊断标准,2.,拟诊讨论,(,诊断依据及鉴别诊断,),根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；,对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并,对下一步诊治措施进行分析。,3.,诊疗计划,提出具体的检查及治疗措施安排。,首次病程记录示例,2011-4-13,患者,，男，,岁，（,人，,职业,等），因,（相当于主诉）于,年,月,日入院（急诊到时分）。缘于,（相当于现病史摘要,+,与现病相关的“三史”要点）。体,检：,（重要的阳性、阴性体征）。辅助,检查结果提示,。（以上相当于住院病历的小结,部分）。根据上述病史、体格检查和辅助检查结果，,提出病例特点、拟诊讨论,(,诊断依据及鉴别诊断,),、诊,疗计划如下。,首次病程记录示例（续）,病例特点：（,1,）,；（,2,）,；（,3,）,；（,4,）,。初步诊断：,鉴别诊断（,1,）,；（,2,）,；（,3,）,。,首次病程记录示例（续）,诊疗计划,1,、,(,完成时限,),常规检查项目,2,、,(,完成时限,),鉴别诊断所需检查项目,3,、,(,完成时限,),合并症所需检查项目,4,、,(,完成时限,),主要疾病治疗方案,5,、,(,完成时限,),次要疾病治疗方案,关于鉴别诊断的写法,1,、有明确的病理诊断，为确定性诊断，无需,鉴别诊断；,关于鉴别诊断的写法,2,、临床诊断，无明确的病理诊断，根据临床表现及辅助检查基本确诊，鉴别诊断多为否定式。,例：根据,、,诊断还应考虑（,1,）,，但是,不支持，可行,检查确定；（,2,）,，但是,不支持，可行,检查排除；（,3,）,，但是,关于鉴别诊断的写法,3,、疑似诊断，诊断不明确，按可能性大小列,出数个诊断，重点写（,1,）现有支持及不支持,的论据；（,2,）进一步确诊或排除的方式方法。,疑似诊断或诊断不明的,鉴别诊断的写法,例：初步诊断：腹痛待查,诊断分析如下：（,1,）,（诊断,1,），主要表现为,、,，但,、,，尚需,（进一步检,查）或,（进一步观察、诊断性治疗）；（,2,）,（诊断,2,），主要表现为,、,，但,、,，尚需,（进一步检,查）或,（进一步观察、诊断性治疗）；,八、手术记录的书写,1,、麻醉，体位，消毒，铺巾、单,2,、手术径路或术野暴露：切口选择、解剖层次等,3,、探查结果,（,1,）良性病变描述：异常正常,（,2,）恶性病变描述：正常异常,（,3,）术中诊断为,，决定行,手术。,八、手术记录的书写,4,、主要操作经过（可加项目编号及小标题）,5,、缝合切口前的辅助操作：冲洗，查无活动,出血，清点器械、敷料，留置引流物（数量，,放置部位，引出部位，固定方法），留置药物,等,6,、手术是否顺利，麻醉是否满意，术中出血,量、输液输血量、尿量，生命体征是否平稳，,术后患者去向，手术标本处理等。,九、病程记录的书写,病程记录是指继入院记录之后，对患者病,情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括,患者的病情变化情况（症状,+,体征）、重要的,辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、,会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗,措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近,亲属告知的重要事项等。,（一）病程记录的基本格式和要求,1,、首先标明记录时间（年月日时分），另起一行记录具体内容。,2,、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记,录，每天至少,1,次，记录时间具体到分钟。对病重,患者，至少,2,天记录一次病程记录。对病情稳定的,患者，至少,3,天记录一次病程记录。,3,、基本格式为,SOAP,2011-4-8-14,：,20 10,分钟前病人突然,。查体,。诊,断考虑,。拟行,检查，予以,治疗。,病程记录（示例）,2011-4-12-9,：,00,术后第,5,天，今上午病人诉切口疼痛，伴有发热。查体：,T39.1,，,，阑尾切口红肿，有少许脓性分泌物渗出，压痛明显。拆除缝线,1,针，撑开切口，引流出黄白色腥臭脓液约,10ml,，诊断为阑尾切除术后切口感染。脓液已送细菌培养,+,药物敏感试验，予,抗生素治疗，待药敏试验调整抗生素，每日换药，保持引流通畅。,（二）各种病程记录的形式和重点内容,1,、上级医师查房记录 是指上级医师查房时对患者病情、诊断、,鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步,诊疗意见等的记录。,上级医师查房记录,（,1,）格式（开门见山）,2011-4-8 ,主任医师查房记录 今天上午,主任医师查房，病人主诉,；查体：,；辅助检查,。,主,任医师分析如下：,1,、病例特点,；,2,、诊断,和鉴别诊断,；,3,、诊疗计划,；,4,、指,示,（,SOAP,）。（表态）上级医师指示的,执行情况（,检查或治疗已执行，拟明日,行,检查或治疗）,上级医师查房记录,（,2,）重点内容,病史特点、拟诊讨论、诊疗计划,手术适应症、禁忌症以及术前准备、手术方案选择、并发症防治,术后,13,天：生命体征，重要脏器功能，引流，出入量，血象,术后,46,天：切口感染，胃肠功能恢复情况，体温，血象,术后,79,天：饮食，大小便，切口愈合情况，病理报告，后继治疗,并发症或意外情况分析讨论、抢救记录,抗生素应用、重要医嘱更改、输血、特殊治疗（检查）等分析意见,2,、交,(,接,),班记录,内容包括：入院日期、交班或接班日期、,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入,院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交,班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。重点：诊疗经过、目前情况、目前诊断、,交班注意事项或接班诊疗计划。,3,、转科记录,内容包括：入院日期、转出或转入日期，,转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主,诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情,况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊,疗计划、医师签名等。重点：诊疗经过、目前情况、目前诊断、,转科目的及注意事项或转入诊疗计划。,4,、阶段小结,内容包括：入院日期、小结日期，患者姓,名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、,诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、,医师签名等。重点：诊疗经过、目前情况、目前诊断、,诊疗计划。*交,(,接,),班记录、转科记录可代替阶段小,结。,5,、疑难病例讨论记录,对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。,重点：诊断困难或疗效不确切的原因分，,可能的诊断与鉴别诊断，下一步治疗计划。,6,、抢救记录,应及时书写。因抢救急危患者，未能及时,书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后,6,小时内据实补记，并加以注明。内容包括：病情变化情况、诊断分析、抢,救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专,业技术职称、向上级医师、医务处请示汇报及,其指示精神等。,记录抢救时间应当具体到分钟。,7,、有创诊疗操作记录,是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊,断、治疗性操作,(,如胸腔穿刺、腹腔穿刺等,),的,记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、,结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有,无不良反应，术后注意事项及是否向患者说,明，操作医师签名。,8,、会诊记录,(,含会诊意见,),内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊,疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医,师签名等。申请单重点在申请会诊的理由和目的。会诊意见重点：尽可能明确诊断，诊疗计,划具有指导性和可操作性。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意,见执行情况。,9,、术前小结,内容包括：简要病情、术前诊断、手术指,征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注,意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况,等。,10,、术前讨论记录,内容包括：术前准备情况、手术指征、手,术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨,论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及,主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。,11,、术后首次病程记录,内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方,式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、,术后应当特别注意观察的事项等。,例：术后首次病程记录,2011-4-13-16,：,30,今上午,9,：,00,在静脉复合,+,气管插管全麻下行根,治性远端胃大部切除术。术中见肿瘤位于胃窦小弯,侧，,4*3cm,，侵及浆膜，区域淋巴结肿大，未见远处,转移灶，诊断胃窦癌，行根治性远端胃大部切除（,D2,）,+,胃十二指肠吻合术（,Billroth,式），手术顺利，,术中出血,100ml,，术后安返病房，予以禁食、胃肠减,压、输液、抗生素头孢替安静滴、营养支持等治疗，,观察生命体征变化以及胃肠减压、腹腔引流情况。,12,、出院记录,内容包括：入院日期、出院日期、入院情,况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情,况、出院医嘱、医师签名等。重点：诊疗经过、出院诊断 要求：,临床诊断详细 病理诊断详细 手术方法详细,13,、死亡记录,是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和,抢救经过的记录，应当在患者死亡后,24,小时内,完成。内容包括：入院日期、死亡时间、入院情,况、入院诊断、诊疗经过,(,重点记录病情演变、,抢救经过,),、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。,14,、死亡病例讨论记录,是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任,医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡,病例进行讨论、分析的记录。内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、,专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记,录者的签名等。,重点：诊断是否明确,治疗是否得当,病情变化是否及时发现及时抢救,诊疗活动是否符合规范,附、病情摘要,是指患者或其亲属要求经治医师出具的向,外院医师或患者单位介绍病情的书面材料。内容相当于阶段小结。,要求：临床诊断详细,病理诊断详细,手术方法详细,附、办理出院,1,、及时书写、审签,2,、随时填空（,1,）自动生成：更改（,2,）打字填空：书写入院记录时 书写手术记录时 书写一般病程记录时,附、手术切口愈合等级,类,类,类,甲级,乙级,丙级,十、临床检验检查申请单,存在问题：一句话，几个字，太过简略,基本要求：,1,、,SOA,2,、根据申请单类型有所侧重,例：病理检查申请单,下腹部包块,3,年。,“,剖宫产”切口下肿物,3,年。,2006,年,3,月“剖,宫产”，,2008,年,2,月发现下腹切口疤痕下肿物,，经期前肿大、疼痛。查体：下腹正中切口下,端（耻骨联合上方）可及皮下包块,5*4cm,，界,清，压痛。,B,超,。术中所见：,。,临床诊断：,。,小 结,一个态度,：积极认真,表现：眼高（自我看高一等）,手低（先请示后执行）,不做“迷糊”医生,不做“听写”医生,小 结,二个重点,：病历各部分的重点内容 十八项重度缺陷内容,小 结,三个水平,文学水平,逻辑水平,学术水平,小 结,四个希望,多看病人,多上手术 多多读书 多多思考,谢 谢！,