VAP诊断治疗.pptx

呼吸机相关肺炎的诊治进展呼吸机相关肺炎的诊治进展上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院 黄绍光黄绍光医院获得性肺炎医院获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia,HAP)：是指患者入院时不存在，也不处感染潜伏期，而于入院48 h后在医院 (包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎，也包括住院时处于感染潜伏期出院后才出现症状者。呼 吸 机 相 关 性 肺 炎(ventilator-associatedpneumonia,VAP)特 别 是 晚 发 性VAP,是SHAP中最常见的类型。VAP是最常见的ICU中获得性感染，其发病率在652，因人群、诊断标准、ICU类型而不同。美国NNIS(92-98)近近10001000家家ICUICU中中,除除CCUCCU对使用气管内插管机械通对使用气管内插管机械通气率较低气率较低(19%)(19%)外外,其余其余ICUICU中的机械通气使用率中的机械通气使用率为为32%-50%32%-50%肺炎是肺炎是ICUICU中最常见的感染中最常见的感染,在机械通气超过在机械通气超过4848小时者小时者,其发生率为其发生率为9-20%9-20%呼吸机相关肺炎(VAP)的定义开始机械通气开始机械通气4848小时后产生的肺实质感染。小时后产生的肺实质感染。NNISNNIS对对VAPVAP进行了严格的限定，即病人必须是经过气管切进行了严格的限定，即病人必须是经过气管切开或气管插管，接受部分或全部呼吸支持。开或气管插管，接受部分或全部呼吸支持。发生时间为发生时间为4848小时后，或停止机械通气或去除人工气道小时后，或停止机械通气或去除人工气道4848小时内出现。小时内出现。VAP发生的时间过程发生的时间过程VAP发生率随着机械通气时间的延长而增高。在住院早期VAP发生率最高 机械通气最初5天 3%/天 机械通气5-10天 2%/天 其后 1%/天近一半VAP发生于机械通气最初4天内肺炎的发病时间早发型和迟发型早发型：入院4天内发生，预后较好，常由抗生素敏感细菌引起。迟发型：入院5天或以后发生，由多耐药菌引发，死亡率升高。呼吸机相关性肺炎的发病机制宿主因素以前用过抗生素侵袭性装置改变胃排空和胃液pH的药物呼吸消化道的细菌寄殖吸入细支气管炎局灶性或多灶性支气管肺炎融合性支气管肺炎肺脓肿污染的水,药液,呼吸治疗设备吸入经胸腔感染原发性菌血症胃肠道细菌移位宿主全身和下呼吸道防御机制继发性菌血症全身炎症反应综合征肺外器官功能障碍VAP发病机制（2）内源性感染可能是内源性感染可能是VAP发生的重要环节发生的重要环节1.预防外源性感染不能减少预防外源性感染不能减少VAP发生发生2.口咽部定植菌误吸是口咽部定植菌误吸是VAP发生的重要发病机制发生的重要发病机制3.胃腔胃腔PH值变化可影响胃腔内病原菌定植值变化可影响胃腔内病原菌定植4.胃肠道病原菌的易位和逆向定植是口咽部致病菌定植的重要途径胃肠道病原菌的易位和逆向定植是口咽部致病菌定植的重要途径VAP发病危险因素（1）患者和疾病本身患者和疾病本身 年龄、基础疾病、全身营养状况、意识障碍、胸部和上腹部手年龄、基础疾病、全身营养状况、意识障碍、胸部和上腹部手术等术等医源性医源性 机械通气时间、抗生素使用天数及种类、机械通气时间、抗生素使用天数及种类、H2受体阻滞剂、留置受体阻滞剂、留置胃管和气管切开等胃管和气管切开等VAP发病危险因素（2）VAP的独立危险因素为：的独立危险因素为：同时使用抗生素同时使用抗生素2种种 重复气管插管重复气管插管 APACHE 评分评分15分分 胃液胃液PH值值4 机械通气时间延长机械通气时间延长 定植定植 吸入吸入HAP*Methicillin-resistant Staphylococcus aureus（MRSA）.MRSA*呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎*(VAP)诊断指标诊断指标 A 以下指标中符合以下指标中符合3个以上个以上 1.肛温肛温38 C或或10103/mm3)或左移或血细胞减少或左移或血细胞减少(10 个个/高倍视野高倍视野 4.气管抽吸物培养阳性气管抽吸物培养阳性 B 胸片显示新发、持久性或进行性浸润胸片显示新发、持久性或进行性浸润 C 以下指标中符合一个以上以下指标中符合一个以上 1.BAL标本定量培养阳性（判断：标本定量培养阳性（判断：104 细菌集落细菌集落/ml）2.呼吸道采样前后呼吸道采样前后48小时内所作的血培养阳性小时内所作的血培养阳性 3.胸水培养阳性（未放置胸管）胸水培养阳性（未放置胸管）*如果如果A,B,C三项均符合即诊断为肺炎三项均符合即诊断为肺炎1999年美国肺炎会议（年美国肺炎会议（pneumonia summit)标准标准肯定肺炎1.新发、进展或持续肺部浸润2.气道内脓性分泌物 +3.肺脓肿和针吸活检阳性结果4.剖胸和尸检证明(脓肿或PMN浸润实变)，并且组织标本培养细菌104cfu/g任任任任1 1条条条条可能肺炎可能肺炎1.同前2.同前 +3.BAL或PSB定量培养阳性4.下呼吸道分泌物病原体和48h内血培养均呈阳性且为同一病原体5.胸液与下呼吸道分泌物培养出同一病原体6.剖胸和尸检证明(脓肿或PMN浸润实变)，并且组织标本培养细菌104cfu/g任任任任1 1条条条条Clinical Pulmonary Infection Score(CPIS)指标 分级 评分 指标 分级 评分体温()36.5-38.4 0氧合 240或ARDS 0 38.5-39.0 1(PaO2/FiO2)240或未证明ARDS 2 39.0 2X线 无浸润 0白细胞 4.0-11.0 0 弥漫性(或片状)1(109/L)11.0 1 局部浸润 2 带状核500 +1气管分泌物 无病原菌生长 0气管分 6分符合VAP诊断ARRD 1991;143:1121诊断考虑诊断考虑 从临床或细菌学着手 抗生素治疗前做下呼吸道标本培养(气管抽吸物、非支气管镜检或支气管镜检获得的LRT标本)，送检及时送检及时 临床：半定量培养 细菌学：定量培养(支气管镜检或非支气管镜检获得的标本)定量培养增加肺炎的诊断特异性要求专业实验室技术选择合适的培养方式 72小时内没有改换抗生素，LRT培养阴性则可停用抗生素 诊断为化脓性支气管炎，抗生素治疗有益治疗选择的影响因素治疗选择的影响因素早发和晚发流行病学因素以往抗生素应用呼吸道标本VAP 病病 原原 体体早发性VAP以流感嗜血杆菌常见，晚发性VAP以铜绿假单孢菌，克雷伯菌等耐药菌多见近年来革兰氏阳性球菌引起的VAP有增加趋势，特别是MRSA和肺炎链球菌VAP治疗上的考虑最初经验性抗生素治疗不足的VAP患者的病死率高于抗生素治疗合适(所分离细菌对经验性抗生素敏感)的患者。如果最初经验性治疗不足，即使在获得培养结果报告后调整抗菌素应用，仍然有增加病死率的危险。从最近研究中得到的教训是从最近研究中得到的教训是在临床诊断建立后，即应及早给予足够的抗生素治疗。所用药物的抗菌谱应覆盖所有可能疑及的病原菌。所谓适当治疗，仅和使用有创或无创方法得到诊断前的处理有关，其间为一时间窗，此后则不管药物的活性如何，治疗效果不理想。参考过去的抗生素治疗史以评估可能的耐药情况，选择针对G-杆菌（碳青酶烯类或抗假单孢菌类，合用喹诺酮类或氨基糖苷类）和针对MRSA的万古霉素联合作为重症感染最初经验治疗是合理的。获得细菌学诊断后即改用窄谱抗生素。早期适当治疗可以改善预后早期适当治疗可以改善预后非适当的治疗是否源自抗生素耐药性非适当的治疗是否源自抗生素耐药性有抗生素耐药性存在时，常发生非适当的治疗；某些耐药的细菌也常与非适当的治疗相关Kollef CID 2000;31:S 131-138.耐药性的控制耐药性的控制不合理应用抗生素 感染控制不好选择 扩散 细菌耐药性抗生素治疗合理与否的结局抗生素治疗合理与否的结局后果后果住院非生存者住院非生存者(n=189)住院生存者住院生存者(n=303)P值值抗生素治疗不抗生素治疗不当当(n=147)抗生素治疗适抗生素治疗适当当(n=345)P值值获得性器官功能紊乱获得性器官功能紊乱N（%）4.01.32.21.50.0013.21.72.81.70.009SIRS，N（%）189(100.0)297(98.0)0.087146(99.3)340(98.6)0.674败血症，败血症，N（%）174(92.1)256(84.5)0.014124(84.4)306(88.7)0.184严重败血症，严重败血症，N（%）140(74.1)100(33.0)0.00176(51.7)164(47.5)0.431感染性休克，感染性休克，N（%）132(69.8)82(27.1)0.00172(49.0)142(41.2)0.109住院时间，天住院时间，天22.927.424.821.10.00328.629.322.220.70.01住住ICU时间，天时间，天12.913.89.09.50.00113.513.49.210.30.001机械通气时间，天机械通气时间，天11.211.36.39.10.00111.112.66.910.20.00186例病人入院定植和获得性定值*与相同细菌呼吸道感染b的关系入院时定植入院时定植获得性定植获得性定植入院时定植后感染数入院时定植后感染数/总总感染数感染数获得性定值后感染数获得性定值后感染数/总总感染数感染数口咽部口咽部 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌a3(3.5%)8(9.3%)1/127/12 产产ESBL肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌4(4.6%)15(18%)0/11/1 肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌30(35%)17(20%)3/72/7 假单胞菌科细菌假单胞菌科细菌3(3.5%)9(10.5%)1/124/12 金葡菌金葡菌13(15%)20(23.2%)0/1611/16 肠球菌属肠球菌属8(9.3%)3(3.5%)00胃胃 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌a2(2.4%)1(1.1%)0/121*/12 产产ESBL肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌6(6.9%)3(3.5%)0/11*/1 肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌15(18%)13(15%)1/71*/7 假单胞菌科细菌假单胞菌科细菌2(2.4%)3(3.5%)0/121/12 金葡菌金葡菌2(2.4%)3(3.5%)0/163*/16 肠球菌属肠球菌属9(10.5%)2(2.4%)00*病例数（%）；*口咽部也检出了这种细菌；a对三代头孢菌素和氨曲南耐药；b院内肺炎和远端支气管炎获得性细菌定植：44例携带者的细菌分离部位定植细菌定植细菌口咽部口咽部n胃定植胃定植n口咽和胃口咽和胃合计合计n鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌*7018肺炎克雷伯菌产肺炎克雷伯菌产ESBL120315肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌95822假单胞菌科细菌假单胞菌科细菌82111金葡菌金葡菌170320肠球菌属肠球菌属2114各部位定植病例总数各部位定植病例总数22517*对三代头孢菌素和氨曲南耐药，ESBL=超广谱内酰胺酶单一和多重细菌感染病原菌单一和多重细菌感染病原菌-1-1细菌细菌单一病原菌单一病原菌VAP(n=65)多重病原菌多重病原菌VAP（n=142）革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌43(66.2)60(42.3)铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌24(36.9)20(14.1)不动杆菌属不动杆菌属3(4.6)8(5.6)嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌1(1.5)7(4.9)洋葱假单胞菌洋葱假单胞菌1(1.5)0 总的非发酵菌总的非发酵菌29(44.6)35(24.6)克雷伯菌属克雷伯菌属2(3.1)0 大肠埃希菌大肠埃希菌2(3.1)6(4.2)变形杆菌属变形杆菌属5(7.7)1(0.7)肠杆菌属肠杆菌属04(2.8)摩根菌属摩根菌属01(0.7)沙雷菌属沙雷菌属1(1.5)4(2.8)枸橼酸杆菌属枸橼酸杆菌属02(1.4)嗜血杆菌属嗜血杆菌属1(1.5)7(4.9)木糖氧化产碱杆菌木糖氧化产碱杆菌1(1.5)0 啮蚀艾肯杆菌啮蚀艾肯杆菌1(1.5)0 莫拉菌属莫拉菌属1(1.5)0单一和多重细菌感染病原菌-2细菌细菌单一病原菌单一病原菌VAP(n=65)多重病原菌多重病原菌VAP（n=142）球菌球菌20(30.8)81(57.0)MRSA10(15.4)18(12.7)MSSA5(7.7)4(2.8)链球菌属链球菌属4(6.2)41(28.9)肠球菌属肠球菌属02(1.4)奈瑟菌属奈瑟菌属010(7.0)凝固酶阴性葡萄凝固酶阴性葡萄球菌球菌1(1.5)6(4.2)厌氧菌厌氧菌2(3.1)1(0.7)多重细菌感染多重细菌感染VAP例次数细菌种类数总VAP例次数非发酵革兰阴性菌例次数其他革兰阴性杆菌例次数MSSA例次数MRSA例次数其他球菌例次数124例VAP病人的病原菌分布。1-4代表每个病人中分离到的不同细菌的种类数。治疗原则治疗原则 适当的抗生素：结合细菌药敏结果选择抗生素 足够的剂量：适当+正确的剂量、到达感染灶的浓度、正确的给药途径和联合治疗（若有必要）合适的抗生素剂量（肾功能正常）环丙沙星 400 mg q8h；左氧氟沙星 750 mg qD亚胺培南 1 gm q8h 或 500 mg q6h；美罗培南 1 gm q6-8h哌拉西林/他佐巴坦 4.5 gm q6h头孢吡肟 2gm q8-12h头孢他啶 2gm q8h庆大霉素或妥布霉素 7mg/kg/day 或阿米卡星 20mg/kg/day利奈唑胺 600mg q12h万古霉素 15mg/kg q12h 临床类型临床类型 常见病原体常见病原体 抗生素抗生素晚发型、重型晚发型、重型 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 喹诺酮类喹诺酮类*/氨基糖苷类下列抗假氨基糖苷类下列抗假 金葡菌金葡菌(MRSA)单胞菌单胞菌-内酰胺类之一内酰胺类之一:不动杆菌不动杆菌 抗抗假单胞菌假单胞菌-内酰胺类内酰胺类*肠杆菌肠杆菌 碳青霉烯类碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南亚胺培南、美罗培南)氨曲南氨曲南 可疑可疑MRSAMRSA时糖肽类时糖肽类(万古、替考万古、替考)*左氧氟沙星、环丙沙星左氧氟沙星、环丙沙星*抗假单胞菌青霉素类抗假单胞菌青霉素类(替卡西林、哌拉西林、美洛西林替卡西林、哌拉西林、美洛西林)或其联合酶抑制剂的复或其联合酶抑制剂的复合制剂合制剂(替卡西林替卡西林+克拉维酸、哌拉西林克拉维酸、哌拉西林+三唑巴坦三唑巴坦););抗假单胞菌头孢菌素类抗假单胞菌头孢菌素类（头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟（头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟)或其联合酶抑制剂的复合制剂或其联合酶抑制剂的复合制剂(头孢哌酮头孢哌酮+舒巴坦舒巴坦)避免与喹诺酮类联合避免与喹诺酮类联合VAP的初始经验性抗菌治疗的初始经验性抗菌治疗单药治疗和联合治疗单药治疗单药治疗没有用过激素没有用过激素没有结构性肺疾病没有结构性肺疾病没有免疫抑制没有免疫抑制近三月未用过抗生素近三月未用过抗生素联合治疗联合治疗 关键在于确定从原发内源性到继发内源性的转折关键在于确定从原发内源性到继发内源性的转折VAP开始治疗的合适时间多数在疑及VAP时约12小时开始经验治治疗VAP抗生素治疗疗程多数为7-14天,决定的因素为到临床有反应的时间,而不是病原菌,因而在有反应后至少再用3天VAP的短程治疗的短程治疗前瞻性、多中心随机试验，比较VAP抗生素治疗8-天及15-天疗程(n=197)(定量确认)和和初始抗生素的合理性初始抗生素的合理性28天时死亡率相似,复发率相似,短程治疗不用抗生素天数短程治疗不用抗生素天数更多更多(p0.001).对非发酵GNB的短程治疗有细菌学失败增多的趋势(40.6%vs.25.4%,p=0.06)感染复发,8-天抗生素治疗疗程所致的多重耐药菌更少(42.1%vs.62%,p=0.04)Chastre et al.Chastre et al.JAMAJAMA 2003;290:2588-98.2003;290:2588-98.VAP的细菌学的细菌学 135次VAP的发作中，耐药的G+或G-菌的感染为57%多种感染病原55%，仅G+细菌感染31%，仅G-细菌感染42%4个治疗组的分类依据：MV持续时间(7天)，前期抗生素治疗 如果7天，有前期抗生素治疗(n=84)，59%的细菌为多重耐药。联合抗绿脓治疗和万古霉素治疗，有效率80%肺部感染复发病人中的多重耐药菌肺部感染复发病人中的多重耐药菌(n=197)(n=204)42.1%62.3%P=0.038Chastre J.et al.JAMA 2003;290:2588采用采用CPIS定义定义VAP的改善的改善 63位病人，呼吸机使用72小时血培养或支气管肺泡灌洗液培养确诊为VAP CPIS测定：VAP前3天(VAP-3)、VAP发生时(VAP)、VAP发生后3(VAP+3)、5(VAP+5)、7(VAP+7)天 该组病人中CPIS从VAP-5到VAP上升，然后进行性下降30位生存的病人中CPIS下降显著，33位死亡病人中CPIS下降不显著在CPIS的单个指标中，只有PaO2/FIO2 从VAP+3天起在生存与死亡的病人间有区别Luna et al.Luna et al.Crit Care Med Crit Care Med 2003;31:676-6822003;31:676-682Overall(n=63)Non-survivors(n=33)Survivors(n=30)CPIS的变化的变化ADEQUATEINADEQUATEINADEQUATEADEQUATECPIS的变化与抗生素的合理性的变化与抗生素的合理性累计累计60天生存评估天生存评估VAP停用抗生素原则停用抗生素原则 确认为非感染性病因所致的浸润如如 肺膨胀不全、废水肿肺膨胀不全、废水肿感染症状/体征消除体温体温 38.3 CWBC 25%胸片显示改善或无进行性发展胸片显示改善或无进行性发展 无脓痰无脓痰 PaO2/F1O2 250联合治疗的依据联合治疗的依据 对某些病原菌(如绿脓杆菌)的协同作用 对绿脓杆菌菌血症的协同作用 需要比一个抗生素覆盖更广的抗菌谱 单药治疗过程中出现的耐药重症重症VAP的联合治疗的联合治疗亚胺培南+阿米卡星+万古霉素头孢他啶+阿米卡星+万古霉素哌拉西林-三唑巴坦+阿米卡星+万古霉素氨曲南+阿米卡星Trouillet J-L,et al.Trouillet J-L,et al.Am J Respir Crit Care MedAm J Respir Crit Care Med.1998;157:531-539.1998;157:531-539.所有病人呼吸机天数所有病人呼吸机天数 7天，前期接受抗生素治疗天，前期接受抗生素治疗可避免的危险因素可避免的危险因素插管和机械通气推荐无创正压通气避免重复插管Oral insertion is preferred球囊压力20 mm Hg持续吸引声门下分泌物及时清倒（管道内）污染的呼出冷凝水ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416可避免的危险因素可避免的危险因素吸气、体位、进食半卧位(30-45度)推荐肠内营养定植菌群的干预不主张常规预防性用药出血、输血和高血糖使用H2受体拮抗剂或硫糖铝需慎重考虑严格输血指征强化的胰岛素治疗ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416职工教育和感染调查有关能预防医院内肺炎的措施，对医务人员进行宣传有关能预防医院内肺炎的措施，对医务人员进行宣传教育（教育（A）在在ICU或其他高发人群开展医院内肺炎发病率与趋势、或其他高发人群开展医院内肺炎发病率与趋势、病原菌及耐药性、感染控制的薄弱环节与存在问题等病原菌及耐药性、感染控制的薄弱环节与存在问题等调查，并将结果定期反馈（调查，并将结果定期反馈（A）不必对病人及其呼吸治疗、肺功能测试等仪器设施等不必对病人及其呼吸治疗、肺功能测试等仪器设施等带菌状况进行常规细菌培养监测带菌状况进行常规细菌培养监测宿主宿主病原体病原体机械机械人手人手II阻断病原菌传播阻断病原菌传播呼吸机治疗及有关设备装置的消毒灭菌与维护（1）所有要灭菌或消毒的呼吸治疗及其它有关设备均先需要彻底清所有要灭菌或消毒的呼吸治疗及其它有关设备均先需要彻底清洁（洁（A）直接或间接接触下呼吸道粘膜的设施或物品，须经灭菌或高水直接或间接接触下呼吸道粘膜的设施或物品，须经灭菌或高水平消毒（平消毒（B）用于呼吸道的物品经化学剂消毒后，要用无菌水淋洗（用于呼吸道的物品经化学剂消毒后，要用无菌水淋洗（B）不论物品淋洗后是否加用酒精进行干燥，不建议使用自来水不论物品淋洗后是否加用酒精进行干燥，不建议使用自来水（）一次性用品不要重复使用，除非有资料表明物品经处理后其对一次性用品不要重复使用，除非有资料表明物品经处理后其对病人不具有危险，并且完整性或功能没有变化和有较好的经病人不具有危险，并且完整性或功能没有变化和有较好的经济价值。济价值。II阻断病原菌传播阻断病原菌传播呼吸治疗及有关设备装置的消毒灭菌与维护（呼吸治疗及有关设备装置的消毒灭菌与维护（2）呼吸机内部机械部分，不要常规灭菌或消毒（IA）II阻断病原菌传播阻断病原菌传播呼吸治疗及有关设备装置的消毒灭菌与维护（呼吸治疗及有关设备装置的消毒灭菌与维护（3）同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包括接管、呼气活瓣以及湿化器，更换时间不要过于频繁即短于48小时的间隔，除非肉眼可见呼吸道分泌物污染（IA）不同病人之间使用时，则要经过高水平消毒（IB）II阻断病原菌传播阻断病原菌传播呼吸治疗及有关设备装置的消毒灭菌与维护（呼吸治疗及有关设备装置的消毒灭菌与维护（4）l联接呼吸机的管道上的冷凝联接呼吸机的管道上的冷凝水要定期引流、倾去，操作水要定期引流、倾去，操作时要当心避免引流液流向病时要当心避免引流液流向病人侧，操作后要洗手（人侧，操作后要洗手（IB）l不主张在呼吸回路的吸气管不主张在呼吸回路的吸气管道与湿化罐之间放置虑菌器道与湿化罐之间放置虑菌器（IB）65Mucosa Normal/Abnormal阻断病原菌传播呼吸机治疗及有关设备装置的消毒灭菌与维护（5）墙式湿化瓶：不同病人之间使用，则要更换输氧管道、鼻塞或墙式湿化瓶：不同病人之间使用，则要更换输氧管道、鼻塞或面罩（面罩（B）雾化器：同一病人在不同时间使用小容量的给药雾化器，需要雾化器：同一病人在不同时间使用小容量的给药雾化器，需要消毒和无菌水淋洗或作干燥（消毒和无菌水淋洗或作干燥（B）；）；不同病人间使用，则不同病人间使用，则要更换预经灭菌或高水平消毒的雾化器（要更换预经灭菌或高水平消毒的雾化器（B）雾化液必须无菌，液体分装过程要无菌操作（雾化液必须无菌，液体分装过程要无菌操作（A）避免用大避免用大容量的雾化器对室内空气进行消毒处理，而且雾化液要用灭容量的雾化器对室内空气进行消毒处理，而且雾化液要用灭菌水（菌水（A）作吸入治疗的雾化器，不同病人之间或同一病人使用超过作吸入治疗的雾化器，不同病人之间或同一病人使用超过24小小时，要进行灭菌或高水平消毒处理（时，要进行灭菌或高水平消毒处理（B）手压式的呼吸气囊，在不同病人之间使用时要灭菌或高水平消手压式的呼吸气囊，在不同病人之间使用时要灭菌或高水平消毒毒阻断病原菌传播阻断人与人之间的细菌传播（1）不论是否带手套，接触粘膜、呼吸道分泌物及其污染不论是否带手套，接触粘膜、呼吸道分泌物及其污染的物品之后，或接触有气管插管或气管切开的物品之后，或接触有气管插管或气管切开 的病的病人前后，或接触病人正在使用的呼吸治疗设备前后，人前后，或接触病人正在使用的呼吸治疗设备前后，均应洗手（均应洗手（A）处理任何病人的呼吸道分泌物或分泌物污染的物品时，处理任何病人的呼吸道分泌物或分泌物污染的物品时，应戴手套（应戴手套（A）下列情况应更换手套并洗手：下列情况应更换手套并洗手：接触病人之后；接触呼吸道分泌物或其污染的物品接触病人之后；接触呼吸道分泌物或其污染的物品之后和接触另一病人、物品或环境表面之前；接触之后和接触另一病人、物品或环境表面之前；接触同一病人污染的身体部位和呼吸道或呼吸治疗设备同一病人污染的身体部位和呼吸道或呼吸治疗设备之间（之间（A）阻断病原菌传播阻断人与人之间的细菌传播（2）如果预计会有呼吸道分泌物污染，则应穿隔离衣，并如果预计会有呼吸道分泌物污染，则应穿隔离衣，并在处理下一病人之前更换隔离衣（在处理下一病人之前更换隔离衣（B）气管切开应在无菌环境下进行（气管切开应在无菌环境下进行（B），），更换气切套更换气切套管要注意无菌技术，重置的套管要进行灭菌或高水管要注意无菌技术，重置的套管要进行灭菌或高水平消毒（平消毒（B）作呼吸道分泌物吸引时可用清洁手套而非必须无菌手作呼吸道分泌物吸引时可用清洁手套而非必须无菌手套（套（）。如果开放吸引系统，要采用一次性无菌）。如果开放吸引系统，要采用一次性无菌吸引管（吸引管（）。去除吸引管上的分泌物，要用无菌）。去除吸引管上的分泌物，要用无菌水（水（B）。）。不同病人之间吸引时，要更换整个长不同病人之间吸引时，要更换整个长条吸引管，并且更换吸引瓶（条吸引管，并且更换吸引瓶（B）III改善宿主的易感性改善宿主的易感性（1）如无反指征，推荐经口而非经鼻气管插管()尽早拔除气管插管、气管内套管和/或胃管。经胃管给食要采用间隙性（IB）推荐使用气囊上方带侧腔的气管插管(SDD)，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流，减少VAP发生。（III）气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除（IB）III改善宿主的易感性改善宿主的易感性（2）预防胃腔细菌定植：预防应急性溃疡，使用硫糖铝或H2受体阻滞剂尚无定论（II）不推荐口服或静脉使用抗革兰阴性杆菌或念珠菌的药物作选择性消化道脱污染（SDD）来预防肺炎（III）不推荐常规酸化经胃管给予的食物预防肺炎（III）对估计需较长时间使用呼吸机并系肺炎球菌易感病人如老年、慢性心肺疾病、糖尿病、免疫抑制者，可采用肺炎球菌酯多糖疫苗预防感染（IA）不要常规使用系统性抗菌药物预防肺炎（IA）HICPAC MMWR 2004;53:RR3VAP预防措施方面新的证据与进展（预防措施方面新的证据与进展（3）仰卧位与半卧位VAP发病率仰卧23半卧5 Lancet 1999;354:1851-58Lancet 1999;354:1851-58预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成将头部的床摇高形成3045度角（度角（IB）CASS处方变动处方变动BiPAP/HME口腔护理口腔护理/口腔插管口腔插管避免镇静避免镇静/控制感染控制感染撤机撤机/半卧位半卧位/除去凝固水除去凝固水/避免过度胃扩张避免过度胃扩张支出和资源支出和资源利用增加利用增加证据和接受证据和接受程度降低程度降低谢 谢