鲍曼不动杆菌专家共识--医学课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2012,中国,鲍曼不动杆菌,感染,诊治与防控专家共识,E,nterococcus faecium(,屎肠球菌,),S,taphylococcus aureus(,金黄色葡萄球菌,),K,lebsiella pneumoniae(,肺炎克雷伯菌,),A,cinetobacter baumannii(,鲍曼不动杆菌,),P,seudomonas aeruginosa(,铜绿假单胞菌,),E,nterobacter species(,肠杆菌,),在全球范围内，,“ESKAPE”,耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因，其中鲍曼不动杆菌感染的诊治也越来越受到临床医生的重视,2010,年,CHINET,监测不动杆菌在临床标本中的分布（,%,）,标本种类,总株数,不动杆菌属（,%,）,鲍曼不动杆菌（,%,、,%,）,呼吸道分泌物,22436,4354,（,19.4,）,3931,（,17.5,、,90.3,）,尿液标本,9533,254 (2.7),200 (2.1,、,78.7),血液,5648,220,（,3.9,）,191,（,3.4,、,86.8,）,脑脊液,+,无菌体液,2410,180,（,7.2,）,168,（,6.7,、,93.3,）,伤口脓液,2489,180,（,7.2,）,168,（,6.7,、,93.3,）,合计,47850,5523,（,11.5,）,4949,（,10.3,、,87.8,）,国内外对鲍曼不动杆菌的关注度迅速增加,PUBMED,近,10,年发表的关于鲍曼不动杆菌的学术文献数量为,2069,篇，其中后,5,年与前,5,年相比，增长,近,3,倍,国内,CNKI,学术趋势和万方数据对于鲍曼不动杆菌的关注度,逐年增加,现代医院感染,最重要的问题是,MDRO,多重耐药菌感染，导致：,病死率增加,医疗花费增加,医疗质量和患者安全问题,多重耐药菌感染的预防，有赖于：,感染控制,抗菌药物控制,不动杆菌是不发酵糖的,革兰阴性球杆菌,至少分为,16,个基因种：,鲍曼不动杆菌（,A baumanii,）,醋酸钙不动杆菌（,A calcoacelicus,）,溶血性不动杆菌（,A haemolyticus,）,约翰逊不动杆菌（,A johnonii,）,洛菲不动杆菌（,A lwoffii,）,琼氏不动杆菌（,A junii,）,耐放射性不动杆菌（,A radioresistens,）,鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、未命名的基因种,3,、,13TU,表型十分接近，所以把它们统称为,鲍曼复合醋酸钙不动杆菌。,临床标本中分离到的不动杆菌绝大数为,鲍曼不动杆菌，,其它菌种引起的感染比较少见。,强大的环境生存能力,不动杆菌为不发酵糖的,革兰阴性,球杆菌、,广泛分布于水、土壤、,医院环境和人体皮肤表面,20-30,环境下生长良好，,抵抗力强，,在干燥的物体表面,鲍曼不动杆菌可存活,25,天,，,远远超过其他革兰阴性杆菌,8,特点一：鲍曼不动杆菌是最常见的不动杆菌类型，易在医院环境存活,不动杆菌属为,G,-,非发酵菌，至今已发现,33,种不同的不动杆菌属基因型,鲍曼不动杆菌为最常见的基因型，占,90%,以上，同时也是最常见的耐药基因型,鲍曼不动杆菌营养需求简单，能在不同温度和,PH,值条件下生存，且能抵抗各种消毒剂的作用，因此该细菌在医院环境中的存活时间较长，易出现感染的流行,不动杆菌属中,90%,以上为鲍曼不动杆菌,鲍曼不动杆菌,1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339,特点二：鲍曼不动杆菌可通过多种途径传播,人体传染源,非生命体传染源,患者定植,皮肤,咽喉,腋窝,腹股沟,会阴部,消化道,感染患者,肺炎、支气管炎,血流感染,尿路感染,中枢神经系统感染,腹膜炎,皮肤和软组织感染,健康护理工作者,经手传染,医疗器械,呼吸机,听诊器,监护仪,静脉泵,支气管镜,血压表套袖等,医院环境,床垫、床头框架,枕头,窗帘,洗涤槽,垃圾桶,电脑键盘等,1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339,特点三：鲍曼不动杆菌可在人体各部位定植,呼吸道定植,皮肤定植,伤口定植,胃肠道定植,正常菌群在宿主细胞上定居、生长和繁殖的现象称为定植,鲍曼不动杆菌可在正常人体体表与外界相通的腔道如呼吸道、皮肤、胃肠道和伤口等部位定植,3.Nature Publishing Group.Nature reviews Microbiology.2007;5:939-951,制定针对鲍曼不动杆菌的权威共识,将能够规范并提升我国鲍曼不动杆菌感染诊治及防控水平,旨在为鲍曼不动杆菌感染提供合理与规范的诊疗策略,共识目的及意义,共识主要内容,概述：共识目的和意义,流行病学、耐药状况及主要耐药机制,感染病原学诊断,感染治疗,鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则,治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物,不动杆菌感染的抗菌药物选择,联合抗菌治疗,主要感染类型与诊治,肺炎,血流感染,颅内感染,腹腔感染,泌尿系感染,皮肤软组织感染,其他,鲍曼不动杆菌感染防控,10,MDR,、,XDR,、,PDRAB,进行定义？,第一部分：共识目的和意义,MDR,：多重耐药,是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括哌拉西林,/,他唑巴坦、头孢哌酮,/,舒巴坦、氨苄西林,/,舒巴坦）、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。,XDR,：广泛耐药,是指仅对,1,2,种对其感染治疗有效的抗菌药物（主要是替加环素和,/,或多粘菌素）敏感的菌株。,PDR,：全耐药,指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多粘菌素、替加环素）均耐药的菌株。,XDR,PDR,MDR,3,类抗菌药物耐药,仅,1-2,种药物敏感,全耐药,包括药物,当时所能得到的药物,当地能提供的药物,有潜在抗菌活性的药物,Matthew E.Falagas,et al.CID 2008:46(1):1121-1122,具抗假单胞菌和不动杆菌,5,1,2,类药物,抗假单胞菌,头孢菌素,抗假单胞菌,碳青霉烯类,抗生素,含有,内酰胺酶抑制剂的复合制剂,（包括哌拉西林,/,他唑巴坦、头孢哌酮,/,舒巴坦、氨苄西林,/,舒巴坦）,氟喹诺酮,类抗菌药物,氨基糖苷,类,抗生素,四环素,替加环素,多黏菌素,第二部分、流行病学、耐药状况及主要耐药机制,（,1,）,革兰阴性细菌构成（,190,613,株）,19,卫生部全国细菌耐药监测网,2010,细菌耐药监测结果,大肠杆菌,肺炎,鲍曼不动杆菌,绿脓杆菌,ICU,中分离情况,20,卫生部全国细菌耐药监测网,2010,细菌耐药监测结果,不动杆菌检出率逐年增加,2005-2010,年,CHINET,细菌耐药监测提示：不动杆菌检出率逐年增加,1.,汪复等,.2005,中国,CHINET,细菌耐药性监测结果,.,中国感染与化疗杂志,.2006;6(5):289-295,2.,汪复等,.2006,年中国,CHINET,细菌耐药性监测,.,中国感染与化疗杂志,.2008;8(1):1-9,3.,汪复等,.2007,年中国,CHINET,细菌耐药性监测,.,中国感染与化疗杂志,.2008;8(5):325-333,检出率,(%),菌株,(,株,),22774 33945 36001 36216 43670 47850,4.,汪复等,.2008,年中国,CHINET,细菌耐药性监测,.,中国感染与化疗杂志,.2009;9(5):321-329,5.,汪复等,.2009,年中国,CHINET,细菌耐药性监测,.,中国感染与化疗杂志,.2010;10(5):325-334,6.,汪复等,.2010,年中国,CHINET,细菌耐药性监测,(,未发表,),不动杆菌混合感染发生率高,鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达,57%,，常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌等混合感染,对一项回顾性调查研究,75,例鲍曼不动杆菌感染外科患者的亚群分析,Dent et al.R Multidrug resistant Acinetobacter baumannii:a descriptive study in a city hospital.BMC Infectious Diseases.2010;10:196,70%,57%,混合感染,N=75,例,第二部分、流行病学、耐药状况及主要耐药机制,（,2,）,头孢哌酮,/,舒巴坦耐药率最低为,30.7%,米诺环素次之为,31.2%,亚胺培南、美罗培南在内的抗菌药物的耐药率均在,50%,以上,耐药状况,2005-2010,年,CHINET,细菌耐药监测提示：不动杆菌属对头孢哌酮,/,舒巴坦耐药率最低,1.,汪复等,.2005,中国,CHINET,细菌耐药性监测结果,.,中国感染与化疗杂志,.2006;6(5):289-295,2.,汪复等,.2006,年中国,CHINET,细菌耐药性监测,.,中国感染与化疗杂志,.2008;8(1):1-9,3.,汪复等,.2007,年中国,CHINET,细菌耐药性监测,.,中国感染与化疗杂志,.2008;8(5):325-333,菌株,(,株,),22774 33945 36001 36216 43670 47850,4.,汪复等,.2008,年中国,CHINET,细菌耐药性监测,.,中国感染与化疗杂志,.2009;9(5):321-329,5.,汪复等,.2009,年中国,CHINET,细菌耐药性监测,.,中国感染与化疗杂志,.2010;10(5):325-334,6.,汪复等,.2010,年中国,CHINET,细菌耐药性监测,(,未发表,),耐药率,(%),不动杆菌对常见抗菌药物的耐药率高,第二部分、流行病学、耐药状况及主要耐药机制,（,3,）,2010,年,14,家医院,5523,株不动杆菌属,(,鲍曼不动,89.6%),细菌的耐药率（,%,）,除头孢哌酮,/,舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均,50%,亚胺培南和美罗培南的耐药率接近,60%,2005-2010,年上海,XX,医院鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率变化,18.6%,41.9%,32.2%,44%,59.3%,2006,年,2007,年,2008,年,2009,年,2005,年,68.1%,2010,年,鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制主要有：,1,、产生抗菌药物灭活酶：,内酰胺酶：最主要的是,D,组的,OXA-23,酶，部分菌株还携带超广谱,内酰胺酶（,ESBLs,）、头孢菌素酶（,AmpC,）和,B,类的金属,内酰胺酶；氨基糖苷类修饰酶：由于各种修饰酶的底物不同，可导致一种和几种氨基糖苷类抗生素耐药；,2,、药物作用靶位改变：拓扑异构酶,gyrA,、,parC,基因突变导致的喹诺酮类药物耐药，,armA,等,16S rRNA,甲基化酶导致所有氨基糖苷类抗生素耐药；,3,、药物到达作用靶位量的减少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度表达。鲍曼不动杆菌基因组显示,13,，其富含外排泵基因，外排泵高表达在鲍曼不动杆菌多重耐药中发挥重要作用。,第三部分：感染病原学诊断,鲍曼不动杆菌是条件致病菌,感染或定植，临床很难区分,规范标本送检,菌株特性及目前鉴定现状,药敏的建议,鲍曼不动杆菌在人体的定植率高于感染发生率,Dijkshoorn L,等在,Nature,发表的一篇综述中指出：,鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，在鲍曼不动杆菌易感人群也如此,3.Nature Publishing Group.natur e reviews.2007;5:939-951,院内获得鲍曼不动杆菌的临床影响,鲍曼不动常出现于伴严重的基础疾病患者，因此死亡率的上升与其说是不动杆菌感染，不如说病情严重,一些对照研究显示，鲍曼不动的感染并未增加死亡率,有一些队列研究显示，伴鲍曼不动感染的患者死亡率高于对照组,争议依旧,仅仅根据不动杆菌培养阳性而采取治疗措施是不正确的,不动杆菌培养阳性同时需要临床表现和影像学证据,3.Nature Publishing Group.natur e reviews.2007;5:939-951,第四部分：感染治疗原则（,1,）,根据药敏试验结果,鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达,50,或以上，经验选用抗菌药物困难，故应尽量根据药敏结果选用敏感药物,联合用药,特别是对于,XDRAB,或,PDRAB,感染常需联合用药,通常需用较大剂量,疗程常需较长,肝肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应作适当调整,混合感染，结合临床兼顾其他细菌,混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌,常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物碳青霉烯类、舒巴坦及含舒巴坦的合剂,药物名称,优点,缺点,碳青霉烯类,碳青霉烯类药物对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性、实验室数据及临床用药经验显示，碳青霉烯类药物可用于,MDR,鲍曼不动杆菌感染的治疗,鲍曼不动杆菌存在对碳青霉烯类耐药的菌株,舒巴坦及含舒巴坦的合剂,舒巴坦为,-,内酰胺酶抑制剂，对鲍曼不动杆菌具有很好的体外抗菌活性,含舒巴坦的合剂,(,如氨苄西林,/,舒巴坦、头孢哌酮,/,舒巴坦,),可用于鲍曼不动杆菌感染的治疗,舒巴坦合剂的抗菌活性主要来自舒巴坦，氨苄西林或头孢哌酮,并不能增强舒巴坦的抗菌活性,近年来，鲍曼不动杆菌,对舒巴坦的耐药性也逐渐增加,1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339,常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物利福平、多粘菌素,E,、替加环素,药物名称,优点,缺点,利福平,利福平在体内或体外均对鲍曼不动杆菌具有很好的抗菌活性,在实验模型中，利福平单药或联合其他抗菌药物对,MDR,鲍曼不动杆菌肺炎或脑膜炎具有很好的疗效,由于利福平可能,诱导鲍曼不动杆菌对该药物的耐药性,，因此在临床使用中，利福平一般不作为单药治疗,多粘菌素,E,多粘菌素,E,对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性最强,多粘菌素,E,对鲍曼不动杆菌感染实验模型的疗效并不理想,临床研究也显示，多粘菌素,E,对鲍曼不动杆菌肺炎的临床疗效不佳,，可能与药物的肺组织穿透力较弱相关,替加环素,替加环素对鲍曼不动杆菌，包括耐多粘菌素,E,菌株具有很好的抗菌活性,替加环素广泛分布于人体各组织和体液，导致,血清中的药物浓度较低,目前，替加环素治疗重度鲍曼不动杆菌感染的,临床研究有限,，对于重度肺部感染患者，,常规给药剂量可能疗效不佳,1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339,抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌感染的给药剂量,药物名称,给药剂量,给药途径,亚胺培南,500mg q6h 1g q6-8h,IV,美罗培南,500mg q8h 1h q8h,IV,多利培南,500mg q8h,IV,舒巴坦,6g/,天,IV,多粘菌素,E,500mg/kg/,天 分,2-4,次给药,1-3,百万单位,q8h,IV,吸入,替加环素,首次给药,100mg,随后,50mg q12h,IV,2.Fishbain J et al.Clinical Infectious Diseases 2010;51(1):7984,第四部分：感染治疗药物（,2,）,舒巴坦及含舒巴坦的合剂,头孢哌酮,/,舒巴坦、氨苄西林,/,舒巴坦、舒巴坦,1,）头孢哌酮,/,舒巴坦：常用剂量为,3.0g,（头孢哌酮,2.0g,舒巴坦,1.0g,）,q8h,或,q6h,，静脉滴注。对于严重感染者,(,如,MDRAB,、,XDRAB,、,PDRAB,),可根据药敏结果与米诺环素、阿米卡星等药物联合用药。,2,）氨苄西林,/,舒巴坦：给药剂量为,3.0g q6h,，静脉滴注。严重感染患者与其他抗菌药物联合。,3,）舒巴坦：可与其他类别药物联合用于治疗,XDRAB,、,PDRAB,引起的感染。,头孢哌酮,/,舒巴坦,治疗,MDR,鲍曼不动杆菌感染重症患者疗效显著,百分比,头孢哌酮,/,舒巴坦治疗,MDR,鲍曼不动杆菌感染重症患者的,临床有效率可达,70%,石岩：协和,ICU,数据，未发表,对,ICU,的,MDR,鲍曼不动杆菌感染患者的前瞻、单中心研究,碳青霉烯类抗生素,亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南,可用于敏感菌所致的各类感染，或与其他药物联合治疗,XDR,或,PDRAB,感染,亚胺培南和美罗培南的剂量常需,1.0g q8h,或,1.0g q6h,，静脉滴注,中枢神经系统感染治疗时，美罗培南剂量可增至,2.0 q8h,碳青霉烯类抗生素,对于敏感性下降的菌株（,MIC 4,16mg/L,），,通过增加给药次数、加大给药剂量、延长碳青霉烯类抗生素的静脉滴注时间,如每次静滴时间延长至,2,3h,，可使血药浓度高于,MIC,的时间（,TMIC,）延长,部分感染病例有效,但目前尚缺乏大规模临床研究,舒巴坦合剂与亚胺培南,治疗鲍曼不动杆菌,VAP,疗效比较,相似的有效率,失败率更低,死亡率更低,CID 2002;34:142530,多粘菌素类,为多粘菌素,B,及多粘菌素,E,（,colistin,，黏菌素），临床应用的多为多粘菌素,E,。可用于,XDRAB,、,PDRAB,感染的治疗。,国际上推荐的多粘菌素,E,的剂量为每天,2.5mg/kg,5mg/kg,或每天,200,万,U,400,万,U,（,100,万,U,相当于多粘菌素,E,甲磺酸盐,80mg,），分,2,4,次静滴。,该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对于老年人、肾功能下降等患者特别需要注意肾功能的监测。另外，多粘菌素,E,存在明显的异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物,替加环素（各地药敏差异大，根据药敏，联合）,为甘氨酰环素类抗菌药物的第一个品种，甘氨酰环素类为四环素类抗菌药物米诺环素的衍生物。对,MDRAB,、,XDRAB,有一定抗菌活性。近期各地报告的敏感性差异大，耐药菌株呈增加趋势，常需根据药敏结果选用 血药浓度、脑脊液浓度低，常需与其他抗菌药物联合应用适应证为复杂性腹腔及皮肤软组织感染、社区获得性肺炎,四环素类抗菌药物,美国,FDA,批准,米诺环素,针剂用于敏感鲍曼不动杆菌感染的治疗,给药方案为米诺环素,100mg q12h,静脉滴注,国内可使用口服片剂或,多西环素,针剂（,100mg q12h,）与其他抗菌药物联合治疗鲍曼不动杆菌感染,氨基糖苷类抗生素,与其他抗菌药物联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染,国外推荐剂量,阿米卡星或异帕米星,每天,15,20mg/kg,，国内常用,0.6g,每天一次静脉滴注给药,对于严重感染且肾功能正常者，可加量至,0.8g,每天一次给药,用药期间应监测肾功能及尿常规，有条件的最好监测血药浓度,其他抗菌药物,喹诺酮类抗菌药物如,环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星,第三及第四代头孢菌素如,头孢他啶、头孢吡肟,其他,内酰胺酶抑制剂的复合制剂如,哌拉西林,/,他唑巴坦,但耐药率高，应根据药敏结果选用,体外及动物体内研究显示，,利福平,与其他抗菌药联合对不动杆菌有协同杀菌作用，不推荐常规用于鲍曼不动杆菌感染的治疗,第四部分：感染治疗药物选择（,3,）,非多重耐药鲍曼不动杆菌感染,:,可根据药敏结果选用,内酰胺类抗生素等抗菌药物。,MDRAB,感染：,根据药敏选用,头孢哌酮,/,舒巴坦,、,氨苄西林,/,舒巴坦或碳青霉烯类抗生素,，可联用应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等。,XDRAB,感染：,采用两药联合方案，甚至三药联合方案。,两药联合用药方案有：,以,舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂,为基础的联合，联合以下一种：米诺环素（或多西环素）、多粘菌素,E,、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等；,以,多粘菌素,E,为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素；,以,替加环素,为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素,E,、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。,三药联合方案有：,含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）多西环素碳青霉烯类抗生素、亚胺培南利福平多粘菌素或妥布霉素等。,上述方案中，国内目前较多采用以,头孢哌酮,/,舒巴坦为基础的联合方案,如头孢哌酮,/,舒巴坦多西环素（静滴）,/,米诺环素（口服），临床有治疗成功报道，但缺乏大规模临床研究；,另外含碳青霉烯类抗生素的联合方案主要用于,同时合并多重耐药肠杆菌科细菌,感染的患者。,PDRAB,感染,：,常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案。国外研究发现，鲍曼不动杆菌易对多粘菌素异质性耐药，但异质性耐药菌株可部分恢复对其他抗菌药物的敏感性，因此多粘菌素联合,内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案，但尚缺少大规模临床研究。也可结合抗菌药物,PK/PD,参数要求，尝试通过增加给药剂量、增加给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案。,第五部分：主要感染类型与诊治,CAP,和,VAP,血流感染,术后和外伤后颅内感染,腹腔感染,泌尿系统感染,皮肤软组织感染,其他感染,第六部分：院内感染防控,加强抗菌药物临床管理，延缓和减少耐药鲍曼不动杆菌的产生。,阻断鲍曼不动杆菌的传播途径,强化手卫生,实施接触隔离,加强环境清洁与消毒,必要时进行耐药菌筛查,严格遵守无菌操作和感染控制规范,鲍曼不动杆菌感染危险因素,长时间住院,入住监护室,接受机械通气,侵入性操作,抗菌药物暴露,严重基础疾病,Munoz-Price LS,Robert AW.,Acinetobacter,Infection.N Engl J Med.2008,358:1271-81,2026/3/2 周一,Dr.HU Bijie,55,预防传播,合理应用抗菌药物,有效的诊断和治疗,预防感染,Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings,12,遏制医务工作者传播,11,隔离患者,9,严格掌握万古霉素应用指证,1,接种疫苗,2,拔除导管,6,专家会诊,7,治疗感染，而非污染,3,针对性病原治疗,8,治疗感染，而非寄殖,4,控制抗菌药物应用,5,应用当地资料,10,及时停用抗菌药,物,预防抗菌药物耐药的,12,项措施,对感染控制措施的描述,谢谢！,