泌尿系统感染治疗.ppt

泌尿系统难治感染实例抗菌治泌尿系统难治感染实例抗菌治疗方案分析疗方案分析 黄海辉黄海辉复旦大学附属华山医院抗生素研究所复旦大学附属华山医院抗生素研究所流行病学流行病学全球每年全球每年1.5亿人罹患尿路感染，所消耗的人罹患尿路感染，所消耗的医医疗费用用约为60亿美元美元尿路感染尿路感染为社区感染的第社区感染的第23位原因位原因尿路感染占医院感染的尿路感染占医院感染的35%-45，为医院医院革革兰阴性杆菌阴性杆菌败血症的首位原因血症的首位原因医院医院获得性尿感得性尿感约50%-80系留置系留置导尿管尿管或其它装置所致或其它装置所致流行病学流行病学是普通人群常是普通人群常见见的感染性疾病，每年影响的感染性疾病，每年影响2020-56岁岁的女性；的女性；大大约约有有40-50的女性在其一生中至少的女性在其一生中至少发发生一次生一次UTI；留置尿管者复留置尿管者复发发率高，率高，发发作作间间隔短，隔短，1010万万万万cfu/mlcfu/ml，对左氧氟沙，对左氧氟沙，对左氧氟沙，对左氧氟沙星、头孢克洛、头孢呋辛、阿莫西林星、头孢克洛、头孢呋辛、阿莫西林星、头孢克洛、头孢呋辛、阿莫西林星、头孢克洛、头孢呋辛、阿莫西林-克拉维酸等均敏感，克拉维酸等均敏感，克拉维酸等均敏感，克拉维酸等均敏感，对氨苄西林耐药对氨苄西林耐药对氨苄西林耐药对氨苄西林耐药”。患者经患者经患者经患者经5 5天治疗后症状和尿常规均好转遂停药。停药后天治疗后症状和尿常规均好转遂停药。停药后天治疗后症状和尿常规均好转遂停药。停药后天治疗后症状和尿常规均好转遂停药。停药后2 2天天天天症状复发，再次给与左氧氟沙星症状复发，再次给与左氧氟沙星症状复发，再次给与左氧氟沙星症状复发，再次给与左氧氟沙星0.5qd0.5qd治疗治疗治疗治疗1 1周，症状尿常周，症状尿常周，症状尿常周，症状尿常规好转后停药，停药规好转后停药，停药规好转后停药，停药规好转后停药，停药3 3天后再次复发天后再次复发天后再次复发天后再次复发 问问问问1.1.复发原因？复发原因？复发原因？复发原因？2.2.进一步诊治？进一步诊治？进一步诊治？进一步诊治？病例1-续 细菌敏感，所选药物尿浓度高，且初始治疗有效细菌敏感，所选药物尿浓度高，且初始治疗有效细菌敏感，所选药物尿浓度高，且初始治疗有效细菌敏感，所选药物尿浓度高，且初始治疗有效？其他原因？复杂因素？其他原因？复杂因素？其他原因？复杂因素？其他原因？复杂因素 再次清洁中段尿培养：阴性再次清洁中段尿培养：阴性再次清洁中段尿培养：阴性再次清洁中段尿培养：阴性 B B超：左肾小结石超：左肾小结石超：左肾小结石超：左肾小结石 治疗治疗治疗治疗 头孢克洛头孢克洛头孢克洛头孢克洛0.5 tid po,0.5 tid po,症状体征好转，总疗程症状体征好转，总疗程症状体征好转，总疗程症状体征好转，总疗程3 3周。周。周。周。泌尿外科就诊，去除结石。术前预防用药头孢呋辛静泌尿外科就诊，去除结石。术前预防用药头孢呋辛静泌尿外科就诊，去除结石。术前预防用药头孢呋辛静泌尿外科就诊，去除结石。术前预防用药头孢呋辛静脉滴注脉滴注脉滴注脉滴注病例1-续讨论讨论单纯性尿路感染常规治疗疗效欠佳时要考虑有单纯性尿路感染常规治疗疗效欠佳时要考虑有无复杂因素存在，如尿路结石、糖尿病等无复杂因素存在，如尿路结石、糖尿病等引起复杂尿感的病原以肠杆菌科、铜绿假单胞引起复杂尿感的病原以肠杆菌科、铜绿假单胞菌、肠球菌多见，反复发作者多耐药菌、肠球菌多见，反复发作者多耐药复杂性尿路感染的首要治疗为去除复杂因素复杂性尿路感染的首要治疗为去除复杂因素病例2患者，男，患者，男，72 岁岁因反复发热、尿频、尿急因反复发热、尿频、尿急11个月就诊。个月就诊。患者于患者于13 年前患膀胱癌经膀胱镜下手术切除。年前患膀胱癌经膀胱镜下手术切除。第一次发作并治疗第一次发作并治疗11个月前复查膀胱镜，术后个月前复查膀胱镜，术后30 h 出现高热出现高热(体温体温39)、尿、尿频、尿急。血常规频、尿急。血常规:白细胞白细胞27.2 109/L，中性粒细胞，中性粒细胞:0.928;尿常规尿常规:尿蛋白尿蛋白(+)，白细胞，白细胞:13 15/HP。头孢曲松头孢曲松2 g/d IV2 d，无效，无效;改为依替米星改为依替米星200 mg/d IV3d+左氧氟沙星左氧氟沙星 PO。体温正常，尿频尿急消失。复查血常规正常，。体温正常，尿频尿急消失。复查血常规正常，尿常规正常，停依替米星，维持左氧氟沙星口服治疗。服药尿常规正常，停依替米星，维持左氧氟沙星口服治疗。服药2 周后停药。周后停药。周炯等。中国医学科学院学报2012,34:310病例病例2-续续第二次发作并治疗第二次发作并治疗继第一次左氧氟沙星继第一次左氧氟沙星2 周后停药，尿沉渣镜检示白细周后停药，尿沉渣镜检示白细胞胞25 30/HP，并出现高热，再次住院，尿培养结，并出现高热，再次住院，尿培养结果为铜绿假单胞菌果为铜绿假单胞菌头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦3 g bid IV，2 d后体温正常后体温正常;维持治疗维持治疗2 周，复查尿培养周，复查尿培养2 次，均无菌生长，次，均无菌生长，出院。出院后，继续口服阿莫西林出院。出院后，继续口服阿莫西林/克拉维酸钾克拉维酸钾375 mg tid 和磷霉素和磷霉素1 g tid，症状未再出现，症状未再出现，多次尿常规检查正常，口服多次尿常规检查正常，口服2 个月，停药。个月，停药。周炯等。中国医学科学院学报2012,34:310病例2-续第三次发作并治疗第三次发作并治疗停药停药1 周后，无诱因再次高热周后，无诱因再次高热(体温体温 39)，尿频、尿急症状轻微，尿常规白细胞增高。再尿频、尿急症状轻微，尿常规白细胞增高。再次入院，尿培养为铜绿假单胞菌生长，仅碳青次入院，尿培养为铜绿假单胞菌生长，仅碳青霉烯类、哌拉西林霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、阿米他唑巴坦、头孢吡肟、阿米卡星敏感，环丙沙星中介，左氧氟沙星耐药。卡星敏感，环丙沙星中介，左氧氟沙星耐药。给予哌拉西林给予哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦4.5 g tid IV，24 h 后后热退，症状消失，维持治疗热退，症状消失，维持治疗2周，复查血、尿周，复查血、尿常规正常出院。常规正常出院。周炯等。中国医学科学院学报2012,34:310病例病例2-续续第第4-8次发作并治疗次发作并治疗出院后曾先后口服过磷霉素、安美汀、头孢克出院后曾先后口服过磷霉素、安美汀、头孢克肟，方案为单一用药，疗效不佳。疗程一般为肟，方案为单一用药，疗效不佳。疗程一般为1 2 周，停药周，停药1 周左右，最短一次周左右，最短一次3 d 即复发，即复发，共共7 次，住院次，住院5 次。均表现为发热，排尿不适，次。均表现为发热，排尿不适，尿频、尿急等症状，尿常规白细胞增高，送检尿频、尿急等症状，尿常规白细胞增高，送检中段尿培养阳性结果中，均为铜绿假单胞菌。中段尿培养阳性结果中，均为铜绿假单胞菌。周炯等。中国医学科学院学报2012,34:310病例病例2-续续CT病程中曾行病程中曾行CT 检查示检查示:膀胱癌术后，膀胱壁稍膀胱癌术后，膀胱壁稍增厚，轻度炎症可能性大，右肾上极低密度灶，增厚，轻度炎症可能性大，右肾上极低密度灶，局灶炎症病变不除外，前列腺增大伴钙化。局灶炎症病变不除外，前列腺增大伴钙化。3 个月后复查个月后复查CT 示示:膀胱癌术后，膀胱壁稍厚，膀胱癌术后，膀胱壁稍厚，轻度炎症可能性大，右肾上极背侧肾周脂肪囊轻度炎症可能性大，右肾上极背侧肾周脂肪囊低密度考虑炎症后遗改变可能性大，对比低密度考虑炎症后遗改变可能性大，对比3 个个月前月前CT，右肾上极低灌注区消失，右肾上极低灌注区消失周炯等。中国医学科学院学报2012,34:310病例病例2-续续最终诊治最终诊治门诊确诊为：门诊确诊为：RUTI，且为多重耐药铜绿假单胞，且为多重耐药铜绿假单胞菌所致。菌所致。虽然药敏报告左氧氟沙星耐药，但因门诊口服虽然药敏报告左氧氟沙星耐药，但因门诊口服治疗需要且喹诺酮类药物尿药浓度显著高于血治疗需要且喹诺酮类药物尿药浓度显著高于血药浓度，方案为左氧氟沙星药浓度，方案为左氧氟沙星0.5 g qd;配伍磷配伍磷霉素霉素1 g tid;疗程疗程6 个月。每月于门诊复诊，症个月。每月于门诊复诊，症状无复发，尿常规正常。复查状无复发，尿常规正常。复查3 次清洁中段尿次清洁中段尿培养，未发现致病菌。停药观察培养，未发现致病菌。停药观察6 个月，未再个月，未再复发，临床治愈。复发，临床治愈。周炯等。中国医学科学院学报2012,34:310病例病例2-续续本例患者诊断明确，为本例患者诊断明确，为RUTI，13 年前膀胱癌手术史，年前膀胱癌手术史，本次可能因医疗操作本次可能因医疗操作(膀胱镜检查膀胱镜检查)引起引起其致病菌与尿路感染常见病原菌大肠杆菌不同，为院其致病菌与尿路感染常见病原菌大肠杆菌不同，为院内感染常见致病菌铜绿假单胞菌所致，且为多重耐药内感染常见致病菌铜绿假单胞菌所致，且为多重耐药因疗程不足，致患者多次再发。因疗程不足，致患者多次再发。此外，患者肾脏此外，患者肾脏CT 检查已经发现右肾上极轻度低密检查已经发现右肾上极轻度低密度，考虑局灶炎症病变不除外，疗程仍以单纯、急性度，考虑局灶炎症病变不除外，疗程仍以单纯、急性尿路感染的尿路感染的2 周为主，也是其发展为周为主，也是其发展为RUTI 的重要因的重要因素。素。反复发作性尿路感染的治疗RUTI 的治疗包括急性发作时治疗、长期预防及(女性)性生活后预防。大肠杆菌、腐生葡萄球菌、其他肠杆菌、肠球菌属等是其常见致病菌急性发作的治疗方案为:大肠杆菌对复方新诺明总体耐药率小于20%的，应作为首选;磺胺过敏或总体耐药率大于20%的，可选呋喃妥因，头孢类或左氧氟沙星等奎诺酮类。其他抗生素如-内酰胺类也可使用，包括阿莫西林或其与克拉维酸复合剂型等。反复发作性尿路感染的预防预防：预防：适用于非孕育龄妇女尿路感染半年中再发适用于非孕育龄妇女尿路感染半年中再发2 次或全次或全年再发年再发3 次，及次，及5 岁以下儿童存在膀胱、输尿管岁以下儿童存在膀胱、输尿管3 4 度反流者度反流者用药方案为复方新诺明用药方案为复方新诺明240 mg 睡前服、环丙沙星睡前服、环丙沙星125 mg 睡前服、头孢克洛睡前服、头孢克洛250 mg 睡前服等睡前服等。疗程。疗程6-12个月。个月。与性生活有关的女性尿路感染，可于性生活后服用复与性生活有关的女性尿路感染，可于性生活后服用复方新诺明或呋喃妥因等抗菌药物预防。方新诺明或呋喃妥因等抗菌药物预防。绝经期妇女雌激素浓度较低者，可加用阴道用雌激素绝经期妇女雌激素浓度较低者，可加用阴道用雌激素治疗以减少复发治疗以减少复发反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析-文献2006 2010 年年门诊，反复发作尿路感染，近期感染治疗门诊，反复发作尿路感染，近期感染治疗2 周以上未周以上未治愈，治愈，86 例入选。例入选。除外严重感染和妇科感染疾病除外严重感染和妇科感染疾病中段尿细菌培养阳性者中段尿细菌培养阳性者30 例例(34.9%)。以大肠埃希菌为主，共以大肠埃希菌为主，共24 例例;粪肠球菌粪肠球菌3 例例;肺炎克雷白肺炎克雷白3 例例;合并支原体感染合并支原体感染5 例。例。彩色超声波检查彩色超声波检查肾结石肾结石5 例，肾盂积水例，肾盂积水8 例。例。膀胱镜检查膀胱镜检查3 例，例，1 例膀胱癌手术后，例膀胱癌手术后，2 例有肠腺增生例有肠腺增生简桂花等。中国中西医结合肾病杂志2013，14：127反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析2分期治疗方法分期治疗方法治疗期治疗期:抗生素按正规剂量治疗，直至尿常规正常，维持抗生素按正规剂量治疗，直至尿常规正常，维持4 周。周。巩固期巩固期:抗生素减量使用，如每日抗生素减量使用，如每日3 次减为每日次减为每日2 次，维持尿次，维持尿常规正常常规正常4 周，如出现反复，再转为治疗期，时间计算在治周，如出现反复，再转为治疗期，时间计算在治疗期内。疗期内。维持期维持期:抗生素减为每晚抗生素减为每晚1 次，维持治疗次，维持治疗3 个月，如尿常规正个月，如尿常规正常则停药。如尿常规出现反复，则转为巩固期，时间计算在常则停药。如尿常规出现反复，则转为巩固期，时间计算在巩固期内。巩固期内。观察期观察期:停用抗生素观察半年。如尿常规有反复，则转为维持停用抗生素观察半年。如尿常规有反复，则转为维持期，时间计算在巩固期内，可延长维持期治疗达半年期，时间计算在巩固期内，可延长维持期治疗达半年简桂花等。中国中西医结合肾病杂志2013，14：127反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 3尿路感染治疗疗效判定尿路感染治疗疗效判定 治愈治愈:尿路症状消失，尿细菌培养阴性，停药尿路症状消失，尿细菌培养阴性，停药后尿常规正常持续半年以上。后尿常规正常持续半年以上。有效有效:尿路症状消失，尿细菌培养阴性，尿常尿路症状消失，尿细菌培养阴性，尿常规基本正常，但有时尿白细胞出现异常，规基本正常，但有时尿白细胞出现异常，3 10/HP。无效无效:治疗期、巩固期、维持期或观察期治疗期、巩固期、维持期或观察期(半年半年内内)出现发作性尿路感染或尿白细胞出现异常出现发作性尿路感染或尿白细胞出现异常持续高于持续高于10/HP简桂花等。中国中西医结合肾病杂志2013，14：127反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析486 例中总治愈77 例(89 5%)，有效7 例(8 1%);其中5 例伴有肾结石，1例伴有严重糖尿病，1例肾移植合并慢性排异，病情稳定处于维持期，但尿常规多次异常，尿白细胞10/HP 以下。无效2列：患者中1 例为多发肾结石伴肾衰竭，但无肾盂肾炎急性发作。另1 例为肾移植后，在观察期有急性肾盂肾炎发作，经治疗后又获痊愈简桂花等。中国中西医结合肾病杂志2013，14：127病例3患者，女性，70岁宫颈癌术后，直肠癌术后，DM，自2007年起因膀胱功能障碍留置导尿2012.10.27常规就诊换导尿管，换管过程中有血尿，次日出现发热，38.7度，伴小腹胀痛、呕吐急诊：血常规WBC12.44，N89%；尿常规WBC182/ul，RBC445/ul，细菌2886/ul;B超右肾大量积水，左肾轻度积水伴结石病例3-续初步诊断：复杂性上尿路感染10.29左氧氟沙星0.5 iv qd，因寒战，改为头孢哌酮/舒巴坦 3.0 iv bid11.1 复查血象好转，但未恢复正常，血培养摩根摩根菌，头孢比肟、庆大霉素和亚胺培南敏感，尿培养光滑念珠菌，3万/ul11.5 仍有发热，37.8度，尿常规WBC425/ul,细菌894/ul病例3-续11.5 入院，诊断：复杂性上尿路感染，血流感染美罗培南0.5 iv q8h11.7 体温平，中段尿培养热带念珠菌，对氟康唑敏感加用复康唑0.2 qd po11.13 复查血象和尿常规均正常，血培养二次阴性法罗培南0.2 bid po+氟康唑0.2 qd po出院导尿管相关尿路感染导尿管相关尿路感染导尿管相关尿路感染的发生率约导尿管相关尿路感染的发生率约9%23%。UTIs的发生与引流系统的类型有关：的发生与引流系统的类型有关：开放式引流系统开放式引流系统开放式引流系统开放式引流系统4 4天内即可出现菌尿症天内即可出现菌尿症天内即可出现菌尿症天内即可出现菌尿症封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至3030天以上天以上天以上天以上导尿管留置时间越长导尿管留置时间越长UTIs的危险性越大：的危险性越大：置管超过置管超过置管超过置管超过7 71010天患者天患者天患者天患者50%50%出现出现出现出现UTIsUTIs置管超过置管超过置管超过置管超过3030天患者天患者天患者天患者UTIsUTIs发生率超过发生率超过发生率超过发生率超过90%90%导尿管相关性尿路感染微生物学导尿管相关性尿路感染微生物学(4w)导尿管相关尿感治治疗l无症状菌尿一般不用抗菌无症状菌尿一般不用抗菌药物治物治疗l治治疗对象：有感染象：有感染临床症状或床症状或怀疑和肯定合并菌血症者疑和肯定合并菌血症者l治治疗首首选拔除或更拔除或更换留置留置时间超超过2周的周的导尿管尿管l根据根据细菌培养及菌培养及药敏敏结果果选用抗生素用抗生素l经验治治疗方案同复方案同复杂性尿路感染性尿路感染l念珠菌属等真菌感染，可酌情念珠菌属等真菌感染，可酌情应用氟康用氟康唑等吡咯等吡咯类或氟胞或氟胞嘧啶，必要，必要时予以两性霉素予以两性霉素Bl静脉静脉继以口服以口服总疗程程14天天导尿管相关尿感：预防l预防感染：防感染：严格无菌操作、及格无菌操作、及时拔除、封拔除、封闭集尿系集尿系统、集尿袋始、集尿袋始终处于膀胱水平之下于膀胱水平之下l预防防导管插入：阴茎套管插入：阴茎套导管、管、间歇歇导尿尿聚聚维酮碘滴碘滴注、耻骨上注、耻骨上导尿尿l部分短程部分短程导尿患者（例如尿患者（例如肾移植、泌尿科、移植、泌尿科、妇产科科手手术手手术）全身）全身预防防应用抗生素可能有效用抗生素可能有效l长程程导尿局部或全身尿局部或全身应用抗生素用抗生素预防，效果有限防，效果有限病例4患者4，老年女性，70岁反复尿频尿痛3年，加重3天。患者3年前行左肾结石碎石术后第2天即有畏寒，高热，查血常规WBC18000，N92%，尿常规WBC250/ul，RBC132/ul，蛋白+。肾区叩痛（+）。尿培养血培养均阴性。当时诊为急性肾盂肾炎，血流感染？予以阿莫西林/克拉维酸1.8 bid iv,3天后热退，则静脉改口服治疗11天后停药。病例4之后3年下尿路感染反复发作，每次口服抗菌药物2-3周，尿常规好转后即停药，但隔2-3月后复发。3月前再次发作，先后予以头孢克肟、阿莫西林/克拉维酸、法罗培南均无好转。清洁中段尿培养为白色念珠菌，B超提示左肾再发结石，伴少量肾积水。予以氟康唑0.2qd 治疗2周后好转停药。本次发病第一天，在家自服头孢克肟0.1 tid1天，自觉无好转次日自服呋喃妥因0.1 tid 1天。症状仍无好转至门诊就诊。门诊查血常规正常，尿常规WBC 550/ul，镜下见酵母菌。考虑真菌感染可能大，予以氟康唑0.2qd口服，3天后症状好转，但复查尿常规仍WBC420/ul。遂加用5-FC1.5tidpo，疗程3周。好转后停药。如需手术，术前后氟康唑0.2-0.4qd。念珠菌属尿路感染念珠菌是尿培养中第3 位常见病原菌,约占所有送检中段尿标本的10%其中白念珠菌占50%70%,光滑念珠菌约占20%,其次为热带念珠菌、近平滑念珠菌等。不同患者群体中也有差异肾移植患者中光滑念珠菌占53%,白念珠菌占35%婴儿中光滑念珠菌较少,近平滑念珠菌较较多见 老年人中光滑念珠菌较多见。念珠菌属尿路类型肾盂肾炎型:与细菌性肾盂肾炎相似,可有多发性肾皮质脓肿,集合管或肾乳头弥散性真菌浸润、肾乳头坏死,部分伴真菌球形成膀胱炎型:偶有气尿。输尿管梗阻型:真菌球移行至输尿管,可发生肾绞痛、肾盂积液,若双侧完全梗阻则无尿。肾乳头坏死型:临床表现同一般肾乳头坏死。念珠菌属尿路感染的治疗无症状念珠菌尿：单纯尿培养阳性而尿液镜检未发现真菌菌丝者,除高危人群外不推荐抗真菌治疗。如需手术，术前后氟康唑0.2-0.4qd膀胱炎：氟康唑敏感者，氟康唑0.2 qd，2周氟康唑耐药者：AmB-d 0.3-0.6mg/kg.d，治疗1-7天，或口服氟胞嘧啶25mg/kg qid,疗程7-10天。AmB-d膀胱冲洗不推荐，但氟康唑耐药菌，尤其光滑念珠菌感染有帮助肾盂肾炎：氟康唑0.2-0.4qd，2周；氟康唑耐药者AmB-d 0.5-0.7mg/kg.d氟胞嘧啶25mg/kg qid,疗程2周念珠菌属尿路感染的治疗真菌球：除新生儿外，建议手术切除氟康唑0.2-0.4 qd，或AmB-d 0.5-0.7mg/kg.d氟胞嘧啶25mg/kg qid如病灶与肾脏集合系统相通，可将AmB-d 配成50mg/L溶液，进行膀胱冲洗。疗程须持续至症状缓解，尿培养阴性。多数光滑念珠菌和克柔念珠菌对氟康唑不敏感一般需用AmB d。棘白菌素、伏立康唑、LFAmB等药物尿液浓度较低,不推荐使用尿路感染治疗结果不理想的常见原因剂量不足疗程不够患者依从性差泌尿系统结石等复杂因素细菌以外的病原体感染医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物，对当地、近期的细菌耐药性不了药物，对当地、近期的细菌耐药性不了解解尿路感染的中医诊治急性发作阶段重用清热利湿药,如银花、连翘、黄柏、知母、大青叶、败酱草、白花蛇舌草、虎杖、紫花地丁、蒲公英急性期菌尿控制后的尿道综合征养阴清热通利药物,如生地、赤芍、黄柏、知母、土茯苓、竹叶、甘草梢、通草、石苇、葎草、白英等。顽固的、反复发作的尿路感染,长期依赖抗生素稳定病情以后,及时应用益肾固肾、补气健脾、理气化湿的药物,扶助正气,改善体质,增强抗病能力,从根本上治疗。沈庆法，沈正荣。尿路感染的中西医诊治。中国临床医生，2009，37：67谢谢！谢谢！