泌尿系感染泌尿系结石诊断治疗指南.ppt

泌尿系感染诊断治疗指南20142014泌尿外科治泌尿外科治疗诊断治断治疗指南指南1.泌尿系感染诊断治疗指南第一第一节 总论一、基本定一、基本定义二、分二、分类三、尿路感染的三、尿路感染的诊断断四、治四、治疗第二第二节 各各论一、一、单纯性尿路感染性尿路感染二、复二、复杂性尿路感染性尿路感染三、三、导管相关的尿路感染管相关的尿路感染四、尿四、尿脓毒血症毒血症第三第三节 泌尿外科抗菌泌尿外科抗菌药物物应用相关指南用相关指南一、特殊情况下的抗菌一、特殊情况下的抗菌药物物应用用二、泌尿外科二、泌尿外科围手手术期抗菌期抗菌药物物应用用2.第一节 总论 基本定义 泌尿系感染又称尿路感染泌尿系感染又称尿路感染(urinar tract infection(urinar tract infection，UTI)UTI)，是，是肾脏、输尿管、尿管、膀胱和尿道等泌尿系膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的各个部位感染的总称。称。1 1尿路感染尿路感染 尿路上皮尿路上皮对细菌侵入的炎症反菌侵入的炎症反应，通常伴随有，通常伴随有细菌尿和菌尿和脓尿。尿。2 2细菌尿菌尿 正常尿液是无菌的，如尿中有正常尿液是无菌的，如尿中有细菌出菌出现，称，称为细菌尿。菌尿。细菌尿菌尿可以是有症状的，也可以是无症状的。可以是有症状的，也可以是无症状的。细菌尿定菌尿定义本身包括了本身包括了污染，染，临床根床根据据标本采集方式不同而本采集方式不同而应用不同的用不同的“有意有意义的的细菌尿菌尿”计数来表示尿路感染。数来表示尿路感染。3 3脓尿尿 尿中存在白尿中存在白细胞胞(WBCs)(WBCs)，通常表示感染和尿路上皮，通常表示感染和尿路上皮对细菌入侵的菌入侵的炎症炎症应答。答。3.第一节 总论 分类 尿路感染按感染部位可分尿路感染按感染部位可分为上尿路感染和下尿路感染。上尿路感染和下尿路感染。依据两次感染之依据两次感染之间的关系可以分的关系可以分为孤立或散孤立或散发感染感染(isolated(isolated or sporadic infection)or sporadic infection)和反复和反复发作性感染作性感染(recurrent infection)(recurrent infection)，反，反复复发作性感染可以作性感染可以进一步分一步分为再感染（再感染（reinfectionreinfection）和）和细菌持菌持续存存在在(bacterial persistence)(bacterial persistence)，细菌持菌持续存在也称存在也称为复复发(relapse)(relapse)。按感染按感染发生生时的尿路状的尿路状态分分类：单纯性尿路感染（性尿路感染（单纯下尿路感染和下尿路感染和单纯上尿路感染）上尿路感染）复复杂性尿路感染（包括性尿路感染（包括导管相关的感染等）管相关的感染等）尿尿脓毒血症毒血症男性生殖系男性生殖系统感染：前列腺炎、附睾炎、睾丸炎、精囊炎等（不在感染：前列腺炎、附睾炎、睾丸炎、精囊炎等（不在本指南中）本指南中）4.第一节 总论 尿路感染的诊断 1 1症状症状 对尿路感染有尿路感染有诊断意断意义的症状和体征的症状和体征为尿尿频、尿急、尿痛、血尿、尿急、尿痛、血尿、背部疼痛和肋脊角背部疼痛和肋脊角压痛，如果女性患者同痛，如果女性患者同时存在尿痛和尿存在尿痛和尿频，则尿路感染的可尿路感染的可能性能性为90%90%。2 2体体检 急性膀胱炎患者可有耻骨上区急性膀胱炎患者可有耻骨上区压痛，但缺乏特异性。痛，但缺乏特异性。发热、心、心动过速、肋脊角速、肋脊角压痛痛对肾盂盂肾炎的炎的诊断特异性高。断特异性高。3 3实验室室检查(1)(1)尿常尿常规检查：包括尿液物理学：包括尿液物理学检查、尿生化、尿生化检查和尿沉渣和尿沉渣检查。应用最普遍用最普遍的是尿液的干化学分析的是尿液的干化学分析仪检查和尿沉渣人工和尿沉渣人工镜检。1)1)尿生化尿生化检查：其中与尿路感染相关的常用指：其中与尿路感染相关的常用指标包括：包括：亚硝酸硝酸盐(nitrite(nitrite，NIT)NIT)：阳性：阳性见于大于大肠埃希菌等革埃希菌等革兰阴性杆菌引起的尿路感染，尿液中阴性杆菌引起的尿路感染，尿液中细菌数菌数10105 5CFU/mlCFU/ml时多数呈阳性反多数呈阳性反应，阳性反，阳性反应程度与尿液中程度与尿液中细菌数成正比。白菌数成正比。白细胞胞酯酶(leukocyte esterase(leukocyte esterase，LEU)LEU)：正常：正常值为阴性，尿路感染阴性，尿路感染时为阳性。阳性。5.2)2)尿沉渣尿沉渣显微微镜检：有症状的女性患者尿沉渣：有症状的女性患者尿沉渣显微微镜检诊断断细菌感染的敏感性菌感染的敏感性60%60%100%100%，特异性，特异性49%100%49%100%。应注意，尿注意，尿检没有没有WBCWBC不能除外上尿路感染，不能除外上尿路感染，同同时尿尿WBCWBC也可也可见于非感染性于非感染性肾疾病。疾病。(2)(2)尿培养：治尿培养：治疗前的中段尿前的中段尿标本培养是本培养是诊断尿路感染最可靠的指断尿路感染最可靠的指标。1)1)尿尿标本收集本收集 排尿排尿标本：大多数患者可以通本：大多数患者可以通过排尿的方式取得合格的尿排尿的方式取得合格的尿标本。本。导尿尿标本：如果患者无法自行排尿，本：如果患者无法自行排尿，应行行导尿留取尿留取标本。本。耻骨上穿刺抽吸尿耻骨上穿刺抽吸尿标本：本：仅限于不能按要求排尿（如脊髓限于不能按要求排尿（如脊髓损伤）的患者，在）的患者，在新生儿和截新生儿和截瘫患者也可以使用。患者也可以使用。2)2)关于尿培养关于尿培养细菌菌落菌菌落计数数量的数数量的说明：明：美国感染疾病学会美国感染疾病学会(IDSA)(IDSA)和欧洲和欧洲临床微床微生物学和感染疾病学会（生物学和感染疾病学会（ESCMIDESCMID）规定的尿路感染定的尿路感染细菌培养菌培养标准准为：急性非复：急性非复杂性膀胱炎中段尿培养性膀胱炎中段尿培养10CFU/ml10CFU/ml；急性非复；急性非复杂性性肾盂盂肾炎中段尿培养炎中段尿培养10104 4CFU/mlCFU/ml；女性中段尿培养；女性中段尿培养10105 5CFU/mlCFU/ml；男性中段尿培养或女性复；男性中段尿培养或女性复杂性尿路性尿路感染感染导尿尿标本本l0 l04 4CFU/mlCFU/ml。第一节 总论 尿路感染的诊断6.在此我在此我们仍然以中国仍然以中国卫生部生部颁布的泌尿系感染的病原学布的泌尿系感染的病原学诊断断标准准为基基础来制定我来制定我们的的诊断断标准准 临床床诊断的基断的基础上，并符合下述四个条件之一即可上，并符合下述四个条件之一即可诊断：断：1 1）清）清洁中段尿或中段尿或导尿留取尿液（非留置尿留取尿液（非留置导尿）培养革尿）培养革兰阳性球菌菌数阳性球菌菌数10104 4CFU/mlCFU/ml、革、革兰阴性杆菌菌数阴性杆菌菌数10105 5CFU/mlCFU/ml。2 2）新）新鲜尿尿标本本经离心离心应用相差用相差显微微镜检查（1*4001*400）在每）在每3030个个视野数中有半野数中有半数数视野野见到到细菌。菌。3 3）无症状性菌尿症患者）无症状性菌尿症患者虽无症状，但在近期（通常无症状，但在近期（通常为1 1周）有内周）有内镜检查或留或留置置导尿史，尿液培养革尿史，尿液培养革兰阳性球菌菌数阳性球菌菌数10104 4CFU/mlCFU/ml、革、革兰阴性杆菌菌数阴性杆菌菌数10105 5CFU/mlCFU/ml应视为尿路感染。尿路感染。4 4）耻骨上穿刺抽吸尿液）耻骨上穿刺抽吸尿液细菌培养只要菌培养只要发现细菌即可菌即可诊断尿路感染。断尿路感染。第一节 总论 尿路感染的诊断7.第一节 总论 治疗 1 1一般治一般治疗 包括包括对症治症治疗、多、多饮水及生活方式的水及生活方式的调整等。整等。2 2抗菌抗菌药物治物治疗 抗菌抗菌药物治物治疗是尿路感染的主要治是尿路感染的主要治疗方法，推荐根据方法，推荐根据药敏敏试验选择用用药。可以。可以对有尿路感染的患者首先施行有尿路感染的患者首先施行经验性抗菌性抗菌药物治物治疗。但有研究但有研究显示社区性示社区性单纯尿路感染患者中，有尿路感染患者中，有60%60%患者患者经验用用药与最与最终的尿培的尿培养养结果不符。果不符。8.第二节 各论 单纯性尿路感染（一）定（一）定义 单纯性尿路感染是指性尿路感染是指发生于泌尿系生于泌尿系统解剖解剖结构功能正常而又无糖尿病或免疫构功能正常而又无糖尿病或免疫功能低下等合并症的患者的尿路感染，短期抗菌功能低下等合并症的患者的尿路感染，短期抗菌药物治物治疗即可治愈，通常不会即可治愈，通常不会对肾脏功能造成影响。功能造成影响。（二）（二）临床表床表现 1 1急性急性单纯性膀胱炎性膀胱炎 临床表床表现为尿尿频、尿急、尿痛、耻骨上膀胱区或会阴、尿急、尿痛、耻骨上膀胱区或会阴部不适、尿道部不适、尿道烧灼感。常灼感。常见终末血尿，体温正常或末血尿，体温正常或仅有低有低热。2 2急性急性单纯性性肾盂盂肾炎炎 患者同患者同时具有尿路刺激征、患具有尿路刺激征、患侧或双或双侧腰部腰部胀痛等痛等泌尿系泌尿系统症状和全身症状。症状和全身症状。（三）（三）诊断断通通过病史病史询问、体格、体格检查和和实验室室检查获得得诊断。断。9.第二节 各论 单纯性尿路感染（四）治（四）治疗 1 1绝经前非妊娠前非妊娠妇女急性女急性单纯性膀胱炎的治性膀胱炎的治疗 (1)(1)短程短程疗法：可法：可选择采用磷霉素氨丁三醇、匹美西林、采用磷霉素氨丁三醇、匹美西林、呋喃妥因、喃妥因、喹诺酮类、第二代或第三代、第二代或第三代头孢菌素抗菌菌素抗菌药物。物。绝大多数急性大多数急性单纯性膀性膀胱炎患者胱炎患者经单剂疗法或法或3 3日日疗法治法治疗后，尿菌可后，尿菌可转阴。阴。(2)(2)对症治症治疗。2 2绝经后女性急性后女性急性单纯性膀胱炎的治性膀胱炎的治疗 治治疗方案同方案同绝经期前非妊期前非妊娠娠妇女的急性女的急性单纯性膀胱炎。可在性膀胱炎。可在妇科医科医师的指的指导下下应用雌激素替代用雌激素替代疗法。法。10.第二节 各论 单纯性尿路感染 3 3非妊娠非妊娠妇女急性女急性单纯性性肾盂盂肾炎的治炎的治疗 对仅有有轻度度发热和（或）肋和（或）肋脊角叩痛的脊角叩痛的肾盂盂肾炎，或炎，或3 3日日疗法治法治疗失失败的下尿路感染患者，的下尿路感染患者，应口服有效口服有效抗菌抗菌药物物1 41 4日。如果用日。如果用药后后48487272小小时仍未仍未见效，效，则应根据根据药敏敏试验选用用有效有效药物治物治疗。治。治疗后后应追踪复追踪复查，如用，如用药1 41 4日后仍有菌尿，日后仍有菌尿，则应根据根据药敏敏试验改改药，再治，再治疗6 6周。周。对发热超超过38.538.5、肋脊角、肋脊角压痛、血白痛、血白细胞升高等或出胞升高等或出现严重的全身中重的全身中毒症状、毒症状、怀疑有菌血症者，首先疑有菌血症者，首先应予以胃予以胃肠外外给药（静脉滴注或肌内注射）（静脉滴注或肌内注射），在退，在退热7272小小时后，再改用口服抗菌后，再改用口服抗菌药物（物（喹诺酮类、第二代或第三代、第二代或第三代头孢菌素菌素类等）完成等）完成2 2周周疗程。程。药物物选择：第第3 3代代喹诺酮类如左氧氟沙星等；如左氧氟沙星等；半合成广半合成广谱青霉素，青霉素，如如哌拉西林、磺拉西林、磺苄西林等西林等对铜绿假假单胞菌有效；胞菌有效；第三代第三代头孢菌素菌素类，如，如头孢他他啶、头孢哌酮等等对铜绿假假单胞菌有胞菌有较好的好的疗效；效；对社区高氟社区高氟喹诺酮耐耐药和和ESBLsESBLs阳性的大阳性的大肠杆菌的地区，初次用杆菌的地区，初次用药必必须使用使用p p内内酰胺胺酶复复合制合制剂、氨基糖苷、氨基糖苷类或碳青霉或碳青霉烯类药物治物治疗；氨基糖苷氨基糖苷类抗菌抗菌药物，但物，但应严格注意其副作用。格注意其副作用。11.第二节 各论 单纯性尿路感染 4 4无症状菌尿无症状菌尿(ASB)(ASB)的治的治疗 推荐推荐筛查和治和治疗孕孕妇或准或准备接受可能接受可能导致致尿道黏膜出血的侵人性操作的尿道黏膜出血的侵人性操作的ASBASB患者。不推荐患者。不推荐对绝经前非妊娠前非妊娠妇女、老年女、老年人、留置人、留置导尿管、尿管、肾造瘘管或造瘘管或输尿管尿管导管、脊髓管、脊髓损伤等患者的等患者的ASBASB进行治行治疗。5 5复复发性性单纯性尿路感染的治性尿路感染的治疗 再感染：可考再感染：可考虑用低用低剂量量长疗程抑程抑菌菌疗法作法作预防性治防性治疗。在每晚睡前或性交排尿后，口服以下。在每晚睡前或性交排尿后，口服以下药物之一：如物之一：如SMZ-TMPSMZ-TMP半片或一片、半片或一片、TMP50mgTMP50mg、呋喃妥因喃妥因50mg50mg（为防止防止肾功能功能损害，在害，在长期使用以上期使用以上药物物时应适当增加液体适当增加液体摄入量）或左氧氟沙星入量）或左氧氟沙星100mg100mg等，此外，等，此外，亦可采用每亦可采用每7 71010天口服一次磷霉素氨丁三醇方法。天口服一次磷霉素氨丁三醇方法。对已已绝经女性，可加用女性，可加用雌激素以减少复雌激素以减少复发。本。本疗法通常使用半年，如停法通常使用半年，如停药后仍反复再后仍反复再发，则再再给予此予此疗法法1212年或更年或更长。复复发：应根据根据药敏敏试验结果果选择敏感抗菌敏感抗菌药物，物，用最大允用最大允许剂量治量治疗6 6周，如不奏效，可考周，如不奏效，可考虑延延长疗程或改用注射用程或改用注射用药。6 6男男性性急急性性单纯性性泌泌尿尿道道感感染染 通通常常只只需需接接受受7 7天天治治疗方方案案。但但合合并并前前列列腺腺感感染染，其其他他发热性性泌泌尿尿道道感感染染，肾盂盂肾炎炎，反反复复感感染染，或或怀疑疑存存在在复复杂因因素素导致致感感染染的的成成年年患患者者，推推荐荐使使用用喹诺酮类药物物2 2周周，并并排排除除其其他他致致感感染的危染的危险因素。因素。12.第二节 各论 复杂性尿路感染（一）定（一）定义和分和分级 复复杂性尿路感染是指尿路感染伴有增加性尿路感染是指尿路感染伴有增加获得感染或者治得感染或者治疗失失败风险的疾的疾病，例如泌尿生殖道的病，例如泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜在疾病。构或功能异常，或其他潜在疾病。诊断复断复杂性尿性尿路感染有路感染有2 2条条标准：尿培养阳性以及表准：尿培养阳性以及表15-115-1所列所列1 1条或条或1 1条以上的因素。条以上的因素。表表15-1 15-1 复复杂性尿路感染潜在性尿路感染潜在诱发因素因素留置留置导尿管，支架管，或尿管，支架管，或间歇性膀胱歇性膀胱导尿尿残余尿残余尿100ml100ml任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、源性膀胱、结石和石和肿瘤瘤膀胱膀胱输尿管返流或其他功能异常尿管返流或其他功能异常尿流改道尿流改道化化疗或放或放疗损伤尿路上皮尿路上皮围手手术期和期和术后尿路感染后尿路感染肾功能不全、移植功能不全、移植肾、糖尿病、免疫缺陷、糖尿病、免疫缺陷13.第二节 各论 复杂性尿路感染 按照伴随疾病将其分按照伴随疾病将其分为两两类：1 1尿路感染并尿路感染并发的因素能通的因素能通过治治疗而得以去除的患者，如而得以去除的患者，如结石的去除，石的去除，留置留置导管的拔除。管的拔除。2 2尿路感染并尿路感染并发的因素在治的因素在治疗是不能或者不能完全去除的患者，如永是不能或者不能完全去除的患者，如永久性留置久性留置导管，治管，治疗后后结石残留或神石残留或神经源性膀胱。源性膀胱。（二）（二）临床表床表现 复复杂性尿路感染可伴或不伴有性尿路感染可伴或不伴有临床症状（如尿急、尿床症状（如尿急、尿频、尿痛、排尿困、尿痛、排尿困难、腰背部疼痛、肋脊角、腰背部疼痛、肋脊角压痛、耻骨上疼痛和痛、耻骨上疼痛和发热）o o除了泌尿系疾病之外，除了泌尿系疾病之外，复复杂性尿路感染常伴随其他疾病，如糖尿病（性尿路感染常伴随其他疾病，如糖尿病（10%10%）和）和肾功能衰竭。复功能衰竭。复杂性尿路感染的后性尿路感染的后遗症症较多，最多，最严重和致命的情况一是尿重和致命的情况一是尿脓毒症，二是毒症，二是肾功功能衰竭。能衰竭。14.第二节 各论 复杂性尿路感染（三）（三）诊断断 1 1病史采集（推荐）病史采集（推荐）复复杂性性UTIUTI的病史采集包括：的病史采集包括：尿路感染症状：如尿尿路感染症状：如尿频、尿急、尿痛、等下尿路刺激症状，及腰痛和（或）下腹部痛等；、尿急、尿痛、等下尿路刺激症状，及腰痛和（或）下腹部痛等；全身感全身感染症状：如寒染症状：如寒战、发热、头痛、痛、恶心、呕吐、食欲不振等；心、呕吐、食欲不振等；伴随疾病本身引伴随疾病本身引起的症状：如尿路起的症状：如尿路结石、糖尿病引起的症状；石、糖尿病引起的症状；先前的治先前的治疗史，尤其是抗菌史，尤其是抗菌药物的物的应用史。用史。2 2体格体格检查（推荐）（推荐）3 3辅助助检查 (1)(1)尿常尿常规（推荐）；（推荐）；(2)(2)尿培养（推荐）；尿培养（推荐）；(3)(3)血液血液检查（可（可选）：血液白）：血液白细胞胞计数和中性粒数和中性粒细胞升高，血沉增快。若胞升高，血沉增快。若怀疑伴有疑伴有肾功能不全、糖尿病、免疫缺陷等潜在性疾病，必功能不全、糖尿病、免疫缺陷等潜在性疾病，必须进行相关的血液行相关的血液学学检查。当患者出。当患者出现脓毒血症先兆症状毒血症先兆症状时，还需需进行血液行血液细菌培养和菌培养和药敏敏试验。(4)(4)影像学影像学检查（可（可选）15.第二节 各论 复杂性尿路感染 （四）治（四）治疗 1 1抗菌抗菌药物治物治疗 推荐根据尿培养和推荐根据尿培养和药敏敏试验结果果选择敏感抗菌敏感抗菌药物物。对于有症状复于有症状复杂尿路感染的尿路感染的经验性治性治疗需要了解可能的病原菌需要了解可能的病原菌谱和当和当地地抗菌抗菌药物的耐物的耐药情况，情况，还要要对基基础泌尿系泌尿系统疾病的疾病的严重程度重程度进行行评估估（包（包括括对肾功能的功能的评估）。抗菌估）。抗菌药物的物的经验性治性治疗需根据需根据临床反床反应和尿培养和尿培养结果随果随时进行修正（表行修正（表15-215-2）。）。16.第二节 各论 复杂性尿路感染推荐用于初始推荐用于初始经验治治疗的抗菌的抗菌药物物 喹诺酮 氨基青霉素加氨基青霉素加BLIBLI 头孢菌素（菌素（2 2代或代或3a3a代）代）氨基糖苷氨基糖苷类 霉素氨丁三醇霉素氨丁三醇推荐用于初始治推荐用于初始治疗失失败后或后或严重病例重病例经验治治疗的抗菌的抗菌药物物 氟氟喹酮（如果未被用于初始治（如果未被用于初始治疗）脲基青霉素（基青霉素（哌拉西林）加拉西林）加BLIBLI 头孢菌素菌素(3b(3b代代)霉素氨丁三醇霉素氨丁三醇 碳青霉碳青霉烯类抗菌抗菌药物物 联合治合治疗：氨基糖苷氨基糖苷类+BLI+BLI 氨基糖苷氨基糖苷类+氟氟喹诺酮不推荐用于不推荐用于经验治治疗的抗菌的抗菌药物物 氨基青霉素，如阿莫西林，氨氨基青霉素，如阿莫西林，氨苄西林西林 甲氧甲氧苄啶一磺胺甲基异噁一磺胺甲基异噁唑（仅用于病原体的用于病原体的药敏已知敏已知时）BLI=-BLI=-内内酰胺胺酶抑制抑制剂表表15-2经验治治疗的抗茵的抗茵药物物选择17.第二节 各论 复杂性尿路感染 一般推荐治一般推荐治疗7 71414天，天，疗程与潜在疾病的治程与潜在疾病的治疗密切相关。伴有下尿路症密切相关。伴有下尿路症状的患者治状的患者治疗时间通常通常为7 7天，有上尿路症状或天，有上尿路症状或脓毒症患者通常毒症患者通常为1414天。根天。根据据临床情况，床情况，疗程有程有时需延需延长至至2121天。天。对于于长期留置期留置导尿管或尿路支架管的尿管或尿路支架管的患者，患者，应尽量尽量缩短治短治疗时间，以避免，以避免细菌耐菌耐药。对于复于复杂性性UTIUTI患者不推荐患者不推荐预防性防性应用抗菌用抗菌药物防止尿路感染复物防止尿路感染复发。复复杂性尿路感染的性尿路感染的经验治治疗推荐推荐应用主要用主要经肾脏排泄的氟排泄的氟喹诺酮类，也，也可可选择-内内酰胺胺酶抑制抑制剂复合制复合制剂、2 2代或代或3a3a代代头孢菌素、或者氨基糖苷菌素、或者氨基糖苷类，磷霉素氨丁三醇磷霉素氨丁三醇对复复杂性尿路感染的大性尿路感染的大肠埃希菌、埃希菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌、球菌、肺炎克雷伯菌、表皮球菌等均具有很好的抗菌活性，可用于尿路感染的表皮球菌等均具有很好的抗菌活性，可用于尿路感染的经验治治疗。18.第二节 各论 复杂性尿路感染 如果初始治如果初始治疗失失败，微生物学，微生物学检查结果尚未果尚未报告，或者作告，或者作为临床床严重感重感染的初始治染的初始治疗，则须改用亦能有效改用亦能有效针对假假单胞菌的抗菌胞菌的抗菌药物，如氟物，如氟喹诺酮（如果未被用于初始治（如果未被用于初始治疗）、）、酰氨基青霉素（氨基青霉素（哌拉西林）加拉西林）加-内内酰胺胺酶抑制抑制剂复合制复合制剂、3b3b代代头孢菌素或碳青霉菌素或碳青霉烯类抗菌抗菌药物，最后物，最后联用氨基糖苷用氨基糖苷类。2 2治治疗后的随后的随访 复复杂性尿路感染含有耐性尿路感染含有耐药细菌的可能性菌的可能性较大是本病的大是本病的另一个特点。如果泌尿系解剖功能异常或潜在性疾病不能得到另一个特点。如果泌尿系解剖功能异常或潜在性疾病不能得到纠正，正，则尿路尿路感染必然复感染必然复发。为此，必此，必须在治在治疗结束的前、后行束的前、后行细菌培养和菌培养和药敏敏试验。19.第二节 各论 导管相关的尿路感染（一）（一）导管相关尿路感染的管相关尿路感染的诊断断 1 1症状和体征症状和体征 超超过90%90%的院内的院内导尿管相关感染菌尿是无症状的，有症状尿管相关感染菌尿是无症状的，有症状的感染中常的感染中常见的症状是的症状是发热。2 2菌尿和菌尿和脓尿尿 不推荐不推荐单纯根据菌尿和根据菌尿和脓尿的情况尿的情况对可能可能发生的有症状感生的有症状感染染进行行预测。（二）（二）导管相关感染的治管相关感染的治疗 1 1无症状菌尿的治无症状菌尿的治疗 大多数的无症状菌尿不推荐使用抗菌大多数的无症状菌尿不推荐使用抗菌药物治物治疗。以下情况下推荐根据具体情况以下情况下推荐根据具体情况应用适当抗菌用适当抗菌药物：物：(1)(1)为处理由特理由特别有毒力的微生物造成的院内感染，而作有毒力的微生物造成的院内感染，而作为控制性治控制性治疗方案方案的一部分；的一部分；(2)(2)具有出具有出现严重并重并发感染感染风险的患者（如粒的患者（如粒细胞减少症、免疫抑制等）；胞减少症、免疫抑制等）；(3)(3)泌尿系手泌尿系手术的患者；的患者；(4)(4)患者由引起高菌血症患者由引起高菌血症发生率的菌株感染，例如粘生率的菌株感染，例如粘质沙雷氏菌；沙雷氏菌；20.第二节 各论 导管相关的尿路感染 2 2有症状感染的治有症状感染的治疗 (1)(1)关于关于导管的管的处理：推荐在取尿理：推荐在取尿样培养前及培养前及应用抗菌用抗菌药物治物治疗前更前更换留留置置时间超超过7 7天的天的导管。管。导管的移除推荐作管的移除推荐作为治治疗的一部分。如有必要的一部分。如有必要继续应用用导管引流，可更管引流，可更换新新导管或采用其他方式，如阴茎套引流、耻骨上引流等。管或采用其他方式，如阴茎套引流、耻骨上引流等。(2)(2)关于抗菌关于抗菌药物的物的应用：初始用：初始选择可采用可采用经验用用药通常可通常可给予广予广谱抗菌抗菌药物。当得到尿培养的物。当得到尿培养的结果后，果后，应当根据病原体当根据病原体对药物的敏感性物的敏感性进行行调整。整。在用在用药后后48724872小小时应对治治疗情况情况进行行评价，如果患者症状很快消失，通常价，如果患者症状很快消失，通常治治疗5 57 7天是足天是足够的；症状的；症状较重的患者通常治重的患者通常治疗需要需要10101414天。偶天。偶尔尿培养尿培养可可显示念珠菌感染，通常是没有症状并不治而愈。如果有示念珠菌感染，通常是没有症状并不治而愈。如果有证据据显示是由示是由该菌菌引起的复引起的复杂感染，全身抗真菌治感染，全身抗真菌治疗可能是其适可能是其适应证。不推荐。不推荐长期无根据使用期无根据使用抗菌抗菌药物治物治疗。21.第二节 各论 导管相关的尿路感染 （三）（三）导管相关感染的管相关感染的预防防 1 1推荐采用封推荐采用封闭引流系引流系统。2 2严格格执行行导管引流的适管引流的适应证和拔除指征，尽量减少不必要的插管和和拔除指征，尽量减少不必要的插管和不适当的不适当的长期留管。期留管。3 3如果因病情原因如果因病情原因导尿管不能移除，除定期更尿管不能移除，除定期更换导管外，推荐耻骨上管外，推荐耻骨上引流（男性）和引流（男性）和间歇歇导尿。尿。4 4导管材管材质的的选择 含含银合金合金导尿管可减少无症状菌尿的尿管可减少无症状菌尿的发生，但生，但仅限于一周以内，在某些情况下可以考限于一周以内，在某些情况下可以考虑使用。使用。长期留管最好期留管最好选择硅硅酮胶材胶材质的的导管。管。22.第二节 各论 导管相关的尿路感染 5 5导管相关的管理管相关的管理 留置留置导管管应在无菌的在无菌的环境下境下进行；操作中使用足行；操作中使用足够的的润剂和尽可能小号的和尽可能小号的导管；管；应常常规使用封使用封闭引流；推荐引流；推荐对留管的患者留管的患者给予充分的液体来确保足予充分的液体来确保足够的尿流。的尿流。更更换导管的管的时间不不应长于生于生产商推荐的商推荐的时限。如出限。如出现有症状感染、有症状感染、导管破管破损、导管管结壳或引流不壳或引流不畅等情况均更等情况均更换；在使用高；在使用高剂量广量广谱非非肠道道给药的抗菌的抗菌药物的情况下物的情况下导管管应经常更常更换；当患者；当患者发热，不能排除来源于泌，不能排除来源于泌尿道的有症状感染尿道的有症状感染时，应更更换导管并管并进行尿培养等相关行尿培养等相关检查。6 6不推荐不推荐对导尿管、尿道或集尿袋尿管、尿道或集尿袋应用抗菌用抗菌药物。物。7 7对于于长期留管的患者不推荐期留管的患者不推荐进行膀胱冲洗。行膀胱冲洗。8 8留置尿管留置尿管1010年及以上者年及以上者应行膀胱癌行膀胱癌筛查。23.第二节 各论 尿脓毒血症 （一）定（一）定义 尿尿脓毒血症即由于尿路感染引起的毒血症即由于尿路感染引起的脓毒血症。当尿路感染出毒血症。当尿路感染出现临床感染症床感染症状并且伴有全身炎症反状并且伴有全身炎症反应征象征象(systemic inflammator response syndrome(systemic inflammator response syndrome，SIRS)SIRS)即即可可诊断断为尿尿脓毒血症。毒血症。（二）流行病学（二）流行病学 约5%5%的的脓毒血症毒血症为尿源性，死亡率可高达尿源性，死亡率可高达1/5 1/5。尿。尿脓毒血症主要致病菌是毒血症主要致病菌是革革兰阴性菌，真菌引起的阴性菌，真菌引起的脓毒血症比率逐毒血症比率逐渐上升。上升。（三）（三）临床表床表现 包括尿路感染、伴随的其他潜在疾病和感染性休克三方面。包括尿路感染、伴随的其他潜在疾病和感染性休克三方面。（四）（四）诊断断 当尿路感染出当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反床感染症状并且伴有全身炎症反应征象征象(SIRS)(SIRS)即可即可诊断断为尿尿脓毒血症。毒血症。24.第二节 各论 尿脓毒血症表表15-3 15-3 感染性休克和感染性休克和脓毒血症的毒血症的临床床诊断断标准准疾病疾病标准准感染感染 人体正常无菌部位出人体正常无菌部位出现细菌，通常伴有宿主的炎症反菌，通常伴有宿主的炎症反应（但不是必（但不是必须的）的）菌血病菌血病 通通过培养培养证实血液内有血液内有细菌存在，可能是菌存在，可能是暂时性的性的全身炎症反全身炎症反应综合征合征（SIRS）对各种不同各种不同损伤的的临床反床反应，可能是由感染，也可能是非感染引起（如，可能是由感染，也可能是非感染引起（如 烧伤、胰腺炎）。、胰腺炎）。全身反全身反应须具具备以下以下2个或个或2个以上条件：个以上条件：体温体温38或或90次分次分钟 呼吸呼吸频率率20次分次分钟，或，或PaC0232mmHg(12l09/L或或4l09/L或未成熟或未成熟细胞胞10%脓毒血症毒血症 由于感染而由于感染而导致炎症致炎症过程激活程激活 25.第二节 各论 尿脓毒血症疾病疾病标准准低血低血压 无无其其他他原原因因引引起起的的收收缩压40mmHg严重重脓毒血症毒血症脓毒血症合并器官功能障碍、血流灌注不毒血症合并器官功能障碍、血流灌注不足或低血足或低血压感染性休克感染性休克在在补液充足的情况下，液充足的情况下，脓毒血症合并低血毒血症合并低血压、血流灌注、血流灌注异常，血流灌注异常的患者若使用升异常，血流灌注异常的患者若使用升压药或者收或者收缩血管血管的的药物，低血物，低血压被被纠正，但是仍然存在正，但是仍然存在组织器官灌注异器官灌注异常常 难治性感染休克治性感染休克感染性休克持感染性休克持续时间超超过1小小时并并对输液液和和药物介入治物介入治疗无反无反应26.第二节 各论 尿脓毒血症 （五）尿（五）尿脓毒血症的治毒血症的治疗 推荐泌尿外科医生和重症推荐泌尿外科医生和重症监护专家以及感染性疾病家以及感染性疾病专家合作来管理家合作来管理病人。治病人。治疗包含以下包含以下4 4个基本策略：个基本策略：1 1复复苏、支持治、支持治疗（稳定血定血压和和维持呼吸通持呼吸通畅）（推荐）（推荐）(1)(1)扩容的容的标准：中心静脉准：中心静脉压达到达到8 812mmHg12mmHg，尿量，尿量0.5ml/(kgh)0.5ml/(kgh)以上，以上，以及以及65mmHg65mmHg平均血平均血压90mmHg90mmHg。(2)(2)如果平均血如果平均血压不能到达不能到达656590mmHg90mmHg，应该应用血管活性用血管活性药物。物。(3)(3)氧氧输送达到中心静脉血氧送达到中心静脉血氧饱和度和度70%70%。(4)(4)如果中心静脉血氧如果中心静脉血氧饱和度不能达到和度不能达到70%70%，应该输红细胞使胞使红细胞胞压积30%30%。27.第二节 各论 尿脓毒血症 2 2抗菌抗菌药物治物治疗（脓毒血症毒血症诱发低血低血压1 1小小时内）（推荐）内）（推荐）一旦一旦怀疑尿疑尿脓毒血症，在留取毒血症，在留取标本后，本后，应立即立即进行静脉途径行静脉途径经验性的抗菌性的抗菌药物治物治疗。如。如患者是社区感染，大患者是社区感染，大肠埃希菌和其他埃希菌和其他肠杆菌科可能是主要的病原体，可以有杆菌科可能是主要的病原体，可以有针对性的性的选择抗菌抗菌药物。物。对于院内尿路感染引起的于院内尿路感染引起的继发性尿性尿脓毒症患者（尤毒症患者（尤其是泌尿外科介入操作以后或其是泌尿外科介入操作以后或长期留置期留置导尿管者），如果治尿管者），如果治疗没有或者只有没有或者只有部分反部分反应，应使用抗假使用抗假单胞菌的第三代胞菌的第三代头孢菌素或菌素或哌拉西林他拉西林他唑巴坦或碳巴坦或碳青霉青霉烯类，可能覆盖包括多重耐，可能覆盖包括多重耐药细菌在内的大部分菌在内的大部分细菌。菌。3 3控制合并因素（推荐）控制合并因素（推荐）首先采取微首先采取微创治治疗手段（如置入膀胱引流管，手段（如置入膀胱引流管，双双J J管或管或经皮皮肾穿刺造瘘）控制合并因素。尿穿刺造瘘）控制合并因素。尿脓毒血症症状毒血症症状缓减后，减后，应用合用合适的方法完全去除合并因素。适的方法完全去除合并因素。这是治是治疗策略中的关策略中的关键措施。措施。28.第三节 泌尿外科抗菌药物应用相关指南 特殊情况下的抗菌药物应用（一）妊娠期患者抗菌（一）妊娠期患者抗菌药物的物的应用用 1 1各型妊娠期尿路感染的特点和各型妊娠期尿路感染的特点和药物治物治疗 (1)(1)无症状菌尿：推荐在妊娠早期行尿培养无症状菌尿：推荐在妊娠早期行尿培养检查，若，若结果阳性果阳性应及及时治治疗。推荐根据推荐根据药敏敏试验结果果给予予5757天抗菌天抗菌药物治物治疗，治，治疗后后1 14 4周周应再行尿培养再行尿培养检查了解治了解治疗效果。效果。(2)(2)急性膀胱炎：妊娠期有症状的尿路感染主要表急性膀胱炎：妊娠期有症状的尿路感染主要表现为急性膀胱炎。推荐根急性膀胱炎。推荐根据尿培养和据尿培养和药敏敏试验结果果给予予7 7天抗菌天抗菌药物治物治疗，如果来不及等待，如果来不及等待药敏敏试验结果可果可给予二代予二代头孢菌素、三代菌素、三代头孢菌素、阿莫西林、菌素、阿莫西林、呋喃妥因或磷霉素治喃妥因或磷霉素治疗。治治疗1 1周后周后应再行尿培养再行尿培养检查了解治了解治疗效果。若反复效果。若反复发作急性膀胱炎推荐每日作急性膀胱炎推荐每日睡前口服睡前口服头孢呋辛辛125125250mg250mg或或呋喃妥因喃妥因50mg50mg直至直至产褥期，以褥期，以预防复防复发。29.(3)(3)急性急性肾盂盂肾炎：推荐首先根据尿培养或血培养及炎：推荐首先根据尿培养或血培养及药敏敏试验结果果给予抗予抗菌菌药物静脉物静脉输液治液治疗，如果来不及等待，如果来不及等待药敏敏试验结果可果可选择二代二代头孢菌素、菌素、或三或三头孢菌素、或氨基青霉素加菌素、或氨基青霉素加 内内酰胺胺酶抑制抑制剂(BLI)(BLI)治治疗。症状好。症状好转后后应继续口服抗菌口服抗菌药物至少物至少1414天。天。第三第三节 特殊情况下的抗菌特殊情况下的抗菌药物物应用用30.第三节 特殊情况下的抗菌药物应用 2 2妊娠期患者抗菌妊娠期患者抗菌药物物应用的注意事用的注意事项 妊娠期患者抗菌妊娠期患者抗菌药物的物的应用需考用需考虑药物物对母体和胎儿两方面的影响：母体和胎儿两方面的影响：(1)(1)对胎儿有致畸或明胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四毒性作用者，如四环素素类、喹诺酮类等，妊娠期避等，妊娠期避免免应用。用。(2)(2)对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素（去甲万古霉、万古霉素（去甲万古霉素）等，妊娠期避免素）等，妊娠期避免应用；确有用；确有应用指征用指征时，须在血在血药浓度度监测下使用，以保下使用，以保证用用药安全有效。安全有效。(3)(3)药物毒性低，物毒性低，对胎儿及母体均无明胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感影响，也无致畸作用者，妊娠期感染染时可可选用。青霉素用。青霉素类、头孢菌素菌素类等等 内内酰胺胺类和磷霉素等均属此种情况。和磷霉素等均属此种情况。推荐用推荐用药时参考美国食品参考美国食品药品管理局品管理局(FDA)(FDA)按照按照药物在妊娠期物在妊娠期应用用时的危的危险性分性分类（表（表15-415-4）。）。31.第三节 特殊情况下的抗菌药物应用FDA分类 抗菌药物 A在孕妇中研究证实无危险性 B动物中研究无危险性；但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性 青霉素类头孢菌素类 青霉素类+p内酰胺酶抑制剂 氨曲南 美罗培南厄他培南 红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素两性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇 甲硝唑呋喃妥因C动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性 亚胺培南西司他丁 氯霉素 克拉霉素 万古霉素 氟康唑伊曲康唑酮康唑 氟胞嘧啶 磺胺药甲氧苄啶氟喹诺酮类利奈唑胺乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺 D已证实对人类有危险性，但仍可能受益多 氨基糖苷类 四环素类 X对人类致畸，危险性大于受益 奎宁 乙硫异烟胺 利巴韦林 表15-4抗茵药物在妊娠期应用时的危险性分类32.第三节 特殊情况下的抗菌药物应用 注：注：(1)(1)妊娠期感染妊娠期感染时用用药可参考表中分可参考表中分类，以及用，以及用药后患者的受益程度及可能后患者的受益程度及可能的的风险，充分，充分权衡后决定衡后决定 A A类：妊娠期患者可安全使用；：妊娠期患者可安全使用