外科学第八版第59章上肢骨、关节损伤.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第五十九章,上肢骨、关节损伤,第一节 锁骨骨折,clavicle fracture,解剖概要,锁骨是上肢与躯干的连接和支撑装置，呈,S,形。近端与胸骨柄形成,胸锁,关节，远端与肩峰形成,肩锁,关节，外侧有,喙锁,韧带固定锁骨。参与上肢运动,保持肩关节悬吊位置,保护臂丛神经与锁骨下动脉,.,病因与分类,为常见骨折（,2.2%,）,多发于青少年,间接暴力 横断或短斜骨折,直接暴力 横断或粉碎性骨折,骨折片向下移位 压迫或刺伤锁骨下神经和血管,胸腔，纵隔。,骨折片向上移位 穿破皮肤 开放骨折,幼儿多为横断或青枝骨折,部位及移位,锁骨中,1/3,及中外,1/3,连接处骨折最常见，占锁骨骨折,97%,。,近侧向上后移位,远侧向前下移位,重叠移位,喙锁韧带断裂加重移位,内,1/3,少见，移位较少，仅占,3%,。,临床表现和诊断,外伤史,痛苦表情、头偏向伤侧、健侧托扶患侧,局部肿痛、瘀斑、肩关节活动障碍,扪及骨折端、压痛、骨擦感，注意桡动脉，神经功能检查，及肺部、纵隔检查。,X-ray,治 疗,1,儿童青枝骨折及成人无移位骨折仅用三角巾悬吊患肢，,3-6,周即可开始活动，,X,线片示骨折线消失者，去除三角巾悬吊。,2.,有移位的中段骨折采用手法复位，,“8”,字绷带固定,或双圈固定法,3,切开复位内固定：,病人不合作；复位失败；,合并神经、血管损伤；,开放性骨折；,骨折不愈合；,锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂。,据骨折部位、骨折类型及移位情况选择钢板（预弯）螺钉、或克氏针固定,第二节,肩锁关节脱位,dislocation of the,acromioclavicular,joint,概 述,临床上常见,多见于年轻人的运动创伤,脱位机制,直接,暴力 肩峰受力，致肩胛骨下沉，肩锁韧带破裂。暴力过大，连及锁骨上斜方肌、三角肌止点和半月软骨撕裂，甚至喙锁韧带断裂。,间接,暴力，跌倒时肩与肘均处于,90,度屈曲位，肱骨头顶住肩胛盂与肩峰，向后上传导的暴力使肩锁韧带和喙锁韧带破裂。,分 类,型 肩锁关节囊与韧带部分韧带断裂，无移位。,型 肩锁关节囊与韧带破裂，锁骨外侧端,“,半脱位,”,。,型 肩锁韧带与喙锁韧带均破裂，锁骨外侧端,“完全,脱位,”,。,临床表现,型,局部轻度肿胀和压痛，无畸形（隆起），,X,线片阴性,型,局部轻度肿胀和压痛，,锁骨外端隆起，按压有弹性，上举受限，,X,线片示“半脱位”,型,局部肿胀和压痛，锁骨外端明显隆起，肩关节功能障碍,X,线,检查可以显示肩锁关节半脱位或真性脱位，必要时拍对侧比照,在,应力,下摄片（患手提,4,6kg,重物），此时锁骨外侧端上移情况更为清楚,治 疗,型,不必特殊处理，三角巾悬吊,4,周。,型,按,型处理，,理由,：,不是每例都“疼痛”，“疼痛”再手术也不迟！？,采用压垫与吊带强迫锁骨外侧端复位，只适用于儿童。,电视透视下闭合复位经皮固定：局麻下，助手按压锁骨外端作闭合复位，术者在电视透视下经肩峰插入一枚,克氏针,至锁骨髓腔内。,切开复位及,张力带,法固定。,型,手术治疗：切开复位与张力带法固定；锁骨,-,喙突,拉力螺钉,固定术。,锁骨钩钢板,第三节 肩关节脱位,dislocation of the shoulder joint,肩关节脱位,=,盂肱,关节脱位,临床上最多见的一种脱位，占全身关节脱位,50%,正常盂肱关节面对合,解 剖 概 要,肱骨,头,大、肩胛,盂,浅，占肱骨头关节面,1/31/4,关节囊,/,韧带松弛,主要靠周围肌肉维持关节稳定,活动范围,大,，骨性稳定,差,人类直立行走后关节囊弱化,病 因,间接暴力,外展外旋伤力作用在肱骨头，冲破关节囊前方，脱位于喙突下,直接暴力,外力冲击肱骨头后方，致前脱位，常见,损伤病理：关节囊破裂、肱骨头移位、肱骨大结节骨折、神经血管损伤,分 类,(,方向和位置,),略过,盂,下脱位 前脱位,盂,上脱位 后脱位,前脱位,（,95%,）外展外旋；后方暴力,分型：,喙突下脱位,盂下脱位 肩胛盂,前下,方,锁骨下脱位,胸腔内脱位,前 脱 位,后脱位,（,1.5%,3.8%,）内收内旋位,分型：,肩峰下脱位,（,98%,）,盂下脱位 肩胛盂,后下,方,肩胛冈下脱位,后脱位,半脱位？,临床表现和诊断,外伤史,肩部肿痛、活动障碍,方肩畸形、肩胛盂空虚、上肢弹性固定,Dugas,征阳性,X,线检查,治 疗,1,复位 以手法复位为主，采用局部浸润麻醉。多采用,Hippocrates,法复位,2,、固定,三角巾悬吊,3,周 大结节骨折延长,12,周,搭肩位胸肱绷带,（,Dugas,位）,注意,桡神经,压伤,3.,康复锻炼,固定期间 腕部、手指,解除固定后 主动肩关节活动,理疗 按摩,4,、手术治疗,闭合复位失败，软组织嵌入（肱二头肌腱）,合并骨折不能复位（大、小结节骨折）,陈旧性脱位,合并神经血管损伤,第四节 肱骨近端骨折 肱骨外科颈骨折,fracture of the surgical neck of the,humerus,解剖概要,肱骨外科颈在肱骨大、小结节与肱骨干交界处，是松、密质骨移行处，解剖颈下,2,3cm,，内侧有神经血管束经过，骨折可合并损伤。,临 床 表 现 及 诊 断,病史症状 外伤史、痛、活动受限,体征,肿胀,畸形,功能障碍,压痛,异常动度,骨擦音,骨传导音减弱,辅助检查,X,线片,合并大结节或小结节骨折；合并肱骨头碎裂骨折；合并肱骨头脱位。外科颈骨折端有碎裂骨片,Neer,（,1970,）,据,Codman,（,1934,）四部分骨块（肱骨头、大结节、小结节、肱骨上端）分类法，结合,移位,1cm,或,成角,45,的标准进行分类，分为,6,个基本类型。,肱骨近端粉碎骨折,Neer,分类法,手术治疗,切开复位内固定（,T,形钢板），术后,4,6,周开始肩关节活动。,第,型,：四部分之一或全部骨折，无移位或轻度移位，稳定，,软组织破坏少，,愈合快，亦称,“,一部分骨折,”,。,肱骨外科颈、大结节或小结节骨折。,移位,1cm,，成角畸形,45,。,第,型,：某一部分,骨折，移位大于,lcm,或成角大于,45,，又称,“,二部分骨折,”,。,肱骨解剖颈骨折，肱骨头血循环受到破坏，常发生肱骨头缺血坏死；,肱骨外科颈、大结节、小结节骨折。,第,型,：在,第,型基础上,，合并,大,结节或,小,结节移位骨折，又称,“,三部分骨折,”,。,如合并两个结节骨折，移位均大于,1cm,，肱骨上端分成四个分离的骨块，即肱骨头、大结节、小结节和肱骨干上端。归属,“,四部分骨折,”,。,治疗,型和要求不高的,型，三角巾固定,4,周,对于大部分,、,型，适合螺钉固定，钢板固定。,型，高龄，人工肱骨头置换。,第五节 肱骨干骨折,fracture of the shaft of the,humerus,解剖概要,肱骨外科颈下,1,2cm,至肱骨髁上,2cm,段内的骨折称为肱骨干骨折。,肱骨干中下段骨折易合并桡神经损伤,肱骨干下段骨折易发生骨不连,病 因,直接暴力,打击伤 横行骨折,挤压伤 粉碎骨折,火器伤 开放骨折,多段骨折,肱骨中,1/3,病 因,传导暴力,跌倒,（地面反击暴力）,跌倒,（体重）,斜行骨折,螺旋形骨折,中下,1/3,病 因,旋转暴力,投掷手榴弹,标枪,掰腕,中下,1/3,螺旋形骨折,移 位,三角肌止点以上,胸大肌止点以下,胸大肌,背阔肌,大圆肌,近折端向内,向前移位,三角肌,喙肱肌,肱二头肌,肱三头肌,远折端向外,向近端移位,移 位,三角肌止点以下,三角肌,近折端向前,向外移位,肱二头肌,肱三头肌,远折端向,近端移位,移 位,肱骨干下,1/3,骨折,暴力作用方向,前臂肘关节位置,成角、短缩及,旋转畸形,三、,临 床 表 现 及 诊 断,病史症状 外伤史、痛、活动受限,体征,肿胀,畸形,功能障碍,压痛,异常动度,骨擦音,骨传导音减弱,辅助检查,X,线片,若合并桡神经损伤，出现垂腕，手指掌指关节不能背伸，前臂旋后障碍，手背桡侧皮肤感觉减退或消失,治疗,大多数肱骨干横形或短斜形骨折可采用非手术方法治疗。,(,一,),手法复位，外固定,1,麻醉 局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。,2,体位 在骨科牵引床上仰卧位。,3,牵引 助手握住前臂，在屈肘,90,度位，沿肱骨干纵轴牵引，在同侧腋窝施力作反牵引。,4,解剖复位或功能复位。,手 法 整 复,治 疗,5,外固定 复位成功后，中度牵引力维持对位，选择小夹板或石膏固定。,(1),小夹板固定：,成人,68,周,儿童,46,周,(2)U,形石膏固定：,肱骨干骨折夹板固定方法,(,二,),切开复位，内固定,1,手术指征,(1),手法复位失败,(2),骨折分离移位，骨折端有软组织嵌入,(3),合并神经血管损伤。,(4),陈旧骨折不愈合。,(5),影响功能的畸形愈合。,(6),同一肢体有多发性骨折。,(7)8,12,小时以内的污染不重的开放性骨折。,交锁髓内钉固定,钢板螺钉固定,(,三,),康复治疗,术后抬高患肢，早期康复，主动握拳。,2,3,周后，锻炼腕、肘和肩关节的功能，逐渐增加活动幅度。,6,8,周后，作肩关节旋转活动。,在锻炼过程中，注意检查骨折对位、对线及愈合情况。,骨折临床愈合去除外固定。内固定物在半年以后取除，若无不适可不取出。,配合理疗、体疗、中医、中药治疗等。,第六节 肱骨髁上骨折,解剖概要,肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁交界处的骨折。肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有,30,50,的前倾角，这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。,解 剖 概 要,在肱骨髁前方有肱动脉、正中神经经过，被覆坚韧的肱二头肌腱膜，后方是肱骨。骨折后，神经血管束容易受到损伤。在肱骨髁内侧有尺神经，外侧有桡神经，也可因肱骨髁上骨折的侧方移位受到损伤。,解剖概要,在儿童期，若骨折线穿过骺板，有可能影响骨骺的发育，因而常出现肘内翻或外翻畸形。,分 型,肱骨髁上骨折多发于儿童（,512,岁），根据暴力和骨折移位的方向，分为屈曲型和伸直型（,90%,）。,一、伸直型肱骨髁上骨折,间接暴力（跌倒：肘伸直或半屈，手着地）,近端向前下，远端向后上，骨折线前下斜向后上,尺偏型 桡偏型,临床表现和诊断,外伤史,肘部肿痛、瘀斑，肘后突出，于半屈位,骨摩擦音及异常活动，可触骨折断端，肘后三角关正常。,检查神经血管功能。,X-ray,。,治疗,(,一,),手法复位外固定,用后侧石膏托固定，肘屈,90,位。,4-5,周后，骨折临床愈合去托，锻炼。,肿胀严重，暂用石膏托固定，抬高患肢，消肿后复位，或行尺骨鹰嘴悬吊牵引。,夹板固定,（不可靠，很少用）,(,二,),手术治疗,(1),手法复位失败。,(2),开放性骨折。,(3),有神经血管损伤。,康复治疗 抬高患肢，注意血运，早 期握拳，,4-6,周肘屈伸活动（有内固定,2,周）。,合并症：缺血性肌挛缩,又称,Volkmanns contracture,病因 伸直型肱骨髁上骨折前后严重移位，或外固定过紧，肱动脉受压，前臂缺血水肿，形成筋膜间室综合症，最终导致肌肉纤维变性，挛缩畸形。,在,24-48,小时内出现，张力性肿胀，疼痛难忍，手指活动障碍，桡动脉减弱，皮温下降，感觉异常，为急症手术减压指证,。,脱水剂，扩张血管药。,5 P,征,无脉,Pulselessness,疼痛,Pain,教材,Painlessness,无痛是错误的,皮肤苍白,Pallor,感觉异常,Paresthesia,肌肉麻痹,Paralysis,即使手术减压，难于避免挛缩,所以：治疗应尽早切开，宁左勿右。,二、屈曲型肱骨髁上骨折,多为间接暴力引起。跌倒时，肘关节处于屈曲位，肘后方着地，暴力传导致肱骨髁上骨折。,临床表现和诊断,局部肿痛，肘后凸起，皮下瘀斑，肘后可扪到骨折端。,X,线片示近折端在后，远折端向前移位，或伴有向尺侧或桡侧移位，骨折线由后下斜向前上。,治 疗,治疗与伸直型相同，但复位的方向相反。,肘关节屈曲,40,度左右行外固定，,4,6,周后开始主动练习肘关节屈伸活动。,肘内、外翻畸形,儿童肱骨髁上骨折，如桡侧或尺侧移位未得到纠正，或合并骺板损伤，骨折愈合后，可出现肘内或外翻畸形。轻度畸形可在儿童生长发育过程中逐渐纠正。严重畸形合并功能障碍者，在,12,14,岁可作肱骨下端截骨矫形术。,第七节 肘关节脱位,D,islocation of the elbow,肘关节脱位发生率仅低于肩关节，位列第二。应早期复位，肿胀影响前臂血运，发生缺血性肌挛缩。,分类,:,桡尺骨移位在肱骨下端的方向,前、后、内、外脱位,后脱位最常见,病因及分类,脱位机制：上臂伸直位，手掌着地，暴力传递至尺、桡骨上端，尺骨鹰嘴突处产生杠杆作用,(,过伸,),，使尺、桡骨近端脱向肱骨远端的后方。肘关节前关节囊撕裂，及侧副韧带损伤。重度后移，可有正中神经与尺神经牵拉损伤。,临床表现与诊断,外伤病史,肘部肿痛，半屈位，弹性固定。,肘部三点失去正常关系,X,线检查可明了脱位及合并骨折,肘关节脱位可合并侧方脱位，神经损伤、尺骨冠突骨折，前脱位可有尺骨鹰嘴骨折,。,治 疗,局麻下，手法复位。,一人复位法,牵引复位法：两助手半屈位牵引，术者向前推鹰嘴。,复位后，石膏托固定肘屈,90,位，,2,-3,周后去除，练习关节活动，,理疗，洗药，,禁止暴力按摩，以免引起骨化肌炎。,合并肘部骨折、复位失败、陈旧性脱位、或合并血管神经损伤应手术治疗。,肘部骨化性肌炎，肘功能障碍者，在,1,年后，骨化静止后，手术切除。有复发可能。,第八节 桡骨头半脱位,又称牵拉肘，见于,5,岁以下儿童,桡骨头发育不全，肌力薄弱，环状韧带松弛,提拉小儿前臂，肱桡关节间隙被牵开，桡骨头前移，环状韧带即嵌入关节间隙，形成桡骨头半脱位。,临床表现与诊断,1,上肢被牵拉病史,2,小儿哭泣，拒绝使用患肢及触摸。,3,患肘略曲位，前臂旋转受限，桡骨头处压痛。,4,X,线检查阴性,治 疗,手法复位,术者一手握患肢腕部，另手拇指压在桡骨头，轻度牵引下，旋转前臂，可感到轻微的弹响声，即告复位。小儿能用患手取物，说明复位。复位后不必固定，告诫家长不可再牵拉，以免再发。,第九节 前臂双骨折,解剖概要,前臂由桡、尺二骨组成，两端有上、下桡尺关节相连，中间被骨间膜加固。旋转活动是前臂的独有功能，以中立位为基点，旋前旋后幅度之和可达,170,左右。,前臂旋转活动,旋前 中立位 旋后,骨间膜是一坚韧的纤维组织，附丽于桡、尺骨间嵴，纤维走向由桡骨斜下尺骨，因此在传达暴力下，桡骨骨折平面高于尺骨骨折，或 一侧骨折，另一侧为上或下端的脱位。,桡、尺骨干附有众多肌肉，功能复杂（屈伸，旋转），因此骨折后，导致复杂的移位，治疗十分困难。,病因与分类,1,直接暴力,2,间接暴力,3,扭转暴力,部位,上、中、下,1/3,临床表现和诊断,外伤史,疼痛、肿胀、畸形及功能障碍。,骨摩擦音及异常活动，骨擦音（骨传导音减弱或消失）。,X,线片应包括肘、腕关节，可明确骨折类型，及是否合并桡骨头脱位或尺骨小头脱位。,尺骨上,1,3,骨干骨折合并桡骨头脱位，称为孟氏,(Monteggia),骨折。,桡骨干下,1,3,骨折合并尺骨小头脱位，称为盖氏,(Galeazzi),骨折,治 疗 原 则,两骨骨折端对位、对线良好,矫正旋转移位,恢复两骨的生理长度,(,一,),手法复位外固定,麻醉后，仰卧，肩外展,90,，肘屈曲,90,位,桡骨上,1/3,骨折前臂旋后位；中,1/3,骨折中立位；下,1/3,骨折中立位,夹挤分骨，端提挤按，折顶回旋,在双骨折中，先整复稳定性骨折（横断）,不稳定型双骨骨折，应手术治疗,孟氏骨折先整复桡骨头脱位，后整复尺骨骨折,盖氏骨折先整复下桡尺关节脱位，后整复桡骨骨折,夹板固定,夹板固定，用三角巾悬吊患肢,石膏托固定用前、后侧石膏夹板，肿胀消退后，改为石膏管型固定,一般在,8-12,周达临床愈合,(,二,),切开复位内固定,(1),手法复位失败。,(2),开放性骨折。,(3),合并神经、血管、肌腱损伤。,(4),同侧肢体有多发性损伤。,(5),陈旧骨折畸形愈合或畸形愈合。,(,三,),康复治疗,抬高患肢，注意观察肢体肿胀程度、感 觉、运动功能及肢端血供情况,2,周 手指 腕关节活动,4,周 肘 肩关节活动,810,周 骨折临床愈合 前臂旋转活动,第十节 桡骨远端骨折,fracture of the distal radius,解剖概要,桡骨下端关节面上,3cm,以内的骨折,松质骨与密质骨的交界处,关节面掌倾角,(10,15),和尺倾角,(20,25),下尺桡关节,桡骨茎突高于尺骨关节面,11.5cm,病因与分类,多为间接暴力，跌倒，手部着地。,伸直型骨折（,Colles),向背侧移位,屈曲型骨折（,Smith),向掌侧移位,桡骨远端背（掌）侧缘骨折也可以说关节面骨折伴腕关节脱位（,Barton),一、伸直型骨折,(Colles,骨折,),1814,年,Abaham,Colles,描述,最常发生的骨折之一,约占全身骨折的,4.6%,多发生于中老年,女性多于男性,受伤机制,前臂旋前，腕关节背伸，手掌着地。,直接暴力，打击桡骨远端背侧。,青少年骨骺未闭合为骨骺分离。,临床表现和诊断,腕部肿痛，活动受限，可见皮下淤癍，侧面呈“银叉”畸形，正面呈“枪刺样”畸形。,如近侧断端压迫正中神经，则有手指麻木等神经功能障碍症状。,X,线检查 合并下桡尺关节脱位、尺骨茎突骨折,A,银叉畸形；,B,枪刺样畸形,Colles,骨折的,X,线表现,桡骨远端骨折块向桡、背侧移位,近骨折端掌侧移位,骨折嵌入或粉碎,治疗,以手法复位外固定治疗为主,(,一,),手法复位外固定,局部麻醉，仰卧，,肩外展,90,，肘屈曲,90,，前臂中立位,矫正桡侧移位,矫正背侧移位及掌成角畸形,徒手整复法,牵抖整复法,固定,夹板固定，中立位,石膏托固定在掌屈尺偏，轻度旋前位，,2,周后，改为石膏管型固定,积极握拳活动，,2,周后，做肩，肘活动,一般,4-6,周达骨折临床愈合,石膏管型固定,（二,),切开复位内固定,(1),粉碎骨折，桡骨下端关节面破坏。,(2),手法复位失败，或外固定无效。,开放性骨折,并发症,骨折畸形愈合，桡骨背侧不平整，可致背侧肌腱自发性断裂（拇长伸肌），应做矫形和修补术。,如短缩矫形，尺骨过长致腕部疼痛，旋转障碍，可做尺骨短缩术。,二、屈曲型骨折,(,Smith,骨折,),1847 Smith R.W,少见，约占全身骨折的,0.4%,受伤机制,跌倒，腕背侧着地，过屈致伤。,直接暴力，打击腕背侧。,临床表现及诊断,腕部下垂，肿胀，皮下瘀斑，活动受限。,X,线片示远折端向掌侧、桡侧移位，与伸直型骨折移位方向相反，又称为反,Colles,骨折。,治 疗,1.,同,伸直型骨折，复位和固定方法相反。,2.,失败者，行切开复位，钢板或克氏针内固定。,三、桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位,(,Barton,骨折,),1814,年,Barton,报告,这是桡骨远端骨折的一种特殊类型，骨折仅累及桡骨下端的背侧或掌侧，腕骨随之脱位。,腕背伸、前臂旋前位跌倒，手掌着地，骨折累及背侧，腕骨向背侧脱位。,腕屈曲、手背着地受伤，骨折累及掌侧，腕骨向掌侧脱位。,治 疗,均首先采用手法复位、夹板或石膏外固定方法治疗,复位后很不稳定者，可切开复位内固定,描述肩关节前脱位的复位方法？,哪个骨折容易出现前臂骨筋膜室综合症？,分别介绍,Colles,、,Smith,、,Barton,骨折？并,Colles,的移位方向？,Colles,骨折，伸直型桡骨远端骨折，远端向桡侧背侧移位。,Smith,骨折，屈曲型桡骨远端骨折。,Barton,骨折，桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位。,孟氏骨折？盖氏骨折？,孟氏骨折：尺骨上,1/3,骨折合并桡骨头脱位。,盖氏骨折：桡骨干下,1/3,骨折合并尺骨小头（下尺桡关节）脱位。,谢谢！,