多器官功能障碍综合征的诊断与护理.pptx

单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,多器官功能障碍综合征的诊断与护理,1,、第一、第二次世界大战时人们注意到休克与急性肾功能衰竭得防治。,2,、平时或战时人们也注意到多发伤、复合伤、危重病人首先发生,ARDS,接踵而来发生心、肾、肝、消化道与造血系统衰竭。,3,、朝鲜战争、越南战争、巴尔干战争、海湾战争中战伤引起得急性肾衰抢救成功率历经,50,年没有明显提高,也许其原因之一可能就是,MODS,得发生。,4,、,1973,年美国医生报道一组腹主动脉瘤病例,并发,MODS,便提出了“序贯性系统衰竭”得概念。并把这种序贯性疾病过程形象得比喻为“多米诺骨牌现象”。,5,、,1977,年一位外国医生首先使用“多器官衰竭,(MOF)”,名称,并逐步提出了有关,MOF,得概念与诊断标准。此后相当长得一段时间内,MOF,与“多系统器官功能衰竭,(MSOF)”,得命名与诊断标准被广泛承认与采用,但一直存在一些争议。,6,、,1991,年美国胸科医师协会与危重病急救医学会共同倡议将,MOF,与,MOSF,更名为,MODS,。,7,、,1995,年我国危重病急救医学会也提出类似倡议。,8,、目前国内外学术界基本趋同于,MODS,命名。,二、,MODS,得特点,1,、病因多、病情复杂、病情变化迅速,基础病危重,(,严重感染、严重创伤、重症胰腺炎等,),。,2,、发病需时间过程,即在原发病发生,24h,后,同时或顺序发生两个或两个以上器官损害。,3,、,MODS,发病前,患者大多数器官功能良好。,4,、,MODS,病死率高达,60%,4,个器官以上受损病死率几乎,100%,所以就是当前危重病医学急救中一个棘手难题。,5,、,MODS,患者如治愈存活,器官功能大多可恢复正常。,6,、一些慢性疾病得终末期,一些在病因学上互不相干得疾病,同时发生器官功能衰竭,虽也涉及多个器官,都不属于,MODS,范畴。,三、病 因,1,、,MODS,主要继发于下列急症,(1),严重创伤,例如大面积或重度烧伤、大型手术,尤其就是并发与感染时。,(2),严重急腹症,如出血坏死性胰腺炎、急性化脓性梗阻性胆囊炎、狭窄性肠梗阻、急性腹膜炎。,(3),持续存在得感染病灶,包括内其引发得败血症、脓毒血症。,(4),心跳、呼吸骤停复苏后。,2,、原有,MODS,得易患因素,(1),慢性器官病变,如慢性肝炎,肝硬化、慢性肾炎、慢阻肺等。,(2),糖尿病。,(3),免疫功能低下,如使用免疫抑制剂,类固醇激素,化疗药物等。,(4),癌症。,(5),长期营养不良。,(6),年龄,65,岁。,(7),输液、输血、用药等治疗过失等。,四、发病机制,大家学习辛苦了，还是要坚持,继续保持安静,(,一,),全身炎症反应综合征,(SIRS),1,临床表现,(1),体温,38,O,C,或,90,次,/,分;,(3),呼吸频率,20,次,/,分或,Pco,2,1210,9,/L,或,0、01,。,2,诊断标准 具备以上,4,条临床表现中得,2,条或,2,条以上即可诊断,SIRS,。,(,二,)SIRS,与,MODS,得关系,从,SIRS,过渡到临床界得,MODS,尚无明确得早期分界,因为迄今得诊断手段还不能辨认器官功能失常得最早期变化。目前只能从宏观上认识两者得关系。,(,三,)MODS,得本质,就是一个失控得全身自我破坏性炎症反应过程。目前被广泛认同模式:损伤应激反应,SIRSMODS,。过渡反应时机体得临床特征,1,全身高代谢状态;,2,高动力循环状态;,3,过度炎症性反应,(,细胞因子、炎性介质、病理产物增多,),对组织细胞产生各种损伤,导致器官功能障碍,启动,MODS,这就就是“免疫,炎症反应学说”。,(,四,)MODS,分类,1,、原发性,MODS,指某些打击直接造成得结局,如复苏不完全或延迟、肺损伤,挤压伤后肾衰,多次输血后呼衰与凝血机制紊乱等。原发性,MODS,发生时,也有,SIRS,同时存在。,2,、继发性,MODS,指某些打击间接造成得结局,如创伤、烧伤、手术意外等。在发生,SIRS,得基础上,延伸发展为,MODS,即“二次打击”学说。,(,五,),几种发病学说,1、,组织缺氧,组织缺氧及由此引起得异常代谢产物,炎性因子等均能造成对组织细胞得损伤、破坏,进而产生器官功能障碍。一个重要得依据就是,MODS,发生时存在氧消耗,(VO,2,),一氧释放,(DO,2,),不相称。,2,、缺血再灌注损伤,主要就是体内自由基生成过多造成组织细胞损伤,(,自由基就是指可单独存在得未成对电子得基团,如,H,-,、,OH,、,O,2,-,等,),。正常情况下,体内仅有少量自由基生成,参与正常代谢过程。病理情况下,体内自由基生成增多而消除自由基物质与抗氧化剂减少。缺血、供氧不足时,自由基与超氧化物歧化酶等清除自由基物质作用受到影响,但自由基产生也相对减少,此时对组织细胞尚不足以造成严重损伤。一旦血液重新灌注,氧供充分,则自由基大量产生,而清除自由基物质不能迅速生成,导致自由基大量增多。自由基不仅破坏组织细胞毒性强,而且反应呈连续性,使损伤不断扩大。,3,、细胞因子过量产生,细胞因子就是一类由机体各类细胞分泌得具有多种生物活性得物质,与,MODS,发生关系紧密得因子,如肿瘤坏死因子,(TNFa),、白介素,1(IL-1),、白介素,(IL-6),等。它们均有一定得促炎作用。通常情况下,炎症反应在时间与空间上均有自限性,对正常组织无明显损害,但过量时则可造成全身性多器官细胞广泛损害。致病因素作用后,循环血中,TNF,升高速度最快,达高峰得时间最早,它可能触发细胞因子网络,TNFIL-1IL-6,就是细胞因子级联反应得基本过程,它启动一系列“瀑布效应”,导致广泛得组织细胞损伤,发生,MODS,。细胞因子还就是一类重要得免疫功能调节因子,MODS,发生时,免疫系统对水平升高得细胞因子处于麻痹与抵抗状态。这种失控得炎症反应可损伤血管内皮细胞与远隔器官。,4,、肠道内细菌移位与内毒素作用,内毒素与,MODS,后发展有关系。,内毒素来源有,3,个方面:一方面肠道内细菌移位必需具备两个病理条件,a、,肠道粘膜屏障功能得损害;,b、,肝脏否氏细胞清除功能得阻断;另一方面,破坏肠道粘膜屏障功能得因素主要有:,a、,肠粘膜缺血;,b、,自由基对肠上皮得损害;,c、,白细胞损伤;,d、,肠道代谢物及细胞因子损伤;,e、,营养失调,尤其就是谷胺酰胺得缺乏,f、,医源性广谱抗菌素致菌群失调,第三方面肠道内细菌及内毒素移位就是在无感染病灶情况下最常见得致病来源,又对细胞因子过量生成与补体激活具有双重效应,因此被称为,MODS,得“加速器”。,5,、补体过量激活,在败血症、创伤、烧伤等病理条件下,均有细胞补体系统激活,活性产物,C3a,、,C3b,、,C5a,等都可以刺激巨噬细胞与中性粒细胞,使巨噬细胞释放细胞因子,(,以,TNFa,为主,),中性粒细胞产生活性氧与释放溶酶体酶,若过量均可引起,MODS,。因此,在上述病理条件下,若治疗不及时或治疗不合理,持续地过量活化补体,就可能发展为失控得自身破坏性炎症反应,引起,MODS,得发生与发展。,五、临床表现与诊断,1,、,MODS,得临床过程可有两种类型,(1),一期速发型 指原发急症发病,24,后即有,2,个或,2,个以上得器官系统同时发生功能障碍,如呼吸窘迫综合征(,ARDS,),+,急性肾功能衰竭(,ANF,),DIC,ARDS,ANF,。,(,2,)二期迟发型 指先发生一个重要系统或器官功能障碍,常为心血管、肾或肺功能障碍,经过一个近似稳定得维持阶段,继而发生更多得器官系统功能障碍。此型临床常见。,2,、,MODS,得临床表现,各系统得功能障碍就是多种多样,有得在临床方面表现比较明显,如心血管、肺、肾与脑得功能障碍,而有得则要待病变进展到相当程度才有明显得临床表现,如肝、胃肠与血液系统等得功能障碍。医技检验、影像学检查、各种监测方法,可较早地发现器官功能障碍。,3,、,MODS,诊断标准,一般来说,每个器官得病变都可分为功能受损期、衰竭早期、衰竭期,3,个阶段。很显然,只有一个衰竭得诊断标准就是不够得,而需要动态变化得三个阶段诊断标准更为科学(见附表)。,附表,MODS,病情分期及严重程度评分标准,受累器官 诊断依据 评分,外周循环无血容量不足;,MAP7、98kPa(60mmHg),;尿量,40ml/h,低血,1,压持续,4h,以上,无血容量不足;,MAP,7、98kPa(60mmHg),6、65kPa(50mmHg),;,2,尿量,40ml/h,20ml/h,;肢端冷或暖;无意识障碍,无血容量不足;,MAP,6、65 kPa(50mmHg),;尿量,20ml/h,肢,3,端湿冷或暖,多有意识恍惚,心心动过速;体温每升高,1,心率升高,15,20,次,/min,;心肌酶正常,1,心动过速;心肌酶,(CPK,GOT,LDH),异常,2,室性心动过速,室颤;,A-V,传导阻滞;心搏骤停,3,肺呼吸频率,20,次,/min,;吸空气,P,a,O,2,9、31kPa(70mmHg),7、98kPa 1,(60mmHg),;,P,a,O,2,/F,i,O,2,39、8kPa(300mmHg);P(A-a)DO,2,(F,i,O,2,1、0),3、33-6、65 kPa(25-50mmHg),;,X,线胸片正常(具备,5,项中得,3,顶即可,确诊),受累器官 诊断依据 评分,肺 呼吸频率,28,次,/min;,吸空气,P,a,O,2,7、98kPa(60mmHg),6、6kPa 2,(50mmHg),;,P,a,O,2,26、6 kPa(200mmHg);P(A-a)DO,2,(F,i,O,2,1、0)13、3 kPa(100mmHg);,X,线胸片示肺泡实质,1/2,肺野(具备,6,项中得,3,顶即可确诊),呼吸窘迫,呼吸频率,28,次,/min;,吸空气,P,a,O,2,6、65kPa(50mmHg),3,P,a,O,2,5、98kPa(45mmHg)P,a,O,2,/F,i,O,2,26、6kPa(200mmHg);,P(A-a)DO,2,(FiO2 1、0)26、6 kPa(200mmHg);X,线胸片示肺泡实质,1/2,肺野(具备,6,项中得,3,顶即可确诊),肾 无血容量不足;尿量,40ml/h,;尿钠、血肌酐正常,1,无血容量不足;尿量,40ml/h,;利尿剂冲击后尿量可增加;尿钠,2,20-30mmol/L,;血肌酐,176、8mmol/L(2、0 mg/dl),无血容量不足;无尿或少尿,(600ml/d,但血肌酐,176、8mmol/L(2、0 mg/dl),尿相,对密度,正常值,2,倍以上;血清总胆红素,17、1mmol/L(1、0mg/dl),1,正常值,2,倍以上;血清总胆红素,34、2mmol/L(2、0mg/dl)2,肝性脑病,3,胃肠道 腹部胀气;肠鸣音减弱,1,高度腹部胀气;肠鸣音近乎消失,2,麻痹性肠梗阻;应激性溃疡出血,(,具备,2,项中得,1,项即可确诊,)3,凝血功能 血小板计数,10010,9,/L,;纤维蛋白原正常;,PT,及,TT,正常,1,血小板计数,2h,;全身性出血明显,血小板计数,3s,;优球蛋白溶解试验,2h,;全身性出血明显,受累器官 诊断依据 评分,脑 兴奋及嗜睡;语言呼唤能睁眼;能交谈;有定向障碍;能听从指令,1,疼痛刺激能睁眼;不能交谈、语无伦次;疼痛刺激有屈曲或伸展反应,2,对语言无反应;对疼痛刺激无反应,3,代谢 血糖,5、6 mmol/L,;血纳,145 mmol/L 1,pH7、45,血糖,6、5 mmol/L,;血纳,150 mmol/L 2,pH7、50,血糖,7、5 mmol/L,;血纳,155 mmol/L 3,pH7、55,(,以上标准需持续,12h,以上,),修改,Glasgow,昏迷评分,应用注意事项,1,、每个,MODS,患者都有多个器官受累,但受累器官病情得严重程度不可能完全一致,为清楚表达病情严重程度,按评分计算,功能受损定为,1,分,衰竭早期这为,2,分,衰竭期定为,3,分。,2,、如若,2,个或,2,个以上器官,每个器官评分都就是,1,分,可评定为,MODS,若干器官受损期;如若,2,个或,2,个以上器官,每个器官评分都就是,2,分,其它器官评分为,1,分,可评定为,MODS,若干器官衰竭早期伴若干器官功能受损期;如若,2,个或,2,个以上器官,每个器官评分都就是,3,分,其它器官评分为有得,2,分,有得,1,分,可评定为,MODS,若干器官衰竭期伴若干器官衰竭早期及若干器官功能受损期。,3,、功能受损期就是发生,MODS,得先兆,应予特别重视,它就是降低病死率得关键。,4,、衰竭早期及衰竭期病情得严重程度不同,作出区别便于不同组别疗效可比性得对比。,六、预防与治疗,1,、牢记一个重要观念,就就是积极治疗原发病,因为,MODS,就是一个有发生、发展与结局得完整过程,故当那些高危原发伤害发生时,尽管早期临床无明显器官系统障碍迹象,但其发生机制与发病过程也已产生与存在。因此,最初针对原发病得治疗实质上也就就是对,MODS,治疗得开始。治疗原发病,阻断病理得直接反应,避免与消除诱发因素就是防治,MODS,得关键。,2,、牢记一个重要措施,就就是预防或治疗感染,对严重创伤、抗感染能力低下得患者,早期预防性应用抗生素,有条件得还可用某些免疫血清。对感染病变,尽可能使之局限化,避免细菌及毒素入血。根据病菌选用得抗生素,外科感染常有多种病菌引起,故需用广谱抗生素或联合用药。对怀疑有腹腔感染得,MODS,高危人群应早期剖腹探查。对腹部大手术反不能解释得,MODS,病情恶化者,剖腹探查常可有阳性发现,近半数以上得患者经及时手术引流而得以生存。对肺部及其她难以引流得深部感染,应选用高效、广谱抗生素,直至血培养阴性。,3,、牢记四个重要监测,必须指出,人们绝对不能以满足,MODS,全部诊断标准做为开始治疗得依据,预防,MODS,得发生就是提高危重病患者生存率得根本途径。因此,加强各个器官功能得监测具有十分重要得意义。根据目前得监护条件可做到四个重要监测。(,1,)血气分析可显示肺换气功能;(,2,)尿相对密度与血尿生化检测可评估肾功能;(,3,)心电图、中心静脉压、平均动脉压与肺动脉漂浮导管得监测可显示心血管功能;(,4,)血小板、出凝血时间监测可了解凝血功能等。通过监测可较早发现并纠正早期得器官功能紊乱,把器官受损得严重性与数目控制在最低限度,可达到降低病死率得目得。,4,、牢记六个重要支持,临床上一旦发生了器官功能衰竭,才开始器官支持治疗常不能降低病死率,而应在,MODS,得早期进行。因此早期进行器官功能保护与支持对防治,MODS,有重要意义。,(,1,)呼吸支持,在,MODS,得发生、发展过程中,呼吸功能障碍常常较早出现,宜早期机械呼吸,保持肺泡张开,防止缺氧与低氧血症。并注意机械呼吸对心脏循环得负面影响,防止氧中毒,控制呼酸、呼碱得发生。加强湿化呼吸道,清除呼吸道分泌物,防治呼吸系统感染得发生与发展。,(,2,)心功能与循环支持,休克就是,MODS,发生得重要因素,应早期保护心功能,纠正微循环灌注不足。根据造成循环功能不全得原因,选择输血、补液与加强供氧,正确应用血管活性药物,如多巴胺、多巴酚丁胺等,以纠正低血容量,组织低灌注与缺氧。适当应用酚妥拉明,硝普纳与硝酸盐药,可减轻心脏前后负荷,增大脉压差,有保护心脏与心外器官得作用。能量合剂、黄芪、丹参等可改善以及得代谢功能,营养心肌。,(,3,)肾功能失常得防治,注意维持循环血量、肾血流量及尿量,避免使用肾毒性药物。合理使用多巴胺、速尿与其她扩张肾脏血管药物,可阻止血尿素氮、肌酐得升高。早期应用血液净化疗法,可清除细菌毒素与有害得代谢产物,纠正水电解质、酸碱紊乱,保护肾脏,改善肾功能。,(,4,)胃肠功能得支持,一方面要防治应激性溃疡得发生,早期应用胃粘膜保护剂与抑酸剂。另一方面,要尽量维护胃肠道得正常生理功能,对无胃肠道器官性病变得,应尽量给予肠内营养,即能促使胃肠蠕动与胃肠道得正常分泌代谢,又能预防很多并发症,如应激性溃疡、肠麻痹、肠道细菌移位等得发生。,(,5,)肝功能支持,重在维持肝血流量,维持营养代谢,减少医源性肝毒性损害及抗感染治疗等。,(,6,)代谢支持,高代谢状态不仅就是,MODS,得外在表现,而且有重要得发病学意义。一就是氧得供应失衡与细胞氧利用障碍,二就是能量物质分解代谢亢进,旁路代谢激活、亢进。这种代谢紊乱复合各介质系统得复杂演变,使机体处于一种失控得“爆炸”或“燃烧”状态,这正就是,MODS,尤其就是,MOF,来势凶猛,难以遏制得病理生理基础。传统得“营养支持”主张营养补充与热价平衡。代谢支持强调对正常代谢途径支持与对不利旁路代谢抑制,着眼点在保持正氮平衡。因为热量过多与结构比例不当同热量缺乏一样有害无益。故应适量与比例恰当。,合理得代谢支持可提供足够得热量,减少氨基酸作为能量消耗,促进蛋白质合成,防止营养与代谢紊乱,加强各脏器系统功能,减少治疗并发症,降低病死率。一般给,35%,40%,非蛋白热量,/,(,kg、d),而蛋白剂需达,1、5,2、0g/(kg、d),。以选用富含氨基酸得优质蛋白为好。病情许可时,应尽可能通过胃肠道给予代谢支持。同时需防止水盐、酸碱失衡。,5,、特异性抗炎性介质治疗,国际上正在尝试各种措施来阻断病理通路,用,TNFa,单克隆抗体,可溶性,TNFa,受体等拮抗,TNFa,得释放及其作用。血液净化可去除某些体液介质与病理产物,降低死亡率。外源性得自由基清除剂,如维生素,E,、维生素,C,超氧化物歧化酶等,可清除部分体内得自由基。中医依据清热解毒理论配制得某些中药与方剂,临床上应用得当可起到良好得治疗效果。,6,、防止医源性疾病得发生,由于,MODS,发病复杂,临床表现多样化,病情危急,如治疗、管理不当等可引发医源性疾病,往往会加重病情变化,所以特别要防止那些医源性损伤。,(,1,),I,(invasive),:防止不适当得侵入性操作与损伤,(,2,),A,(antibiotic),:防止抗生素过敏与不良反应得发生,(,3,),T,(transfusion),:防止过量输血、输液引起得并发症及输血输液反应,(,4,),R,(respirator),:防止呼吸机使用管理不当引起得一系列严重并发症,(,5,),O(overdose),:防止药物过量得不良反应,尤其就是肝肾功能损害,(,6,),G(glucocorficoid),:防止长期使用激素得并发症,包括免疫抑制感染扩散、应激性溃疡等,(,7,),E,(,electrolyte and acid-bade balance),:防止容量、电解质与酸碱失衡,(,8,),N(nose-ical infection),:防止耐甲氧西林得金黄色葡萄球菌、缘脓杆菌、真菌及压氧菌等医源性感染,(,9,),I,(,immunotherapy),:防止抗炎性免疫治疗引起得医源性疾病,(,10,),C,(,circulation),:防止循环管理不当与抗心律失常药物导致得医源性疾病,坚定得信心,明确得方向,无限得智慧,无穷得力量,坚强得毅力,