急性化脓性腹膜炎讲义.ppt

,急性化脓性腹膜炎,学习要点,1,、,熟悉腹腔的解剖及生理；熟悉腹膜炎的分类。,2、掌握腹膜炎的病因，临床表现，诊断方法和治疗原则；,3、了解腹膜炎的病理生理机制；,4、熟悉常见腹腔脓肿的诊断、治疗原则。,第一节 解剖生理概要,腹膜,(,peritoneum,),：,是一层很薄的浆膜，由间皮细胞组成，表面积与全身面积相等。,壁层腹膜,（parietal peritoneum）:,贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁的内面的称为壁腹膜；,脏层腹膜,（visceral peritoneum）,。,覆盖于内脏表面，成为它们的浆膜层,。,将脏器固定，形成网膜、系膜、韧带。,腹膜,腹膜腔分为两部分，即,腹腔,(,Peritoneal Cavity),和,网膜囊,（,omental,bursa）,，,经由,网膜孔,（,epiploic,foramen）,相通。,腹膜腔在男性是封闭的；,女性,经输卵管、子宫、阴道,与体外相通。,腹膜腔有,50,100,毫升,黄色澄清,液体,，起润滑作用,。,网膜囊,腹腔,网膜分为,大网膜,(Greater omentum),与小网膜,(Lesser omentum),。大网膜,连接胃与横结肠自横结肠下垂遮盖其下的脏器,又称,胃结肠韧带,。,有丰富的血液供应和大量的脂肪组织，活动度大，能够移动到所及的,病灶,处将其,包裹、填塞,，使炎症局限，有,修复病变和损伤,的作用,。,小网膜,连接肝胃十二指肠的腹膜，分为,肝胃韧带,和,肝十二指肠韧带。,大网膜和小网膜,壁腹膜,主要受,体神经,（肋间神经和腰神经的分支）的支配，对各种刺激敏感，,痛觉定位准确。,腹前壁腹膜,在炎症时，可引起,局部疼痛、压痛和反射性的腹肌紧张；膈肌,中心部分的,腹膜,受到刺激时，通过膈神经的反射可引起,肩部放射性痛,或,打嗝,。,脏腹膜,受,自主神经,（来自交感神经和迷走神经末梢）支配，对,牵拉、胃肠腔内压力增加、炎症、压迫等刺激较为敏感，定位较差。,腹膜的生理作用：,1、润滑作用：,腹膜表面渗出少量液体，润滑腹腔。,2、吸收、渗出作用：,当有炎症时，腹膜分泌大量渗出液，以稀释毒素减少刺激。而腹膜又具有很强的吸收能力，大量毒素吸收可引起感染性休克。腹膜的吸收能力上强下弱，在特定情况下可利用此能力完成给药。,3、防御作用：,腹膜渗出液含有大量吞噬细胞和中性粒细胞，嗜酸性细胞，可吞噬细菌和异物颗粒。,4、修复作用：,渗出液中的纤维蛋白可造成病变处的粘连修复受损组织，防止感染扩散。,第二节 急性弥漫性腹膜炎,acute diffuse peritonitis,腹膜炎,(,peritonitis),是腹腔,脏腹膜,和,壁腹膜的炎症，,可由细菌感染、化学性或物理性损伤等引起。,急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎。,病因,1、,继发性腹膜炎,(,secondary peritonitis,),继发性化脓性腹膜炎,是,最常见,的腹膜炎,。,腹腔内,空腔脏器穿孔、,外伤引起的,腹壁,或,内脏破裂，,是急性继发性化脓性腹膜炎最常见的,原因。,致病菌以,大肠杆菌,最为多见；其次为,厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌,等。,继发性腹膜炎常见原因,2、原发性腹膜炎(,primary peritonitis,),又称,自发性腹膜炎，,腹腔内无原发性病灶。致病菌多为,溶血性链球菌、肺炎双球菌,或,大肠杆菌。,细菌进入腹腔的途径：,血行播散：,上呼吸道、泌尿系感染菌血症腹膜炎,上行性感染：,女性生殖道输卵管腹腔,直接扩散：,泌尿系感染腹腔,透壁性感染：,肝硬化腹水、肾病等抵抗力低下时，细菌通过肠壁进入腹腔。,急性腹膜炎的病理生理机制,病理生理,胃内容物和细菌进入腹腔,腹膜充血、水肿,浆液性渗出液、巨噬细胞、中性粒细胞 ,脓液,坏死组织,细菌,凝固的纤维,蛋白,脓液,细胞内因子的终末介质NO阻断,三羧酸循环,细胞缺氧窒息,多器官衰竭和死亡,腹膜充血、水肿并渗出大量液体,血浆蛋白减低、贫血、发热、,呕吐、肠麻痹-肠腔内大量积液,血容量明显减少,肠麻痹,肠管扩张胀气,膈肌上移,影响血液循环和气体交换,加重休克,腹膜炎的结局,取决于两方面：,1）病人的防御能力,2）污染细菌的性质，数量和时间,早期：细菌及毒素刺激机体，激活炎性介质（肿瘤坏死因子，白介素，弹性蛋白酶等）,后期：没被清除的介质最终生成一氧化氮导致细胞缺氧，窒息，造成多器官功能衰竭而死亡。,年轻体壮，抗病能力强，细菌毒力差，炎症局限：,局限性腹膜炎,局限性脓肿,渗出物吸收，炎症消散，痊愈,年老体弱，细菌毒力强，炎症扩散：,弥漫性腹膜炎,脱水，电解质紊乱，代谢性酸中毒,感染中毒性 休克 死亡,腹膜炎治愈后易造成腹腔粘连，严重者可造成机械性肠梗阻。,临床表现,1、,腹痛：,是最主要的临床表现。疼痛一般都很剧烈，呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧。,2、恶心、呕吐：,早期反射性；晚期麻痹性肠梗阻时可吐出黄绿色胆汁，甚至棕褐色粪水样内容物,。,3、,感染中毒症状：,高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干。进而，表情淡漠，面色苍白，眼窝凹陷，口唇发绀，肢体冰冷，呼吸急促、脉搏细弱，体温剧升或下降，血压下降、神智不清。,4、腹部体征：,腹膜炎的标志性体征,压痛,（tenderness）,肌紧张,（rigidity）,反跳痛,（rebound tenderness）,强烈的腹肌紧张，甚至呈“木板样”强直，临床上叫“板样腹”。肝浊音界缩小或消失；叩出移动性浊音；肠鸣音减弱或消失。均是值得注意的重要体征。,辅助检查,实验室检查,腹部立位片,超声检查,腹穿,CT,经直肠、阴道、后穹窿穿刺,腹部立位片膈下游离气体 腹腔穿刺,腹腔穿刺液鉴别诊断,疾病,肉眼外观及臭味,显微镜检查,原发性腹膜炎,脓性、色白黄或草绿，均无臭味,有大量中性粒细 胞，G+球菌,胃、十二指肠溃疡穿孔,色黄，含胆汁，混浊，无臭，淀粉酶含量增高,有大量中性粒细胞，革兰氏染色细菌很少,小肠穿孔 或破裂,色黄，稀粪样混浊稍臭,有大量中性粒细胞，较多G-杆菌,肠绞窄坏死,血性液有腥臭味,大量中性粒细胞，,G-杆菌,阑尾穿孔,脓性，色白或微黄，混浊，稀，无臭味或稍臭,大量中性粒细胞，,G-杆菌,胆囊穿孔,色黄，含胆汁浑浊无臭味,大量中性粒细胞，G-杆菌,出血坏死性胰腺炎,血性，无臭味（淀粉酶含量很高）,大量中性粒细胞，无细菌,急性结核性腹膜炎,草黄色渗出液，可凝固，无臭味,粒细胞不多，多为L细胞单核细胞，浓缩图片可见抗酸杆菌,肝脾破裂,鲜血放置数分钟不凝,大量红细胞,穿刺误入血管,鲜血放置数分钟可凝,大量完整红细胞,穿刺误入肠管,黄色粪样混浊有臭味，,无白细胞,五、诊断和鉴别诊断,（一）根据病史、体征、化验、X片、CT、B超综合分析加以诊断。,（二）鉴别诊断：,与内科疾病相鉴别。,如急性胃肠炎、中毒性痢疾、肠伤寒等。,鉴别点如下：,1.内科病腹痛前常先有发烧；,2.腹部检查时全腹虽有触痛，但肌紧张不明显；,3.腹穿阴性；,4.大叶性肺炎、胸膜炎引起的腹痛系神经反射性质，体检时，胸部有阳性体征，触痛，腹肌紧张不明显，且症状体征仅限于一侧，不超过腹中线与腹膜炎不同；,治疗,1、,非手术治疗,适应证：病情轻；病程超过24小时，且腹部体征减轻；伴有严重心肺脏器疾患不能耐受手术者。,体位：一般取半卧位,禁食、胃肠减压：胃肠道穿孔，肠麻痹的病人,纠正水、电解质紊乱,抗炎,补充热量和营养支持,镇静、止痛、吸氧,2、手术治疗,手术适应证：,1、非手术治疗68小时后（一般不超过12小时），腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者。,2、腹腔内原发病严重。,3、腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。,4、腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者。,手术治疗方法,（1）麻醉方法：,（2）处理原发病：,（3）清理腹腔：,（4）引流：,放腹腔引流管的指征：,1、坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除。,2、为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏。,3、手术部位有较多的渗液或渗血。,4、已形成局限性脓肿。,第三节 腹腔脓肿,脓液在腹腔内积聚，由肠管、内脏、网膜或肠系膜等粘连包围，与游离腹腔隔离，形成腹腔脓肿。分为膈下脓肿、盆腔脓肿和肠间脓肿。,（一）膈下脓肿 （subphrenic abscess）,定义:指脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下与横结肠及其系膜的间隙内者。,病人平卧时膈下部位最低，脓液易积聚此处。,膈下间隙,左肝上间隙,肝上间隙,右肝上间隙,左肝下前间隙,膈下间隙 左肝下间隙,肝下间隙 左肝下后间隙,右肝下间隙,腹膜外间隙,1.感染途径,（1）流注,（2）细菌经门静脉和淋巴系统到达,2.发生率,70%急性腹膜炎的病人经手术或药物治疗后腹腔内的脓液被完全吸收；30%发生局限性脓肿。,3.脓肿的位置,十二指肠溃疡穿孔、胆管化脓性疾病、阑尾炎穿孔，脓肿常发生在右膈下；胃穿孔、脾切除术后感染，脓肿常发生在左膈下。,病理,4.转归,（1）小脓肿经非手术治疗可被吸收。,（2）大脓肿，长期感染衰竭，死亡。,膈下感染可引起反应性胸腔积液，或经淋巴蔓延到胸腔引起胸膜炎；亦可穿入胸腔引起脓胸。,个别的可穿透结肠形成内屡而“自家”引流。,腐蚀消化道管壁引起消化道反复出血和肠瘘、胃瘘。,如病人的身体抵抗力低下可发生脓毒血症。,脓肿好发部位,临床表现,全身症状：,发热，初为弛张热，脓肿形成以后持续高热，也可为中等程度的持续发热。脉率增快，舌苔厚腻。逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加。,局部症状：,脓肿部可有持续钝痛，咳嗽、深呼吸时加重。疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下。,脓肿位于肝下靠后方可有肾区痛，有时可牵涉到肩、颈部。,脓肿刺激膈肌可引起呃逆。,膈下感染可通过淋巴引起胸膜、肺反应，出现胸水，咳嗽、胸痛。脓肿穿破到胸腔发生脓胸。,近年由于大量应用抗生素，局部症状多不典型。严重时出现局部皮肤凹陷性水肿，皮肤温度升高。患侧胸部下方呼吸音减弱或消失，有时可听到湿罗音。右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。约有1025的脓腔内含有气体。,诊断和鉴别诊断,1.病史：,急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎症性病变经治疗好转后，或腹部手术数日后，出现发热腹痛。,2.X线透视：,患侧膈肌升高，随呼吸活动度受限或消失，肋膈角模糊，积液。,3.X线摄片,发现胸膜反应，胸腔积液，肺下叶部分不张等；,膈下可见占位阴影。,左膈下脓肿，胃底可受压下降移位；,脓肿含气者可有液气平面。,4.B超检查：,可发现液性平段及脓肿的部位和大小。,5.CT检查,定位可靠，可以看出脓肿与周围脏器的关系。,6.在B超或X线指引下行诊断性穿刺,定位、定性。,小的脓肿可在吸脓后注入抗生素治疗。但穿刺阴性者不能排除有脓肿的可能。,脓胸、肝脓肿与此病部位接近，三者早期不易区别，,治疗,1.经皮穿刺插管引流术,优点：手术创伤小；,可在局麻下施行；,一般不会污染游离腹腔；,引流效果好。,适应证：与体壁贴近的、局限的单房脓肿。,插管方法：,拔管指征,（1）,临床症状消失；,（2）B超检查显示脓腔明显缩小甚至消失；,（3）脓液减少至每日10ml以内,2.切开引流术：,（1）经前腹壁肋缘下切口,（2）经后腰部切口,（1）经前腹壁肋缘下切口,适应证：,肝右叶上、肝右叶下位置靠前或膈左下靠前的脓肿。,此途径较安全而最常用。,缺点：膈下脓肿多数偏后方，此法引流不畅。加用负压袋吸引可弥补其不足。,（2）经后腰部切口,适应证：,肝右叶下、膈左下靠后的脓肿。肝右叶上间隙靠后的脓肿也可采用此途径。,方法：,在第12肋下绿做切口。骨膜下切除第12肋，平第1腰椎突切开肋骨床，然后进入腹膜后隙。,检查肝下、肝后，左侧切口检查脾下及脾后有无脓肿。用针穿吸试探，吸到脓后再切开脓腔，放多孔引流管或双套管，要注意避免误人胸腔。,经后腰部切口引流肝下（右）脓肿皮肤切口位置,经后腰部切口引流肝下（右）术者示指插入腹膜后直向脓肿,（二）盆 腔 脓 肿 pelvic abscess,临床表现及诊断,病史：急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后，出现体温下降后又升高。,症状：直肠或膀胱刺激症状里急后重、便频而量少、粘液便、尿频、排尿困难等。,体征：腹部无阳性体征,直肠指诊：肛门括约肌松弛，在直肠前壁触及直肠腔内膨出，有触痛，有时有波动感。,阴道检查或后穹隆穿刺：,腹部B超或直肠B超：,CT,治疗,1.较小或未形成时非手术治疗,抗生素、坐浴、理疗、温热灌肠等。,2.手术治疗,（三）肠 间 脓 肿 interloop abscess,一、定义:指脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿。,二、特点:可单发，可多发，可出现粘连性肠梗阻。,三、临床表现,化脓感染症状，腹胀、腹痛、腹部压痛、腹部包块。,脓肿破溃入肠管或膀胱形成内瘘，脓液随大小便排出。,四、辅助检查,X线检查：肠壁间距增宽，局部肠袢积气,B超：,CT：五、诊断,六、治疗,1.非手术治疗,抗生素、物理透热、全身支持治疗,2.手术,非手术治疗无效或发生肠梗阻,3.B超引导下经皮穿刺插管引流术,谢谢,结束,