骨松疗效监测评估.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,大家好,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2014 AAOSManagement of hip fractures in the elderly-Evidence-based clinical practice guildline,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2014 AAOSManagement of hip fractures in the elderly-Evidence-based clinical practice guildline,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,大家好,MA-,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,大家好,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,大家好,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2014 AAOSManagement of hip fractures in the elderly-Evidence-based clinical practice guildline,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2014 AAOSManagement of hip fractures in the elderly-Evidence-based clinical practice guildline,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2014 AAOSManagement of hip fractures in the elderly-Evidence-based clinical practice guildline,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2014 AAOSManagement of hip fractures in the elderly-Evidence-based clinical practice guildline,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2014 AAOSManagement of hip fractures in the elderly-Evidence-based clinical practice guildline,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2014 AAOSManagement of hip fractures in the elderly-Evidence-based clinical practice guildline,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2014 AAOSManagement of hip fractures in the elderly-Evidence-based clinical practice guildline,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2014 AAOSManagement of hip fractures in the elderly-Evidence-based clinical practice guildline,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2014 AAOSManagement of hip fractures in the elderly-Evidence-based clinical practice guildline,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2014 AAOSManagement of hip fractures in the elderly-Evidence-based clinical practice guildline,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2014 AAOSManagement of hip fractures in the elderly-Evidence-based clinical practice guildline,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2014 AAOSManagement of hip fractures in the elderly-Evidence-based clinical practice guildline,MA-,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2014 AAOSManagement of hip fractures in the elderly-Evidence-based clinical practice guildline,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,|Presentation Title|Presenter Name|Date|Subject|Business Use Only,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2014 AAOSManagement of hip fractures in the elderly-Evidence-based clinical practice guildline,MA-,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2014 AAOSManagement of hip fractures in the elderly-Evidence-based clinical practice guildline,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,骨质疏松症治疗的疗效监测与评估,大家好,2,临床中不同治疗周期的疗效评估,1,3,骨质疏松症治疗的疗效监测和评估,如何管理“疗效不满意”,内,容,2,大家好,疗效评估的重要性,廖二元,等,.,中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,.2015;8(1):1-6.,部分患者临床症状不明显，无法直观地观察治疗效果,抗骨松药物虽证明可降低骨折发生风险，但对于个体，骨折风险的降低不易监测,合适的临床监测和评估确定药物疗效是增加医生和患者信心、改善患者依从性的重要手段,1,2,3,大家好,骨密度提高,骨质疏松症治疗的疗效评估内容,临床研究：,临床实践中如何衡量？,疼痛改善,骨折风险降低,骨转换指标变化,生活质量提高,死亡率改善,骨微结构改善情况,4,大家好,临床实践中如何看待治疗中发生的骨折,0,共识内容,：,“目前的抗骨质疏松药物治疗不能消除而只,能降低骨折风险，相关药物的临床研究显示药物治疗只能降低,40%70%,的骨折风险，而且通常需要使用较长时间才能达到该效果，,因此不能仅由一次骨折的发生推断治疗的失败,“,绝大部分患者均可能从治疗中获益。因此发生新发骨折后，应,首先评估药物依,从性，继发性骨丢失因素，及其他药物或疾病的影响,，排除其他因素后才考虑调整治疗方案,骨折,新发骨折评估,(,临床骨折、身高降低和影像学检查,),5,大家好,治疗过程中发生两次以上的骨折视为治疗失败,IOF,关于治疗无效的骨质疏松症的定义专家推荐为,：,视为治疗失败,Osteoporos Int(2012)23:27692774,骨折,6,大家好,临床实践中通过骨折评估治疗反应方式,有效或可能有效,无骨折,一次骨折,治疗反应差或无效,二次以上新发脆性骨折,Levis,S,et,al.J,Am,Geratr,Soc.2002;50(3):409-415.,Watts,NB,et,al.J,Clin,Endocrinol,Metab.2003;88(2):542-549.,Barrett-Connor,E,et,al.BMJ.2010;340:c1069.,4.van Staa TP,et al.Osteoporos Int.2002;13(8):624-629.,5.Mackey DC,et al.J Bone Miner Res.2011;26(10):2411-2418.,骨折,7,大家好,骨密度,评估,骨密度的临床评估,廖二元,等,.,中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,.2015;8(1):1-6.,BMD,检测是目前应用最广泛的疗效监测和评估方法，可在一定程度上反映治疗后骨折风险降低情况,抗骨质疏松治疗后骨折风险减低程度与,BMD,上升显著相关,骨密度明显下降,判断是否是“真性”的骨量丢失,BMD,降低未超过最小有意义变化,(LSC),需要找出骨量丢失的因素并加以纠正,最后才考虑是否需要改变治疗方案,否,是,8,大家好,临床中的,BMD,最小有意义变化,(LSC),廖二元,等,.,中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,.2015;8(1):1-6.,LSC,是除去操作误差、仪器误差等因素后评判骨密度真正有变化的阈值，是指同一位技术人员在某一个特定的时间里在同一台机器上进行评估的结果,国际临床骨密度测量学会推荐,BMD,的精确度及,LSC,的可接受范围分别为：,腰椎,1.9%(LSC=5.3%),全髋,1.8%(LSC=5.0%),股骨颈,2.5%(LSC=6.9%),若测量的精确度不能满足以上最低标准，,BMD,测定人员应该接受再培训,骨密度,评估,9,大家好,骨密度检测方法及周期,BMD,的检测,方法,和时间,间隔,：,DXA,检测是目前最常用的疗效监测方法,每年检测,1,次,BMD,，在,BMD,达到稳定后可以适当延长间隔，例如,2,年监测,1,次,对于特殊病例，如糖皮质激素引起的骨质疏松等可以每,6,个月监测,1,次,检测,部位,的选择：,首选腰椎正位,(L1-4)-,精确性最好；治疗反应佳,次要选择髋部：全髋部；股骨颈；,不能用,Wards,三角,廖二元,等,.,中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,.2015;8(1):1-6.,骨密度,评估,10,大家好,定期监测骨密度对于治疗后骨量变化有重要意义,使用,DXA,：,BMD,变化达到,3-5%,有临床意义,BMD,没有变化或者轻微下降说明药物失败或者换用药物,是没有证据的,Hodgson SF,et al.Endocr Pract.2003 Nov-Dec;9(6):544-64.,美国内分泌学会,(AACE)2003,年更新版,骨密度,评估,11,大家好,IOF,关于治疗无效的骨质疏松症的定义专家推荐为,：,视为治疗失败,骨密度,评估,BMD,下降程度判断治疗失败,12,大家好,临床实践中通过骨密度改变评估治疗反应方式,Diez-Perez A,et al.2012;23(12):2769-74.,有效或可能有效,骨密度升高,骨密度不变,骨密度轻微下降,治疗反应差或无效,腰椎骨密度下降,5%,股骨颈骨密度下降,4%,骨密度,评估,13,大家好,骨转换,生化,标志物,骨代谢指标检测的临床意义,廖二元,等,.,中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,.2015;8(1):1-6.,BTM,检测的临床意义：,BTM,可以辅助诊断和鉴别诊断骨质疏松症，如判断高、低转换类型；,早期疗效监测，提高患者依从性；,可作为更换治疗方案的辅助参考。,BTM,变化的重要意义是了解药物是否起作用，而不是作为最终疗效的判断，可以帮助在,BMD,还未出现明显变化前提高患者的依从性，保证治疗的进行。,14,大家好,目前推荐的主要骨转换标志物,廖二元,等,.,中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,.2015;8(1):1-6.,骨转换,生化,标志物,P1NP,骨形成指标是血清,I,型原胶原,N,端前肽,(procollagen type 1 n-terminal propeptide,P1NP),S-CTX,骨吸收指标是血清,I,型原胶原,C,末端肽,(serum C-terminal,telopeptide,S,-CTX),15,大家好,骨转换,生化,标志物,临床中骨转换指标的检测应在开始治疗前检测基线值：,促形成药物治疗后,3,个月,抑制吸收药物治疗后,36,个月时进行检测,若使用抗骨吸收药物的患者骨吸收指标的降低大于,50%,、使用促骨形成药物的患者骨形成指标的升高大于,30%,，则说明治疗有效,廖二元,等,.,中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,.2015;8(1):1-6.,骨转换指标的检测时间及变化,16,大家好,IOF,对骨代谢指标变化判断治疗是否有效的标准,Diez-Perez A,et al.2012;23(12):2769-74.,有效或可能有效,P1NP%30%,CTX50%,治疗反应差或无效,P1NP%,，,CTX,25%,17,大家好,2,临床中不同治疗周期的疗效评估,1,3,骨质疏松症治疗的疗效监测和评估内容及重要性,如何管理“疗效不满意”,18,大家好,随访期间的疗效监测与评估,廖二元,等,.,中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,.2015;8(1):1-6.,随访期,随访宣教管理：随访不仅包括药物使用情况，还应包括生活方式管理、营养管理、运动管理以及防跌倒措施等，并依据以上结果进行生活质量评价，从而确定综合疗效,疾病评估：关注患者临床骨折以及影像学骨折，椎体影像学检查是发现椎体骨折的有效方法,19,大家好,长期疗效监测,应根据不同药物大型随机对照临床研究的疗效和安全性数据决定治疗时间：如一般主张采用,双膦酸盐治疗需,3-5,年,，采用,甲状旁腺激素,(PTH),治疗需,1-2,年,，此后再进行评估,满足以下所有条件的患者，可以考虑暂停治疗，但需要定期追踪,：,治疗期间无新发骨折，无新的风险因子，无,BMD,明显下降,(,与治疗前基线相比,),，有严重脆性骨折史的患者还需要股骨颈,T,值,2.5,廖二元,等,.,中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,.2015;8(1):1-6.,20,大家好,停药期间的监测,监测是否有新发骨折,(,特别需要重视椎体影像学的评估,),监测,BMD,是否下降,停药,1-2,年后进行再评估，评估内容包括临床风险因素,(,年龄、身高、新发骨折、其他新的风险因素,),，,BMD,以及椎体形态等，依评估结果判断是否重新开始治疗,廖二元,等,.,中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,.2015;8(1):1-6.,21,大家好,抗骨质疏松治疗疗效综合评估,骨转换生化标记物,骨密度,治疗后,3,6,个月,推荐,P1NP,、,S-CTX,治疗后,1,2,年,之后每,2,年监测一次,腰椎影像检查,身高降低超过,2cm,时,以确定是否有新发的椎体骨折,3,5,年治疗期后，,进行全面骨折风险及抗骨质疏松治疗效果评估,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会,中华医学会骨科学分会骨质疏松学组,.,中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,.2015;8(3):189-195.,早期,长期,每年,综合评估,22,大家好,廖二元,等,.,中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,.2015;8(1):1-6.,疗效监测与综合评估流程,综合评估,BMD,、,BTM,基线值,药物治疗,耐受,安全性,BTM,预期改变,BTM,预期改变,安全性,是,是,是,安全性,是,是,否,新发骨折,否,保持现有治疗方案,每,1-2,年,新发骨折,BMD,检测,安全性,风险因子,BTM,预期改变,BMD,明显下降,治疗前：,Ca,、,P,和,25(OH)D,，,负重练习，强调依从性,1,个月,3,个月,6,个月,否,是,否,否,否,是,调整方案,再评估,23,大家好,2,临床中不同治疗周期的疗效评估,1,3,骨质疏松疗效监测和评估内容,如何管理“疗效不满意”,24,大家好,临床疗效评估：有效,治疗期间,无新发骨折,骨密度,提升或稳定,骨转换指标,有预期变化,(,抗骨吸收药物下降，促骨形成药物上升,),25,大家好,临床疗效评估不满意,Diez-Perez A,et al.Osteoporos Int.2012 Dec;23(12):2769-74.,2,次以上新发骨折,1,次新发骨折,无新发骨折,骨转换,(P1NP,，,CTX),变化,25%,或,BMD,下降：腰椎,5%,；股骨颈,4%,骨转换,(P1NP,，,CTX),变化,25%,BMD,下降：腰椎,5%,；股骨颈,4%,26,大家好,对治疗反应差的处理,Diez-Perez A,et al.Osteoporos Int.2012 Dec;23(12):2769-74.,以更强的抗骨吸收药物更换较弱的药物,以注射更换口服,以促骨形成药物更换已经很强的抗骨吸收药物,第一步,检查治疗依从性,第二步,排除其它影响治疗反应的因素,(,继发性骨质疏松,),更换治疗,第三步,27,大家好,使用抗骨质疏松治疗药物后，骨密度下降或没有变化可能的原因：,可能原因,分析,体重有没有下降？,是否存在其他伴随疾病？,药物是否按要求在服用？,钙和维生素,D,是否在补充？,骨密度检测是否标准化？,28,大家好,此外，治疗中要注意存在继发性骨质疏松,Francis RM.J Br Menopause Soc.2004 Jun;10(2):76-80.,内分泌疾病：性腺机能减退、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、库兴氏综合征,吸收不良：腹腔疾病、克罗恩疾病、胃肠道切除术,药物：糖皮质激素、抗惊厥药物、肝素,酗酒,固定不当,恶性肿瘤：骨髓瘤、骨转移癌,29,大家好,为提高依从性和长期治疗，我们常常在初诊时，就需要告诉患者：,临床实际效果提示我们，上述的告知，,对提高患者依从性，做到长期治疗的确有用！,治疗至少要,3-5,年,每,3-6,个月来院复查血,Ca,、,P,、,PTH,和骨转换指等,每年需定期复查骨密度,30,大家好,谢 谢！,31,大家好,Bye Bye,32,大家好,