床旁血液净化技术在中毒中的应用.ppt

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高度水肿者等。,CAVH(CVVH),连续性动静脉血液滤过（CAVH）是一种持续缓慢的血液滤过，通常于股动脉插管，用自身血压驱动血液流动，血流量50-100ml/min，超滤量平均8-10ml/min，24小时超滤12-15L超滤液（血浆水），然后全部或部分由置换液取代，从而达到排出溶质和水分的目的。,运用CAVH应注意以下几点：,滤器位置高度应相当于或稍低于病人的心脏水平。,滤液收集袋应低于滤器50cm以下。,CAVH治疗过程中，应严密观察全部管路系统，防止导管脱落，打折，扭曲，受压，滤器内出现凝血，漏血时要及时处理，保持导管内血流通畅。,严密监测出凝血时间，及时调整肝素用量。,运用CAVH应注意以下几点：,每日复查监测电解质，尿素氮，血糖，血球压积。必要时每天检查数次。,准确记录每小时出入量。,治疗期间严密观察病情及各项生命体征，以防发生意外。,在治疗的全部过程中，应严格无菌操作，预防导管败血症的发生，对易污染的部位，如三通，肝素锁等，在使用前应严格灭菌，使用后加盖保护帽或以无菌纱布包裹。,每天测体重一次。,(三)、血浆置换,血浆置换是将患者的血液抽出，分离血浆和细胞成分，除去血浆，再将细胞成分和新的正常血浆或等量血浆替代品输回体内，以除去体内致病因子（自身抗体，免疫复合物及与蛋白相结合的毒物等）来治疗某些疾病，此过程即为血浆置换。,血浆置换的种类,1.离心法,2.膜式法,3.冷滤过法,血浆置换的适应症,肾脏疾病,神经系统疾病,血液系统疾病,其他疾病,肾脏疾病,1 肺出血肾炎综合征,2 急进性肾炎,3 膜增殖性肾小球肾炎,4 狼疮性肾炎,5 IgG肾病,6 韦格氏肉芽肿,7 多发性微血管炎肾损害,8 溶血性尿毒症综合征,9 肾移植前后排斥反应和肾移植后复发肾小球疾病的治疗,神经系统疾病,1 重症肌无力,2 格林巴利综合征,3 慢性感染性脱髓鞘性多发神经病,4 多发性硬化,血液系统疾病,1 自身免疫性溶血性贫血,2 特发性血小板减少性紫癜,3 新生儿RH溶血病,4 输血后紫癜,5 多发性骨髓瘤,6 血友病,其他疾病,1 药物中毒,2 甲亢危象,3 天疱疮,4 高脂血症,5 I型糖尿病,(四)、血液灌流,血液灌流是指血液借助体外循环，通过具有广谱解毒剂的吸附装置，清除血液中外源性或內源性毒物，达到净化血液的一种治疗方法。,A,血液灌流,血液灌流中最主要的过程就是血液流经灌流器，与其中装载的吸附剂充分接触，使得血中毒物被吸附而清除。因此，在这一操作中吸附剂起决定作用。,血液灌流中的吸附剂,1.活性炭,2.人工合成树脂,血液灌流的指征,血液灌流对于脂溶性高，易与蛋白质结合的药物和毒物有较强的清除效果。包括安定类，非巴比妥类催眠镇静药，解热镇痛药，抗风湿药，抗抑郁药；有机磷类杀虫剂，除草剂等。,临床应用的主要指征,尽管经积极抢救，病情仍在进行性加重,严重中毒伴有低血压，低体温，低血氧，心力衰竭或呼吸衰竭,严重肝，肾等解毒脏器的功能障碍,具有严重代谢障碍或延缓效应的药物中毒,伴有中毒性脑功能不全或昏迷的病人,中毒后出现严重并发症如肺炎，急性肾功能不全,血液灌流中应该注意的问题,1 密切观察病人的生命体征（血压，脉搏等）。灌流开始时，由于血液流入体外循环，会引起血压下降。若存在血容量不足或中毒较重使外周血管扩张，血压会明显降低，甚至休克。因此，灌流开始时，流速一定要慢（50ml/min）,同时补足血容量或用升压药将血压维持在正常水平。,血液灌流中应该注意的问题,2.注意是否有血流量不足和灌流器凝血。,3.应预防空气栓塞。,4.因吸附剂表面积巨大，若包被碳粒的树脂表面粗糙，会引起血小板的大量减少，故应注意血小板数量的变化，防止凝血机能障碍。,一、原理,二、,CBP(持续血液净化),三、循环抗凝,四、CBP压力监测,五、操作,二 CBP(持续血液净化),CCAVH,连续性动静脉血液滤过,CCVVH,连续性静脉静脉血液滤过,ACVSCUF,动静脉缓慢连续性超滤,VCVSCUF,静脉静脉缓慢连续性超滤,CCAVHD,连续性动静脉血液透析,CCVVHD,连续性静脉静脉血液透析,CCAVHDF,连续性动静脉血液透析滤过,CCVVHDF,连续性静脉静脉血液透析滤过,CCHFD,连续性高通量透析,HHVHF,高容量血液滤过,CCPFA,连续性血浆滤过吸附,解读管路连接CVVH,CBP清除物质的范围,血球,血脂,免疫球蛋白,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎性介质,化学药物,胆红素,维生素,尿素氮,肌酐,糖,电解质,水,小分子,中分子,大分子,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,解读管路连接CVVHD,CBP清除物质的范围,CBP清除物质的范围,血球,血脂,免疫球蛋白,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎性介质,化学药物,胆红素,维生素,尿素氮,肌酐,糖,电解质,水,小分子,中分子,大分子,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,CPFA的管路连接,吸附器,血流,血浆,血浆,血流,滤过器,CBP清除物质的范围,血球,血脂,免疫球蛋白,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎性介质,化学药物,胆红素,维生素,尿素氮,肌酐,糖,电解质,水,小分子,中分子,大分子,血浆置换,双重滤过,C P F A,置换液/透析液的标准,1.血浆浓度正常的Na、CL、糖应接近生理浓度.,2.血浆浓度低或不断消耗的物质,如:碳酸氢根、钙、镁应高于生理浓度。,3.血浆浓度高或机体不断产生的物质（钾），置换液应低于生理浓度。,4.CRRT过程中根据血电解质变化，及时更改配方，维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离溶质的平衡。,配方1Port,A组：等渗盐水3000ml,5%葡萄糖1000ml,10%氯化钙10ml,50%硫酸镁1.6ml,B组：5%碳酸氢钠250ml,钠：143 mmol/L,钙:2.07mmol/L,镁:1.56mmol/L,氯:116mmol/L,HCO3:34.9mmol/L,糖:11.8mg/L,此配方含糖量高，病人普遍容易出现高血糖。某些病人出现顽固的高血糖，即使用胰岛素泵入也不容易纠正。,2L为一组，交替使用,0.9%NS 1000 ml+10%葡萄糖酸钙20 ml,0.45%NS 1000 ml+碳酸氢钠50 mmol,配方2Kaplan,配方3南京军区总医院,A：0.9%NaCl 3000ml,+注射用水 820ml,+5%Glucose 170ml,+10%CaCl,2,6.4ml,+50%MgSO,4,1.6ml,+K,B：5%NaHCO,3,250ml,钠：140mmol/L,钙:1.5mmol/L,镁:0.94mmol/L,氯:110mmol/L,HCO3:35mmol/L,1.血糖容易控制,无低血糖现象。,2.置换液中电解质浓度基本合适。,3.在高容量血滤中，对血中电解质影响不大。,配方4我院SICU,A：0.9%NaCl 3000ml,+注射用水 1000ml,+10%Glu-Ca 20ml,+25%MgSO,4,2ml,+K,B：5%NaHCO,3,250ml,钠：140mmol/L,钙:1.5mmol/L,镁:0.94mmol/L,氯:110mmol/L,HCO3:35mmol/L,1.无糖配方，需要额外补充糖，氨基酸,2.置换液中电解质浓度基本合适。,3.在高容量血滤中，对血中电解质影响不大。,K,+,浓度调节,10%KCl 15%KCl 钾浓度（mmol/L）,0 0 0,6 4 1.89,8 5.3 2.53,10 6.7 3.14,12 8 3.79,14 9.3 4.42,16 10.6 5.05,NaHCO,3,对Na的影响(,4000 ml中,),加入5%NaHCO,3,Na,(ml)(mmol/L),100 127.1,150 132.7,200 138.2,250 143.6,300 148.9,350 154.0,Na,+,浓度调节,10%NaCL(ml)注射用水 Na,10 0 147.6,15 0 149.6,20 0 151.6,0 100 140.3,0 200 137.1,0 300 134.1,0 400 131.1,0 500 128.5,0 700 123.3,一、原理,二、,CBP(持续血液净化),三、循环抗凝,四、CBP压力监测,五、操作,三 循环抗凝,肝素抗凝：预冲量15-30IU/Kg,（持续模式不推荐）,维持量3-12IU/Kg/h,维持ACT在200-250sec或,APTT在70-100sec,局部抗凝，鱼精蛋白中和肝素,低分子肝素抗凝,局部枸橼酸盐抗凝,前列环素,间断生理盐水冲洗,滤器的平均使用时间为3546h,肝素抗凝具体应用,监测床旁APTT时间,同一部位抽取血液样本,管路冲洗过程增加肝素用量，500ml:12500U,不推荐应用首剂肝素静脉推注,静脉维持量调控范围不仅仅限于312U/Kg/h,针对不同患者控制APTT时间,正常凝血患者：APTT在1.52倍,凝血障碍患者：APTT在1倍即可,严重出血倾向：APTT正常即可,宁可堵管，不要出血,一、原理,二、,CBP(持续血液净化),三、循环抗凝,四、CBP压力监测,五、操作,四 CBP压力监测,PA,PBE,PV,PD,PFD,TMP,PA 动脉压,为血泵前压力,血泵转动抽吸血液产生,通常为负压,主要反应血管通路能够提供的血流量和血泵转动速度的关系,血流量不足，负值增大,一般动静脉瘘时，会出现负值,通过血管通路产生正值，除外机器测量问题后，需要检查导管的放置问题,PBE 滤器前压,为体外循环压力最高处,血泵流量、滤器阻力、血管通路静脉端阻力相关,压力值升高可能,血流量增加,滤器凝血或者空心纤维堵塞,回路静脉堵塞,也是净化过程中的安全指标,过高会导致接头崩裂，失血，滤器破裂,超过报警界限，需要人为处理，降低压力,PV 静脉压,为血液流回体内的压力,通常为正值,主要反应静脉入口通畅与否,出现负值,血流量过小,滤器位置高于心脏水平很多,患者中心经脉压很低,基本通过增加血流量可以改善,PD 废液压,分为两个部分,一是小部分血流压力通过超滤液体传导产生，正值,二是超滤液泵产生，负值,出现大的负值,滤器凝血严重,超滤率过大,PFD 滤器压力降,PBEPV,为计算值,压力高低与滤器阻力和血流速度有关,血流速度增加，PFD增加,血流速度一定时，PFD反应了滤器凝血情况,TMP 跨膜压,计算值，（PBEPV）/2 -PD,主要反应滤器要完成目前设定的超滤率所需要的压力,血泵对血流的挤压超滤液泵的抽吸作用,TMP过大,滤器凝血,超滤率过大，超过了滤器的性能,技术性并发症,血管通路不畅,血流下降和体外循环凝血,管道连接不良,气栓,水、电解质平衡障碍,滤器功能丧失,一、原理,二、,CBP(持续血液净化),三、循环抗凝,四、CBP压力监测,五、操作,常用设备,操作步骤,一.预充管路,二.深静脉穿刺,三.连接管路,四.血液净化的开始与结束,五.血液净化过程,六.抗凝,1.预充管路,血滤器，血液管路，引流管及引流袋必须保持无菌。,选用肝素钠盐水预充(浓度25000IU/L,用量2000ml),排出血室空气,此时应夹住滤液口，否则冲洗液会通过膜漏出，使血室充盈不足,冲洗滤液室时，开放超滤液口，夹住静脉端，冲洗液从动脉端进入血滤器，通过膜从滤液口排出。此时滤器应稍倾斜，以便于滤液室空气被全部排出。,2.深静脉穿刺,股静脉,颈内静脉,血液净化的开始与结束,密切观察病人的生命体征（血压，脉搏等）。净化开始时，由于血液流入体外循环，会引起血压下降。若存在血容量不足或中毒较重使外周血管扩张，血压会明显降低，甚至休克。因此，灌流开始时，流速一定要慢（50ml/min）,同时补足血容量或用升压药将血压维持在正常水平。,血液净化的开始与结束,净化结束时,同样要慢(50ml),防止心衰发生,注意事项,!,封管(纯肝素),禁止将留置针当作输液通路,禁止将动,静脉端接反,谢 谢,