北京德尔康尼骨科医院-医院医疗质控手册.pdf

医疗质控手册_年北京德尔康尼骨科医院目录医疗质控实施方案考核内容及计分方法各科医疗质量考核标准医疗质量管理实施细则质控考评细则临床诊疗规范标准终未病历质量评分表病例环节质量评价标准（非手术科室）病例环节质量评价标准（手术科室）终末病历质量评分标准说明和格式合理用药考核评分标准麻醉药品管理考核评分标准门急诊病案检查评价标准处方点评门诊处方质量检查表质量控制管理制度科室质控管理制度科室质控人员名单年度工作计划学习（会议）记录月质控分析年度工作总结医疗质控实施方案医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定医疗质量控制方案，以 求正确有效地实施标准化医疗质量管理。一、指导思想（一）、实行全面质量管理，明确质控内容及质控指标（见附一）并将其纳入医疗 管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨 论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗 活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、管理体系医疗质量控制系统人员组成分为三个层次：医院领导层、职能部门管理层、科室 管理层（医院医疗质量管理委员会、质控办、科室医疗质量控制小组组成的三级质量 控制网络体系）。（一）医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导、相关职能部门、各临床医技科室主任、护士 长组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任人的；医疗质量管理、护 理质量管理控制由质量控制改进中心负责。质量控制改进中心作为常设的办事机构。其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责（I）负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。（2）负贡做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。（3）系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各科室认真执行。（4）监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。（5）制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。(6)及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论分析，总结经验教 训，制订改进建议与措施。(7)医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会。2、医疗质量控制改进中心职责(I)在院长、主管院长的领导下负贡制定我院医疗质量监控工作计划和工作制度。(2)建立质量监控的指标体系和评价方法。(3)完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床 一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行 情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。(4)抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管 理委员会汇报。(5)收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认 后，通报相应科室及责任人并提出整改意见。(6)定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室 质量控制过程中存在的问题和矛盾。(7)定期编辑医疗质量管理简报上交给院办。医疗质量控制改进中心下设医疗环节质量检查组，分为手术科室，非手术科室，医技、药剂科室，门急诊，院感共五个质控小组。其职贡是：检查医疗过程中的环节质量，尤其是检查各医疗科室执行各项医疗核心制度及技 术操作规程的情况，不断优化工作程序，提高医疗质量。每月至少检查两次。检查过 程中发现的问题要以书面形式向质量控制改进中心汇报。3、科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长。科室质控小组是由科室主任、护士长、质控员组成。职责如下：(I)主要负贡制定科室医疗质量管理与持续改进方案，包括医疗质量自查方案。(2)结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用 规范并组织实施，责任落实到个人。(3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。(4)完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度(尤其是 医疗核心制度)执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。(5)参加医疗质控控制改进中心的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题,提出整改措施。4、科室质控员职责每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项 会议，在每月的10日前完成科室质控自查报告，以及科室整改措施一起以书面形式上 报医务科和质控办。三、对各级医务人员的管理要求在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗 技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在 质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保 医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：1.门诊医师(1)严格执行首诊医师负责制。(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。(3)门诊病历书写完整、规范、准确。(4)合理检查，申请单书写规范。(5)具体用药在病历中记载。(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。(7)处方书写合理。(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级 医师诊视；c.收住院。(9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院：b.患者拒绝住 院需履行签字手续。(10)按专科收治病人。(11)按病情需要，注明特殊入院方式：车送、轮椅或陪护。2.病房住院医师(I)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。(3)按规定时间完成病历书写。(4)病历书写完整、规范，不得缺项。(5)24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、影像学和 所需的其它专科检查。(6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。(7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。(8)按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院记录和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的 记录)。(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。(11)病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。3.病房主治医师(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。(2)新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外,查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊 治中的注意事项。(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首 页签名。(5)入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。(6)待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。(7)按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。(8)手术治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的 手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。(9)术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。(10)负贡治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4.病房科主任、副主任医师(I)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。(2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。(3)对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房 1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。(4)查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据;鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊 断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当 前的主要问题；解决主要问题的方法。(5)疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医 务部申请院外会诊。(6)指导和监督下级医师正确分级使川抗生素和专科用药。(7)组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。(8)审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。(9)审签主治医师审查的转科、出院病历。四、质控内容及方法1.临床科室自查考核(I)自查方法：要求科室质控员每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查,以及每月组织召开一次全科的医疗质控专项会议(必须有记录)，并在医院规定的时 限内完成科室质控自查报告并上报质控办。(2)自查内容：科室自查包括诊疗操作和规章制度两大方面。诊疗操作涉及临床 医疗行为中的直接表现情况，包括手术或有创操作的适应证及术式选择的适宜性、常 规检查的及时性与完备性、特殊检查的使用标准、手术或有创操作的并发症及其处理、不良反应报告和处理的及时性与措施的有效性；这部分考核以各科室制定的诊疗操作 常规为依据。规章制度自查涵盖了保障科室医疗安全和病房正常运行的基本制度，特别是医疗 质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制 度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、中医病 例讨论制度、临床用血审核制度、医疗质量管理责任追究制度等。各种制度 的具体要求参照行业和部门的规章制度以及医院制度与职责汇编等规范执行。2、医技、药剂科按照医疗质量考核标准考核。3.医疗质量控制改进中心考核(1)主要医疗考核指标：骨科疾病诊断准确率、入院证诊断准确率、入出院诊 断符合率、治愈好转率、入院三日确诊率、危重病人抢救成功率、处方书写合理率、成份输血率、传染病报告及院感报告完成率。(2)病历质量考核以往在病历质控过程中，偏重终末质控，本质控方案中，将病历质量考核分为运 行(在架)病历质量和终末病历质量两部分。监控目的：了解掌握各科病历书写质量；了解病历完成的及时性、完整性；向临 床医生反馈检查情况，通知医生及时修正病历中出现的问题。监控方法：运行病历质控是由质量控制改进中心负责，终末病历质控是由病案室 质控人员及质量控制改进中心完成。运行病历质量监控采用定期到全院各病房检查方式进行。运行病历以疑难危重病 倒为主；除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。主要抽查大中型手术、危重、疑难、输血的病历。抽查中发现病历中存在的问题，拍 照以书面形式及微信群反馈给相关科室及责任人(注明病历中存在的问题)，并每周 在院周会上进行全院质控通报。终末病历质量监控由病案室质控人员及质量控制改进中心人员，根据终末病历质 量相关要求，对回收到病案室的病历进行普查与抽查。每月抽各科30份病历送医疗 质量管理委员会评审。(3)所检查项目：科室管理、医疗核心制度、医疗安全、传染病管理、毒麻药、精神药品管理、临床用血、病历质量管理、医疗质量指标、医院感染管理质量(另有 专册)，具体考评标准及所占比例见附件2。(4)环节质量及终末质量检查结果通过医疗质量简报反馈给各科室。附一：质控工作指标1.出入院诊断符合率三95%。2.术前、术后诊断符合率三90%。3.X光检查阳性率250%4.X光摄片甲片率三40%5.B超检查阳性率270%。6.尸检率三10%（新生儿尸检除外）7.临床化学室间质评全年平均及格（VIS W150）8.急诊危重病人抢救成功率三80%9.病房危重病人抢救成功率三84%10.无菌手术切口甲级愈合率三97%11.同一病例一周内再住院率（检查时确定病种，同级医院比较）处于同级医院较低 水平12.住院病人抗菌药物使川率60%、门诊患者抗菌药物使川率20%、I类切口（手术时间少于2小时）预防性抗菌药物使用率30%。13.麻醉死亡率W0.02%14.门诊处方合格率三95%15.门诊病历书写格式合格率三90%16.甲级病案率三90%,无丙级病案17.陪护率W8%18.一人一针一管一用一灭菌执行率100%19.住院病人治疗饮食就餐率100%20.住院病人就餐率三80%21.医院感染率W8%22.医院感染漏报率W20%23.无菌手术切口感染率W0.5%24.病床使用率适宜范围85%90%25.平均住院巳16大26.病床周转次数三20次/年27.医疗设备、仪器完好率三80%28.完成指令性任务100%29.卫生技术人员“三基”考核合格率（合格标准为80分）100%30.护理技术操作合格率（合格标准为85分）100%31.基础护理合格率（合格标准为85%）100%32.特护、一级护理合格率（合格标准为80分）三85%33.护理文件书写合格率（合格标准为80分）三90%34.开展整体护理病房数三10%35.急救物品完好率100%36.常规器械消毒灭菌合格率100%37.一次性注射器、输液（血）器用后毁形率100%38.年褥疮发生次数0（特殊情况例外）39.成分输血率三65%。40.输血治疗同意书签署率100%o41.输血中请逐级审批率100%o42.输血反应卡发放率及回收率100%o43.受血前病原体检测率100%o44.成分输血使用率三50%计算公式：45.年度各种成分血使用量（袋）/年度各种成分血使用量（袋）十年度全血使用量（袋）X100%46.单病种治愈好转率达卫生部颁布的病种质量控制标准47.单病种病死率低于卫生部颁布的病种质量控制标准48.单病种术后十巳死亡率低于卫生部颁布的病种质量控制标准49.法定报告传染病漏报率050.医疗责任事故发生次数051.各科人员岗位职责执行合格率100%。52.诊疗、护理技术规范执行合格率100%。53.各项制度执行率100%o54.医、护人员三基理论考试合格率100%。传染病漏报率0。附件二 考核内容及计分方法，核项 N值 科科 室 管 理医疗 核心 制度医 疗 安 全传染 病管 理毒麻药、精 神药品管 理临 床 用 血病历 质量 管理医疗 质量 指标医院 感染 管理合 计 分骨一科101010555301015100骨二科101010555301015100骨三科101010555301015100骨四科101010555301015100口腔科10151510151520100门诊10151010202015100手术室101020555201510100急诊科101010555301015100检验科101010302020100药剂科201010203010100B超室201515202010100内科201515202010100消毒供 应室2015152030100放射科201515202010100门诊部医疗质量考核评分表科别：门诊部 检查日期：年 月 日质量项目指标分值得分扣分理由1.门诊与出院诊断符合率三90%。52.门诊病历书写合格率三90%。153.门诊处方书写合格率三95%。154.各种中请单合格率290%。105.传染病漏报率为0。56.严格执行首诊医师负责制。107.不无故推诿患者。58.严格用药，无大处方、人情方。59.三基及技术操作考核合格率100%（80分以上为合格）。510.做好门诊日志的登记工作。1011.科内病历处方质控。512.医疗差错和事故登记、上报为100%。513.无责任事故。5检查人：评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第9项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。急诊科医疗质量考核评分表科别：急诊科 检查日期：年 月 日质量项目指标分值得分扣分理由1.门诊与出院诊断符合率三90%。52.急诊病历书写合格率三90%。103.急诊处方书写合格率三95%。104.留观病历甲级率三90%。105,急诊危重患者抢救成功率三80%。56.各种申请早合格率三90%。57.传染病漏报率为0。58.急救药品器材配备完善、仪器完好率100%。59.死亡病历讨论100%（死后1周内）。510.严格执行首诊医师负责制。511.严格用药，无大处方、人情方。5评分标准：1,不达标准该项不得分。12.三基及技术操作考核合格率100%（80分以上为合格）。513.做好急诊巳志的登记工作。514.科内病历处方质控。515.医疗差错和事故登记、上报率100%。516.无责任事故。517.观察室查房制度健全。5检查人：2.达标项目按该得分比率计分。3.第12项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。骨一科医疗质量考核评分表科别：骨一科 检查日期：年 月 日质量项目指标分值得分扣分理由1.病床使用率70%。52.平均住院日W12大。53.危重患者抢救成功率84%。54.病房三日确诊率，90%。55.出入院诊断符合率三95%。56.手术前后诊断符合率三90%。57.死亡病历100%讨论（死后1周内）。58.院内感染率W8%。59.住院病案甲级率三90%（无丙级病历）。510.各种中请早合格率90%。511.无菌手术切口感染率WO.5%o5评分标准：1,不达标准该项不得分。12.无菌手术切口甲级愈合率三97%。513.三级医师查房制度健全并坚持执行。514.单病种治愈好转率平均值（市同级均值）。515.单病种病死率平均值（市同级均值）。516.科内病历质控。517.传染病登记漏报率0。513.三基及技术操作考核合格率1印（80分以上为合格）。519.医疗差错和事故登记、上报率为100%。520.无责任事故。5检查人：2.达标项目按该得分比率计分。3.第18项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。骨二科医疗质量考核评分表科别：骨二科 检查日期：年 月 日质量项目指标分值得分扣分理由1.病床使用率70%。52.平均住院日W25大。53.危重患者抢救成功率84%。54.病房三巳确诊率三90%。55.出入院诊断符合率295%。56.手术前后诊断符合率三90%。57.死亡病历100%讨论（死后1周内）。58.院内感染率W3%。59.住院病案甲级率,90%（无丙级病历）。510.各种申请早合格率90%。5评分标准：1.不达标准该项不得分。11.无菌手术切口感染率W0.5%o512.无菌手术切口甲级愈合率三97%。513.三级医师查房制度健全并坚持执行。514.单病种治愈好转率平均值（市同级均值）。515.单病种病死率平均值（市同级均值）。516.科内病历质控。517.传染病登记漏报率0。518.三基及技术操作考核合格率100%（80分以上为合格）。519.医疗差错、事故登记、上报率为100%。520.无责任事故。5检查人：2.达标项目按该得分比率计分。3.第18项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。骨三科医疗质量考核评分表科别：骨三科 检查日期：年 月 日质量项目指标分值得分扣分理由1.病床使用率70%。52.平均住院日W25大。53.危重患者抢救成功率84%。54.病房三日确诊率三90%。55.出入院诊断符合率三95%。56.手术前后诊断符合率三90%。57.死亡病历100%讨论（死后1周内）。58.院内感染率W3%。5评分标准：1,不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。9.住院病案甲级率290%（无丙级病历）。510.各种申请早合格率90%。511.无菌手术切口感染率0.5%。512.无菌手术切口甲级愈合率三97%。513.三级医师查房制度健全并坚持执行。514.单病种治愈好转率平均值（市同级均值）。515.单病种病死率平均值（市同级均值）。516.科内病历质控。517.传染病登记漏报率0。518.三基及技术操作考核合格率100%（80分以上为合格）。519.医疗差错、事故登记、上报率为100%。520.无责任事故。5检查人：3.第18项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。骨四科医疗质量考核评分表科别：骨四科 检查日期：年 月 日质量项目指标分值得分扣分理由1.病床使用率70%。52.平均住院巳25大。53.危重患者抢救成功率84%。54.病房三日确诊率三90%。55.出入院诊断符合率295%。56.手术前后诊断符合率三90%。57.死亡病历100%讨论（死后1周内）。58.院内感染率W3%。59.住院病案甲级率三90%（无丙级病历）。510.各种申请早合格率90%。511.无菌手术切口感染率0.5%。512.无菌手术切口甲级愈合率三97%。513.三级医师查房制度健全并坚持执行。514.单病种治愈好转率平均值（市同级均值）。515.单病种病死率（平均值（市同级均值）。516.科内病历质控。517.传染病登记漏报率0。518.三基及技术操作考核合格率100%（80分以上为合格）。519.医疗差错、事故登记、上报率为100%。520.无责任事故。5检查人：评分标准：1,不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第18项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。手术室医疗质量考核评分表科别：手术室 检查日期：年 月 日质量项目指标分值得分扣分理由1.择期手术访视率100%,并做好记录。82.麻醉前，做好各种药品和器械准备。63.术中整守岗位，观察病情，作好记录。84.麻醉记录填写规范、整洁。85.术后，护送患者并向病房值班人员交待手术麻醉经过及注意事项。8评分标准：1.不达标准该项不得分。6.进行术后随访，遇有并发症，协同处理。77.术后，协助清理麻醉器械、妥善保管、定期检修，及时补充麻醉 药品。58.执行各项规章制度和技术操作规程。59.协助抢救各危重患者。710.麻醉医生和手术护士密切配合做好手术室各项工作。611.麻醉死亡率W0.02%。612.三基及技术操作考核合格率100%（80分以上为合格）。513.医疗差错和事故登记、上报率为100%。514.无责任事故。515.手术室各种麻醉、抢救设备完好率100%。516.各类消毒物品合格，并注明消毒巳期，贴上标签名。6检查人：2.达标项目按该得分比率计分。3.第12项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。检验科医疗质量考核评分表科别：检验科 检查日期：年 月 日质量项目指标分值得分扣分理由1.标本采集、保管规范。62.试剂、量具、仪器准确。83.室内质控形成制度并有记录，质控符合标准。94.参加省市间质量评定。6评分标准：1.不达标准项不得分。5.各项检验分类登记齐全。86.检验报告单书写认真、规范、清楚。107.各项检验结果回报及时（急诊报告30分针）。108.三基及技术操作考核合格率100%（80分以上为合格）。89.医疗差错和事故登记、上报率为100%。510.无责任事故。511.消毒隔离制度健全。512.做好血库管理，保证血液质量。1013.仪器完好率100%。514.无拖延检查或推诿患者。6检查人：2.达标项目按该得分比率计分。3.第8项在本考核年月日度第四季度考核。4.非数量指标以不定期计分。放射科医疗质量考核评分表科别：放射科 检查日期：年 月 日质量项目指标分值得分扣分理由1.甲级片率三40%。82.丙级片率10%。83.废片率W3%。84.用废片报告率为0。55.X光检查阳性率230%。86.CT检查阳性率三30%。87.集体阅片制度健全。58.报告单书写规范、清楚，报告者签名规范。59.图像所见描写客观、准确，诊断意见确切。510.各项检查结果回报及时（急诊报告W30分钟）。511.各种检查登记齐全。512.X光片保管借阅制度健全。513.三基及技术操作考核合格率100%（80分以上为合格）。514.医疗差错和事故登记、上报率为100%。515.无责任事故。516.仪器完好率100%。517.无拖延检查或推诿患者。5检查人：评分标准：1,不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第13项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。B超、电图室医疗质量考核评分表科别：B超、心电图室检查日期：年月日评分标准：1.不达标准该项不得分。质量项目指标分值得分扣分理由1.图纸记录有巳期，患者姓名、性别、年龄。52.图像清晰，伪差不影响诊断。103.报告单书写规范、清楚，报告者签名规范。104.图像所见描写客观、准确，诊断意见确切。105.各项检查结果回报及时（急诊报告W30分钟）。106.各种检查登记齐全。107.三基及技术操作考核合格率100%（80分以上为合格）。108.医疗差错和事故登记、上报率为100%。109.无责任事故。1010.仪器完好率100%。1011.无拖延检查或推诿患者。5检查人：2.达标项目按该得分比率计分。3.第9项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。药剂科医疗质量考核评分表科别：药剂科 检查日期：年 月 日质量项目指标分值得分扣分理由1.无过期失效药品。82.无发霉、变质药品。83.无假、劣药品。84.中西药进药合格率100%。85.中西药存药合格率100%。86.药品购进、调出登记账目清楚。87.药品标签整洁、清楚、规范化。88,贵重、毒、麻类药品有专人管理、专锁专账、专统计。89.药品库存量不超过上月使用量的总和。810.药品报废率W0.3%o811.考试合格率100（%80分以上为合格）。512.医疗差错和事故登记、上报率为100%。513.无责任事故。514.做好新药介绍。5检查人：评分标准：1,不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第n项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。医疗质量管理实施细则1、坚持以病人为中心、质量第一、服务第一、信誉第一的指导思想，建立和完善 有效的质量控制体系。2、严格执行自治区卫生厅颁布的质量管理规范及质量控制指标的要求。3、设立质量控制管理委员会，配备专职质控管理人员，检查各科医疗质量，并做 好记录，定期通报质量考核结果。4、医务科负责全院医疗质量管理，质控办负责全院各项医疗规章制度的落实和各 种医疗文件书写质量的监控工作制度。5、各临床科室及医技科室严格执行卫生行政部门颁发的政策法规和管理规定。6、严格执行医院制度和职责汇编中的各项规章制度，认真执行科主任或主任 医师（含副主任医师）、主治医师、医师（住院医师）三级负责工作。7、每月组织一次全院临床、医技科室医疗质量考评，各相关临床科室进行交叉环 节质量查房，确保医疗质量。8、严格执行质控考评细则，质控办协助各科建立科内质控管理制度，设立质 控员、明确质控检查的方法、方式及次数，要求质控范围覆盖全科的每个环节，并保 留质控记录备查。9、按质控考评细则实施奖惩，定期对全院医疗质量进行检查，并做好记录，发现问题及时反馈、及时整改，不断提高医疗质量。10、质控办定期组织各科质控总结质控工作成效，提出整改及预防措施。质控考评细则医院实行全面质量管理，逐步健全医疗质量管理制度，对医疗质量形成的各个环节 实施动态监控。为保证质控措施的落实，防范医疗缺陷，提高医疗质量，确保医疗安 全，根据广西壮族自治区医疗机构中医（中西医结合）病历书写基本规范、处 方管理办法、国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知、医疗 核心制度及质控管理要求，特制定本细则：一、凡检查发现科室未成立或由于人员变动未及时调整科室质控小组、无科室质控 管理制度或不按质控制度落实，则每次扣罚科室主任100元，直至建立并落实制度。无年度质控工作计划或年度工作总结扣罚科室300元。二、每月按要求填写一级质控自查表：质控表、综合质量管理指标、临床用血统 计、科主任手册、院感手册。每月10巳前填写上个月工作情况。要求每月10巳前上 交上个月资料，不按时填报，每超1大扣50元，2天100元，依此类推。三、住院病历奖罚细则：1病案质量扣罚项目：我院分为丙级病历扣款项目（指病历质量分小于75分）和 单项不合格扣款项目。扣款科室为该份病历的出科科室；涉及转科病历的扣罚，如果 病历缺陷由于转科前科室造成，而出科科室经核实未尽到要求转科前科室进行整改义 务的，扣罚款由该两个科室各承受50%,如果经核实出科科室已经邀请转科前科室进 行整改义务的，则不对出科科室进行处罚；因麻醉科、放射科、检验科及其他辅助科 室造成的缺陷致病历缺陷所涉及的扣罚，麻醉科或辅助科室负责扣罚的70%,出科临 床科室负贡扣罚的30%；一处缺陷涉及两处扣罚条款的可以累加处理。1.1 丙级住院病历每份扣500元（其中当事人300元，科室负责人200元）。1.2 单项扣罚，以下情况出现一项扣50元：1.2.1 入院48小时内缺主治医生以上的上级医师查房记录；1.2.3 入院记录在入院24小时内未完成；1.2.4 入院记录无执业医师签名或入院记录无书写者签名及时间；1.2.5 非执业医生书写首次病程录或者未及时书写首次病程记录;1.2.6 病历书写中，重要疾病在检查单中病变部位写错者或诊断部位写错者；1.2.7 疑难病例缺上级医师查房记录和科室讨论的；或死亡病例无讨论记录；或讨 论记录无中医内容；1.2.8 危重病例缺上级医师查房记录、请示或汇报记录的；1.2.9 缺知情同意书1处的（术前术中、麻醉、有创操作、输血、贵重药物或材料（超过100元）、自费药物或材料、危重病、特殊药物或治疗谈话）；1.2.10 缺授权委托书；1.2.11 缺有创操作记录或缺手术记录；1212重要部位川刮、粘或涂等掩盖或去除原有字迹；如谈话单、手术记录、体检 单或医嘱单；1.2.13 发现不真实记录及报告1处（医师编造的体检结果、检验报告）；1.2.14 病历内容缺失或误归入（1页病历纸或1张重要检查结果）；1.2.15 重要诊断被遗漏，或诊疗措施严重违反医疗原则和规范、严重违反用药原则 及剂量规定；1.2.16 急会诊未及时完成的；1.2.17 缺输血记录；1.2.18 缺出院录、死亡记录、24小时出入院录或24小时死亡出入院录1处者；3.1.2.19缺抢救记录者；1.2.20缺手术安全核查单者。1.3 有以下每个项目缺陷扣30元：1.3.1 缺1处巳常病程记录；1.3.2 缺术前小结（急诊除外）、术前主刀查房（急诊除外）或术后主刀查房（外 院医师主刀由1助查房）1处者；或缺麻醉术后访视者；1.3.3 每缺1次主治医师（不包括入院48小时查房记录）、副主任医师、主任医师 和科主任查房者；1.3.4 择期手术病例术前未完成常规的检查：血糖、肝功能、肾功能、凝血功能、输血前五项、血常规、尿常规、血型、心电图及胸片；1.3.5 输血患者无输血前五项的（急救除外）；1.3.6 缺转出科记录、接入科记录、阶段小结1处者；1.3.7 重要诊断依据不充分；1.3.8 内置物标识未贴于病例历中；1.3.9 首次病程记录完全拷贝现病史内容的。1.4 有下列缺陷每项扣20.00元；1.4.1 缺既往史、个人史、月经婚育史或家族史中1项的；1.4.2 普通会诊不及时或记录不规范；1.4.3 重要异常表现（症状、体征或辅检）未作记录、分析；1.4.4 手术安全核查单填写缺项，每缺1项；1.4.5 前后矛盾：体检结果（体检单、专科体检、首程）、过敏史（医生书写的既 往史、本次住院发现、护理记录的既往史及首页之间）或职业（首页、入院录）；1.4.6 上级医师查房记录上级医师未及时签字的；1.4.7 病理结果未记录及分析者；1.4.8 抗生素使川时，有标本不做采集；或抗生素停用、更改、延长使用无分析记 录；1.4.9 首页中手术切口分类、危重症抢救成功是否或诊断符合项目填写错误。1.5：其他缺陷每处酌情扣10元。1.5.1 首页每缺1项（3.1.4.9列举情况除外）；1.5.2 入院录一般项目每缺1项；1.5.3 每处页码；1.5.4 楣栏每1处;1.5.5医嘱单每缺签字1处，医嘱单每缺时间1处；1.5.6 各种谈话缺签字或巳期的；1.5.7 巳常病程记录缺签名1处者。2及时性相关奖罚：2.1 对及时上交合格病历按原规定给予病历奖3元/份；2.2 只要有一份病历逾期未交者取消3元的病历奖，且每份扣10元，对超过一周 仍未上交的病历加倍扣罚（每份扣20元）；以此类推。2.3 对质控检查后需返回科室整改的病历，未按规定时间上交或经整改后仍不合格 的病历，根据情节严重程度再作500-1000元扣罚。3住院病历、急诊留观病历经考核不合格者，如在扩大该科室病历检查范围后再次 检查到不合格病历，将在扣罚该不合格病历后，并全部扣除科室病历奖再加扣科室奖 金 1000.00 元。4科室住院病历连续2次检查丙级病历或全年丙级病历超过3次（包括3次）扣科 主任或护士长26个月岗位津贴。四.门急诊病历检查及处理按门诊医疗制度执行。五.院内感染、传染病例、不良事件、慢性病未按要求上报的按相应规定扣罚。备注：各科医疗质量考核标准中有单项奖罚的不再扣考核分值。临床诊疗规范标准1、门诊病人诊疗规范(1)在门诊各科独立工作的医师须具备执业医师资格并有3年以上临床工作经历;(2)门诊设置导医服务台，有护士进行专科分诊；(3)保障病人就诊时间，原则上门诊各科病人就诊时间符合卫生部规定；(4)门诊执行首诊负责制，专科会诊制；(5)三日内未确诊应上报上级医师或组织会诊(需做病理等特殊检查者除外)；(6)门诊医师须规范书写门诊病历、处方及中请单；(7)门诊治疗须填写治疗单；(8)传染科病人须有全程隔离措施；(9)门诊病人有登记，孕产妇有建卡；(10)挂号、收费、取药排队时的人数不超过十人。(11)担任专科门诊医师须具备主治医师以上职称；2、急诊病人诊疗规范(1)在急诊科独立工作的医师须具执业医师资格并具3年以上临床工作经历。急 诊轮科时间不少于半年，有50%的人员固定在急诊科；(2)急诊设置有独立的候诊、诊疗、抢救空间；(3)综合医院急诊应设内、外、妇、儿基本分科(150张床位以下医院只设内、外科)；(4)急诊接诊时间5分钟，危重病人立即接诊；(5)急诊设立二线值班，至少1名高年资主治医师；(6)危重病人检查有专人陪送，等候时间5分钟；(7)抢救室有各种急危重症新版抢救规范(上墙)；(8)急诊抢救室有生命体征监护设施；(9)急诊病人有登记，留观病人有交班，抢救病人床旁交班;(10)留观病人有观察病历，抢救病人有抢救病历;(11)急诊留观时间不超过3天，留观24小时以上应有上级医师查房或会诊；(12)危重病人住院前须有适当的维护生命体征处理；(13)设立对外公开的急救电话，24小时开通；(14)设有院前科的院前急救1分钟内出车，没设院前科的2分钟内出车。出诊人 员与急救伤病情相适应、药械完备；3、住院病人诊疗规范(1)住院病人有院前卫生处理，传染科病人有消毒隔离；(2)普通病人完成检诊时间2小时，危重病人立即检诊；(3)普通病人由值班医师处理并报告上级医师，危重抢救病人由二线班医师检诊;(4)普通病人实施诊疗措施时间2小时，危重抢救病人立即实施；(5)普通会诊8小时内到位，紧急会诊30分钟内到位，抢救病人会诊15分钟内 到位(到位时间界定：普通会诊从书面会诊通知起至会诊医师到达提出会诊的科室止,紧急会诊和抢救会诊从收到书面会诊通知或电话会诊通知起至会诊医师到达提出会诊 的病人身边止，时间均以书面记录为准并精确到分钟)；(6)住院医师查房2次/巳，主治医师查房1次/巳，副主任或主任医师查房1次/周；(7)每位病人至少1次科主任查房(入院24小时内出院或死亡除外)；(8)7日内未明确诊断或实施重大诊疗措施前皮组织科内或全院会诊讨论；(9)出院病人须有主治医师以上的上级医师审批；(10)转科或转院病人需科主任或医务科审批；(11)死亡病人2小时内送出病房，1周内完成死亡讨论；(12)按时完成住院病历和病程记录：24小时内完成一般病人的入院记录；手术 记录；病例讨论记录；交接班记录；各项特检和检验结果分析记录。12小时内完成查 房记录；术前讨论记录；更改治疗方案及重要医嘱记录；诊疗操作记录；病情变化记录。2小时内完成一般病人的首次病志。立