肾病综合症课件.pdf

肾病综合征1诊断标准(1)尿蛋白超过3.5g/d或50mg/Kgd体病的最基本特征是大量蛋 白尿);(2)血浆白蛋白低于30g/L；(3)水肿；(4)血脂升高。Chol230mg%(5.98mmol/l),TG200mg%(2.2mmol/l),LDL160mg%(4.16mmol/l)oHDL:男性035mg%(0-91mmol/l)，女性血液粘稠度增加：有效血容量减少及高脂血症引起;2、凝血、抗凝及纤溶系统失衡：凝血因子合成多于丢失，抗凝因子及纤溶酶原丢失多于 合成；3、血小板功能亢进;4、利尿剂和糖皮质激素加重高凝。常见部位：肾静脉、肺血管、下肢静脉、下腔静脉、冠状血管、脑血管。危害:影响肾病综合征的疗效和预后。48三、急性肾衰竭：肾病综合征患者可因有效血容 量不足而致肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症,经扩容、利尿后可得到恢复。机制：肾间质高度水肿压迫肾小管以及大量蛋白管型 阻塞肾小管，使肾小管腔内高压，间接引起肾小球 滤过率骤然减少，导致急性肾实质性肾衰竭。表现：常见于50岁以上患者，尤以微小病变型肾病 者居多，发生多无明显诱因，出现少尿或无尿，扩 容利尿无效。病理：肾小球病变轻微，肾间质弥漫重度水肿，肾小 管可为正常或有少数细胞变性、坏死，肾小管腔内 有大量蛋白管型。49 1.肾外因素：6肾前性血薪动力学改变，如失血/失水/低血压等；肾静脉血栓形成（腰肋区疼痛及腹部疼痛，伴有程度不等的血尿增多,随之肾功能下降）；尿路梗阻；肾毒性药物的作用（药物性急性间质性肾炎）。2,肾内因素：肾间质水肿压迫了肾小管，使管腔狭窄，尿流减慢；蛋白管型堵塞了肾小管；肾素分泌增高及肾内血管收缩，血流量下降；某些因素导致肾脏缺血或者肾毒性作用，产生急性肾小管坏死；急进性肾小球肾炎为NS的原发病，及肾功能迅速下降。个别肾实质性AFR常发生于NS复发时，无任何诱因，多无低血容量，用胶体液扩容常无利尿作用。年龄多在50岁以上，病理多为MCD 还有 MespGN、MN、MCGN、IgAGN、新月体肾炎。50四、蛋白质及脂肪代谢紊乱：长期低蛋白血症可导致营养不良、小儿生长发 育迟缓；免疫球蛋白减少造成机体免疫力低下、易致感 染；金属结合蛋白丢失可使微量元素（铁、铜、锌）缺乏；内分泌素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱；药物结合蛋白减少可使血浆游离药物浓度增加、排泄加速。51高脂血症增加血液粘稠度，促 进血栓、栓塞发生；增加心血管 并发症；促进肾小球硬化和肾小 管间质病变。52诊断一、确诊肾病综合征。二、1、确认病因：必须除外继发性病 因和遗传性疾病，才能诊断为原发性 肾病综合征；2、病理诊断:最好能进行肾活检,作出病理诊断。三、判定有无并发症。53鉴别诊断（与原发性肾病综合征鉴别）一、过敏性紫瘢肾炎：好发于青少年，男多于女，春秋多发，有前躯症状。有典型的皮肤紫瘢（多见于下肢及臀部，对称分布，分批出现，瘀点大小不等，呈紫红色，略高出皮肤,压之不褪色，可伴轻微痒感,74天渐退），可伴关节痛、腹痛及黑便，多在皮疹出现后14周左右出现血尿和（或）蛋白尿。54二、系统性红斑狼疮肾炎:好发于青、中年女性，有发热、皮 疹、关节痛、溶贫、白细胞减少，肾脏 病变等多系统受损的临床表现，免疫学 检查可检出多种自身抗体特别是出现高 效价抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗 Sm抗体等有助于系统性红斑狼疮肾炎 的诊断。55三、糖尿病肾病：好发于中老年，早期可发现 尿微量白蛋白排出增加，逐渐发 展成大量蛋白尿，肾病综合征常 见于病程10年以上的糖尿病患者。糖尿病病史及特征性眼底（IV-M3 期增殖性视网膜病变PDR）改变 有助于鉴别诊断。56四、肾淀粉样变性：好发于中老年。肾淀粉样变性是全身多器官受 累的一部分。原发性淀粉样变性病因不清，主要累及心、肾、消化 道（包括舌）、皮肤和神经；继发性淀粉样变性常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾脏、肝和脾等器官。肾受累时体积增大，常呈肾病综合征。肾淀粉样变性常需肾活检确诊。57五、骨髓瘤性肾病:好发于中老年，男性多见。可有多 发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨 痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带、尿本周蛋白阳性，骨髓象显示浆细胞异常增生（占有核细胞的15%以上）并伴有质的改变。部分骨髓瘤 性肾病患者可出现肾病综合征。58六、乙型肝炎病毒相关性肾炎多为儿童及青少年，以蛋白尿或NS为主要表现，膜性肾病常 见，其次为MCGN。诊断标准：血清HBV抗原阳性；患肾小球肾炎，并排外LN等继发性肾小球肾炎肾 活检切片中找到HBV抗原。59治疗一、一般治疗：1、有严重水肿、低蛋白血症者需卧床 休息。2、正常量1g/(kg-d)的优质蛋白(富含必需氨基酸的动物蛋白)。尽管患者 丢失大量尿蛋白，但高蛋白饮食增加 肾小球高滤过，可加重蛋白尿，促进 肾脏病变进展故目前不主张应用o603、热量要充分 030-50kcal/Kgd）。水肿时低盐（3g/d）。少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的 饮食，多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）及富含可溶性纤 维的饮食。61二、对症治疗：（一）利尿消肿:1、噫嗪类利尿剂：服用时应防止低钾、低钠、低氯血症。常与潴钾利尿剂合用。2、潴钾利尿剂：适用于有低钾血症的患者。需防止高钾血症。常与排钾利尿剂合用。3、样利尿剂：应用时应防止低钾、低钠、低氯血症。常与潴钾利尿剂、渗透性利尿剂合 用。624、渗透性利尿剂：低分子右旋糖酊通过一过性提高 血浆胶体渗透压，使组织中水分回吸收入血，同 时造成肾小管内液的高渗状态，减少水、钠的重 吸收而利尿。随后加用祥利尿剂可增强利尿效果。但对少尿（尿量v400ml/d）者应慎用，因其易与 肾小管分泌的Tamm-Horsfall蛋白和肾小球滤过 的白蛋白一起形成管型，阻塞肾小管，并由于其 高渗作用导致肾小管上皮细胞变性、坏死，诱发“渗透性肾病”，导致急性肾衰竭。635、血浆或白蛋白静脉输注:作用：提高血浆胶体渗透压，促进组织中水分回吸收并利尿。随后加用样利尿剂可增强利尿效果。适应症：严重低蛋白血症及营养不 良，感染，低血容量所致低血压 等。64血浆或白蛋白静脉输注注意:1、血浆制品不可输注过多。因为输入的蛋白均将在24s48小时内由尿中排出，可导致肾 小球高滤过及肾小管高代谢，造成肾小球脏 层及肾小管上皮损伤，轻者影响糖皮质激素 疗效，延迟疾病缓解，重者可损伤肾功能。2、对伴有心脏病的患者应慎用此法，以免因 血容量急性扩张而诱发心力衰竭。656、其它:短期血液超滤脱水：用于顽固性水肿，上述治疗无效者。腹水体外浓缩后自身静脉回输：用于严重 腹水患者，必须严格无菌操作。对肾病综合征患者利尿的原则是不宜过快过猛，以免造成血容量不足、加重血液高粘倾向，诱发血栓、栓塞并发症。66（二）减少尿蛋白:持续性大量蛋白尿可导 致肾小球高滤过，加重肾 小管间质损伤，促进肾小 球硬化。减少尿蛋白可有 效延缓肾功能恶化。671、血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张 素n受体拮抗剂：通过有效的控制高血压而减少尿蛋白;通过影响肾小球基底膜对大分子的通 透性和降低肾小球内压而减少尿蛋白O2、钙通道阻滞剂、利尿剂等：通过有效的控制高血压而减少尿蛋白O68三、主要治疗抑制免疫与炎症反应:（一）糖皮质激素（简称激素）：作用机理：可能是1、抑制淋巴系 统，从而抑制免疫反应过程；2、抑制 炎症反应，降低肾小球基底膜的通透 性，减少或消除尿蛋白；3、抑制醛固 酮、抗利尿激素的分泌，发挥利尿作 用。69糖皮质激素使用原则和方案一般是:1、起始足量：常用泼尼松1mg/(kgd),口服8周，必要时可延长至12周;2、缓慢减药:足量治疗后每1 2周减原用量的10%,当减至20mg/d左右时症 状易复发，应更加缓慢减量。3、长期维持：以最小有效剂量(10mg/d)作为维持量，再服半年至 一年或更长。70激素可采取全日量顿服或在维持用 药期间两日量隔日一次顿服。有肝 功能损害时可更换为泼尼松龙（等 剂量）口服。71根据患者对糖皮质激素的治疗反应分为：。激素敏感型:合征缓解；口激素依赖型:度即复发；,激素抵抗型:用药8周内肾病综激素减药到一定程激素治疗无效。72糖皮质激素副作用:患者易出现感染、药物性糖 尿、骨质疏松、上消化道出血等 副作用，少数病例还可能发生股 骨头无菌性缺血性坏死。因此需严密观察，加强监测,及时处理。73（二）细胞毒药物：适应症：可用于“激素依 赖型”或“激素抵抗型”的 患者，协同激素治疗。若无 激素禁忌，一般不作为首选 或单独治疗用药。741、环磷酰胺：是国内外最常用的细胞毒药 物。作用机理：在体内被肝细胞微 粒体羟化产生有烷化作用的代 谢产物而具有较强的免疫抑制 作用。75用法：200mg加入生理盐水注射液 20ml内，隔日静脉注射。2mg/(kgd),分 22 次口服。累积量：达6s8g后停药。副作用：骨髓抑制、中毒性肝损害、性腺抑制、脱发、胃肠道反应、出血性膀胱炎。762、氮介：副作用大，少用。3、苯丁酸氮介：作用弱，少用。77（三）环抱素:作用机理：选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞。适应症：作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性肾病综合征。用法：5mg/（kg-d）,分两次口服，监测并维持其血药浓度为100s200ng/ml,2-3个月后缓慢减量（停药后易复发）。副作用：肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛、牙龈增生O78、麦考酚吗乙酯（MMF）：在体内代谢为霉酚酸，后者为次黄噂吟单核昔酸脱氢酶抑制剂，抑制鸟噂吟核昔酸的经典合成途径，故而选择性抑制T、淋巴细胞增殖及抗体形成达到治疗目的。常用量为1.52g/d,分1一2次口服洪用36月碱量维持 半年。该药对部分难治性NS有效。79根据病理类型制定治疗方案:1、微小病变型肾病、轻度系膜增生性肾小球肾炎：用激素（初治者可单用激素治疗）或合用细胞毒药物（疗效差或反复发作者），力争达到完全缓解。2、膜性肾病：早期用激素及细胞毒药物积极治疗；钉突形成后，若用激素及细胞毒药物，则疗程完成后，无论尿蛋白是否减少 也应果断减撤药。另外，要积极防止血栓、栓塞并发症。80膜性肾病:单用激素无理必需激素联合烷化剂。效果不佳可试用小剂 量CSA,一般甭药应在半年以上；也可与激素联合应用。早期膜性肾病疗效相对较好；若肾功能严重恶化，Scr 354Pmol/L或肾活检示有严重间质纤维化则不应上述治疗；激素联合烷化剂治疗的对象主要为有进展高危因素的患者，如严重、持续性NS,肾功能恶化和肾小管间质较重的可逆性 病变等，应予治疗。反之，则提议可先密切观察6个月，控制 血压和用AC日降蛋白尿，病情无好转再接受激素联合烷化剂 治疗。81局灶节段性肾小球硬化：循证医学表明部分患者30 50%激素治疗有效，但显效较慢，建议足量激素治疗 应延长至34个月；上述足量激素用至6个月后无效，才称之为激素抵抗。激素效果不佳者可试用CSA。系膜毛细血管性肾小球肾炎：长期足量激素治疗可延 缓部分儿童肾功能恶化。对成年人，目前没有激素和 细胞药物治疗有效的证据。823、系膜毛细血管性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化、重度系膜增生性肾小球肾炎:己有肾功能不全者，不再用激素及细胞毒 药物，按慢性肾功能不全处理；肾功能正 常者，先给足量激素及细胞毒药物，疗程 完成后无论疗效如何均及时减撤药，随后 保持维持量激素及抗血小板药长期服用o如此治疗后，少数病例可能缓解，多数患 者虽未缓解，但仍有可能延缓肾功能减退。83四、中医药治疗:1辨证施治2、拮抗激素及细胞毒药物副作用3、雷公藤总虱：作用抑制免疫、抑制肾小球系膜细胞增生、改善肾小球滤过膜通透 性，从而降低尿蛋白。可配合激素应用。用法 每次1mg/Kgd,每日3次口服。副作 用 性腺抑制、肝功能损害、血白细胞减少、急性肾衰竭。84五、并发症防治:1、感染：在激素治疗时无需应用抗生素 预防感染，不但达不到预防目的，反而可能诱发真菌及耐药细菌感染。一旦发现感染，应及时选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素积极治疗，有明确感染灶者应尽快去除。852、血栓及栓塞：血浆白蛋白浓度低于 20g/L时提示存在高凝状态，应开始 抗凝治疗。可用肝素、低分子肝素、华法林等，辅以抗血小板药。已发生 血栓、栓塞者应尽早给予尿激酶或链 激酶溶栓治疗。抗凝及溶栓治疗时均 应避免药物过量导致出血。863、急性肾衰竭：可采取以下措施祥利尿剂：对祥利尿剂仍有效者应予以 较大剂量，以冲刷阻塞的肾小管管型；血液透析：利尿无效，已达透析指征者,应给血液透析以维持生命，并在补充血浆制品后适当脱水，以减轻肾间质水肿；原发病治疗：因其病理类型多为微小病变 型肾病，应予积极治疗；碱化尿液：口服碳酸氢钠碱化尿液，以减少管型形成。874、蛋白质及脂肪代谢紊乱：血管紧张 素转换酶抑制剂及部分降压药可减少 尿蛋白；黄茜可促进肝合成白蛋白。降胆固醇可选用他汀类药（不与纤维酸 类如安妥明及吉非罗齐联用）。降甘油三酯可选用非诺贝特等。肾病综合征缓解后高脂血症可自然缓解,无需再继续药物治疗。88预后:1.病理类型:MCGN预后最差淇次为FsGs,重度MespGNo2.临床因素:饮食,高血压，高脂血髭3,并发症4,治疗和保养89