放射性脑病p.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,放射性脑病,神经内科一病房,概述,放射性脑病是放射性治疗所致的脑部最严重的疾病。,脑部肿瘤所在部位脑实质内局灶性损伤，可长期存在，放射性坏死与脑水肿并存。,放射性坏死通常继发于脑部肿瘤、转移瘤或头颈部恶性肿瘤的各种型式的放疗后。,复发的星型细胞瘤和放射性坏死在发病情况和,MRI,上很难鉴别。,.,概述,放射治疗的有效性,放疗产生一种离子氧，与细胞的,DNA,相互作用，肿瘤细胞对它的修复能力较健康细胞的,DNA,差。,放疗通过不同的射线量的分级，是健康细胞有较好的修复自身的能力。而未修复的肿瘤细胞，随着每一次的有丝分裂而积累，最终导致瘤细胞的凋亡（细胞坏死）,.,放疗后神经系统并发症,放射性坏死是放疗后中枢神经系统并发症的一部分。有其独特的时间顺序和病理生理特点。,急性脑病发生在放疗后一个月内，这种急性脑病往往是由于血脑屏障被破坏所致。,放疗后神经系统并发症,早期迟发型并发症一般发生在放射性治疗,1,4,个月之后。一般以白质损伤为特征，伴有脱髓鞘和血管源性水肿。在儿童可产生嗜睡综合症再次出现肿瘤早期的症候群，远期记忆的暂时减退，和脑病表现。,影像学在此期的表现为：,MRI,可显示水肿增大，病灶大药后增强，（可有症状或无症状）几个月后可自然缓解。,急性脑病期和早期迟发型脑病期对激素均较敏感。,.,病理生理,动物试验证实：接受放疗的个体可产生细胞因子抗体（肿瘤坏死因子、白细胞介素,1,，组织生长因子），且生存期短于未接受放疗的个体。,推论：细胞因子的产生首先是为了在放疗中保护健康组织，随着放疗时间的延长，这些特异性的细胞因子过渡表达导致炎性连锁反应，随之出现血管损伤。,除此以外，少数可见血管扩张导致出血。,脱髓鞘、少突胶质细胞增生失控、轴索肿胀、胶质细胞反应性增生和血脑屏障的破坏也可见到。,放射性脑病发生的时间,在美国,:,肿瘤的预后和生存期对放射性脑病有一定的影响，有些恶性度较高的肿瘤，预后差，尚未发生放射性脑病即以危及生命。,放射性脑病发生时间最短的在放疗后数月，最长的可发生在放疗后数十年。一般发生在放疗后,6,个月至,2,年。,.,发病率,/,死亡率,放射性脑病可以是致命的，它可引起占位效应，出现癫痫、局灶性神经功能缺失、颅内压增高和脑疝等综合征。,从病史了解放射性脑病,放射性坏死一般是一局灶病变过程，发生在原发肿瘤的部位。通常为亚急性或慢性起病，表现为肿瘤症状的再次出现。,.,极少数患者出现远离肿瘤的弥漫性坏死。,问病史时，应除外卒中和感染的可能，这些病变在,MRI,上也可引起瘤样病变。,.,病史中可出现抽搐发作，可能为部分、复杂部分或部分继发全身发作,根据肿瘤的部位和生长速度，放射性坏死可表现占位效应、颅内压增高、梗阻性脑积水或脑疝综合征等。,从病史了解放射性脑病,放射性脑病累及额叶或颞叶时可产生认知和人格障碍；鼻咽癌的患者受累部位局限在放射点颞叶的前中部。这一部位的放射性坏死可产生人格变化、记忆力丧失、遗忘等症状。,眼部和下颌部肿瘤的放疗可影响额叶，引起偏瘫、情感淡漠和或人格改变。,.,从查体看放射性脑病,精神状况和皮质功能的判定：对于有颅内压增高或幕上损伤的放射性脑病的患者应行上述检查。皮层功能检查包括：失语、失用、注意力、忽视、空间视觉功能、认知、近期记、和计算力检查。颅内压增高，应检查眼底是否有视乳头水肿或眼底静脉波动是否减少或消失。,.,因放射性坏死往往是局灶性病变，因此应仔细行相应神经系统检查有无局部、单侧或不对称的感觉、运动、共济障碍。,.,从病因看放射性脑病,放射性脑病的发生与放疗总的剂量和范围有关,.,脑的总耐受剂量为,6500-7000 cGy.,当接受到总量为,5500 cGy,时，有,3-5%,的患者出现放射性脑病,每天放射量超过,200 cGy,时，也增加了发病个危险性,.,其他易患因素包括：其他的血管病变（如糖尿病、高胆固醇血症等）、静脉化疗等,鉴别诊断,Anterior Circulation Stroke,Aphasia,Apraxia and Related Syndromes Aseptic Meningitis,Cardioembolic Stroke,Carotid Disease and Stroke,Cavernous Sinus Syndromes,Cerebellar Hemorrhage,Complex Partial Seizures,Confusional States and Acute Memory Disorders,Epilepsia Partialis Continua,鉴别诊断,Frontal Lobe Syndromes,Frontal and Temporal Lobe Dementia,Glioblastoma Multiforme,Haemophilus Meningitis,Herpes Simplex Encephalitis,Hyperammonemia,Intracranial Hemorrhage,Oligodendroglioma,Paraneoplastic Encephalomyelitis,Sudden Visual Loss,Uremic Encephalopathy,辅助检查,实验室检查,血清学检查和脑脊液检查为非特异性，并不要求。,辅助检查,影像学检查：多数影像学检查并不能替代脑组织活检和开颅手术。,常规的,MRI,、,CT,、,ECT,和,PET,FDG,、,SPECT,对鉴别放射性脑病和肿瘤复发还有一定的困难。,很多研究集中在复发性星型细胞瘤的,MRI,表现上,.,MRT1,T1,增强,T2,T2FLAIR,质子密度相都没有足够的证据鉴别放射性坏死和肿瘤复发,图,1,MRI,增强,.,患者因步态不稳,1,年诊断为后颅窝原始外胚层肿瘤（,PNET,）,手术后使用放疗，剂量为,2340 cGy,后颅窝接受的总剂量为,5500 cGy,。,辅助检查,曾有人认为，放射性坏死在打药增强后，周边 强化高于中心强化；但随后发现肿瘤可有同样的表现。,.,CT,对诊断放射性坏死并没有太大的帮助。只是在放射性脑病的急性期用于鉴别脑出血、梗阻性脑积水等病变时有用,.,动力学检测,(eg,PET-FDG,SPECT),，检测脑组织代谢上的差异。肿瘤代谢较快,(ie,PET-FDG and SPECT,表现为高摄取,),比正常脑实质和放射性坏死,.,辅助检查,放射性坏死与健康脑组织实质比较是低代谢的,(ie,FDG and thallium,摄取减低,),PET-FDG,使用葡萄糖转换和糖酵解作为代谢活动的标记,.,，烯的代谢活性与钾相同。,.,SPECT,烯反映了钠钾,ATP,依赖膜转换、氯转换和钙通道的代谢活性,辅助检查,在动力学试验中，感兴趣的部位,a region of interest(ROI),与健康脑组织相同部位比较；局限在一侧半球的,ROI,与对侧半球比较；如果双侧半球损伤，与对应的前部或后部脑实质比较，有些医疗中心对,ROI,行定性分析，而不行定量分析。,这种动力学分析从某一角度上看对诊断有一定帮助，和局限性，但病史往往提示恶性病变和放射性脑病并存。,辅助检查,PET-FDG,有很多优点，特别是在鉴别肿瘤与卒中、脱髓鞘、脑脓肿等疾病时可显示出来，同时对指导活检的最佳部位，有利于肿瘤的分级,.,但对于肿瘤复发与放射性脑病的鉴别仍然有一定的困难。,.,PET-FDG,的缺点：在鉴别放射性脑病时，它的特异性和敏感性与多种不同因素相关。,当,ROI,小于,1.6 cm,是在鉴别放射性脑病与肿瘤复发时的灵敏性和特异性将降低。,.,当,ROI,位于颞叶和脑干时，由于骨结构的影响，分辨率下降。,.,放射性脑病区的炎细胞可显示代谢活动增强，误将此改变认为是瘤复发，瘤细胞也可表现为低代谢活动。另外，作为对照的脑组织也可因放疗或化疗导致代谢降低。,.,Full Size Image,Zoom View(Interactive!),Picture Type:,PET-FDG demonstrates hypometabolism consistent with probable radiation necrosis.Four years later,the patient is stable and without evidence of tumor progression,辅助检查,SPECT,较,PET-FDG,使用更为广泛，但与,PET,一样受到一定的局限。,值得强调的是：当烯的指数超过,1.5,时，一般提示与恶性肿瘤相关,.,辅助检查,磁共振波谱分析（,MRS,）,MRS,为鉴别放射性脑病和肿瘤复发提供了一个新的、定量检测手段。组织学检查证实了这一点。,MRS,可测量脑部不同的代谢值：,肌酸表示细胞生物学能量,胆碱,(Cho),复合物反映膜代谢状况。,乳酸,(Lac),反映无氧代谢,N,-,乙酰天冬胺酸是神经元氨基酸代谢的标记,.,(MRS),辅助检查,胶质瘤时，波谱峰值位于,Cho,处，与正常脑组织比较，肌酸波谱峰值更高。,放射性坏死时，,Cho,NAA,and creatine,处波谱较正常脑组织峰值下降。,综上所述，影像学为临床提供了更多的信息，但并不能最终确诊，活检和手术从某种意义上讲是不可替代的。,脑组织活检过程,当放射性脑病与瘤复发不能鉴别时，要根据影像学提供的信息行脑组织活检。,活检时应避免选取错误的标本,脑组织活检样本应足够大可除外肿瘤复发而又不至于引起神经功能缺失。,活检部位应避免丘脑深中部、运动皮层、枕叶和语言中枢,放射性脑病的治疗,放射性脑病的保守治疗可以先观察，特别是在不能鉴别是放射性脑病还是胶质瘤复发时，应多次复查,MRI,，观察其变化，随访患者。,如果患者出现占位效应的症状和体征时，如颅内压增高、神经系统阳性体征，可考虑外科治疗、激素、抗凝等药物治疗或高压氧舱治疗，也可相互结合治疗。,外科治疗,获得组织学诊断,去除病灶，缓解颅内压，改善神经功能,对梗阻性脑积水的患者可行分流减轻症状,MEDICATION,内科治疗,内科治疗基于两种机制：,控制血管源性水肿、控制血管血栓形成,.,药物：皮质激素激素可暂时的缓解与血管源性水肿相关的神经系统症状和体征，减轻血脑屏障的破坏。,但在给与激素的同时，应同时避免激素产生的并发症,内科治疗,抗凝药物,放射性坏死的病理生理过程包括血管内血栓形成和随后出现的血管闭塞，因此应考虑抗凝治疗，当组织学证实为放射性脑病时，患者可接受,6,个月的静脉肝素治疗，然后改用华法令，监测,APTT,和,PT,，调整至对照组的,1.5,倍，患者症状或体征可明显缓解，但停用抗凝药物时，症状可反复。因此，治疗前应明确诊断，并作相应检查处理。,进一步住院治疗,当患者意识水平下降和出现瘫痪时，需要进一步治疗，这时，患者应高度怀疑深静脉血栓形成、肺栓塞、肺炎、败血症、营养不良或皮肤感染,根据患者的损伤部位和治疗效果，脑肿瘤患者更易出现认知障碍和痴呆，这进一步增加了瞻望程度和认知障碍,.,对瞻望和认知障碍的预防和治疗应包括：再定向力的指导，与家庭成员的交流接触，尽可能的避免使用精神科药物，改善已知的代谢紊乱，保持正常的睡眠觉醒周期。,进一步的门诊治疗,神经肿瘤的患者往往有明显的认知和神经功能缺损，这些需要物理、专业的治疗，同时也需要社会工作的支持和家庭护理。,预后,预后与已知肿瘤的自然史和放射性脑病的损伤程度有关。,谢谢！,