内科学---脑血管病.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑血管疾病,Cerebravascular,Disease,CVD,概 念,脑血管疾病,是指由于各种脑血管病变所引起的脑部疾病，也叫“脑卒中”、“脑中风”、“脑血管意外”,“脑卒中”,(stroke):,是指急性起病，迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管性临床事件。,国内外脑血管疾病现状,美国,中国,第,三,大死因,第一、二,大死因,每年新发病者,55,万,每年新发病者,150,万,每年死亡者,15,万,每年死亡者,100,万,存活者,382,万,存活者,600,万，,5070%,致残，其中,40%,重残,每年经济损失,180,亿美元,每年经济损失,100,亿人民币,CVD,分类（我国,1986,年分类）,颅内出血,颅内血管畸形,脑梗死,脑动脉炎,短暂性脑缺血发作,脑动脉盗血综合征,脑供血不足,颅底异常血管网症,高血压脑病,颅内静脉窦及脑静脉血栓形成,颅内动脉瘤,脑动脉硬化症,CVD,分类（我国,1986,年分类）,颅内出血,脑梗死,1.,脑出血,1.,脑血栓形成,2.,蛛网膜下腔出血,2.,脑栓塞,3.,硬膜外血肿,3.,腔隙性脑梗死,4.,硬膜下血肿,4.,血管性痴呆,脑的血管分布,颈内动脉系统分支,1.,眼动脉,2.,脉络膜前动脉,3.,后交通动脉,4.,大脑前动脉,5.,大脑中动脉,供应范围：,眼部、大脑半球前,3/5,（额叶、颞叶、顶叶、基底节）,脑的血管分布,椎,基底动脉系统分支：,1.,脊髓前动脉,2.,小脑后下动脉,3.,小脑前下动脉,4.,脑桥支,5.,内听动脉,6.,小脑上动脉,7,大脑后动脉,供应范围：,大脑半球后,2/5,（枕叶、颞叶底部、丘脑、脑干、小脑）,脑血液循环调节特点,1.,脑部血液供应非常丰富：,脑重量占体重的,23%,，每分钟血流量占每分心搏出量的,20%,，约为,7501000ml/min,；,2.,代谢极为旺盛：,耗氧量占全身的,2030%,；,3.,能量来源：,主要依靠葡萄糖的有氧代谢，无储备；,4.,脑组织对缺血、缺氧性损害十分敏感：,脑血流量减少,50%,以上，血管完全闭塞超过,5,分钟，可导致缺血性坏死。,CVD,的危险因素,1.,高血压,2.,心脏病,3.,糖尿病,4.,高脂血症,5.,吸烟,6.,酗酒,7.TIA,和脑卒中病史,8.,其他：饮食不当、活动少、肥胖、年龄、,性别、种族、气候、家族史,脑 出 血,Intracerebral,hemorrhage,ICH,概 念,脑出血（,ICH,）是指原发性非外伤性脑实质内出血，,占全部脑卒中的,2030%,；,患病率为,112/10,万；,发病率为,81/10,万，（沈阳,5600/700,万人）。,病 因,1.,高血压：占,50%,；,8.,脑动脉炎；,2.,脑动脉粥样硬化；,9.,静脉窦血栓形成；,3.,血液病；,10.,夹层动脉瘤；,4.,脑淀粉样血管病；,11.,脑肿瘤；,5.,动脉瘤；,12.,出血性脑梗死；,6,动静脉畸形；,13.,抗凝、溶栓治疗后。,7.Moyamoya,病；,发 病 机 制,1.,脑动脉壁薄：中层肌细胞少，外膜不发达，无外弹力层；,2.,豆纹动脉与大脑中动脉呈直角；,3.,高血压,小动脉纤维素样坏死、透明变性,微动脉瘤,病 理,出血部位：,基底节区,70%,；脑叶,10%,；脑干,10%,；小脑,10%,；,急性期：血肿与周围水肿带,颅内压增高,脑疝,继发脑干出血；,恢复期：胶质瘢痕、中风囊；,尸检：可见到多个脑深穿支动脉,粟粒状动脉瘤。,临 床 表 现,1.,年龄：,5070,岁；,2.,男性略多；,3.,冬春季节多发；,4.,多有高血压病史；,5.,活动中，情绪激动时发病；,6.,数分钟到数小时内症状达到高峰；,不同出血部位及出血量，其临床表现各异。,临 床 表 现,（一）,基底节区出血,1.,三偏症状：病灶对侧偏瘫、病灶对侧偏身感觉障碍、双眼对向视野同向性偏盲；,2.,失语：各种类型失语；,3.,头痛、呕吐、意识障碍,。,临 床 表 现,（二）,桥脑出血,1.,重症出血（大量出血，血肿,5ml,）：昏迷、四肢瘫痪、双瞳孔针尖样缩小、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、可有去脑强直发作、多在,48,小时内死亡,；,2.,轻症出血（小量出血）：交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、共济失调、眼球运动障碍。,临 床 表 现,（三）,小脑出血,眩晕、呕吐、枕部疼痛、走路不稳、平衡障碍、共济失调、眼球震颤、重者,24,小时内出现昏迷、脑干受压征象、死亡；爆发型常突然昏迷，数小时内死亡。,临 床 表 现,（四）脑叶出血,1.,常见病因：,AVM,、,Moyamoya,病、血管淀粉样变性、肿瘤；,2.,部位：顶叶,颞叶,枕叶,额叶,多发性脑叶出血；,3.,头痛、呕吐、脑膜刺激征、抽搐。,各脑叶定位症状：,额叶：偏瘫、,Broca,失语,颞叶：精神症状、,Wernicke,失语,枕叶：视野缺损,顶叶：偏身感觉障碍。,辅 助 检 查,1.,CT,：,首选,检查，可清楚显示不同部位、大小、形态的高密度出血灶，周围存在低密度水肿带，可有占位效应；,病灶密度变化：高密度,等密度（,10,天后）,低密度（,20,天后）；,2.MRI,：对急性脑出血显示效果总体不如,CT,，但对延髓出血及部分脑桥出血显示效果优于,CT,；可显示亚急性期以后的出血（,CT,已无特异性高密度病灶），因,T1,、,T2,不同时期信号不同，,MRI,所见结果复杂；,3.DSA,（适应症）：怀疑动脉瘤、,AVM,、,Moyamoya,病；,4.CSF,：压力增高，均匀一致血性，无条件行,CT,检查时进行；,5.,常规一般检查：,诊 断,1.50,岁以上中老年人；,2.,有高血压病史；,3.,活动中激动时突然发病；,4.,偏瘫、失语,5.,头,CT,可确诊。,鉴 别 诊 断,脑梗死,脑肿瘤,颅内血肿,各种昏迷,治 疗（内科治疗）,原则：抢救生命，减少病残，减少复发。,1.,控制脑水肿，降低颅内压,；,药物：甘露醇、甘油（甘油果糖）、激素、利尿剂、,10%,白蛋白,2.,控制血压：,BP180/105mmHg,适当降压；,3.,对症治疗：安静、休息；保持水、电解质平衡，保证能量供应；预防感染及应激性溃疡；加强护理，保持肢体于功能位；,4.,康复治疗：病情平稳后尽早开始。,治 疗（外科治疗）,时机,：,病后,624,小时内进行；,适应症：,1.,壳核出血,4050ml,，有脑疝倾向者；,2.,脑叶出血,4050ml,；,3.,小脑出血：半球,15ml,，蚓部,6ml,，破入第四脑室或脑池消失，有脑干受压或急性梗阻性脑积水；,4.,脑室出血造成梗阻性脑积水,；,手术方法：,1.,开颅血肿清除术；,2.,钻孔；,3.,脑室引流术。,预 后,病死率,3552%,，,50%,死于病后,2,天内；,与出血部位、出血量、病因、全身状态有关；,脑干出血、丘脑出血、大量脑室出血预后差；,30%,可恢复生活自理。,蛛网膜下腔出血,Subarachoid,Hemorrhage,SAH,概 念,蛛网膜下腔出血（,SAH,）是指脑及脊髓表面血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔，也称原发性,SAH,，占脑卒中的,10%,。此外有继发性,SAH,和外伤性,SAH,。,患病率为,31/10,万，发病率为,4/10,万。,病 因,1.,先天性动脉瘤，占,50%,；,2.,脑血管畸形（,AVM,）；,3.,高血压动脉硬化性动脉瘤；,4.Moyamoya,病：占儿童,SAH,的,20%,；,5.,其他：肿瘤、脑血管炎、血液病、结缔组织病、应用抗凝剂等；,6.,原因不明，占,10%,；,发 病 机 制,以先天性动脉瘤为例：,动脉壁中膜及内弹力层发育异常,动脉壁变薄,长期血流冲击后形成囊状扩张,形成动脉瘤,动脉瘤破裂,SAH,病 理,好发部位：,Willis,环分叉处，多数为单发，多发占,1020%,；,大小形态：黄豆或绿豆大小，囊状或不规则形状,病 理 生 理,1.,颅内压增高；,2.,梗阻性脑积水；,3.,交通性脑积水；,4.,脑血管痉挛,脑梗死；,5.,化学性脑膜炎；,6.,自主神经功能紊乱；,7.,下丘脑功能紊乱。,临 床 表 现,1.,年龄：好发于,3060,岁；,2.,性别：女性多于男性；,3.,典型表现,突然剧烈头痛、呕吐,脑膜刺激征,均匀一致血性脑脊液,4.25%,患者可有,玻璃体膜下出血,，有特异性诊断价值；,5.,定位体征：脑神经瘫痪、轻偏瘫、感觉障碍、眩晕、共济失调、痫性发作等；,临 床 表 现,6.,可有精神症状：欣快、谵妄、幻觉等；,7.,临床表现轻重各异，轻者可只有轻微的头痛，重者可突然出现昏迷、死亡。,8.60,岁以上老年,SAH,表现不典型，头痛、脑膜刺激征不明显，意识障碍重，精神症状明显。,9.,诱因：剧烈运动、过劳、激动、用力、排便、咳嗽、饮酒等。,常 见 并 发 症,1.,再出血,：,SAH,病后一个月内最危险，再发风险高，半年后再发风险明显减少，再出血病死率更高；,2.,继发脑血管痉挛：,也是死亡的重要原因；,速发性脑血管痉挛：出血后数分钟至数小时发生；,迟发性脑血管痉挛：出血后,415,天内发生；,3.,脑积水,：发生率约,20%,，表现为嗜睡、记忆力减退、昏睡、昏迷、脑疝死亡。,辅 助 检 查,1.,头,CT,：确诊,SAH,的首选方法，,绝大多数可以检出。脑室、脑池显示高密度影象，可清楚显示出血部位及出血量，增强扫描可显示较大的动脉瘤和,AVM,。但出血量少、后颅窝区，,CT,可漏诊；,三维,CT,可检出动脉瘤，优于普通,CT,扫描。,2.CSF,：是诊断,SAH,的重要依据,；,CSF,为均匀一致血性，压力高，蛋白高，糖及氯化物正常，,12,小时后开始黄变，,23,周后黄变消失，头,CT,检查阴性，临床高度怀疑时进行。,3.,DSA,：是,SAH,病因诊断的可靠依据，对确定手术方案有重要价值，有条件都应行,DSA,检查。,4.MRI,和,MRA,：,SAH,急性期,MRI,不如,CT,，,MRA,可检出,315mm,大小的动脉瘤，但效果不如,DSA,。,诊 断,1.,突发剧烈头痛、呕吐；,2.,脑膜刺激征阳性；,3.CSF,均匀一致血性，压力高；,4.,眼底有玻璃体膜下出血；,5.,头,CT,所见如上。,鉴 别 诊 断,1.,脑出血：昏迷病人,原发性脑室出血,小脑出血,尾状核头出血,2.,颅内感染：,3.,肿瘤：瘤卒中、转移瘤、脑膜癌病、白血病。,治 疗,原则：控制继续出血，防止迟发性脑血管痉挛，去除病因、防止复发。,1.,绝对卧床,46,周,，避免一切可使血压及颅内压增高的因素；,2.,给足量的,止痛、镇静剂,；,3.,保持大便通畅,；,4.,控制颅内压：,20%,甘露醇,、放脑脊液,1020ml/,次，每周二次；,5.,止血剂,：,6-,氨基己酸（,EACA,）,、止血芳酸（,PAMBA,），疗程,3,周；,6.,防治脑血管痉挛：尼莫地平,、尼莫通；,7.,手术治疗：,去除病因，防止再发的有效方法。行三维,CT,或,DSA,确诊后，于病后,2472,小时内手术,。,预 后,总死亡率约,50%33%,；,再发者死亡率更高；,三次再发几乎全部死亡；,存活者有,2/3,致残，认知障碍最多见。,脑 血 栓 形 成,Cerebral thrombosis,CT,概 念,脑血栓形成,是指各种原因引起脑动脉血管病变，局部形成血栓，使血管腔狭窄或闭塞，引起其供血区范围内的脑组织缺血、缺氧、坏死，产生相应的神经系统症状和体征。患病率,419/10,万，发病率,81/10,万（沈阳,5600/700,万）,病 因,1.,脑动脉粥样硬化,；,8.Moyamoya,病；,2.,高血压；,9.Binswanger,病；,3.,糖尿病；,10.,颅内外夹层动脉瘤；,4.,高脂血症；,11.,肌纤维发育不良；,5.,脑动脉炎、结缔组织病；,12.,高凝状态；,6.,真性红细胞增多症等血,13.,血管痉挛；,液系统疾病；,14.,病因不明。,7.,脑血管畸形；,病 理,脑血栓好发部位：大脑中动脉,43%,，颈内动脉,29%,，大脑后动脉,9%,，椎动脉,7%,，基底动脉,7%,，大脑前动脉,5%,；,病理分期：,1.,超早期：,16,小时,2.,急性期：,624,小时,3.,坏死期：,2448,小时,4.,软化期：,3,天,3,周,5.,恢复期：,34,周后,病 理 生 理,1.,脑组织对缺血、缺氧损害非常敏感,（,1,）阻断血流半分钟，脑代谢发生改变；,（,2,）阻断血流,1,分钟，神经元功能活动停止；,（,3,）阻断血流,5,分钟，发生不可逆的脑梗死。,2.,脑缺血后神经元损伤具有选择性：,轻度缺血时仅有某些神经元坏死；,严重缺血时各种神经元均有选择性坏死,严重而持久的缺血时，各种神经元及胶质细胞、内皮细胞均坏死,*,中心坏死区 缺血半暗带 时间窗 再灌注损伤,临 床 表 现,1.,年龄：中老年多见,2.,休息、安静状态下发病,3.1/4,病前有,TIA,发作史,4.,症状多于,12,天内达高峰,5.,大多无意识障碍,6.,临床类型：,（,1,）完全性卒中：,6,小时内,（,2,）进展性卒中：,48,小时内,（,3,）,可逆性缺血性神经功能缺损,（,RIND,）：超过,24,小时，,3,周内恢复。,临 床 表 现,颈内动脉系统闭塞：,常见症状：三偏症状、失语、体象障碍、单眼一过性失明、同侧,Horner,征,精神障碍、尿潴留、强握、吸吮反射、对侧短暂性共济失调,临 床 表 现,椎,基底动脉系统闭塞：,常见症状：眩晕、呕吐、平衡障碍、复视、眼震、共济失调、偏盲或象限盲、面部麻木、交叉性瘫痪；,严重者出现四肢瘫痪、昏迷、高热、瞳孔缩小、死亡；,脑干综合征：,Weber,综合征、,Benedit,综合征、椎,基底动脉尖综合征（,TOBS,）、,Millard-Gubler,综合征,、,Foville,综合征、,Wallenberg,综合征,、闭锁综合征。,第一课件网网站,辅 助 检 查,1.,头,CT,：,24,小时内可无改变，,24,小时后可出现低密度梗死灶，大块脑梗死可有占位效应，病后,23,周有“模糊效应”,注意：,小病灶、脑干及小脑梗死，,CT,检查可为阴性。,2.,MRI,：一般病后,36,小时可有改变。梗死灶：,T1,加权低信号，,T2,加权高信号，弥散加权可在病后,30,分钟内出现改变。,优点：小病灶、脑干及小脑梗死，均能清楚显示，优于,CT,。,3.DSA,、,MRA,：用于查找病因，溶栓治疗。,4.CSF,：一般不做。,5.,其他：,TCD,、,PDE,、,SPECT,、,PET,、颈部动脉超声,诊 断,1.,中老年人，休息、安静状态下发病,2.,常有高血压、糖尿病、高脂血症等病史,3.1/4,病前有,TIA,发作史,4.,出现与脑血管供应区相对应的神经系统症状和体征,5.,大多无意识障碍、无头痛及呕吐,6.,头,CT,或,MRI,可确诊,鉴 别 诊 断,脑栓塞；,脑出血；,脑肿瘤；,脑炎；,脱髓鞘疾病（,MS,）；,硬膜下血肿,治 疗,一、超早期溶栓治疗：,6,小时内进行,常用溶栓药物,rt,-PA,（组织型纤溶酶原激活剂）：,3,小时内进行,UK,（尿激酶）：,治 疗,一、超早期溶栓治疗：,6,小时内进行,适应症：,1.,年龄,75,岁,2.,无意识障碍，但椎,基底动脉系统有意识障碍仍可使用,3.,发病,6,小时内，进展性卒中可延长至,12,小时,4.,收缩压,200mmHg,，舒张压,120mmHg,5.CT,检查尚未出现梗死灶，证明为超早期,6.,排除,TIA,7.,无出血性疾病或出血素质,8.,患者及家属同意,并发症：,1.,继发出血,2.,再闭塞,1020%3.,再灌注损伤,治 疗,二、脑保护治疗,针对自由基损伤、细胞内钙离子超载、兴奋性氨基酸毒性作用、代谢性细胞酸中毒,1.,钙拮抗剂：西比灵,2.,自由基清除剂：维生素,E,、甘露醇,3.,亚低温,三、降纤治疗,降纤酶、巴曲酶、蚓激酶等,四、抗血小板治疗：阿司匹林,100300mg/day,五、抗凝治疗：肝素、低分子肝素、华法林，应用于进展性卒中，溶栓后短期应用防止再闭塞,六、神经细胞营养剂,治 疗,七、中医中药,八、外科治疗：大面积脑梗死、小脑梗死有脑疝倾向者，可行开颅减压术。颈动脉内膜切除术。,九、一般治疗：,维持水、电解质平衡，,预防感染和褥疮，,血压控制在,160/110mmHg,左右，,血糖控制在,69mmol/L,，,脑水肿高峰期给,20%,甘露醇,十、康复治疗：早期进行,十一、预防性治疗：针对危险因素给予干预，,阿司匹林、噻氯匹定（国际公认）,脑 栓 塞,Cerebral embolism,概 念,脑栓塞,是指栓子随血液流入颅内动脉，阻塞血管腔引起相应供血区脑组织缺血性坏死及脑功能障碍,病 因,栓子来源,1.,心源性：最常见,，占脑栓塞的,6075%,，,慢性房颤、风心病、心肌梗死、左房粘液瘤、心脏手术、二尖瓣脱垂及钙化、心肌病等；,2.,非心源性：动脉粥样硬化斑块脱落、骨折后脂肪栓塞、癌栓、寄生虫、脓栓、气体、介入血管内治疗；,3.,来源不明：占,30%,病 理,与脑血栓形成基本相同,1.,左侧大脑中动脉最常见,2.,常为多灶性脑梗死,3.,出血性脑梗死多，约为,30%,4.,躯体其他部位也发生栓塞,临 床 表 现,1.,多在活动中突然发病,2.,数秒钟至数分钟内达高峰，是,脑卒中中发病最快的,3.,可有短暂意识障碍,4.,可有痫性发作,5.,主要症状与体征同脑血栓形成,辅 助 检 查,1.,头,CT,或,MRI,：必要时可反复行头,CT,检查，以便及时发现出血性脑梗死,2.ECG,、,PDE,、颈部动脉超声：查找栓子来源,诊 断,1.,突然发病，数秒钟至数分钟内出现偏瘫、失语,2.,短暂性意识障碍,3.,痫性发作,4.,找到栓子来源,5.,头,CT,或,MRI,可明确脑梗死,鉴 别 诊 断,脑血栓形成,脑出血,治 疗,同脑血栓形成，不进行溶栓治疗，,慎用抗凝剂,预 后,病死率,515%,，存活者多遗留后遗症,1020%,病人在,10,天内出现复发，病死率增高,短暂性脑缺血发作,Transient ischemia attack,TIA,概 念,短暂性脑缺血发作,是指历时短暂并经常反复发作的脑局部供血障碍，导致供血区局限性神经功能缺失症状。每次发作持续数分钟至,1,小时，,24,小时内完全恢复正常。,病 因 及 发 病 机 制,1.,微栓塞,2.,脑血管痉挛,3.,血流动力学,4.,其他：盗血综合征、椎动脉受压,临 床 表 现,1.5070,岁好发，男多于女,2.,发病突然，持续时间短，,520,分钟，不超过,24,小时，恢复快,3.,恢复完全，不留有神经功能缺损,4.,反复刻板样发作,5.,局限性神经系统症状,6.,高血压、糖尿病、高血脂症、心脏病史。,辅 助 检 查,头,CT,或,MRI,检查大多正常，少数可见小梗死灶,DSA,、,MRA,：可见血管狭窄、动脉粥样硬化斑块,EBS,、血脂,TCD,微栓子检测,诊 断,根据病史，注意寻求病因,鉴 别 诊 断,部分性癫痫,美尼尔氏病,阿,-,斯综合征,治 疗,1.,病因治疗：高血压、糖尿病、高血脂、颈动脉狭窄,2.,预防性药物治疗,抗血小板聚集剂：阿司匹林、噻氯匹定,抗凝剂：肝素、低分子肝素，用于频繁发作的,TIA,其他：中药、血管扩张剂、扩容药物,3.,脑保护治疗：有梗死灶者可给予钙拮抗剂,预 后,1/3,发展为脑梗死,1/3,继续发作,1/3,可自行缓解,