抗心律失常的药物治疗.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,抗心律失常药物治疗,台州市中心医院 冯莉梨,一、抗心律失常药物分类、作用机制和用法,药物一直是防治快速心律失常的主要手段,奎尼丁应用已近百年,60年代 利多卡因,80年代 普鲁帕酮 氟卡尼,90年代 CAST结果公布,抗心律失常药物分类,类别 作用通道 APD或 常用代表药物,和受体 QT间期,Ia 阻滞I,Na,+延长+奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺,Ib 阻滞I,Na,缩短+利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼,Ic 阻滞I,Na,+不变 氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪,阻滞,1,不变 阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔,阻滞,1,、,2,不变 纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔,阻滞I,kr,延长+多非利特、索他洛尔、（司美利特、,阿莫兰特）,阻滞I,kr,、I,to,延长+替地沙米、（氨巴利特）,阻滞I,kr,激活I,Na,-,S,延长+伊布利特,阻滞Ikr、Iks 延长+胺碘酮、azimilide,阻滞Ik，交感末梢 延长+溴苄胺,排空去甲肾上腺素,阻滞I,ca-L,不变 维拉帕米、地尔硫卓,其他 开放I,K,缩短+腺苷,阻滞M,2,缩短+托品,阻滞Na/K泵 缩短+地高辛,抗心律失常药物作用机制,类 药 物,阻滞-肾上腺素能受体,降低交感神经效应,减轻由-受体介导的心律失常,类 药 物,降低ca-L、起搏电流,（f）,缩短病态心肌细胞复极时间,降低复极离散度、提高致颤阈,类 药 物,基本为钾通道阻滞剂,延长心肌细胞动作电位时程,延长复极时间,延长有效不应期,类 药 物,选择,k r阻滞剂,d-sotalol dofetilide,sematilide almokaland,心动过缓时的主要复极电流,在心率减慢时作用最大,易诱发尖端扭转室速,类 药 物,选择性Iks阻滞剂,胺碘酮 azimilide,使用依赖,诱发扭转性室速的机率小,胺碘酮是多通道阻滞剂,类 药 物,钙通道阻滞剂,阻滞心肌细胞 Ica-Lo Ica-L,减慢窦房结、房室结传导,对早后除极 晚后除极Ica-L参与的心律失常,类 药 物,常用药,维拉帕米,地尔硫卓,延长房室结ERP,负性肌力较强,二、抗心律失常药物用法,a 类 药 物,奎尼丁,最早应用,Af、AF复律、窦律维持、室性心律失常,不良反应：奎尼丁晕厥、维持窦律时死亡率,a 类 药 物,普鲁卡因胺,室上性、室性心律失常治疗,WPW的Af+快速心率,宽QRS心动过速,b 类 药 物,利多卡因,仅用于室性心律失常,负荷量1mg/kg/3-5min iV,维持量1-2mg/min,1h最大量200-300mg,应用24-48h后半衰期延长,毒性反应：CNS、恶性高热等,b 类 药 物,美西律:室性，对室上性无效,起始剂量100-150mg 1次/8h,有效浓度与毒性血浓度接近,毒性反应：NS,消化道反应,心血管系统,c 类 药 物,莫雷西嗪（moricizine）,房性、室性心律失常,剂量150mg、1次/8h,副作用:NS,消化系统,c 类 药 物,普罗帕酮,室上性、室性心律失常,口服：初始剂量 150mg 1次/8h,3-4天后 200mg 1次/8h,最大剂量 200mg 1次/6h,静注 1-2mg/kg 10mg/min,单次140mg,副作用：室内传导障碍、负性肌力,类 药 物,艾司洛尔（esmolol）,Af、AF紧急控制心室率,负荷量0.5mg/kg/1min iv,0.05mg/mg/min 静滴4,5min无效重复负荷量,每重复一次，维持量增加0.05mg,一般0.2mg/kg/min,连续静滴48h,其他受体阻滞剂,控制AF、Af心室率,减少房早、室早,减少VT复发,美托洛尔25mg 2次/d,普萘洛尔10mg 3次/d,阿替洛尔12.5-25mg 3次/d,类 药 物,胺碘酮,室上性、室性心律失常,用于器质性心脏病心功不全,静注负荷量150mg/10min,10-15min后可重复,静注维持量1-1.5mg/min/6h,24h1.2g,类 药 物,索他洛尔,口服剂量80-160mg 2次/d,副作用与剂量有关：扭转VT,QTc,0.55S停药,窦缓、心衰不宜用,类 药 物,维拉帕米,控制Af、AF心室率，减慢窦律,口服：80-120mg 1次/8h,160mg 1次/8h,静注：终止室上速 5-10mg/5-10min5mg/5min,类 药 物,地尔硫卓,用于控制Af、AF的心室律减慢窦速,静注负荷量15-25mg（0.25mg/kg）,首剂心室率控制不满意15min后再给负荷量,副作用：低血压,其 它 类 药 物,ATP,用于终止室上速，可用器质性心脏病,10mg/2S iv 2,内无反应15mg/2S iv,副作用：窦停,、,AVB,其 它 类 药 物,洋地黄类,用于终止SVT或控制快速Af心室率,西地兰0.4-0.8mg iv 24h24h,复律治疗 电转复,药物转复,a,、,c,、,类药,器质性心脏病首选胺碘酮,无器质性心脏病首选,类药,房 颤,Af转复后用药维持窦律,偶发Af不需维持用药,频繁的阵发Af发作时治疗,WPW+Af 电复律,或iv胺碘酮,AF,型AF：,心房率240-340 次/min,、avF,、V,1,电生理可诱发、终止,型AF：,介于Af和AF之间,AF,型AF：射频消融首选,成功率83%-96%,药物治疗原则与Af相同,房颤血栓栓塞并发症的预防,换瓣后抗凝无争议,非瓣膜病Af发生率增加,非瓣膜病Af发生血栓的八个高危因素,高血压、糖尿病、充血性心衰、血栓史、高龄、冠心病、左房扩大、左室功能,大型随机对照临床试验,6000余例非瓣膜病Af脑猝中预防,华法令降低脑猝中危险率68%,阿司匹林降低20%,均明显优于安慰剂组,90年代末欧美心脏病学会建 议,65岁持续性非瓣膜病Af,无高危因素阿司匹林,1个高危因素华法令,65-75岁,无高危因素华法令或阿司匹林,有高危因素华法令,75岁,一律华法令，不能耐受者用阿司匹林,抗凝药物检测,华法令,国际标准化比值（INR）,范围2-3,阿司匹林325mg/d有效,其它未证实安全性和效果,Af电复律的抗凝准备,Af持续48h,复律前用华法令3周,复律后继续用华法令4周,室性心律失常,室性期前收缩,有器质性心脏病基础的室速,无器质性心脏病基础的室速,某些特殊类型的室速,室性期前收缩,进行危险分层,频发室早：多形、成对、成串室早,预后良好，不作常规治疗,镇静剂：小剂量阻滞剂，短期Ib、Ic类药,治疗目的：缓解症状,不是室早数目明显减少,室性期前收缩,伴有器质性心脏病的室早,多形、成对、成串+EF,预后差,根据病史、心功、室早复杂程度分层,首先治疗原发病，控制促发因素,阻滞剂、胺碘酮首选,伴有器质性心脏病的室早,心梗后室早,CAST临床实验,不应使用,类抗心律失常药,非梗死的器质性心脏病室早,普罗帕酮、美西律、莫雷西嗪,心功不全复杂性室早,胺碘酮使总死亡率明显,索他洛尔长期疗效有待证实,伴有器质性心脏病的室早,治疗目标,高危患者,仍强调减少室早数目,急性治疗,急性心梗、急性心肌缺血,再灌注心律失常,严重心衰、心脏复苏后,VT频繁发作 QT间期延长,其他急性情况：低氧血症、电解质紊乱,有器质性心脏病的室速,1,、非持续性室速,评价预后、寻找诱因,心内电生理检查,EP不能诱发,病因治疗+阻滞剂,症状明显按持续室速治疗,EP能诱发,按持续室速处理,室速+左心功能不全,ICD,有器质性心脏病室速,2,、持续性室速,易引起心脏猝死,治疗诱发因素+室速,常见诱因,心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒,有器质性心脏病室速,室速治疗：终止发作、预防复发,（1）终止室速,同步电复律,非同步电复律,药物静脉给药,有器质性心脏病室速治疗,利多卡因,半衰期短、数分钟作用消失,量大时消化道、NS不良反应,加重心功不全,胺碘酮：安全、有效,普鲁卡因、普罗帕酮,用于心功正常者,有器质性心脏病室速治疗,多形室速心功正常者,首选阻滞剂：美托洛尔5-10mg iv,次选利多卡因、胺碘酮,再选电复律,单形室速心功正常者,右室临时起搏超速抑制,有器质性心脏病室速预防,（,2）预防复发,ICD适应证,排除急性心梗、电解质紊乱,药物等可造成一过性因素,CASH和AVID试验结果,ICD明显降低总死亡率和心律失常猝死，疗效明显优于胺碘酮等药物,无条件安置ICD,首选胺碘酮，次选阻滞剂,有器质性心脏病室速预防,心功正常者,索他洛尔：有可能扭转室速,减慢心率和负性,肌力,普罗帕酮：心功不全,无器质性心脏病基础的室速,有特征性心电图图形,右室流出道特发室速,左室特发性室速,发作时间过长、血流动力学改变,电复律 药物治疗 射频消融,特发性室速的药物治疗,（1）发作时的治疗,右室流出道特发室速,维拉帕米、普罗帕酮、B受体阻滞剂、腺、利多卡因,左室特发室速,首选维持拉帕米,特发性室速的药物治疗,（,2）预防复发的治疗,右室流出道室速,阻滞剂有效率25%-50%,维拉帕米、地尔硫卓20%-30%,阻滞剂+钙拮抗剂-疗效,Ic类或Ia类有效率25%-59%,胺碘酮、索他洛尔有效率50%,左室流出道室速,维拉帕米,160-320mg/d,某些特殊类型的室速,扭转型室速,QT延长综合征,先天性基因异常,后天获得低钾、低镁、药物,先天长,QT,治疗,避免使用长QT药物,阻滞-能耐受的最大剂量,心脏起搏,ICD,左侧第4、5交感N结切除,扭转性室速发作期治疗,1、寻找并处理QT延长的原因,2、药物,首选硫酸镁，首剂2-5g iv,维持2-20mg/min 静注,次选利多卡因、美西律、,苯妥英钠,3、心脏起搏 4、异丙肾,Brugada综合征,心电图：RBBB+V,1,-,3,ST抬高,或仅有V,1,-,3,ST段抬,高,有室颤发作史,ICD,极短联律间期的室速,维拉帕米,ICD,加速性室性自主心律,频率一般为60-110次/分,良性异位心律,治疗基础病,不处理心律失常本身,阿托品,宽QRS心动过速的处理,QRS的心动过速,室速 室上速,血流动力学不稳,电复律,血流动力学稳定-鉴别诊断,有无房室分离,特殊临床情况下快速心律失常的处理,心肌梗死心律失常的处理,缺血性心电不稳定,泵衰竭或过度交感兴奋,缺血或自主神经反射,急性心梗伴室上性快速心律失常,房早无特殊治疗,室上速,维拉帕米、地尔硫卓、美托洛尔,电复律、心房调搏,房扑,房颤：血流动力学不稳-电复律；血流动力学稳定-减慢心室率，用洋地黄、胺碘酮,不用Ic类药物,急性心梗伴室性快速心律失常治疗,警告性心律失常-末证明预测价值,14项9063例利多卡因研究,减低室颤发生,不减少总死亡率,不主张常规应用预防性治疗,急性心梗伴室性快速心律失常治疗建议,（1）室颤、多形室速-非同步电复律,（2）持续性单形室速伴心绞痛、肺,水肿、低血压同步电复律,（3）持续性单形室速,利多卡因、胺碘酮、普鲁卡因,胺、索他洛尔,急性心梗伴室性快速心律失常治疗建议,（,4）频发室早、成对利多,卡因,（5）加速性室性自主心律,观察,（6）介入治疗,心梗后室性心律失常治疗,不宜把心律失常的抑制作为最终目标,整体治疗基础上适当用抗心律失常药,类药中胺碘酮降低死亡率，促心律失常作用,维持量,类药物降低死亡率,其有利作用并不主要与心律失常有关,心衰中心律失常的处理,抗心律失常治疗的基础,抗心衰、原发病、诱因、电解质紊乱,心脏性猝死占心衰总死亡率30%-70%，主要与快速室性心律失常有关,类抗心律失常药不宜用,首选胺碘酮,伴有心衰的房颤治疗,（,1）尽可能使房颤转复,胺碘酮,（2）房颤在心衰中20%,房颤在心衰中脑猝中,16%/年,抗凝治疗,心衰室性心律失常的治疗,1、无症状室速不用药,2、室颤、血流动力学不稳的室速电复律；血流动力学稳定的室速，首选胺碘酮，次选利多卡因，无效者电复律,3、室速药物治疗,胺碘酮、阻滞剂,4、ICD,心源性猝死的抗心律失常治 疗,处理快速室性心律失常-电复律,心动过缓-临时起搏,心肺复苏+抗心律失常药,首选胺碘酮300mg 静滴,处理诱因,ICD、永久起搏器,衷心感谢,