xh-2心律失常课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心律失常,Cardiac Arrhythmia,概 述,心律失常是指心脏激动的频,率、节律、起搏部位、传导,与激动顺序的异常,正常心脏传导系统示意图,概 述,病 因,各种器质性心脏病,药物的毒性作用,全身性疾病和系统疾病,解剖异常和先天因素,心脏手术、心导管检查,饮酒、吸烟、大量饮兴奋性饮料,心律失常发生机制,生理性传导阻滞或干扰现象,病理性传导阻滞,自律性异常增高,触发活动,折返,折返激动,心脏两个或多个部位的传导性与不应性各不相同,其中一条通道发生单向传导阻滞,另一条通道传导速度缓慢，使原先发生阻滞的通道有足够的时间恢复兴奋性,原先阻滞的通道再次激动，从而完成一次折返激动,折返激动产生的必备条件,折返机制的形成,心律失常的分类,据,发生机制,分,激动起源异常,和,激动传导异常,据,频率,分,快速性心律失常,和,缓慢性心律失常,据,发生部位,分,窦性,、,房性,、,房室交界性,、,室性,心律失常的诊断,病史,体格检查,常规体表心电图,动态心电图,负荷心电图,食管导联心电图及经食管心房调搏,心内电生理检查,窦性心律失常,窦性心动过速,窦性心动过缓,窦性心律不齐,窦性停搏,窦房传导阻滞,窦性心律,成人窦性心律频率超过100次/,min,病因：生理性和病理性,与交感神经兴奋性增高有关,频率的增快与减慢均呈逐渐变化,主要针对原发病进行治疗,窦性心动过速,窦性心动过速心电图,P-R,间期0.12,s,P-P,间期互差,0.12,s,0.16s,P,波频率100,150次/,min（200,次/,min）,窦性心动过缓,窦性心律的频率低于60次,/min,生理性、病理性和药物作用,迷走神经张力增高或窦房结功能低下,心率低于50次/,min,，心排血量降低引起头晕、乏力、胸闷甚至晕厥,病因治疗，必要时阿托品、麻黄碱或异丙肾上腺素等治疗，人工心脏起搏器,窦性心动过缓心电图,P-R,间期0.12,s,P,波频率,60次,/min,常有窦性心律不齐，即同导联长短,P-P,间期之差0.12,s,窦性停搏又称窦性静止，指窦房结在某个时期内不产生冲动,病因：生理性、病理性和药物作用,窦房结暂时受抑制或窦房结器质性病变,心悸、眩晕、黑矇、晕厥、甚至昏迷、抽搐,病因治疗，阿托品、异丙肾上腺素等药物，安装人工心脏起搏器,窦性停搏,窦性停搏心电图,一段长间歇内无窦性,P,波,长间歇与正常,P-P,间期不成倍数关系,长间歇内可出现交界性或室性逸搏,窦房阻滞,I,度,SB,在,ECG,无法诊断，,度,SB,与窦性停搏难以鉴别,度,I,型,SB,：,PP,间期逐渐缩短，直至出现一次长,PP,间期，该长间期小于基本,PP,间期的两倍,度,型,SB,：长,PP,间期为基本,PP,间期的整数倍,窦房结及其邻近组织的病变，,有时累及心房及房室交界区，后者称为双结病变,病因：器质性心脏病、迷走神经张力过高,脑供血不足：黑矇、晕厥、抽搐甚至猝死,病因治疗、药物治疗、人工心脏起搏器,病态窦房结综合征,持续而严重的窦性心动过缓,窦性停搏或窦房阻滞,窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存,慢-快综合征,心电图表现,房性期前收缩,房性心动过速,心房扑动,心房颤动,房性心律失常,房性期前收缩,激动起源于窦房结以外心房的任何部位，见于,60%,以上正常人,提前出现的异形的,P,波，正常的室上性,QRS,波群，提前出现，不完全性代偿间期。房早未下传,通常无需治疗，症状明显时应当祛除诱因：烟,酒,咖啡等。镇静药,-,阻滞剂等,频发房性期前收缩部分形成三联律,房性期前收缩,房性心动过速,病因：功能性、器质性心脏病、全身性疾病和药物作用,自律性、折返性、紊乱性房性心动过速,发作和终止常较突然，心悸、头晕,快而规则的心律，多为160200次/,min；,紊乱性房速100130次/,min，,心律可不规则,房性,P,波，频率150200次/分，节律规整，,P,波可重叠于前一心动周期的,T,波内不易辨认，与交界性心动过速难以鉴别时，诊断为阵发性室上性心动过速,QRS,波群通常与窦性激动下传者相似，当伴,有室内差异传导时，,QRS,波群可变形,R-R,间期通常规则,可出现继发性,ST-T,改变,心电图表现,房性心动过速心电图,提早出现的,P,波，连续三次以上，,P-P,不等，部分未不下传,自律性房速,洋地黄引起者：停用洋地黄，补钾，,受体阻滞剂等。非洋地黄引起者：病因治疗，抗心律失常药，射频消融,折返性房速,抗心律失常药，射频消融,紊乱性房速,病因，维拉帕米与胺碘酮，补充钾盐与镁盐,治 疗,心房扑动是激动在心房内环行运动的结果,多见于器质性心脏病，特发性心房扑动,心悸、胸闷、气短、心绞痛、头晕甚至心力衰竭、晕厥,病因治疗，同步直流电复律，食管心房调搏，药物治疗和射频消融,心房扑动,P,波消失，代以250,350次/,min,形状相同、间隔匀齐的,F,波。,F,波呈锯齿状连续，其间无等电位线,F,波与,QRS,波群间多呈21或41传导，有时亦可传导比例不固定,QRS,波群多呈室上型,心电图表现,心房扑动心电图,房颤是指心房肌纤维以350600/,min,的频率不协调、不规则颤动,快速房颤和缓慢房颤,；,阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤,器质心脏病，特发性房颤,心房肌纤维发生多处微折返所致,心悸、头晕、心力衰竭、晕厥和栓塞,心律绝对不规则，心音强弱不等，短绌脉,心房颤动,心电图表现,P,波消失，代之以一系列大小不等，形态各异，间隔不匀的,f,波，频率为350,600次/,min,R-R,间期绝对不规则,QRS,波群多呈室上性，出现室内差异传导时，,QRS,波群可变形,心房颤动心电图,P,波消失，代之以一系列大小不等的,f,波,R-R,间期绝对不规则,QRS,波群多呈室上性，出现室内差异传导时,QRS,波群可变形,房颤伴室内差异传导与房颤伴室性期前收缩鉴别,鉴别诊断,房颤伴差异传导,房颤伴室性期前收缩,心室率,快速时易出现,缓慢时易出现,联律间期,不固定,固定或很少变化,代偿间歇,无,可有类代偿间歇,QRS,波群,多呈右束支阻滞图形,多呈单相或双相波,出现时间,不提前,提前,与洋地黄关系,停用洋地黄增加,停用洋地黄减少,与前1个,R-R,间期的关系,多于长,R-R,间期后出现,无关,鉴别诊断,前者心房率在350600/,min,之间，后者心 房率在250350/,min,之间,前者心房波极不规整，形状大小不一，后者心房波绝对匀齐呈锯齿状,前者心室律绝对不齐，后者在不规则的心室律中有其内在规律，即长,R-R,间期，短,R-R,间期分别相等,心房颤动与心房扑动鉴别,治 疗,治疗基础病因或诱因,控制心室率,洋地黄 ,受体阻滞剂 钙通道阻滞剂,复律治疗,同步直流电复律 药物复律 射频消融及,外科手术治疗,预防栓塞并发症,房室交界区性心律失常,房室交界性期前收缩,交界性逸搏与交界性逸搏心律,非阵发性房室交界性心动过速,阵发性室上性心动过速,预激综合征,起源于房室交界区提前的异位激动,提前出现,QRS,波群或逆行,P,波，逆行,P,波可在,QRS,波群之前（,P,-R,间期 0.12,s）,之中或之后（,R-P,间期0.20,s）；,提前出现的,QRS,，形态正常,治疗与房性期前收缩相同,房室交界性期前收缩,房室交界性期前收缩,交界性逸搏心电图特点,长间歇中出现的,QRS,波群，形态与窦性相同,逆行,P,波可位于,QRS,波群之前之中或之后,交界性逸搏,QRS,波群节律缓慢而规则，频率40,60次/分,交界性逸搏心律,二,度房室传导阻滞,见于健康人、器质性心脏病、预激综合征,折返机制，,房室结折返和房室旁路折返性心动过速约占90%左右,阵发性发作，突发突止,，,心率160250次/,min，,心律绝对规则,QRS,波群形态正常,射频消融治疗,能根治心动过速,阵发性室上性心动过速,阵发性室上性心动过速心电图,房室间存在传导速度快的旁路，激动提前到达心室，预先激动整个或部分心室，故名,预激综合征,隐匿型旁路,指房室旁路仅有心室向心房逆传的功能，而无心房向心室的传导功能（单向阻滞）,常导致快速性室上性心律失常,射频消融根治,预激综合征,WPW,综合征解剖与心电图特征,P-R,间期0.12,s,QRS,波起始部粗钝预激波（波）,继发性,ST-T,改变,心电图表现,典型的预激综合征（,W-P-W,综合征）,A,型预激综合征,B,型预激综合征,L-G-L,综合征,P-R0,.12 秒，,QRS,波群形态正常，无预激波,Mahaim,型预激综合征,QRS,波群起始部有预激波，但,P-R,间期正常,心电图表现,变异的预激综合征,L-G-L,综合征,室性心律失常,室性期前收缩,室性心动过速,心室扑动和心室颤动,病因:生理性、病理性和药物作用,自律性增高、心室内折返激动和触发活动,提前的,QRS,波群，宽大畸形，,T,波方向与主波方向相反,期前无相关的,P,波,多有完全性代偿间歇,室性期前收缩,室性期前收缩,鉴别诊断,室性期前收缩,室上性期前收缩伴心室内差异传导,P,波,QRS,波群前无有关,P,波,异位,P,波与窦性,P,波不同，位于,QRS,波群之前、之中或之后,QRS,波群初始向量,与窦性,QRS,波群不同,与窦性,QRS,波群相同,V,1,导联,QRS,波群形态,呈单相或双相,呈三相波即右束支阻滞图形,QRS,时间,通常0.12,s,通常0.12,s,代偿间歇,完全,可完全或不完全,室性融合波,可有,无,室性期前收缩与房性或交界性期前收缩伴室内差异传导,治 疗,病因治疗,无器质性心脏病以消除症状为目的，美西律、阿替洛尔、普罗帕酮,心脏病严重的室性期前收缩，或室性期前收缩致明显血流动力学异常者，应迅速控制。利多卡因、胺碘酮等,室性心动过速,室性期前收缩的连续状态,非持续性室速时间小于30,s，,能自行终止;持续性室速时间大于30,s，,需药物或电复律终止,病因:器质性心脏病,药物,电解质紊乱,特发性阵发性室速,机制:,折返激动,自律性增高，触发活动,室性心动过速心电图,连续3个或3个以上快速室性异位激动,心室率100250次/,min，,节律略不规则,QRS,波群增宽，,ST-T,与,QRS,波群主波方向相反,窦性,P,波匀齐，与,QRS,波群无固定关系，房室分离,心室夺获或室性融合波,伴血流动力学障碍首选电复律,药物无效者也可电复律，能量为100200,J,血流动力学较稳定的非持续性室速，静脉予利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮等,心导管右心室起搏，超速抑制终止室速。,阻滞剂、胺碘酮、索他洛尔,射频消融术,埋藏式心脏复律除颤器,外科手术,治 疗,心室扑动和心室颤动,室扑,为心室肌快而规则的无效搏动，室颤的前奏,；,室颤,为各部分心室肌快而不规则的乱颤,。,对血流动力学的影响等于心脏停搏,严重器质性心脏病，心外因素，触电、溺水,心室自律性增高、心室肌细胞间复极时间不同步或二者的共同作用,心脏骤停表现,心肺复苏,心电图表现,心室扑动,快速而规则的大幅度的正弦曲线状波，频 率为150250次/,min,QRS,波与,T,波融合无法辨认，等电线消失,心室颤动,QRS,波群和,T,波消失，代之以形态、振幅 频率极不规则的颤动波,频率约250500次/,min,心室扑动和心室颤动,心脏传导阻滞,房室传导阻滞,室内传导阻滞,可发生于,房室结,、,希氏束,或,左右束支,度,AVB,：房室传导延缓但无脱落,度,AVB:,有部分心房激动不能传入心室；分,I,型和,II,型,度,AVB:,完全性房室传导阻滞,依据房室传导阻滞的程度、持续时间、与心功能受损状况和原心脏病变而异。从无症状至休克、心衰、昏厥和猝死,治疗,：异丙肾上腺素使心率保持50,60次/,min。,阿托品使二度型房室传导阻滞加重不宜用。二度型、三度房室传导阻滞安装人工起搏器,房室传导阻滞,第一度房室传导阻滞,每个,P,波后均有下传的,QRS,波群,P-R,间期0.20,s,第二度房室传导阻滞心电图表现,二度型房室传导阻滞,P-R,间期逐次延长，直至,P,波不能下传出现心室脱漏,心室脱漏后，,P-R,间期缩短，之后再逐次延长，至下次心室脱漏，如此周而复始,二度型房室传导阻滞,P,波后,QRS,波群出现周期性脱漏,P-R,间期固定,第二度房室传导阻滞,第二度,型房室传导阻滞,第二度,I,型房室传导阻滞,第三度房室传导阻滞,P,波与,QRS,波群无固定关系（完全性房室分离）,P-P,间期,R-R,间期,QRS,波群可呈室上型或室性，心室率慢而匀齐，通常 3040次/,min,指希氏束分叉以下部位的传导阻滞,可分左束支、右束支、左前分支、左后分支阻滞,完全性和不完全性阻滞,单支、双支阻滞无临床症状，三支阻滞与完全性房室传导阻滞有相同的临床表现。,病因治疗，单支心室内阻滞无需特殊治疗，双支、三支阻滞应安装人工心脏起搏器,室内传导阻滞,概 述,右束支细而长，易于受损。也见于健康人。左束支阻滞常提示心肌弥漫性病变，多见于左心室负荷过重的心脏病变,左前分支、左后分支阻滞,：以左前分支阻滞多见，常见于冠心病,双束支、三束支阻滞,多见于原因不明的传导系统退行性变，也见于心肌炎、急性心肌梗死,室内传导阻滞,病因和发病机制,QRS,波群在,V,1,、V,2,导联呈,rSR,或,M,型，,V,5,、V,6,导联呈,qRS,或,RS,型，,S,波宽钝,QRS,波群时间0.12,s,为完全性，0.12,s,为不完全性,继发性,ST-T,改变，以,R,波为主的导联,ST,段压低，,T,波倒置,右束支传导阻滞心电图表现,右束支传导阻滞,V,1,、,V,2,呈,QS,或,rS,波形，,V,5,、V,6,导联,QRS,波群呈粗钝、切迹的,R,波，其前无,q,波,QRS,波群时间0.12,s,为完全性，0.12,s,为不完全性,继发性,ST-T,改变，以,R,波为主的导联,ST,段压低，,T,波倒置,左束支传导阻滞心电图表现,左束支传导阻滞,左前分支传导阻滞心电图表现,心电轴左偏在-45,-90,之间,，,aVL,导联呈,qR,波，,aVF,导联呈,rS,波形，,SS,QRS,波群时间0.12,s,左前分支传导阻滞,左后分支传导阻滞心电图表现,心电轴右偏+120,，,aVL,导联呈,rS,波形，,aVF,导联呈,qR,形,QRS,波群时间0.12,s,抗心律失常药物的合理应用原则,注意基础心脏病的治疗及病因和诱因的纠正,掌握适应证,注意药物的不良反应,抗心律失常药物的,分类,类：钠通道阻滞剂,类：,受体阻滞剂,类：动作电位延长剂,类：钙通道阻滞剂,利多卡因,：,适用于各种原因所致快速室性心律失常的治疗。高度或完全性房室传导阻滞、严重病窦综合征及对本药过敏者禁用,副作用较小，过量时可产生烦躁不安、肌肉抽搐、低血压、传导阻滞及窦性停搏,常用抗心律失常药物,常用抗心律失常药物,普罗帕酮,：,适用于室性、室上性心律失常的治疗，也可用于心房扑动和颤动的复律、预激综合征所致的逆向型折返性心动过速。病窦综合征、心力衰竭、低血压、休克等禁用,副作用有头晕、头痛、口干、心动过缓、心脏传导阻滞,常用抗心律失常药物,普萘洛尔,：,为非选择性,受体阻滞剂。用于各种室上性快速心律失常，对交感神经兴奋有关的心律失常，包括室性心律失常也有效；禁用于显著的缓慢性心律失常、严重心力衰竭、低血压、支气管哮喘、重度糖尿病,美托洛尔,：,选择性,1,受体阻滞剂，常用于室上性快速心律失常。副作用有失眠、腹泻或便秘、心动过缓。,常用抗心律失常药物,胺碘酮,：,适用于各种室性、室上性心律失常，特别是折返机制所致者。严重房室传导阻滞、心动过缓及甲状腺功能异常者禁用,副作用有消化道症状、头昏、头痛、角膜微小沉淀、碘过敏、心动过缓、传导阻滞。长期服用偶可引起甲状腺功能紊乱、肺间质纤维化,常用抗心律失常药物,索他洛尔,：,兼有类、类抗心律失常药物的药理特性。适用于室性快速心律失常，也用于预激综合征伴室上性快速心律失常,副作用有心动过缓、低血压、偶致尖端扭转型室速,常用抗心律失常药物,维拉帕米,：,适用于室上性期前收缩、心动过速，可减慢心房颤动、心房扑动的心室率；对触发活动形成的心律失常疗效较好,副作用有头晕、头痛、消化道症状；静脉注射可引起血压下降、心力衰竭加重、心动过缓、传导阻滞、窦性停搏等,常用抗心律失常药物,洋地黄类,：,可以提高迷走神经张力，延长心房和房室结细胞的有效不应期，从而减慢心率并使房室传导减慢。常用于阵发性室上性心动过速以及心房颤动、心房扑动伴快心室率，尤其伴心力衰竭者。常用药物有地高辛、西地兰,腺苷及三磷酸腺苷（,ATP）,：,腺苷对窦房结和房室结有明显的抑制作用。目前主要用于终止折返性快速心律失常,常用抗心律失常的药物,异丙肾上腺素,：,肾上腺素能,受体激动剂，能增强心肌收缩力，加快心率和房室传导。适用于窦房结功能低下的缓慢心律失常、高度或完全性房室传导阻滞,阿托品,：,适用于迷走神经增高所致的窦性心动过缓、房室传导阻滞，以及,Q-T,间期延长所伴随的室性心律失常,氨茶碱,：,可拮抗内源性腺苷的生成，还能刺激肾上腺髓质释放内源性儿茶酚胺，间接发挥拟肾上腺素作用，提高窦房结的自律性,应用治疗量或亚治疗量抗心律失常药物治疗过程中，原有心律失常加重或出现新的心律失常，称,抗心律失常药物的促心律失常作用,。,几乎所有的抗心律失常药物都有促心律失常作用,防治方法：严格掌握用药指征；停用致心律失常作用的药物；积极纠正诱发因素；心力衰竭者，须严密监测心电图及血压,、心功能，慎重选择药物种类、剂量及应用方法,抗心律失常药物促心律失常作用,心脏电复律,心脏起搏治疗,导管射频消融治疗,外科治疗,心律失常的非药物治疗,人工心脏起搏器,长治医学院附属和平医院,内科教研室,