儿科免疫系统疾病护理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第十三章 免疫缺陷病和结缔组织病,第一节 小儿免疫特征,免疫是机体的生理性保护机制，其本质是,识别敌我，排除异己，其功能包括预防感,染，清除衰老、损伤或死亡的细胞，识别,和清除突变的细胞。人类免疫系统的发生、,发育始于胚胎的早期，到出生时渐趋成,熟，但由于未接触抗原，尚未建立免疫记,忆，使小儿特别是婴幼儿，处于生理性免,疫低下状态。,一、非特异性免疫特征,（一）皮肤与粘膜,它们起着使机体与外界隔离的保护作用。,但在新生儿期皮肤角质层薄，只有,层，细嫩松软，基底层发育不良，极易受,损，屏障作用差。胃液分泌极少，杀伤力,弱，加上肠壁粘膜通透性高，病原微生物,易进入血液。,（二）吞噬系统,新生儿特别未成熟儿吞噬功能较弱，中性,粒细胞的胞膜弹性差，呈僵硬状态，不易变,形或形成伪足，故趋化作用差，进行细胞吞,噬的力量弱，因而破坏异物消化作用减低。,同时，新生儿中性粒细胞代谢率高，耗氧量,大，也是吞噬功能减弱的原因之一。,（三）补体水平低,补体是正常血清中一组具有酶活性的蛋白,质，共有血清蛋白补体通过趋,化作用、调理作用和免疫粘连作用，扩大,细胞吞噬功能。在抗体的参与下，补体还,能表现出多种抗感染作用。补体缺损易发,生细菌感染。,二、特异性免疫特征,特异性免疫又称获得免疫，是获得免疫经后,天感染（病愈或无症状的感染）或人工,预防,接种,（菌苗、,疫苗,、类毒素、,免疫球蛋白,等）,而使机体获得抵抗感染能力。一般是在微生,物等,抗原,物质刺激后才形成的（免疫球蛋白、,免疫,淋巴细胞,），并能与该抗原起,特异性反,应,。特异性免疫具有特异性，能抵抗同一种,微生物的重复感染，不能遗传。,种类,细胞免疫,T,细胞,是参与细胞免疫的淋巴细胞，受到抗,原刺激后，转化为,致敏淋巴细胞,，并表现,出特异性免疫应答，免疫应答只能通过致,敏淋巴细胞传递，故称细胞免疫。,免疫,过程通过感应、反应、效应三个阶,段，在反应阶段致敏,淋巴,细胞再次与抗原,接触时，便释放出多种,淋巴因子,（转移因,子、,移动抑制因子,，激活因子，皮肤反应,因子，淋巴毒，干扰素），与,巨噬细胞,，,杀伤性,T,细胞协同发挥免疫功能。细胞免疫,主要通过抗感染；免疫监视；移植排斥；,参与,迟发型变态反应,起作用。其次,辅助性,T,细胞,与抑制性,T,细胞还参与,体液免疫,的调节。,体液免疫,B,细胞,是参与体液免疫的致敏,B,细胞。,在抗原刺激下转化为浆细胞，合成免疫球,蛋白，能与靶抗原结合的免疫球蛋白即为,抗体。免疫球蛋白分为五类。,IgG,是,血清,中含量最多的免疫球蛋,白，唯一能通过,胎盘,的抗体，具有抗菌、,抗病毒、,抗毒素,等特性，对毒性产物起中,和、沉淀、补体结合作用，临床上所用丙,种球蛋白即为,IgG,。,IgM,是分子量最大的免疫球蛋白，是个体,发育中最先合成的抗体，因为它是一种,巨,球蛋白,，故不能通过胎盘。血清中检出特,异性,IgM,，作为,传染病,早期诊断的标志，揭,示新近感染或持续感染，具有调理、杀菌、,凝集作用。,IgA,有两型即分泌与,血清型,。,分泌型,IgA,存在于鼻、支气管分泌物、唾液、胃肠液,及,初乳,中。其作用是将病原体粘附于,粘膜,表面，阻止扩散。血清型,IgA,，免疫功能尚,不完全清楚。,IgE,是出现最晚的免疫球蛋,白，可致敏,肥大细胞,及嗜碱性粒细胞，使,之脱颗粒，释放,组织胺,。,寄生虫感染,，血,清,IgE,含量增高。,IgD,其免疫功能不清。,还有一类无,T,与,B,淋巴细胞,标志的胞，,具有,抗体依赖细胞介导的细胞毒作用,能杀,伤特异性抗体结合的,靶细胞,，又称杀伤细,胞，简称,K,细胞,，参与,ADCC,效应，在,抗病,毒,，抗寄生虫感染中起杀作用。再一类具,有自然杀伤作用的细胞，称为,自然杀伤细,胞,即,NK,细胞,。在杀伤靶细胞时，不需要,抗,体,与补体参与。,第二节 免疫缺陷病,-,原发性免疫缺陷病,(,primary immunodeficiency disease，PID）,免疫细胞或免疫分子缺陷而致免疫功能缺陷，本质是基因突变导致,-,继发性免疫缺陷病,（,secondary immunodeficiency,，,SID),或免疫功能低下,（,immunocompromise,）与,环境因素相关,-,获得性免疫缺陷综合征,（,acquired,immunodeficiency syndrome,，,AIDS),免疫缺陷病的病因与分类,一、原发性免疫缺陷病,原发性免疫缺陷病分类,1.,以抗体缺陷为主的免疫缺陷,2.,联合免疫缺陷病,3.,吞噬细胞数量和,/,或功能缺陷,4.,补体缺陷,原发性免疫缺陷病的相对发病率,T,细胞,/B,细胞联合缺陷,补体缺陷,吞噬细胞缺陷,T,细胞缺陷,2%,50%,20%,10%,18%,抗体缺陷,PID,的共同临床表现,共同临床表现,反复感染,自身免疫性疾病,恶性肿瘤,其他：阳性家族史，生长发育迟缓,1.,反复感染,（,1,）特点,反复性，迁延性,多重性：,呼吸道最常见,难治性,机会感染多,（,2,）年龄,（,3,）病原,抗体缺陷,G,+,菌化脓性感染,T,细胞缺陷,病毒、真菌、原虫和分枝杆菌,补体成分缺陷,奈瑟菌属,中性粒细胞功能缺陷,金葡球菌、肉芽肿,2.,自身免疫性疾病,3.,肿瘤,淋巴系统肿瘤常见，如,B,系,淋巴瘤,4.,其它,家族史,生长发育迟缓,肝脾淋巴结肿大或扁桃体,/,淋巴结缺如,PID,的诊断和实验筛查,诊断思路,-,是否存在免疫缺陷,-,原发,(PID),或继发,(SID),-,缺陷的类型和程度,诊断依据,（,1,）,病史,感染史,预防接种史,家族史,发病年龄,（,2,）体检：胸腺、淋巴结、扁桃体等,（,3,）,X,线检查,慢性肉芽肿病,(,CYBB,),备解素缺陷（,PFC,）,湿疹血小板减少综合征,(WASP),严重联合免疫缺陷病（,IL-2RG,）,X-,连锁无丙种球蛋白血症（,XLA,）,X-,连锁淋巴增生性疾病,(XLP,）,X-,连锁高,IgM,血症（,CD40L,）,22.3,22.2,21.1,21,11.4,11.3,11.2,11.2,12,13,21,22,23,24,25,26,27,28,p,q,基因诊断,常见,PID,举例,1.X,连锁无丙种球蛋白血症,(,X-linked agammaglobulinemia，,XLA,）,以抗体缺陷为主的免疫缺陷,又称,Bruton,病,最早发现的,PID,，见于男孩,Xq21.3,22,Btk,：,Bruton,酪氨酸激酶,发病机制,XLA,病例，,19,岁，消瘦，生长发育迟缓，,关节病变及感染后遗留的皮肤疤痕,XLA,病例，,19,岁，关节炎,X,线表现,XLA,病例，,19,岁，脑脓肿、咽喉壁、椎前脓肿,2,.,严重联合免疫缺陷病,(severe combined immunodeficiency,，,SCID),联合免疫缺陷,X,连锁,常染色体隐性遗传,PID,中最严重的类型之一,以,T,细胞的分化严重障碍为特征,3.,湿疹血小板减少伴免疫缺陷,伴有其他典型表现的免疫缺陷病,又称,Wiskott-Aldrich,综合征（,WAS),免疫缺陷、湿疹和血小板减少三联征,X-,连锁隐性遗传（,Xp11.22),发病率：,1/10,万,1/20,万,4.,慢性肉芽肿病（,chronic granulomatous,CGD),吞噬细胞缺陷,X,连锁,常染色体隐性遗传,吞噬细胞还原型辅酶,II(DAPDH),氧化酶缺陷,原发性免疫缺陷病的治疗,1.,一般治疗,预防和治疗感染,保护性隔离,用,杀菌剂,，疗程长，剂量大,细胞免疫缺陷者,禁用活疫苗,防止,GVHR,选择性,IgA,缺乏者禁忌输血和血制品,2.,替代治疗,静脉注射丙种球蛋白,(IVIG),高效价免疫血清球蛋白,(SIG),用于严重感染及预防,血浆,细胞因子,酶,3.,免疫重建,胸腺组织移植,胚胎胸腺,胸腺上皮细胞,造血干细胞移植,(HSCT),骨髓干细胞移植,脐血干细胞移植,外周血干细胞移植,胎肝,基因治疗（腺苷脱氧酶,ADA,）,预防,做好遗传咨询，检出致病基因携带者，,并给予遗传学指导,对生育过性连锁遗传免疫缺陷病患儿者，,再次怀孕，应做产前检查,二、继发性免疫缺陷病,早产儿和未成熟儿,遗传代谢性疾病 染色体异常,(21-,三体综合征）、尿毒症、糖尿病、蛋白质丧失性肠病、肾病综合征、张力性肌萎缩、镰状细胞贫血,导致,SID,的常见因素,营养不良,-,维生素和微量元素缺乏,-,蛋白质,-,热能营养不良,导致,SID,的常见因素,营养紊乱,免疫功能低下,反复感染,肿瘤,自身免疫性疾病,营养紊乱与免疫功能的关系,免疫抑制剂 放射线、免疫抑制药物、糖皮质激素、抗淋巴细胞抗体、抗,T,细胞单抗,导致,SID,的常见因素,感染 先天性风疹，出疹性病毒感染（麻疹、水痘），,HIV,感染，巨细胞病毒感染，传染性单核细胞增多症，细菌性感染，分枝杆菌、霉菌或寄生虫感染,导致,SID,的常见因素,肿瘤 组织细胞增生症、类肉瘤病、霍奇金病和淋巴瘤、白血病、骨髓瘤、粒细胞减少症和再生障碍性贫血、骨髓移植后发生的淋巴瘤,导致,SID,的常见因素,外科及损伤,烧伤、脾切除、麻醉、脑外伤,其它 红斑狼疮、慢性活动性肝炎、肝硬化,导致,SID,的常见因素,第三节 风湿热,Rheumatic Fever,风湿热,（,rheumatic fever),是常见的风湿性疾病,（,rheumatoid diseases),。主要表现为,心脏炎,、游走性,关节炎、舞蹈病、环形红斑和皮下小结。,临床表现的变迁,-,发病率下降,-,病情变轻，不典型,-,可主要表现为单纯性心肌炎,-,仍然是主要的后天性心脏病,病因,A,组,溶血性链球菌咽峡炎的晚期并发症,约,0.3%,3%,病例于,2,5,周后发生风湿热，,取决于：,*链球菌在咽部存在的时间,*致病菌株,*遗传体质,链球菌感染诱导的异常免疫反应,自身抗体：抗心肌、抗尾核,-,下丘核抗体 心肌、心内膜,IgM,、,IgG,、,IgA,沉积，关节,/,滑膜液免疫复合物,，补体成分,，循环免疫复合物,T,细胞异常：,CD4/CD8,，,T,h,2,，,IL-1,，,IL-6,，粘附分子,ICAM-1,（尤见于心 肌损害者）,发病机制,荚膜：透明质酸酶,关节,细胞膜：,M,蛋白、,M,相关蛋白,心肌,糖蛋白,心内膜,原生质膜：蛋白、脂质、糖,心肌,下丘脑,/,尾核,A,组,溶血性链球菌,发病机制,链球菌 发生相,链球菌 与宿主 免疫耐 应靶器,咽峡炎 组织的 受被破 官的免,风湿热,交叉反 坏 疫性损,应 伤,刺激防 清除链 免疫反,御性免 球菌 应自行,疫反应 消退,无 病,病理,变性渗出期,（,1,月左右）,*部位：心肌、心包膜、心内膜、关节、皮肤,*病理：水肿，淋巴细胞、浆细胞浸润，浆性,/,纤维素,性渗出,增殖期,（,3,4,月）,*部位：心肌、心内膜、（皮肤）,*病理：风湿小体（,Aschoff body),硬化期,*部位：二尖瓣主动脉瓣 三尖瓣肺动脉瓣,*病理：疤痕形成、疣状赘生物形成,神经系统：非特异性细胞变性和小血管壁透明变性,一般表现,心脏炎（,40%,50%,）,关节炎（,50%,60%,）,舞蹈病（,3%,7%,）,皮肤症状（,7%,）,临床表现,-,发热 急性起病,38,40,，,2,周后低热,隐匿起病,低热或无热,-,关节痛、贫血、鼻衄、腹痛,-,不适、疲倦、胃纳不佳、面色苍白、多汗等,一般表现,心脏炎（,40%,50%,）,关节炎（,50%,60%,）,舞蹈病（,3%,7%,）,皮肤症状（,7%,）,-,心肌炎,心动过速、心音减弱、心界扩大，心,肌张力差和心搏减弱。心电图：,PR,间期延长，,ST-T,改变，,QT,延长,-,心内膜炎,心尖部收缩期,II,III,级和舒张中期隆隆,样杂音，主动膜瓣区,DM,吹风样杂音。早期杂音可消,失，反复发作后永久存在（发展为风湿性心脏瓣,膜病）,-,心包炎,积液不多，不易发现，可有一过性心底部,摩擦音，常提示严重心脏炎和发生心力衰竭,-,心脏炎,/,全心炎,心肌炎心内膜炎心包炎,一般表现,心脏炎（,40%,50%,）,关节炎（,50%,60%,）,舞蹈病（,3%,7%,）,皮肤症状（,7%,）,关节炎,大关节红、肿、热、痛,游走性，不留后遗症,持续数日,4,周,一般表现,心脏炎（,40%,50%,）,关节炎（,50%,60%,）,舞蹈病（,3%,7%,）,皮肤症状（,7%,）,舞蹈病,好发年龄,8,12,岁，女多于男,链球菌咽炎后,1,6,月发病,不自主运动：面肌搐动（伸舌、歪嘴、,皱眉、眨眼）。书写困难，耸肩缩颈，,语言障碍，细微动作不协调,早期表现为情绪和性格改变,持续,1,3,月，可长达,1,2,年,常合并心脏炎,一般表现,心脏炎 （,40%,50%,）,关节炎 （,50%,60%,）,舞蹈病 （,3%,7%,）,皮肤症状（,7%,）,皮肤症状,皮下小结,4%,7%,，发于大关节伸面,及枕、额、脊突处。,0.1,1cm,质,硬，,2,4,周消失。常伴心脏炎,环形红斑,已少见，环形或半环形红斑,时隐时现，可持续数周,其它皮疹,荨麻疹、结节性红斑、多形,红斑,辅助检查,链球菌感染的证据,ASO,抗脱氧核糖核酸酶（,anti-DNase B),抗链球菌激酶（,ASK,）,抗透明质酸酶（,AH,）,风湿热活动性指标,白细胞计数,，中性粒细胞,，血沉,，,C,-,反应性,蛋白,，,2,-,球蛋白,，粘蛋白,。,均无特异性,阳性率,80%,阳性率,95%,诊断标准,（,1992,年,Jone,标准）,主要表现 次要表现,链球菌感染证据,心脏炎 发热 咽拭培养阳性或,多关节炎 关节痛 快速抗原试验阳性,舞蹈病 血沉增快 抗链球菌抗体滴度,环形红斑,CRP,阳性,皮下小结,P,-,R,间期延长,2,项主要表现，或,1,项主要指标伴,2,项次要表现者，可诊断为风湿热,主要表现为关节炎者，关节痛不再作为次要表现,主要表现为心脏炎者，,P-R,间期延长不再作为次要表现,诊断内容,是否风湿热？（,Jone,标准）,何种类型？（心脏炎、关节炎、舞蹈病、,皮下小结、环形红斑）,初发或复发,有无心脏瓣膜病（部位，心脏是否扩大,),是否风湿活动,有无心功能不全,鉴别诊断,关节症状,类风湿性关节炎,化脓性关节炎,感染后过敏性关节,白血病,生长痛,心脏表现,生理性杂音,病毒性心肌炎,感染性心内膜炎,治疗和预防,-,休息,急性期无心脏炎患儿卧床休息,2,周，随后逐渐恢复活动，于,2,周后达正常活动水平；,心脏炎无心力衰竭患儿卧床休息,4,周，随后于,4,周内逐渐恢复活动；,心脏炎伴充血性心力衰竭患儿则需卧床休息至少,8,周，在以后,2,3,个月内逐渐增加活动量。,-,控制链球菌咽峡炎,青霉素,治疗和预防,-,抗风湿热治疗,阿司匹林 每天,100mg/kg 2,周，以后,渐减量，疗程,48,周,糖皮质激素,强的松,每天,2mg/kg2,4,周，以后,逐渐减量，总疗程,8,12,周,治疗和预防,-,抗风湿热治疗,大剂量糖皮质激素冲击疗法,-,氢化可的松,每天,15,40mg/kg IV.,-,地塞米松,每天,0.5,1.5mg/kg IV.,2,3,天,-,甲基强的松龙,每天,10,30mg/kg IV.,用于严重心脏炎，伴有心力衰竭者,治疗和预防,-,充血性心力衰竭的治疗,强调使用糖皮质激素抗风湿热,血管扩张剂和血管活性药物,谨慎使用洋地黄类药物,（快速制剂,/,不必饱和,/,不必长期维持）,-,舞蹈病的治疗,心理支持,镇静剂,其他：氟哌啶醇，强的松,治疗和预防,-,预防,长效青霉素,120,万,U,，肌注，每月,1,次,青霉素,V,红霉素,链球菌疫苗,无心脏损害：,5,年,心脏损害：,10,年,心脏瓣膜病：终身,预后,-,1/3,的病例死于心脏炎或心脏瓣膜病,-,1/3,的病例遗留风湿性心脏瓣膜病,-,1/3,的病例痊愈，无后遗症,预后,影响因素：,是否复发及复发的频率,是否进行长期正规青霉素预防,首次风湿热发作时是否有心脏受累,第四节 幼年类风湿性关节炎,Juvenile Rheumatoid Arthritis,儿童时期关节炎的分类,过去国际上无统一分类标准,美国称为幼年类风湿性关节炎,(juvenile rheumatoid arthritis,JRA),英国及欧洲称为幼年慢性关节炎,(juvenile chronic arthritis,JCA),幼年类风湿性关节炎,(JRA),分类及诊断标准（美国，,1989,）,发病年龄在,16,岁以下,1,个或几个关节炎,：如肿胀、渗出或具有以下,2,个或更多体征：如活动受限、触痛、活动痛、局部温度升高,病程在,6,周以上,起病,最初,6,月,的临床表现确定类型：,1,）,多关节型：受累关节,5,个,2,）,少关节型：受累关节,4,个,3,）,全身型：间歇发热、类风湿皮疹、关节炎、脏,器受累（肝脏肿大、淋巴结肿大）,除外其他,幼年型关节炎,幼年型特发性关节炎,（,JIA,）,（,ILAR,，,2001,）,全身型,多关节炎型（,RF,阴性）,多关节炎型（,RF,阳性）,少关节炎型（持续型,/,扩展型）,银屑病性关节炎,与附着点炎症相关的关节炎,其他关节炎,几种儿童关节炎分类的比较,美国（,ACR,）,欧洲（,EULAR,）,国际风湿病联盟,(ILAR,）,幼年类风湿关节炎,（,JRA,）,幼年慢性关节炎,（,JCA,）,幼年特发性关节炎,（,JIA,）,全身型,全身型,全身型,多关节炎型,多关节炎型,多关节炎型,(RF,),幼年类风湿关节炎,多关节炎型,(RF,+),少关节炎型,少关节炎型,少关节炎型,(,持续型,/,扩展型,),银屑病性关节炎,银屑病性关节炎,幼年强直性脊柱炎,与附着点炎症相关关节炎,其他关节炎,病因与发病机制,感染因素,支原体、病毒,免疫因素,（,1,）血清中存在抗核抗体、类风湿因子和隐匿型类,风湿因子、抗,T,淋巴细胞抗体,（,2,）三个亚型均有循环,CD8,+,减少，,CD4,+,/CD8,+,值,增高,（,3,）血清及滑膜液中出现,TNF-,、,IL-1,、,IL-2,、,IL-4,和,IL-6,遗传因素,HLA-DR4,、,DR5,、,DR6,和,DR8,其他,关节外伤、环境影响和心理刺激,病 理,关节呈慢性非化脓性滑膜炎症,类风湿结节（,rheumatoid nodules),多发性非特异性纤维素性浆膜炎,类风湿皮疹（,rheumatoid rash),眼部虹膜睫状体肉芽肿样浸润,临 床 表 现,全身发病型,JRA,systemic onset juvenile rheumatoidarthitis,，,So,JRA,发热,弛张热,类风湿皮疹,随体温升降而出现或消退,关节症状,肝脾及淋巴结肿大,胸膜炎及心包炎,神经系统症状,脑部血管炎,症状,%,弛张热,100,类风湿皮疹,95,肝脾淋巴结肿大,85,胸膜炎或心包炎,60,腹痛,20,白细胞明显增多,85,严重贫血,40,类风湿因子,0,抗核抗体,0,发热期间关节炎,/,关节痛,/,肌痛,100,迟发性关节炎,90,色素膜炎,0,全身发病型,JRA,多关节型,JRA,受累关节,5,个以上，女孩多见,类风湿因子阳性型,类风湿因子阴性型,少关节型,JRA,受累关节,4,个以下，女孩多见,关节炎,持续型,扩,展型 病程,6,个月后发,展为多关节炎（,20%,）,虹膜睫状体炎,JRA,前四种亚型临床表现的比较,项目,分 型,性别,发病年龄,侵 犯,关 节,实验室,检 查,关节外,表 现,预 后,全身发病型,男性,60%,28,岁,任 何,关 节,RF(-),ANA(-),发热、,皮疹,25%,严重关节炎,多关节型,RF(-),女性,90%,28,岁,任 何,关 节,RF(-),ANA(+),25%,少,10%15%,严重关节炎,多关节型,RF(+),女性,80%,8,岁,任何,关节,RF(+)100%,ANA(+),75%,类风湿结节、血管炎,50%,严重关节炎，致残率高,少关节型,女性,80%,5,岁,少数大关节，非对称,ANA(+),50%,50%,虹膜睫状体炎,10%20%,视力障碍,诊 断,1.,6,周,4.,病初,6,月,的临床表现确定分型,1,）多关节炎型：,5,个,2,）少关节炎型：,4,个,3,）全身型：发热、皮疹、关节炎、器官,受累（肝脾淋巴结肿大、浆膜炎等）,5.,除外其他风湿性疾病,鉴 别 诊 断,以,高热、皮疹,等全身症状为主者：,全身感染：败血症、结核、病毒感染,恶性病：白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、,其他恶性肿瘤,以,关节受累,为主者：风湿热、化脓性关节炎、关节,结核、创伤性关节炎,与其他,风湿性疾病合并关节炎,相鉴别：,SLE,、,MCTD,、血管炎综合征（过敏性紫癜、川崎病）,治 疗,治疗目的,消除症状，控制炎症，保护关节功能,控制病变的活动度，减轻或消除关节疼痛,和肿胀,预防感染和关节炎症的加重,预防关节功能不全和残废,恢复关节功能及生活与劳动能力,治 疗,治疗原则,早期，联合，长疗程，个体化,注意平衡疗效与药物副作用,治 疗,（一）一般疗法,应尽早采取,综合疗法,。,急性期应卧床休息，必要时加用,夹板,固定关节，以减少肌肉挛缩，防止畸,形。,治 疗,（一）一般疗法,1.,体育疗法和物理疗法,非常重要，特别对活动,期，因关节疼痛而被迫卧床的患儿。,在急性期，要进行理疗如：,热疗 热水袋、电热褥及温水浴等,电疗 超短波、频谱仪、直流电药物导入,光疗 紫外线、红外线和日光疗法,加强锻炼,:,主动锻炼、被动锻炼,2.,心理治疗,甚为重要，鼓励患儿参加正常活动和,上学，以增强他们的自信心。,治 疗,(,二,),药物治疗,1.,一线药物 即,非甾体类抗炎药,，,亦称为速效抗炎止痛剂,(non-steroidal anti-inflammatory,drugs,NSAIDs,),机制：抑制,COX(COX-1,COX-2),的分泌，减少前列腺素合成,治 疗,(1),肠溶阿司匹林,剂量,：推荐剂量为每天,50,80mg/(kgd),，分,3 4,次服，约,1,4,周内见效，病情缓解后使用剂量为每天,10,30mg/kg,，维持疗程可达数月,副作用,：,胃肠道反应、胃出血,肝功能损害及肾功能损害,过敏反应：血管神经性水肿、鼻塞、喉头,水肿、耳鸣、皮疹或荨麻疹、支气管痉,挛以致严重哮喘、紫绀、发热等,治 疗,(2),布洛芬,剂量,:,3040mg/(kgd),副作用,:,胃部不适，肝肾功能损害，皮疹，,过敏反应,(3),萘普生,剂量,:,1015mg/(kgd),，分两次口服,副作用,:,消化道症状，肝肾功能损害，听力障碍，视力减弱和色弱，粒细胞减少等,治 疗,2.,二线药物,应用这类药物至出现临床疗效之间所需时间一般较长，故又称,慢作用抗风湿药或,改变病情抗风湿药,。,这类药物可影响异常免疫功能和改变病情的进展。近年来认为在患者,尚未发生骨侵蚀或关节破坏时及早使用本组药物,，可以控制骨病变的加重，应及早使用这类药物。,治 疗,缓解病情抗风湿药,(disease modifying anti-rheumatic drugs,DMARDs,),抗疟药、金制剂、青霉胺、柳氮磺吡啶、,雷公藤等；以及细胞毒药物,(,cytoxic drugs,),如甲氨蝶呤、环磷酰胺、环孢霉素,A,、硫唑,嘌呤等,治 疗,主要二线药物,（,1,）甲氨蝶呤,剂量,：,10mg/m,2,，每周一次顿服。服药,312,周即可 起效,副作用,：恶心、口炎、腹泻等胃肠症状、,脱发、肺炎、转氨酶升高及血液学异,常等。其中大多数副作用都较短暂，,不需要改变或中断治疗,治 疗,（,2,）,青霉胺,剂量,：,10mg/(kg,d),。起效慢,（,12,个月）,副作用,：恶心、呕吐、口腔溃疡、味,觉减退或消失、皮疹、蛋白尿、血,尿、白细胞或血小板减少。偶尔还,会出现肺出血肾炎综合征及肌无力。,一旦发现应立即停药,治 疗,3.,糖皮质激素,适应症,严重血管炎,多脏器损害,持续高热,严重贫血,眼及中枢神经系统并发症,治 疗,4.,生物制剂（,biological agents,）,如,肿瘤坏死因子,(TNF-,),抑制剂,第五节 过敏性紫癜,Aanaphylactoid Purpura,概述,临床症状主要表现为：,皮肤紫癜,消化道症状,关节肿痛,肾脏受累,病理基础是全身广泛的小血管炎症,概念：,过敏性紫癜,(anaphylactoid purpura,）也称亨,-,舒综合征（,Henoch-Schonlein syndrome,，,Henoch-Schonlein purpura,，,HSP,）是多种原因引起的、免疫异常介导的毛细血管变态反应性疾病,发病年龄：,性别：,季节：,儿童和青年，,3,岁以上学龄儿童多见,男,女,=2,1,四季均可，春秋季多见,病因及发病机制,1,.,病因,不明,1,）感染：细菌、病毒、支原体、寄生虫,2,）免疫异常,3,）药物：磺胺类、非甾体类、苯巴比妥类,4,）食物：虾、蟹等,5,）其他：疫苗接种、虫咬等,2,）细胞免疫：,T,细胞功能失衡,2.,发病机制,不明，与免疫异常有关,1,）体液免疫：,速发型变态反应、抗原抗体复合物介导的变态反应,病理,基础病理改变：,全身广泛的急性毛细血管、小,动脉无菌性炎症,临床表现,5.,其它 心脏、肺、神经系统,1.,皮肤紫癜,2.,消化道症状,3.,关节症状,4.,肾脏症状,皮肤损害：紫癜、红斑、血管神经性水肿,皮疹特点：,1,）部位：四肢、臀部、面部，对称分,布,2,）形态：大小不一，出血性，可触性,3,）常伴有皮肤过敏现象：血管神经性,水肿,4,）分批出现，不留痕迹,皮肤紫癜,恶心、呕吐、腹痛、甚至出血的症状,消化道症状,一般在皮疹出现后发作,可以出现外科并发症：肠套叠、肠梗阻等,多关节受累，下肢为主：踝,膝,腕,肘、指,关节症状,关节症状肿胀、疼痛，不伴有发红及皮温升高,不留任何痕迹,肾脏症状,1.,临床轻重不一，是决定,HSP,预后的关键,2.,起病,18,周最常见,紫癜性肾炎的临床表现,1,）单纯肾小球性血尿或蛋白尿,2,）急性肾小球肾炎,3,）肾病综合征,4,）急进性肾炎,5,）慢性肾炎,其它,心脏：心肌酶谱、心电图异常,神经系统：精神症状、颅内出血,肺：间质改变,实验室检查,1.,血常规,WBC,、,PLT,可增高,2.,尿常规 出现相应改变,3.,大便常规,OB,（,+,）,4.,血小板计数、出凝血时间 正常,5.,血沉 轻度增快,6.,胸片、心电图、脑电图,7.B,超、腹部平片,诊断及鉴别诊断,1.,诊断,1,）诊断：根据典型皮疹,2,）分型：单纯皮肤型、腹型、关节型、肾,型、混合型,2.,鉴别诊断,1,）,ITP,（特发性血小板减少性紫癜）,2,）其他原因所致关节炎（化脓性、风湿性）,3,）外科急腹症等,1.,一般治疗 休息、饮食指导、去除过敏源,2.,抗感染 抗病毒、细菌等,3.,抗过敏药 非乃根、息斯敏等,4.,抗氧自由基、抗凝,VitE,、,Vitc,；丹参、肝素钙等,治疗,6.,对症处理 关节炎的处理,腹痛的处理,7.,糖皮质激素使用的指征,急性期：,1,）严重腹痛合并消化道出血,2,）严重血管神经性水肿,长期使用：严重肾脏病变,8.,免疫调节,9.,外科并发症的治疗,治疗,总结,1.HSP,是多种原因引起的、免疫异常介导的全,身变态反应性疾病,2.,临床表现,重点,3.,诊断,典型的皮疹,4.,检查和治疗,无特殊,第六节,川崎病,Kawasaki Disease,概述,为全身性血管炎，主要影响中动脉,-1967,年以前称为婴儿结节性多动脉炎,-1967,年川崎（,Tomisaku Kawasaki),在 日本对本病作了详细报导,-,按临床表现又称为皮肤黏膜淋巴结综 合征,-,全世界均有发病，以亚洲为主，美国 每年,3000,例,日本已有,15,万病儿,概述,1976,年我国首例川崎病报导，发病 率逐年增多，呈散发或小流行,-80%,为,5,岁以下，平均发病年龄,1.5,岁，男,女,=1.5,1-20%,的病例发生冠状动脉损害，在 日本和美国是儿童后天性心脏病的首位病因,病因和发病机制,-,病因：流行病学、临床表现支持感染（立克次体、丙酸杆菌、葡萄球菌、链球菌、逆转录病毒），但均未能证实,-,发病机制：微生物超抗原激活具有遗传易 感性患儿的,T,细胞，引发异常免疫反应，导 致免疫性损伤 超抗原包括葡萄球菌肠毒素,链球菌红斑毒 素，中毒性休克综合征毒素,-1,等,超抗原 ,T,淋巴细胞,（凋亡,）,IL-1,，,IL-6,，,TNF-,（,P53,）,B,淋巴细胞多克隆活化（凋亡,）,自身抗体 血管内皮细胞,炎症因子 粘附分子,(ICAM-1,ELAM-1,MHCII),血管壁损害,病因和发病机制,血管炎,累及小、中、大动脉,易累及冠状动脉,1,2,周 大、中、小血管炎和血管周围炎,白 细胞浸润和水肿,;,以,T,淋巴细胞为主,2,4,周 主要影响中动脉,弹力纤维及肌层 断裂和坏死,血栓形成,发生动脉瘤,4,7,周 中动脉发生肉芽肿,7,周,数年 血管内膜增厚,出现瘢痕,阻塞的 动脉可再通,病理,1.,发热 持续,1,2,周或更长,达,39,40,2.,双眼球结合膜充血,无脓性分泌物,3.,口唇及口腔黏膜出血,杨梅舌,唇皲裂,4.,掌跖红斑,肢端硬性水肿,恢复期指趾 端膜状脱皮,重者指趾甲可脱落,5.,多形性皮疹,弥漫性红斑,肛周红斑和 脱皮,6.,颈淋巴结肿大,7.,其他 无菌性脑膜炎,消化道症状,心血管,表现,临床表现,结合膜炎,草莓舌,肢端硬性肿胀,唇皲裂,肢端甲下膜状脱屑,皮肤损害,多型红斑,颈淋巴结重大,疫苗接种处皮疹加重,冠状动脉瘤,超声图,:LCA-,左冠状动脉；,RCA-,右冠状动脉。左上图为正常冠脉声像图；右上图为冠状动脉扩张；下两图为冠状动脉瘤。,左右冠状动脉扩张,正常冠状动脉超声图,无特异性实验室检查,-,血液学检查：,WBC,，中性粒细胞,和核左移，轻度贫 血，,23,周时血小板,，,急性期反应物（,CRP,，,SR,）,-,免疫学检查：血清,IgG,、,IgA,、,IgM,、,IgE,、,CIC,、,IL-6,、,IL-1,、,TNF-,-,心电图：,ST-T,改变，心动过速，心肌梗死图象,-,胸片：肺纹理增多，模糊或有片状影，心影可扩大,-,超声心动图（,2,3,周）：可见心包积液，左室增大，反流；可有冠状动脉扩大，狭窄和瘤形成,-,冠状动脉造影：可了解冠状动脉病变程度,实验室检查,发热,5,天以上,+,以下,5,项中的,4,项即可确诊：,（,1,）四肢变化：掌跖红斑，肢端硬肿，指趾端脱皮 （,2,）多形性皮疹 （,3,）眼结膜充血 （,4,）唇及口腔黏膜充血，唇皲裂和杨梅舌 （,5,）颈淋巴结肿大,不足,5,项，而有冠状动脉损害者也可确诊,诊断标准,败血症,渗出性多型红斑,幼年型类风湿性关节炎 （全身起病型）,系统性红斑狼疮,化脓性淋巴结炎,鉴别诊断,-,控制炎症 ,大剂量丙种球蛋白静脉滴注（,IVIG,）,1,2g/kg,8,12h,注完，在发病,10,天内使用 阿司匹林,30,50mg/(kg,d),，热退后,3,天渐减量，约,2,周左右 减至为,3,5mg/(kg,d),，持续,6,8,周，冠状动脉 损害者应延长治疗 糖皮质激素 不宜单独使用,治疗,治疗,-,抗血小板聚集 双嘧达莫（,dipyridamole),每日,3,5mg/kg -,对症治疗和手术治疗,预后,为自限性疾病，多数预后良好 未经治疗者冠状动脉瘤发生率为,20%,25%,病死率约,0.5%,左右 ,50%,的冠状动脉瘤于,1,2,年内消失，但可留有管壁增厚和功能异常 复发率为,1%,2%,