HP治疗新进展课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,幽门螺杆菌感染处理,当今观念,概述,Hp,的发现是过去,20,年中最重要的医学事件,Hp,研究成果改变了慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌病因的认识，导致防治策略发生根本变革,2005,年诺贝尔医学奖颁发给发现,Hp,的科学家马歇尔和沃伦,Hp,感染治疗的研究成为临床医生关注的,热点,诺贝尔医学奖获得者,马歇尔和沃伦,幽门螺,旋,杆菌,Hp,Helicobacter pylori Hp,Hp,发病机制,定植后的,Hp,可产生多种毒素和有毒性作用的酶破坏胃、十二指肠粘膜屏障,，,使机体产生炎症和免疫反应损伤粘膜屏障，最终导致一系列疾病的发生,循证医学证据表明,Hp,感染是发生慢性胃炎，十二指肠及胃溃疡，胃癌，胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤（,MALT,）,4,种上消化道疾病发生的辅助因子,Hp,感染人群中临床结局差异很大，绝大多数,Hp,感染者从未发病,Hp,感染的流行病学,Hp,是世界各地最常见感染性疾病病原之一,许多研究表明，,Hp,感染后能导致胃炎和消化性溃疡病的发生,人是目前唯一被确认的,Hp,传染源,人与人之间密切接触,口,-,口,和,粪,-,口传播是,Hp,主要传播途径,Hp,感染通常在出生后的最初数年内发生，而且有无限期持续存在的趋势，很少自发清除，除非得到治疗,Hp,感染的流行病学,全世界自然人群中至少,50%,感染,Hp,社会地位低、经济落后、居住环境差、文化低,，,不良卫生习惯与,Hp,感染呈正相关,我国属,Hp,高感染率国家,一项大规模流行病学调查结果,我国,Hp,感染率为,40-90%,，平均,59%,，,最低地区是广东省,42%,，最高西藏,90%,H.pylori,感染治疗的目标,抗菌治疗的目标,根除,H.pylori,，防止复发,根除标准,根除（,eradication,）,是指抗菌治疗停药,4,周后,Hp,仍保持阴性,清除（,clear,）,H.pylori,阳性病例抗菌治疗结束时,Hp,消失，但停药,4,周内重新出现,H.pylori,感染的诊断,非侵入性不依赖胃镜检查,C,13,-,或,C,14,-,呼气试验（,UBT,）,粪便,H.pylori,抗原（,HpAS,）检测,血清和分泌物（唾液、尿液）抗体检测,Hp,检测,-,侵入性,组织学检查直接观察,Hp,Warthin-Starry,等特殊染色，能提高检出率,胃粘膜表面的,Hp,(,银染色）,Hp,的检测方法,-,非侵入性方法,C,13,-,或,C,14,-,尿素呼气试验（,UBT,）,无需做胃镜，痛苦小,准确性,95%,准确、实用，临床易开展,根除治疗后复查的首选方法,Hp,的检测方法,-,非侵入性方法,血清学试验 检测血中,Hp,抗体,价低，简便，宜大规模使用,诊断准确性较低，假阳性率较高，对现症感染诊断价值有限,可用于流行病学研究，不适合临床患者的处理,血清学在如下情况下可作为现症感染,消化性溃疡出血,胃,MALT,淋巴瘤,萎缩性胃炎,近期或正在使用抗生素,、,PPI,等药物应用,Hp,的检测方法,-,非侵入性方法,粪便,Hp,抗原检测（,HpSA,）,采集粪便标本，简便，容易，适合大批量检测,诊断的特异性和敏感性较高,方法繁琐，费用较高，粪便标本必须贮存,-20C,流行病学调查、儿童的检测、消化不良或内镜检查前、治疗后的监测都具有较好的临床应用价值,H.pylori,感染的诊断标准,Hp,现症感染,胃粘膜组织,RUT,、组织切片染色、,Hp,培养三项中任意一项阳性,C13-,或,C14-,呼气试验（,UBT,）阳性,HpAS,检测阳性,血清,Hp,抗体检测阳性提示曾经感染（,Hp,根除后抗体滴度在半年后降至正常），从未治疗过可视为现症感染？,Hp,根除（,eradication,）标准,在根除治疗结束后至少进行,4,周后,Hp,检测仍保持阴性者,符合下列,3,项之一者判断,Hp,根除,C,13,-,或,C,14,UBT,阴性,HpSA,检测阴性,基于胃窦、胃体两个部位取材的,RUT,均阴性,Hp,感染治疗的现状,十多年的探索和临床实践证实了三联疗法根除,Hp,是较为理想的方案,各国制订,Hp,感染的方案,医师对方案的掌握程度并遵循与否？,不同国家地区的区别？,耐药性问题日渐突出,临床存在的问题和困惑,Hp,感染治疗的关键,谁应该接受,Hp,根除治疗？,Who to treat,？,如何治疗？,How to treat,？,如何避免耐药菌株的产生？,国内外,Hp,诊治共识意见,2005,年欧洲,HP,研究小组组织全世界,26,个国家,50,个学者进行研讨，对指南进行更新,根据标准的循证医学模式，对推荐和支持的证据强度进行了分级，获,70%,专家投票同意,达成,Maastricht-2005,共识,Hp,感染最新诊治指南,推荐是基于五个等级的科学证据,1,、设计良好有恰当对照的研究,2,、设计良好的定群或病例对照研究，稍有缺陷的研,究，或有说服力的间接证据,3,、病例报道研究的系统回顾，或单项病理对照研究,4,、临床经验,5,、无充足证据可形成意见,Maastricht,-2005,共识,指 征（,Hp,阳性）证据科学性,功能性消化不良,1,服用,NSAID 1,胃食管反流病 （,GERD,）,2,不明原因的缺铁性贫血（,IDA,）,3,特发性血小板减少性紫癜（,ITP,）,3,根除治疗指征,Maastricht,-2005,共识,PPI,（,RBC,）,bid+,克拉霉素,500mg bid+,阿莫西林,1000 mg bid,或 甲硝唑,500mg bid,疗程最少一周,失败,PPI bid +,铋剂,120mg qid,（）阿莫西林,+,甲硝唑,500mg tid+,四环素,500mg qid,疗程最少一周,推荐的根除治疗方案,一线治疗,二线治疗,采取补救措施,再次失败,三线治疗,Maastricht,-2005,共识,Hp,根治一线治疗,PPI+C+A/M,始终是被推荐的一线方案,疗程,7,天以上，可获更好疗效,甲硝唑耐药菌株,-PPI+C+A,有优势,四联治疗是可选择的一线治疗,治疗策略,Maastricht,-2005,共识,根除治疗适应症,中国庐山,-2007,共识,PPI/RBC,（标准剂量）,+C(0.5g)+A(1.0g),PPI/RBC,（标准剂量）,+C(0.5g)+M(0.4g)/F0.1,PPI,（标准剂量）,+,B,（标准剂量）,+C(0.5g)+A(1.0g),PPI,（标准剂量）,+B,（标准剂量）,+C(0.5g)+M(0.4g)/F0.1,一线治疗,中国庐山,-,2007,共识,Hp,根除治疗方案,基本与,Maastricht,共识相仿，呋喃唑酮为我国特色,PPI,（标准剂量）,+B,（标准剂量）,+M(0.4g tid)+,T(0.75bid)/,T(0.5 tid),PPI,（标准剂量）,+B,（标准剂量）,+F(0.1g),+,T(0.75 bid)/T(0.5 tid),PPI,（标准剂量）,+B,（标准剂量）,+F(0.1g)+A(1.0g),PPI,（标准剂量）,+L,（,0.5qd,),+A(1.0g),补救治疗或再次治疗,中国庐山,-,2007,共识,Hp,根除治疗方案,疗程,欧洲,Maastricht,共识意见一线方案疗程至少为,7,天以上，,14,天的根除率优于,7,天,我国庐山共识疗程,710,天，耐药严重地区考虑疗程延长至,14,天,由于,Hp,耐药升高等因素，一线根除,Hp,方案的疗效有不同程度下降，故疗程不宜短于一周,FD,根除,Hp,的疗程比消化性溃疡要适当延长,Hp,根除治疗后复查方法与时机,根除治疗后的复查首选非侵入性方法，应安排在完成治疗后,4,周后进行,Hp,阳性病例抗菌治疗结束时,Hp,检测阴性，但停药,4,周内重新出现说明,Hp,仅短暂清除（,clear,），根除治疗失败,Hp,根除的指征及相关的观点,未经调查的消化不良,Hp,的“检测和治疗”在,FD,病人是一种合适的选择,Maastricht,-2005,共识,未经调查的消化不良,年龄,45,岁,排除,GERD,、,NSAID,、,胃癌家族史、报警症状,Hp,检测和治疗,报警症状：,原因不明体重减轻,吞咽困难,消化道出血或贫血,体检发现异常,实施检测和治疗策略主要检测方法,-,非侵入性,UBT,或,HpSA,Maastricht,-2005,共识,检测和治疗：,在特定年龄人群中胃癌发病率低的西方实施，得到肯定；经济、有效、不做胃镜；不能明确诊断,检测和胃镜检查,:,在,胃癌高发地区应实施,，,不优于直接胃镜检查。,经济学无优势,直接胃镜检查：,我国胃癌高发，胃镜价低，首选,未,经,调,查,的,消,化,不,良,Maastricht,-2005,共识,Hp,与,NSAID,Hp,和,NSAID,相互独立的危险因子，两因素共存增加消化性溃疡出血的危险性（,6.13,倍）,根除,Hp,期望预防消化性溃疡复发,根除,Hp,对长期服用,NSAID,者有益处，但不足以预防其相关溃疡病复发,Maastricht,-2005,共识,Hp,根除的指征及相关的观点,暴露于,NSAID/Aspirin,病人处理,初次使用,NSAID,者,Hp,根治可部分预防,DU,和,/,出血,长期服用,NSAID,和,PU/,溃疡出血者,预防,PU,复发和,/,出血：,PPI,维持优于,Hp,根治,长期服用,Aspirin,并有显著的临床出血者,应检测,Hp,，如阳性应接受,Hp,根治,Maastricht,-2005,共识,Hp,根除的指征及相关的观点,Hp,与,GERD,Hp,感染率与,GERD,负相关,根除,Hp,的药物治疗并不引起,/,加重,GERD,Hp,与萎缩性胃炎,根除,Hp,防止萎缩性胃炎的发展，可能导致胃粘膜萎缩的逆转，但对肠化的影响不肯定,Hp,根除的指征及相关的观点,Maastricht,-2005,共识,Hp,与,PPI,PPI,过度抑酸可影响胃炎类型分布，偏向胃体为主胃炎,长期过度抑酸治疗可能加速导致萎缩性胃炎的特定腺体消失过程,Hp,与缺铁性贫血,在伴有不可解释的缺铁性贫血，应该寻求有无,Hp,感染并进行治疗,Maastricht,-2005,共识,Hp,根除的指征及相关的观点,Hp,与缺铁性贫血,可能机制,慢性糜烂性胃炎的隐性失血,慢性胃炎低酸或无酸所致的铁吸收减少,细菌对铁的摄取或利用增加,根除,Hp,可逆转无症状胃炎,IDA,和提高铁吸收,Maastricht,-2005,共识,Hp,根除的指征及相关的观点,Hp,与,ITP,ITP,患者由较高的,Hp,感染率,根除,Hp,可诱导显著的血小板应答,不明原因的,ITP,因检测,Hp,感染并行根除治疗,可能机制为存在相关交叉抗原,Maastricht,-2005,共识,Hp,根除的指征及相关的观点,胃癌的预防,Hp,根治防止胃粘膜癌前病变（肠化、胃粘膜萎缩）的发展,Hp,的根治减少胃癌发生的危险,根除,Hp,的时机应选择在癌前病变（萎缩、肠化生）发生前,Maastricht,-2005,共识,Hp,根除失败原因,Hp,耐药菌株的发生率不断上升,抗生素治疗后慢性胃炎胃粘膜中发现球形,Hp-,抗生素不敏感,Hp,再感染,流行病学调查与生活环境、生活习惯相关,经济状况和卫生条件,文化程度低，居住拥挤，水源不洁,治疗不规范,根治前运用,PPI/H2RA,Hp,菌株宿主因素,Hp,感染耐药性问题,细菌对抗生素的耐药性,Hp,根除中最大难题，治疗失败主要原因,尤其是硝基咪唑类，在亚洲高于西方,我国人群中感染的,Hp,对甲硝唑的耐药率已达到,50%,70%,推荐的,PPI,三联疗法对甲硝唑耐药者的疗效低于,20%,克拉霉素耐药不断增加,阿莫西林和四环素耐药较少,Hp,感染耐药性问题,我国,20052006,年,16,省市多中心协作,Hp,对甲硝唑耐药,50100%,（,73.3%,）,Hp,对克拉霉素耐药,040%,（,23.9%,）,Hp,阿莫西林耐药,02.7%,Hp,Hp,如何避免耐药菌株的产生,严格掌握,Hp,根除治疗的适应症,按照正规方案，联合用药，避免单一用药,使用铋剂,/RBC,方案可减少耐药发生，四联疗法,使用微生态制剂减少细菌负荷量，减少抗生素副作用,如何避免耐药菌株的产生,在我国尽量避免甲硝唑,对多次治疗失败者可考虑停药一段时间（,23,月或半年）使细菌恢复活跃状态，以便根除,Hp,再次治疗前做药敏试验,选择敏感抗生素,避免用对,Hp,耐药的抗生素,开发新的方案,根治,Hp,新方法,补救措施,PPI bid+A1.0 g bid+,Rifabutin,300 mg/d,PPI bid+A1.0 g bid+,左旋氧氟沙星,500 mg/d 14,天,标准三联方案治疗失败者，根除率达,80%,PPI bid+A1.0 g bid+,莫西沙星,500 mg/d 14,天,标准三联方案治疗失败者，根除率达,80%,应用,呋喃唑酮,替代甲硝唑作为二线疗法,（利福布丁）,根治,Hp,新方法,序贯治疗,10,天疗法,PPI+,阿莫西林,5d,PPI+,克拉霉素,+,甲硝唑,5d,包括,Hp,疫苗,中西医结合,提高患者治疗依从性,治疗依从性是影响根除率的重要因素之一,向患者讲解根除,Hp,的重要性,患者知情其可能发生的不良反应,治疗前症状较严重影响根除治疗的依从性,可先行对症治疗，症状缓解后,再行根除,Hp,治疗,小结,Maastricht-2005,共识意见是最新国际权威性,Hp,感染处理指南,庐山,2007,共识意见是我国当前诊断标准,细菌对抗生素的耐药性是,Hp,根除中的难点,掌握,Hp,根除的适应症,熟悉,Hp,根治的正规方案，合理选择,个体化用药，使用新方法,Who to treat,？,How to treat,？,谢谢！,