炎症性肠病营养治疗.pdf

炎症性肠病营养治疗了然于心概述炎症性肠病(inflammatory bowel disease,IBD)是 一种病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病。是 以消化系统严重发炎为特征的疾病总称。炎症性肠病包括溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD)。克罗恩病在年轻人中比较常见，溃疡性结肠炎在中老年人中 比较多，并且白种人更加容易患炎症性肠病，而且发达国家 比农村多，城市比农村多。其发病越来越高了，还有家族的 遗传性，特别在家族的发病率比较高。炎症性肠病可通过纤 维结肠镜、锁剂灌肠等技术进行诊断。研究发现炎症性肠病的人群分布有如下特点：一、年龄 主要以30岁左右和60岁左右人群为主，这可能和两种人群 都存在易致病因素有关。前者由于胃肠道免疫功能较强，对 肠腔的抗原刺激产生过强的免疫应答有关；而后者可能是和 长期环境因素的不良刺激的积累效应有关系。二、在两个易 感人群中，30岁左右的患者症状较为明显，以重度为主；其 他年龄的患者人群当中以轻度和中度为主。三、炎症性肠病 当中，溃疡性结肠炎、克罗恩病发病率相差较大，溃疡性结 肠炎明显高于克罗恩病。以往西方国家的炎症性肠病患病率较高，而在我国发病 率较低。但是近20年来,我国炎症性肠病患者的数量呈进行 性增加，尤以溃疡性结肠炎为甚。大概患病率每十万人当中 有10人患有这个病人，男性病人比女性病人多。相关国内 文献报道，累计国内近10年报告病例已超过2万，近5年的 病例数是上世纪90年代同期的8倍，提示炎症性肠病已成 为肠道主要疾病。同时，在近期完成的一项针对国内多个大 城市开展的流行病学调查显示，上海市民中的发病率位列各 大城市之首。相关统计数据还显示，炎症性肠病患者30年 后发展为结直肠癌的风险增加到18%0国内文献报告的溃疡 性结肠炎将近13万例，炎症性肠病已成为中国消化系统常 见疾病和慢性腹泻的主要原因。临床表现及其症状“腹泻、腹痛、体重下降”，从去年开始，这一不间断的 循环状态就困扰着刘先生，同事说这种情况可能是慢性肠 炎，于是，他到药房买点药吃，还的确有些效果。不料今年 夏天之后，腹泻、腹痛的症状更加明显。到医院一做肠镜检 查，被诊断为“炎症性肠病”。无独有偶，同一天因为“腹泻、大便带血、消瘦”在该院做检查的小李被诊断为“炎症性肠 病”。在夏季腹泻、腹痛的症状明显加重时，应及时看医生。我们来看一下肠，主要功能是营养吸收和消费功能。炎 症性肠病不但破坏器官，而且消化功能也受到很大的影响。除了自身肠道的表现，还有肠道口腔溃疡等一些表现。出现 这样的情况，我们要警惕这个疾病的存在，如果有频繁的腹 泻、腹痛、乏力、体力下降的话这个病人就要警惕了。由于炎症性肠病主要是包括溃疡性结肠炎和克罗恩病，并且这两种病有交叉和重叠。从而炎症性肠病患者在临床上 总体上主要表现为腹痛、腹泻、发热、肠鸣、大便带黏液或 脓血等，病程较长，而且常反复发作。由此造成消化功能紊 乱，营养来源不足，患者可出现消瘦、贫血、乏力、视物模 糊、关节疼痛、皮疹等继发、并发症状，如果严重的患者,常常还会并发肠道大出血、肠穿孔，甚至癌变，并且发病时 间越长，癌变的风险就越大。细分下来，溃疡性结肠炎是一种慢性非特异性结肠炎 症，重者发生溃疡，病变主要累及结肠黏膜和黏膜下层；范 围多自远段结肠开始，可逆行向近段发展，甚至累及全结肠 及末段回肠，呈连续性分布。多数患者起病隐匿缓渐，病程 迁延，活动期和缓解期交替出现。临床主要表现为腹泻、腹 痛、呕吐和黏液脓血便。腹痛常为痉挛性，多发生在右下腹 及脐周。呕吐可为肠痉挛引起的反射性呕吐，亦可为继发于 肠梗阻。腹泻间歇或持续性，下段结肠或直肠病变可见浓血 便及里急后重。腹部包块多位于回盲部所在的右下腹。全身 性表现有发热、多关节炎、口腔溃疡、虹膜睫状体炎、体重 减轻、营养障碍、发育阻滞等。克罗恩病为一种慢性肉芽肿 性炎症，病变可累及胃肠道各部位，而以末段回肠及其邻近 结肠为主，多呈节段性、非对称性分布。临床主要表现为腹 痛、腹泻、瘦管、肛门病变，常出现肠梗阻、消化道出血、腹腔脓肿、肠穿孔等并发症。有的患者可有关节、皮肤、眼 等部位的异常表现。克罗恩病与溃疡性结肠炎的病变部位不同，由于病变主 要发生在消化道，既妨碍营养物质的摄入、消化和吸收，又 造成营养物质从肠道不同程度的丢失，加上感染、发热、中 毒等分解代谢增加及药物的影响，病人可出现不同程度的营 养不良。炎症性肠病患者经确诊后8-10年，发生结直肠癌的危 险性以每年增加0.5%至1%的速度递增。因此，对于炎症性 肠病患者，应定期至医院就诊随访，监测癌变的可能性，做 到早发现、早诊断、早治疗。本病经治疗可好转，也可自 行缓解。但多数患者反复发作，迁延不愈，其中相当部分 患者因出现并发症而需要手术治疗。由于病因不明，预防 和治疗均比较棘手，疗程至少一到两年，有的需要终生维持 治疗。溃疡性结肠炎的完全治愈率在80.9%,而克罗恩病仅 为42.6%,且极易复发。炎症性肠病患者往往存在营养不良，体重过少，甚至出 现恶液质。据统计，56胎75%的炎症性肠病患者（尤其是克罗 恩病）存在体重不足，60%、80%的患者有贫血。他们缺乏的基 本营养成分有氨基酸（蛋白质基本成分）、葡萄糖（碳水化 合物）、矿物质和微量元素、维生素和水等，但最为重要的 是蛋白质缺乏。1932年，Crobn本人在其最初报道所谓区域性肠炎时已 指出，肌肉消耗与体重下降等营养不良症状，是该病的常见 临床症状之一。在克罗恩病与溃疡性结肠炎患者中，不仅应 考虑到重视营养治疗，还应重视肠病变对机体营养状况所致 的不利影响。炎症性肠病患者在其病程中，大多数患者可能 发生某一种或多种营养缺乏病。一、蛋白质-能量营养不良。在病情加重而住院治疗的炎 症性肠病患者可高达85%。但这种营养不良发生也可见于非 病情加重期，尤其多见于克罗恩病患者。蛋白质-能量营养不 良为最受关注的营养缺乏病。成人主要表现为体重下降，儿 童则主要表现为生长阻滞或迟缓。约67%炎症性肠病均可发 生负氮平衡；约76%均存在蛋白质丢失性肠病。二、维生素、矿物质及微量元素营养不良。在住院或门 诊炎症性肠病患者中，还常存在包括维生素、矿物质及微量 元素在内的多种营养素缺乏病。尤其是维生素A、E、D缺 乏明显。国外研究报道，47例克罗恩病患者中11例（23%）存在人体测量多种实验室指标异常。叶酸缺乏较为常见，可 能因总饮食摄入不足、肠吸收不良，或服用干扰叶酸转运及 叶酸依赖性酶代谢水杨酸偶氮磺胺毗咤（SASP）所致。克罗 恩病也发生其他水溶性维生素，如维生素C及烟酸缺乏、维 生素B12吸收不良或缺乏。也有报道克罗恩病患者血清维生 素B6、B1和B2水平明显低于常人。克罗恩病患者血清维生素A、E、D等水平均明显低于 正常人，可能与脂肪泻有关。炎症性肠病发生维生素A与E 缺乏可能与摄入不足有关。少数克罗恩病或断肠综合征患者 可见维生素E缺乏症状，包括神经肌肉症状（无力、共济失 调）、周围神经病变等。严重维生素A、K缺乏仅见于摄入 很低或有脂肪泻者。克罗恩病伴营养不良患者血清维生素D 降低水平可达25%,并与疾病活动性有关。克罗恩病伴维生 素D缺乏者可发生骨质软化症，维生素D治疗有效。骨质疏 松症或骨矿物质密度降低，可能是炎症性肠病最常见的代谢 性骨病，其发生率高达45%。钙缺乏是造成骨质疏松症的重要因素。钙摄入减少常系 乳糖不耐受或厌食所致。此外脂肪泻、肠粘膜吸收面积减少、维生素D缺乏，以及皮质类固醇使用等，均是造成钙吸收不 良的重要原因。因粪便慢性失血及吸收不良因素，炎症性肠病患者也常 有铁缺乏。此时，血清铁、运铁蛋白饱和度及铁蛋白均降低。但锌摄入不足或吸收不良也可能是原因之一。病因及相关因素治疗任何疾病都需要充分了解引起病症的原因和组织 损伤的机制，正因为如此人们才不断努力地探究疾病的发病 机制。目前，学术界一致认为炎症性肠病归因于四个致病因 素之间的相互作用：遗传修饰（基因组）、外源环境因素（接 触组）、内源肠微生物群（微生物组）和免疫应答（免疫组）。故时至今日，炎症性肠病治疗的主要依据仍是抑制在克罗恩 病和溃疡性结肠炎中也存在的慢性免疫介导的炎症进程。必 须承认，免疫组的调节治疗被认为相当成功。然而，随着我 们对炎症性肠病其他致病因素的认识的进展，接触组、肠胃 生物组从另一方面给我们提供了一些新奇的理论上的治疗 措施接触组是指所有外源环境中影响、介导炎症性肠病触发 及结局的因素的总和。此类因素的数目也许是庞杂的，但食 物要素是炎症性肠病发病机制中新兴的合理而显要的因素。事实上，越来越多的流行病学证据显示，所摄入食物的质和 量，与心血管疾病、肝病、肥胖、自身免疫疾病及慢性炎症 性疾病（包括炎症性肠病）等现代疾病密切相关。在炎症性 肠病的患儿身上，人们发现了更多关于食物因素在疾病进展 中起重要作用的证据，他们总是能在转而服用自然而精简的 饮食后得到好转。在关于发生溃疡性结肠炎前的食物和生活方面，欧美型 的饮食及零食风险较高，蔬菜、水果摄入食物的风险较低，还有就是吸烟及饮酒者的风险较低。溃疡性大肠炎，除了以 上那些原因以外，另外，发病前担心的事情以及心理压力有 很大的关系。在关于克罗恩病发病前的食物和生活方面，摄 入速食食品以及含有蔗糖较多的食品是有很大影响的。另 外，吸烟患者的发症比率较高。微生物群定居在胃肠道对人体健康是必不可少的，而此 过程若失败，尤其是在婴幼儿阶段，必将危害健康有效的免 疫系统的构成。饮食是肠细菌组成的重要决定因素之一。西 方社会的居民肠道中的拟杆菌门含量越来越少硬壁菌门含 量却越来越多，尤其以肥胖的个体更甚；相反的，欠发达地 区居民及乡村人口体内，则含有更多拟杆菌和更少硬壁菌。以蛋白和动物脂肪为主要饮食的受试者肠道中是拟杆菌属 占优势，而以碳水化合物类为饮食的受试者体内则是普氏菌 属占优势。这些发现非常重要，因为我们知道黏膜免疫系统 的组成受肠微生物群质量组分的很大影响。正在进行的研究 表明，曝露于食品添加剂（如无所不在的增甜剂和填充剂）下，肠菌的表现有很大改变。一项针对国内多个大城市开展的流行病学调查显示，北、上、广三大城市市民中炎症性肠病的发病率高于其他城 市。现在市民中的有些生活细节，比如，经常熬夜、长期疲 劳、西方化的饮食、吸烟、过度食用冰箱食物、精细饮食以 及饮食习惯不良，都是可能诱发炎症性肠病的主要原因。第 四军医大学西京医院消化内科的研究人员开展的“炎症性 肠病危险因素的流行病学调查研究”课题证实：精神紧张、牛奶和油炸食品是炎症性肠病的致病危险因素，其中精神紧 张和油炸食品与炎症性肠病的关系最为密切。调查发现，随着生活节奏的加快，社会关系的日趋复杂,使人们的生活压力越来越大，精神紧张度随之升高，这是近 年来炎症性肠病发病率不断上升的一-i-重要原因。人在精神 紧张的时候，身体处于一种应激状态，此时会有下丘脑一垂 体一肾上腺轴的过度激活，导致肾上腺皮质激素、催乳素和 胰高血糖素等应激激素的过度分泌，这些激素水平的升高最 终可导致胃肠道局部免疫功能的异常，从而诱发炎症性肠 病。油炸食品是人们特别是年轻人日常生活中经常吃的。一 些商家在炸制食品时，所使用的油一般很少彻底更换，而反 复高温使油中所产生的热变质物质不断积累，导致油炸食物 中含有一些有毒物质，这些物质会对人体有潜在危害。如脂 质过氧化物会诱发动脉粥样硬化，羟基过氧化物及过氧化次 生物、多聚物等有致突变作用。而油炸食品中含有的丙烯酰 胺，可以损伤机体DNA诱发结肠癌。牛奶中主要的蛋白质为酪蛋白，它可引起一系列的过敏 症状，即变态反应，常常表现为胃肠道不适。这种现象不但 可以发生在小儿身上，也可以发生于成人。牛奶中的另外一 种易引起变态反应的蛋白是牛血清白蛋白。调查发现，牛奶 中的蛋白成分对胃肠道黏膜产生的变态反应，与炎症性肠病 有关。认为炎症性肠病时腹痛与腹泻症状，可能与肠低乳糖 酶症有关。缺乏母乳喂养可能是儿童克罗恩病发病的独立危 险因素，但与溃疡性结肠炎无关。摄食过多蔗糖、人造黄油,及摄食食物纤维少，也被认为与克罗恩病发病有关。另据国外媒体报道，法国的一项最新研究显示，吃大量 动物蛋白似乎可增加女性患炎症性肠病的风险。该研究报告 发表在美国肠胃病学杂志上。为了探究饮食是否可能是 一个因素，研究人员对长期参与一项癌症和其他常见疾病风 险因素的研究的67000名女性进行了跟踪研究。在报名参加 这项研究时这些女人的年龄为40岁到65岁。在约10年的跟踪研究期间，只有77位女士患上了炎症 性肠疾病，90%的女性摄入的蛋白质超过推荐量。研究人员 发现，摄入蛋白质最多的女性患炎症性肠疾病的风险高达三 倍以上；动物蛋白的风险最大。这一风险与大量摄入肉和鱼 有关，而与大量摄入乳制品或者鸡蛋无关。虽然一直怀疑，饮食在炎症性肠疾病风险中可能扮演着一定的角色，但是，之前识别的与炎症性肠疾病唯一相关的是摄入大量脂肪和 某种糖类。与诸如当前进行的前瞻性研究相比，这些研究的 误差可能更大。还有几项研究显示缺乏维生素D与炎症性肠 疾病有关。最近另一项前瞻性调查发现，某些营养素，如维生素B6 及其他饮食成分，如单不饱和脂肪酸与多不饱和脂肪酸摄入 过高，均可能对溃疡性结肠炎发生有促进作用。某些特殊营 养成分对于UC有一定的作用，研究观察到补充叶酸与UC 患者肿瘤或不典型增生的发生率的降低相关。关于UC患者 补充omega-3脂肪酸的随机对照试验证实可降低疾病活动度 和激素需要量。富含Q-3脂肪酸的饮食可降低炎症性肠疾 病的风险，而摄入大量。-6脂肪酸会增加炎症性肠疾病的 风险。Q-3脂肪酸存在于鱼油、亚麻籽油和少数其他来源中;Q-6脂肪酸存在于几种蔬菜和坚果油中，西方人倾向于摄入 更多Q-6脂肪酸。肉类可能增加炎症性肠疾病的风险，因 为动物蛋白的吸收可生成很多潜在的有毒产品，如氢化硫和 氨。卡波奈尔还指出，高蛋白饮食可能改变结肠中的菌群状 况。研究人员说：“这些结论需要对其他人进行证实，尤其 是男性受试者和年轻的受试者。”如能得到证实的话，接下 来他们将进行一项实验，比较限制动物蛋白和不限制动物蛋 白对炎症性肠疾病风险的影响。他补充说，既然在这项研究 中女性的蛋白摄入量很大，受限制的饮食将不会大幅降低蛋 白摄入，而是按照推荐量摄入。实际上，生活方式的改变，尤其是饮食方式的变化可能 导致炎症性肠病的发生。首先，随着人们生活水平的提高，餐餐都有鱼有肉，而饮食中蛋白质比例增加，导致摄入的“含 硫氨基酸”明显增多，这些“含硫氨基酸”通过肠道细菌发酵后 产生多种含硫的化合物，这些化合物会对结肠细胞产生毒性 作用。其次，摄入过多的动物脂肪和不饱和脂肪酸会损伤结 肠黏膜。最后，经常摄入含糖量高的食物，比如可乐饮料和 巧克力等人群发生炎症性肠病的比率增高。高糖、高脂、高 蛋白饮食会增加患炎症性肠病的风险，也会促使病情复发。另外，摄入过多高胆固醇食物，患病风险也比正常人高克罗恩病可能侵犯消化道的各个部位，以小肠为主，但 最常见的是小肠的远端，即末段回肠，其次为紧邻回肠末段 的大肠。溃疡性结肠炎则基本上只侵犯结肠。同样是克罗恩 病或溃疡性结肠炎，病变的程度不同，侵犯的范围大小不一 样，对患者营养代谢的影响也不一样。轻者可能与正常人差 别较小，重者可能危及患者生命。克罗恩病和溃疡性结肠炎 都可以出现营养成分的吸收障碍和丢失过多，但由于小肠病 变主要见于前者，因此，克罗恩病患者吸收不良的情况要比 后者明显严重。小肠是营养物质吸收的主要场所。小肠粘膜分泌的酶主 要分解碳水化合物，如乳糖分解为半乳糖和葡萄糖，然后吸 收进入血液被肝脏等组织器官利用。蛋白质在小肠大部分已 经被消化分解为氨基酸，脂肪则成为脂肪酸、甘油三酯和胆 固醇。小肠也分泌一部分蛋白酶和脂肪酶分解相应的营养物 质。上述小分子营养物质均在小肠吸收，再运送至全身。铁 的吸收部位主要在上段小肠。末段小肠承担着维生素B12、叶酸等重要造血因子的吸收。相比之下，大肠担负的功能相 对简单些，主要吸收小肠尚未吸收完的水。所以，不难理解 在炎症性肠病，尤其是小肠存在病变者，会严重上述营养物 质的消化吸收。而且，不同部位的克罗恩病，影响营养物质 代谢也不一样。溃疡性结肠炎与克罗恩病均可以发生锌缺 乏，而克罗恩病缺锌更为严重，锌缺乏引起的患者免疫机能 降低的状况也严重得多。同是克罗恩病贫血，类型也可以不 同。末段回肠病变为主的克罗恩病，缺乏维生素B12、叶酸 等可以出现巨幼红细胞性贫血。对于溃疡性结肠炎而言，由 于只是大肠部位病变，对小肠营养物质的消化吸收影响较 小。因此，对营养代谢的影响也小于克罗恩病。也正因为如 此，溃疡性结肠炎患者主要因为反复粘液血便和出现缺铁性 贫血，造成严重营养不良者相对少些。另外，克罗恩病人，大多数处于低营养状态，有如下的 原因：1.担心进食是否会复发对于食物摄入缺乏信心而引起 摄入不足，由于消化管运动异常以及消化管闭塞引起摄入能 力低下，包含药物治疗的影响而产生的倦怠感以及缺乏矿物 质而伴随着嗅觉，味觉异常而引起的很大程度的摄取能力低 下。2.因为发热、腹膜炎、肠脓形成的活动性炎症引起代谢,能够举例出营养要求量也因此变多。3.年轻时期发病比较 多，原本孩子以及青年在成长期以及生活强度强，因此能量 的补充是必要的。4.因为肠管有炎症和病变，会有消化吸收 障碍。5.频繁的腹泻，引起的从消化管丧失比较多。营养不良的最为直接的原因是饮食营养成分摄入不足、丢失过多和吸收障碍。肌肉消耗与体重下降等营养不良症状 的发生机制一、营养素摄入减少（一）、许多患者常存在厌食症状，或进餐后腹痛与腹 泻等胃肠症状而减少进食。这些症状每天之间差异很大，患 者常可能过高估计其长期以来的饮食状况，而不予重视可发 生或已发生的营养不良。（二）、患者自己或按医嘱过于强调采用限制饮食。但 过分脂肪限制，则患者难于满足其能量所需，导致体重下降。另外可能有肠段狭窄及梗阻症状克罗恩病患者，在限制食物 纤维摄入、避免蔬菜、水果及全谷类食品，可导致维生素与 矿物质摄入不足。二、营养素吸收减少（一）、炎症性肠病尤其是克罗恩病患者，常并发小肠 吸收不良症。（二）、回肠病变或切除常引起维生素B12吸收不良或 缺乏，因为肠摄取内因子结合性维生素B12受体位于回肠肠 细胞刷状缘膜。三、营养素需要量增加炎症性肠病患者伴有脓肿等感染并发症时，其能量需要量增加。脂溶性维生素的不足是由于限制脂肪摄入量而引起的，而水溶性维生素的不足则是由于摄入量的不足、限制食物、药物等相互作用而引起的。矿物质不足，主要是由于摄入量 不足、必要量的增大而引起的。营养不良发生不但可延缓肠病变恢复与愈合，使病情进 一步发展；还可能使幼童或青少年生长与发育延迟，促使发 生与维生素D吸收不良有关的代谢性骨病；或使女性患者发 生闭经与生育障碍等。因营养不良只免疫功能低下，可抑制 创伤与瘦管愈合等。叶酸吸收不良可能与结肠粘膜不典型增 生有关，而使结肠癌变危险性增高。诊断如何早发现炎症性肠病，怎么对于这个病进行诊断？首 先有没有家族的病史，有没有过去的病情，通过一些检查，血液化验、大便化验等检查，排除其他的隐患，如果你的疾 病像这个疾病，就进行诊断了。最主要的诊断方法是通过内 窥镜检查。如果腹泻、腹痛症状持续两周以上，且常规的抗 生素治疗没有效果，就应及时到医院做肠镜检查，以避免误 诊，判断是否患上炎症性肠病，早治疗能够控制病情的发展。普通人甚至是一些基层医院的医生会将炎症性肠炎与一般 的功能性肠炎混淆，实际上二者有比较明显的不同，功能性 肠炎发病时间较短、能够用药物治愈，而炎症性肠炎属于免 疫系统的疾病，发病时间长，难以彻底治愈。治疗药物治疗目前大多靠传统药物如胺基水杨酸及类固醇等控制炎 症性肠病，比如说轻、中度的病人我们可以用5-氨基水杨酸 的药物；中到重度的病人可能使用激素的治疗方法；再重一 点的病人，如果激素治疗效果不太好，不能得到缓解的话我 们需要使用免疫制剂，但是免疫抑制剂的副作用大一点，现 在通过生物制剂来进行治疗，这类的药物在目前治疗炎症性 肠病比较新的，也比较有效的药物。外国临床研究发现，两种生物制剂包括福利美和阿达木 单株抗体，能更有效控制病情及减低复发机会，副作用亦较 少。他称，四成克隆氏症患者及三成半溃疡性结肠炎患者接 受一年生物制剂治疗后，病情明显纾缓。但患心脏衰弱、结 核病和体内有感染式脓疮人士，不适合使用。由于药物治疗可能会有各种各样的一些副反应，比如说 头痛、恶心，甚至吃下去引起身体的浮肿，并且在国内病人 中存在治疗药物单一，新药费用高昂难以负担，长期维持治 疗意识差，擅自停药等现象，这一定程度上导致了疾病的复 发率高。而且该病具有较高的发展为结直肠癌的风险。手术治疗数据显示，逾四成使用传统药物治疗的克隆氏症患者，在发病十年内需接受手术，部分个案更需接受两次或以上；近百分之八使用传统药物的溃疡性结肠炎患者，在发病十年 内需接受切除大肠手术。针对并发症、大出血、肠道狭窄闭塞、漏管、穿孔、已 诊断或高度怀疑癌变、结肠炎合并或不合并中度性巨结肠且 对常规最大剂量的药物治疗无反应等，需要手术的治疗，特 别是重度的病人，可能要考虑切除整个结肠，可能对病人的 生活质量，生存期有相当大的影响，所以希望病人不要走到 这一步进行手术治疗，我们要避免手术治疗，要维持治疗是 非常重要的。营养治疗在日常生活中，炎症性肠病患者更是需要注意饮食调 理。良好的饮食能够促进肠道自身愈合，饮食调理可以辅助 性地治疗炎症性肠病，缓解症状，防止复发。这是炎症性肠 病治疗的新概念之一。炎性肠病患者肠道不能正常吸收进食的碳水化合物、蛋白质、脂肪、维生素及多种微量元素，加上肠道炎症或 服用的药物可能造成食欲不佳，因此炎性肠病常伴随着不 同程度的营养不良，甚至影响小孩正常的生长发育。营养 支持对炎性肠病症状缓解及促进愈合有重要的作用，因此 保持自身良好的营养状态是治疗炎性肠病一个重要的部 分。炎性肠病并没有存在专门的特殊饮食，不同人能耐受 的食物有异，因此炎性肠病总的饮食要在保证自己膳食平 衡同时避免一些使疾病恶化的食物。为了做到既要保证炎症性肠病患者的营养，又要避免胃 肠道消化吸收的负荷过重、加剧炎症，人们研究设计了各种 饮食配方和营养支持治疗措施。溃疡性结肠炎的治疗一般以药物治疗为主，克罗恩病的 治疗以营养疗法为主。对于溃疡性结肠炎而言，由于只是大 肠部位病变，对小肠营养物质的消化吸收影响较小。因此，对营养代谢的影响也小于克罗恩病。也正因为如此，溃疡性 结肠炎患者主要因为反复粘液血便和出现缺铁性贫血，造成 严重营养不良者相对少些。炎症性肠病与食物中某些营养成分的关系：1、果胶和 低聚糖在肠道被结肠中厌氧菌进行酵解后产生的短链脂肪 酸可减轻炎症，帮助粘膜修复。2、谷氨酰胺有促进肠粘膜 修复，恢复肠道屏障功能，提高肠道组织的免疫功能。3、3-3脂肪酸可减轻结肠炎症，缓解病情。4、乳糖、蔗糖 可加重炎症性肠病的粘膜损伤。避免牛奶（市售低脂舒化奶 除外）糖制甜食。5、维生素A有维持上皮细胞的正常生长 与分化的作用，蛋黄、动物肝脏、胡萝卜、豌豆苗、红心甜 薯、空心菜、菠菜、南瓜、玉米、杏、芒果等富含维生素A。6、炎症性肠病病人的基础代谢增高，蛋白质和微量营养素 消耗增加，应高能量高蛋白质饮食。有一句很流行的话，即“不吃就没有炎症性肠病（n。food,no IBD）”。但是，不吃，就没有营养摄入，患者也就无从 康复。临床上不少患者往往因为消化管道出现的狭窄、梗阻、溃疡和出血等情况，进食后出现腹痛、腹泻、大便带血等等,因而惧怕“吃东西”。他们以为“与其吃了有害，倒不如 少吃或不吃”。有的患者则是由于手术，切除了部分肠段，或者造屡等，饮食的量和速度受到限制，吃下去的食物也不 能完全消化吸收。另一方面，炎症性肠病急性活动期间或病 情中等程度以上活动的患者，肠道除了病变范围所致吸收面 积减少、影响营养成分和维生素和矿物质的吸收以外，病变 部位的渗出、出血，也不断丢失血液和组织液成分。这在克 罗恩病患者病情活动期间明显加剧。而且，病情急性活动会 带来器官功能应激，营养消耗大大增加，再加之长期服用药 物如皮质激素、氨基水杨酸类的影响，营养缺乏的问题日益 突出。除了蛋白质、脂肪以外，维生素A、叶酸、锌、钙、钾、镁均出现不同程度的缺乏。患者表现为衰弱、体重降低、免疫机能减低和伤口难以愈合等。反过来，营养不良又直接 影响肠道损伤部位的修复。一旦陷入这样的恶性循环，患者 的病情便迅速加剧，出现全身衰竭。炎症性肠病的总体饮食原则：1、避免酸辣等刺激性食 物；2、注意饮食卫生，某些细菌或病毒感染会加重病情；3、避免引起不适的食物，这条其实适用所有人，包括健康人，如有些人喝牛奶会腹泻，那就尽量避免喝牛奶；4、质软、易消化、高营养；5、少食多餐、定时定量；6、克罗恩病的 人少吃坚果类、菠菜等；7、在遵守以上几条的情况下尽量 正常饮食，减少此病对生活的影响！急性活动期的饮食和营养炎症性肠病经过及时适当的治疗，一般预后良好；但部 分患者由于肠道反复在肠炎症刺激下损伤、修复，最终可能导 致肿瘤的发生。因此，炎症性肠病患者要注意做好平常的保 健工作。要特别注重减轻肠道的负荷，如腹痛、腹泻、便血和发 热等表现比较严重，患者应当禁食。此时，如果患者饮食方 式仍然一如既往，不减少病变肠道负荷，那么，任何治疗措 施都不会奏效。必要时，口服药物也要停止或改为注射给药。此时，营养供给的方式可能只有采取全胃肠外营养，才能够 补充患者每日所需要的基本营养素，也可能采取放置营养管 或口服，以液体营养方式进行胃肠内特殊营养供应，也就是 所谓的“太空饮食”一类的“工业化生产的液体食物”。指 的都是以各种营养物质不同配方组成的液体混合物。根据不 同祖分，它们还被称为低分子饮食、高分子饮食或要素饮食 等。美国国家太空署(NASA)研发太空饮食的目的是要解决 在太空飞行器的有限空间，保证宇航员足够的营养供应。饮 食尽可能不含“粗糙杂质”。这类饮食的营养成分均为较小 的分子，不含食物纤维，人的消化道上半部分很快将其完全 吸收，不留任何残存物进入到大肠，需要排除体外。这就意 味着消化道下半部分的小肠和大肠可以得到完全休息，这是 液体营养或置管营养治疗成功的关键所在。传统的太空饮食 不再生产，因为这种饮食只含有氨基酸，气味难闻，口感较 差。目前的液体营养所含的低分子营养成分含寡肽，还加入 了脂肪和调味物质，气香味美，很好上口，而且种类很多，适用于不同病情的患者。在肠道病变广泛重型活动期，以及伴有肠道内外屡、梗 阻、穿孔、大量出血等并发症时患者往往要被迫禁食，摄食 不足、吸收不良再加上肠道大量丢失，患者会迅速出现消瘦、低蛋白血症、水肿以及电解质紊乱、多种维生素与矿物质缺 乏，导致严重的营养不良。营养治疗的难度很大，而胃肠内 外营养支持是必不可少的措施，可明显改善治疗与预后。营养支持的时机。如短期内体重减轻10%以上，而一周 内不可能恢复经口摄食时应尽早开展营养支持，以免导致严 重营养不良，增加治疗的困难。肠外营养适用于梗阻、厌食、高位及高排性肠屡、腹膜 炎、肠麻痹等不能耐受肠内营养的情况。除上述肠外营养适 应证外，肠内营养支持具有费用较低，并发症少，防止肠粘 膜及细菌移位，改善肠道屏障功能等优点，是首选的营养支 持措施。根据患者耐受程度，可选用要素膳食或以全蛋白为 氮源的非要素膳，均可取得较好的疗效。营养支持对两种炎性肠炎的治疗效果不尽相同，对于溃 疡性结肠炎，可以改善营养状况，较少有缓解作用，对于克 罗恩病，不仅可起到营养支持作用，还可诱导疾病缓解，缓 解率可达60%80%。经口或放置营养管实施液体营养供应 液体营养有高分 子液体饮食和低分子液体饮食之分。前者经过改良，还分高 纤维饮食，高分子饮食或高分子饮食加中链脂肪酸（MCT）饮食等。低分子饮食中的营养成分已经被分解为简单分子，因而进入胃肠道后更加容易被吸收，而且吸收得更为完全。它也是平衡饮食，也涵盖患者每日所需的营养配额，并且不 含纤维素。通常情况下，液体饮食经鼻胃（肠）管输送进入 十二指肠，需要用压力泵控制，连续输注。有些低分子液体 饮食也可以直接口服。对于患者能够口服的，要鼓励他们通过口服来满足基本 营养摄入，由少到多，逐步实现足量营养供应。要提供不同 口味的液体营养，以适合不同患者的要求。另外，要保证患 者每天有足量液体（水分）摄入。要监督并详细记录营养液 体摄入的量、速度和腹部症状变化以及尿量。也要视情况在 一定时间内选用对脂肪一定限量的液体饮食，以后可以根据 病情，逐步添加中链脂肪。不能耐受高分子液体饮食的，就 代之以低分子液体饮食。鼻胃肠置管对于需要长期液体营养供应者，一般采用 经鼻胃肠置管。实施前，患者可以与医生讨论，以确定是否 需要在家口服营养还是放置胃肠营养管。液体营养无论是直 接口服还是置管输入，其最大的优点是可以防止小肠微绒毛 的萎缩和肠道免疫机能的降低。置管营养开始时速度要慢，量要控制，第一天建议输入300500ml,然后逐渐增加。有 了液体营养制剂，即使患者发现病情发生恶化，也可以不住 院就可以将饮食从普通饮食改为液体营养。所要注意的是，液体营养不易在室温下放置时间过久，以免变质。实践证明，低分子液体饮食和高分子液体饮食对炎症性 肠病均具有良好的治疗作用。溃疡性结肠炎急性发作期间，一般采用口服液体饮食就已经足够，不需要采用全胃肠外营 养（TPN）。如果腹泻和便血非常严重，或口服液体营养后 症状反而加剧，则必须实施全胃肠外营养。经肠营养剂根据其营养要素形态可分为自然食品流动 食、半消化态营养剂、消化态营养剂三种。（1）自然食品 流动食。自然食品就是将一般的食材粉碎，市场所销售的。利点是营养价值高，能够确保必要的营养素的平衡，营养要 素中蛋白质，脂肪含量为多。IBD患者一般不使用。（2）半 消化态营养剂。人工处理自然食品的高能量，高蛋白质的经 肠营养剂。有药物和食物2种方式。前者需要医生的处方，后者则不需要。但是以食物方式的全部费用自己负担。营养 要素主要是牛奶、大豆蛋白质，对于克罗恩患者有食物抗原 性的可能。并且，因为含有脂肪，一般情况下对于活动期的 克罗恩患者不使用。使用成分营养剂，给与不足营养的补充,在缓解期则以营养补充和维持缓解为主的。（3）消化态营 养剂也称为成分营养剂（ED）,全部的营养要素都以最小的 单位构成的营养剂。营养要素源为氨基酸，肽等。除此以外 还包含必须的脂肪酸、维他命，矿物质。适用于消化吸收能 力低下的，炎症性肠炎等患者。基本上以已消化的形态，可 以快速地从上部消化管吸收，另营养要素源可分解氨基酸，排除食物抗原性；食物纤维和脂肪含量为少，能很好的保持 肠道的安静以及改善炎症。消化态营养剂可分为成分营养剂 以及肽营养剂，有小肠病变的患者适合用成分营养剂，大肠 病变的患者则适合使用肽营养剂。IBD患者，特别是克罗恩病人，在活动期时只能进行成 分营养剂，症状消除后慢慢地增加脂肪、纤维含量少的食物;在缓解期采用50%-30%的营养疗法，摄入50%-70%的脂肪、纤维含量少的食物；病情恶化时，反方向增加成分营养剂的 比例。像这样随着病状和症状的变化，适宜地变更成分营养 剂与食物摄入量的比例，成为幻灯式方式。对于克罗恩病能起到积极作用的成分营养剂也有其副 作用。由于高浸透压引起的腹泻、腹部胀痛等以外、还有GOT、GPT的上升，呕心呕吐，另由于通过口摄入味道极其苦涩令 患者很难承受。长期使用，也会引起必须脂肪酸及微量元素 的欠缺。全胃肠外营养（total paraenterol nutrition,TPN）一般用于口服或经口置管营养液输入失败、上消化道尤其是 上部小肠存在病变，小肠梗阻，疤痕形成或漏管影响营养液 输入（如直肠阴道屡）以及小肠手术切除范围过大，出现短 肠综合征等。是一种完全不经胃肠道、只依赖静脉输入的营 养支持治疗。全胃肠外营养通过中心静脉插管（CVC）,营养物质和活 性成分以液体方式直接输入血液。于是，人体的胃与肠道完 全得到休息。但是，这种营养供应方式有利有弊。一方面，患者胃肠道在短期得到完全休息，炎症及其相关症状迅速得 到恢复。另一方面，胃肠道却因此而出现“懒惰”，即胃肠 粘膜发生废用而出现形态和功能的萎缩。这时，原来的消化 和吸收功能要经过一定的时间才能恢复。全胃肠外营养或肠 内营养的时间的确定要根据患者的病情确定。只要患者肠道 炎症的有关指标如腹泻等主观症状仍然异常，全胃肠外营养 或肠内营养就应该继续下去。但是，全胃肠外营养应当尽早 停止，并逐步恢复经口营养摄入。开始这一过程时，可以先 行交叉几天，即静脉营养减少、同时开始口服低分子或高分 子营养液。全胃肠外营养或特殊肠内营养供应的时间至少持续2周。如果患者症状仍然未缓解，患者还需继续避免进 食。进行PN治疗前，应首先对其营养与代谢状态作正确评估,以便制定合适的营养治疗方案。评估内容可采用较简便的主 观综合评估（SGA）方法进行。见表：主观综合评估内容标准正常中度营养不良严重营养不良L体重下降（最近6 个月内）10%2.饮食摄入达到正常标准量70%90%正常标准 量2周4.体力情况正常工作、学习下降卧床5.病变情况不活动介于不活动与活动之 间急性活动6.皮下脂肪（三头肌 与腋下线皮褶）正常下降明显下降7.肌肉质块（四头肌、三角肌）正常下降明显下降8.下坠性水肿无轻明显9.腹水无轻明显重点评估项目评价肠外营养（Parenteral nutrition,PN）作为基本治疗 在CD治疗作用的前瞻性研究结果显示：PN在CD急性期可 诱导缓解，但当患者开始恢复进食，疾病仍易复发。因此，比较费用和相应风险，PN获益很小。肠道休息对于CD无治疗作用。前瞻性研究比较了肠道休 息联合PN支持治疗和单纯肠内营养治疗（Enteral nutrition,EN）的疗效，两者临床缓解率相似，没有证据显示前者对CD 急性期有任何治疗优势。16个前瞻性随机研究表明：激素治 疗的临床缓解率为80%,而单独给予氨基酸型或整蛋白型EN 配方的缓解率为60%o众多比较多营养素膳和要素膳疗效的 文献结果表明，要素膳并不优于多营养素膳(缓解率分别为 65%和61%)。尽管有人认为IBD患者的营养需求量显著升高,但是文献表明：在CD的缓解期和活动期，总的能量消耗较 正常水平并没有明显增高。因为尽管CD活动期静息能量消 耗增高，但这些患者的活动水平同时降低，使总的能量消耗 接近正常。CD患者中，20%40%合并生长延迟，RCT证据表明：4w6w的EN(1000 kcal/d)管饲配合正常饮食有助于维持 患儿正常生长。近期一项纳入4项RCT,总样本量为253例 的Cochrane系统评价结果显示：激素治疗活动期CD患者，缓解率高于EN患者。RCT证据表明：含MCT的EN配方对 CD的活动度、患者体重增加等无显著效果。多个RCT研究 显示：活动期CD患者使用氨基酸、短肽型配方及整蛋白型 配方进行管饲，两者效果并无显著差别。与普通配方相比，含有Gin的整蛋白配方EN对疾病活动度等临床指标的改善 并无显著差异。仅有无对照性研究显示TGF-B 2对CD患者有 益已经发表的研究并不支持该种观点：提高营养水平同时给 予肠道休息可以诱导临床缓解，避免UC患者的结肠切除术。CD出现肠道屡管可以影响营养状况。水、电解质和锌的缺乏尤为突出。尽管给予肠道休息和PN后，38%的屡管可以 自行闭合，但开始进食后屡管常可复发。一些病变非常广泛的CD患者，通常不能耐受进食或EN,而需要延长PN的时间，建议PN应用至激素或手术使病情缓 解后，最初的回顾性分析表明术前PN可以减少术后并发症、改善病程和减少切除肠段的范围，代价是住院时间的延长。但是最近的研究表明在术后并发症方面两者之间没有区别。似乎术前PN应限制在严重营养不良，不能耐受EN,且计划行 选择性或半选择性手术的CD患者。在疾病处于活动期时，进食常常会导致腹部不适等症 状，下面几种方法可以减轻这些症状：一、少食多餐。每餐以正常食量2/3为宜，每日进餐4、5 次，每34小时进食一次。二、减少油腻的和油炸食物的摄入。如果有乳糖不耐受 的话，应减少牛奶和奶制品的摄入。三、限制高纤维食物的摄入。如坚果、玉米、一些蔬菜。高纤维食物促进肠道蠕动，如果在小肠没有消化完全的话会