气管镜在危重医学的应用.ppt

气管镜在危重医学领域的应用气管镜在危重医学领域的应用杭州市萧山第一人民医院呼吸内科 李勇诚 气气气气管管管管镜镜镜镜(硬硬硬硬质质质质气气气气管管管管镜镜镜镜、纤纤纤纤维维维维支支支支气气气气管管管管镜镜镜镜)用用用用于于于于呼呼呼呼吸吸吸吸介介介介入入入入诊诊诊诊疗疗疗疗已已已已有有有有100100100100多多多多年年年年历历历历史史史史,从从从从最最最最早早早早异异异异物物物物摘摘摘摘除除除除，发发发发展展展展到到到到当当当当前前前前的的的的多多多多种种种种检检检检查查查查和和和和治治治治疗疗疗疗方方方方法法法法，成成成成为为为为呼呼呼呼吸吸吸吸疾疾疾疾病病病病病病病病因因因因诊诊诊诊断断断断和和和和局局局局部部部部治治治治疗不可缺少的有效手段。疗不可缺少的有效手段。疗不可缺少的有效手段。疗不可缺少的有效手段。近近近近年年年年来来来来，支支支支气气气气管管管管镜镜镜镜在在在在呼呼呼呼吸吸吸吸系系系系统统统统急急急急危危危危重重重重症症症症处处处处理理理理中中中中也也也也日益受到重视。日益受到重视。日益受到重视。日益受到重视。气管镜在危重患者中的应用气管镜在危重患者中的应用n建立人工气道，进行气道管理；建立人工气道，进行气道管理；n对下呼吸道感染病原学诊断中的应用；对下呼吸道感染病原学诊断中的应用；n各类气管镜下介入技术的应用。各类气管镜下介入技术的应用。建立人工气道与气道管理建立人工气道与气道管理气管镜引导经鼻气管插管气管镜引导经鼻气管插管19671967年年MurphyMurphy报告应用纤维胆道镜引导报告应用纤维胆道镜引导气管插管经验后气管插管经验后;19721972年年TaylorTaylor报告应用纤支镜引导插入报告应用纤支镜引导插入气管导管。气管导管。（一）插管操作步骤（一）插管操作步骤1.检查气管导管气囊无 漏气；2.将气管导管套于支气 管镜外，并沿着镜子与 导管内壁间的腔隙倒入 少量消毒液体石蜡润滑；3.同常规操作方法进镜子 至气管入口；4.固定好支气管镜，迅速 将气管导管沿镜子导入 气管。（二）优点（二）优点插管快速、准确、安全。插管快速、准确、安全。患者痛苦小，易于耐受。患者痛苦小，易于耐受。可行难度大的气管插管。可行难度大的气管插管。易固定、易护理。易固定、易护理。（三）经验与体会（三）经验与体会插管医师应能熟练掌握支气管镜操作技巧。插管医师应能熟练掌握支气管镜操作技巧。若发现气囊漏气，应及时更换气管导管。若发现气囊漏气，应及时更换气管导管。若发现鼻腔出血应及时处理。若发现鼻腔出血应及时处理。（四）缺点（四）缺点1.可选择的气管插管管径相对较小；可选择的气管插管管径相对较小；2.易并发鼻窦炎，引发医院感染。易并发鼻窦炎，引发医院感染。经口腔与经鼻腔插管？经口腔与经鼻腔插管？VAP发病率发病率RR 0.52(0.24,1.13)经口腔经口腔6（9/51）经鼻腔经鼻腔11（17/149）经支气管镜治疗肺不张经支气管镜治疗肺不张 (一一)病因病因 COPD COPD急性加重、肺炎及术后（尤其开急性加重、肺炎及术后（尤其开胸术后）所致的气道分泌物、痰栓、血凝胸术后）所致的气道分泌物、痰栓、血凝块均可造成气道堵塞。块均可造成气道堵塞。(二二)操作方法操作方法1.1.按支气管镜常规操作按支气管镜常规操作2.2.吸引痰痂、血凝块吸引痰痂、血凝块3.3.注入注入3737生理盐水，每次生理盐水，每次20ml20ml4.4.吸引吸引 （压力（压力100-200mmHg100-200mmHg）5.5.配以活检钳钳夹配以活检钳钳夹(三三)经验与体会经验与体会对分泌物、血凝块阻对分泌物、血凝块阻 塞大气道所致肺不张塞大气道所致肺不张的治疗作用立竿见影。的治疗作用立竿见影。治疗前后常规治疗十分重要。治疗前后常规治疗十分重要。对于机械通气的危重患者，应连接三通装置对于机械通气的危重患者，应连接三通装置以保证通气。以保证通气。肺不张治疗前后肺不张治疗前后三通装置三通装置三通装置三通装置注意事项注意事项1.术前应充分考虑气管导管内径.2.ICU病人 应充分考虑术后的高并发症，操作的必要性和操作者的熟练程度。3.充分的生理指标监测4.恰当设置机械通气参数，操作过程保证充分的氧合5.操作者应熟悉并充分准备麻醉镇静剂19 支气管镜在下呼吸道感染支气管镜在下呼吸道感染病原学诊断病原学诊断中的作用中的作用 肺部感染病死率居高不下的原因肺部感染病死率居高不下的原因宿主因素宿主因素免疫抑制、老年人、危重病例比例增加免疫抑制、老年人、危重病例比例增加病原体因素病原体因素病原体演变、复杂病原体演变、复杂耐药菌增加耐药菌增加抗感染治疗因素抗感染治疗因素品种增加而针对性不够品种增加而针对性不够给药方法问题给药方法问题药物毒性药物毒性右下肺炎右下肺炎【病例】患者男性，患者男性，36 36岁，车祸后颅内出血岁，车祸后颅内出血和胸腹联合外伤和胸腹联合外伤3030天，经积极抢救后病情曾天，经积极抢救后病情曾趋于好转。近趋于好转。近3 3天气急明显，经气管插管的吸天气急明显，经气管插管的吸痰量增加，色较黄，发热痰量增加，色较黄，发热3939.3.3，胸片示两，胸片示两下肺炎。血下肺炎。血WBC1.2WBC1.2万，万，P89P89。PaOPaO2 25858mmHg mmHg（吸氧（吸氧6060）肺部感染的病原体？肺部感染的病原体？选择何种抗菌药物？选择何种抗菌药物？某男，某男，46岁，心脏移植术后岁，心脏移植术后2月余。高热月余。高热5天伴咳嗽入院。之后应用万古霉素、泰能、天伴咳嗽入院。之后应用万古霉素、泰能、氟康唑等多种抗菌药物治疗无效，仍热退，氟康唑等多种抗菌药物治疗无效，仍热退，并出现进行性加重的呼吸困难。并出现进行性加重的呼吸困难。痰培养、血培养等均阴性痰培养、血培养等均阴性会诊要求会诊要求还要做哪些病原学检查项目？还要做哪些病原学检查项目？如何选择抗感染药物？如何选择抗感染药物？用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去抗感染需要：瞄准器、激光制导炸弹抗感染需要：瞄准器、激光制导炸弹MRSA？ESBL？VRE？PDR-ACRE?白念？曲霉？白念？曲霉？对于下呼吸道感染，早期、准对于下呼吸道感染，早期、准确的病原学诊断是改善预后、确的病原学诊断是改善预后、降低费用的关键降低费用的关键.关于咳痰标本关于咳痰标本在抗生素应用前采集痰标本在抗生素应用前采集痰标本;标本采集后标本采集后12h内必须立即进行实验室处理；内必须立即进行实验室处理；咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本;取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口;深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导;无痰可用无痰可用35NaCl 5ml雾吸约雾吸约5min导痰；导痰；也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰；也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰；对于细菌性肺炎，对于细菌性肺炎，痰标本送检每天痰标本送检每天1次，连续次，连续23天天。不建议不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变；内多次采集，除非痰液外观性状出现改变；怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检天清晨痰液送检几种下呼吸道直接采集的标本几种下呼吸道直接采集的标本经人工气道吸引分泌物经人工气道吸引分泌物 endotracheal aspiratesendotracheal aspirates，ETAETA经气管穿刺吸引经气管穿刺吸引transtracheal aspiration,TTA transtracheal aspiration,TTA 经胸壁针刺吸引经胸壁针刺吸引transthoracic needle aspiration,TNA transthoracic needle aspiration,TNA 经支气管镜采样经支气管镜采样 -经支气管镜直接吸引经支气管镜直接吸引支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗bronchoalveolar lavage,BALbronchoalveolar lavage,BAL防污染样本毛刷防污染样本毛刷protective specimen brush,PSBprotective specimen brush,PSB开胸肺活检开胸肺活检open-lung biopsyopen-lung biopsy，OLBOLB经支气管镜采样经支气管镜采样简单吸引、灌洗简单吸引、灌洗(PSB,PBAL)(PSB,PBAL)方法多样、适应不同标本方法多样、适应不同标本采集要求采集要求肺部细菌性感染病原诊断：肺部细菌性感染病原诊断：确定意义确定意义 纤支镜或人工气道吸引标本纤支镜或人工气道吸引标本细菌细菌10105 5cfu/mlcfu/ml（2+2+）BALFBALF：细菌：细菌10104 4cfu/mlcfu/ml（1-2+1-2+）PSBPSB、PBALFPBALF：细菌：细菌10103 3cfu/mlcfu/ml（1+1+）气管镜介入技术的应用气管镜介入技术的应用支气管镜介入技术支气管镜介入技术 支气管镜下咯血支气管镜下咯血的诊的诊治治中央气道梗阻的处理中央气道梗阻的处理 支架置入术支架置入术 冷冻治疗冷冻治疗 高频电灼术与高频电灼术与APCAPC 激光切除术激光切除术 支气管镜在咯血患者中的应用支气管镜在咯血患者中的应用1.1.目的目的 （1 1）明确出血部位及病因）明确出血部位及病因 （2 2）吸出气道内积血）吸出气道内积血 （3 3）行局部有效止血）行局部有效止血2 2操作方法操作方法 采用大操作孔支气管镜（采用大操作孔支气管镜（采用大操作孔支气管镜（采用大操作孔支气管镜（Olympus BFOlympus BFOlympus BFOlympus BF1T401T401T401T40或或或或BFBFBFBFXT30XT30XT30XT30），必要时采用硬质气管镜。），必要时采用硬质气管镜。），必要时采用硬质气管镜。），必要时采用硬质气管镜。(1)(1)(1)(1)经支气管镜注入止血药物：经支气管镜注入止血药物：经支气管镜注入止血药物：经支气管镜注入止血药物：4 4 4 4冷盐水灌洗：冷盐水灌洗：冷盐水灌洗：冷盐水灌洗：2020202050ml50ml50ml50ml 1 1 1 1：10101010000000000000肾上腺素溶液：肾上腺素溶液：肾上腺素溶液：肾上腺素溶液：5 5 5 5mlmlmlml 1000U 1000U 1000U 1000Umlmlmlml凝血酶溶液：凝血酶溶液：凝血酶溶液：凝血酶溶液：5 5 5 510ml10ml10ml10ml 2 2 2 2纤维蛋白溶液：纤维蛋白溶液：纤维蛋白溶液：纤维蛋白溶液：5 5 5 510ml10ml10ml10ml 立止血：立止血：立止血：立止血：1Ku1Ku1Ku1Ku（2 2 2 2）经支气管镜球囊填塞止血）经支气管镜球囊填塞止血）经支气管镜球囊填塞止血）经支气管镜球囊填塞止血 Fogarty Fogarty Fogarty Fogarty气囊导管气囊导管气囊导管气囊导管(4(4(4(4FrFrFrFr，100cm)100cm)100cm)100cm)。（3 3 3 3）经支气管镜微波热凝、高频电刀烧）经支气管镜微波热凝、高频电刀烧）经支气管镜微波热凝、高频电刀烧）经支气管镜微波热凝、高频电刀烧 灼止血。灼止血。灼止血。灼止血。3 3评价评价 支气管镜下治疗咯血，可以起到快速、支气管镜下治疗咯血，可以起到快速、有效的止血效果，多数报告近期有效率为有效的止血效果，多数报告近期有效率为8080100100。有时虽然止血是暂时的，但。有时虽然止血是暂时的，但可为外科手术确定了部位并争取了时间，可为外科手术确定了部位并争取了时间，因而降低了死亡率。因而降低了死亡率。中央气道梗阻的紧急处理中央气道梗阻的紧急处理气道支架植入气道支架植入 中中央央气气道道的的器器质质性性狭狭窄窄的的病病因因包包括括恶恶性性肿肿瘤和良性病变两个方面。瘤和良性病变两个方面。目前认为，恶性气道狭窄是气道内支架目前认为，恶性气道狭窄是气道内支架置入的首选适应证。置入的首选适应证。国产镍钛记忆合金支架国产镍钛记忆合金支架 优点：价格便宜，仅为进口支架的13。由于金属丝呈交叉走行，因此当一处受到外力作用时，应力很容易向周围分散，故不太容易出现支架断裂。麻麻 醉醉气管内的支架置入最好采用全身麻醉，通过硬质支气管镜或喉罩机械通气状态下，将支架置入到预定位置。主支气管及其叶、段支气管的支架置入，均可在局部麻醉下完成。国产镍钛记忆合金支架 沿支气管镜的工作孔道将引导钢丝导入病变段支气管腔内。撤出支气管镜后，沿导丝将携有支架的推送器送至病变段支气管。调整推送器至最佳位置后，将推送器的内套管位置固定，逐步后撤外套管将支架释放。待支架完全释放并充分膨胀后，撤出推送器。冷冻手术治疗冷冻手术治疗制冷原理：制冷原理：高压气体通过微细孔节流，压高压气体通过微细孔节流，压力迅速下降而产生急剧降温。力迅速下降而产生急剧降温。冷冻治疗的组成及性能特点冷冻治疗的组成及性能特点带有高压冷冻气带有高压冷冻气体体的控制装置的控制装置 可以调节冷冻气流的控制装置可以调节冷冻气流的控制装置 软性或硬性冷冻探头软性或硬性冷冻探头 冷却剂冷却剂:置于高压瓶中气液混合状置于高压瓶中气液混合状态的态的N N2 2O O或或COCO2 2冷冻探针末端冷冻探针末端冷冻治疗在胸外科/呼吸科的临床应用1 1支气管肺癌支气管肺癌（1 1）直视手术下冷冻）直视手术下冷冻（2 2）经皮穿刺支气管肿瘤的冷冻治疗）经皮穿刺支气管肿瘤的冷冻治疗（3 3）纤支镜下支气管肿瘤的冷冻治疗）纤支镜下支气管肿瘤的冷冻治疗2 2支气管异物支气管异物支气管镜下冷冻治疗支气管镜下冷冻治疗i可采用局部麻醉可采用局部麻醉i患者耐受性好患者耐受性好i临床应用更普遍临床应用更普遍经支气管镜冷冻治疗的具体方法经支气管镜冷冻治疗的具体方法经支气管镜冷冻切除治疗的适应症：经支气管镜冷冻切除治疗的适应症：原发于气管、支气管腔内的良性、恶性原发于气管、支气管腔内的良性、恶性肿瘤肿瘤气管、支气管粘膜结核的结节及管腔狭气管、支气管粘膜结核的结节及管腔狭窄窄支架植入后，支架两端及腔内再狭窄支架植入后，支架两端及腔内再狭窄狭窄横截面大于管腔狭窄横截面大于管腔50%50%经支气管镜冷冻治疗的具体方法经支气管镜冷冻治疗的具体方法冻切操作过程：全麻插管后，经气管导管将气管镜插入，确认病变；将气管镜置于距目标510mm，经工作孔道将冷冻探针置于目标表面，冷冻探头金属末端尽可能置于病灶上或病灶内，使冷冻效果最大化；制冷815秒后，在持续制冷情况下迅速将探针及气管镜同时拔出；反复数次，直到肿物完全或大部分清除为止。经支气管镜冷冻治疗的具体方法经支气管镜冷冻治疗的具体方法创面渗血的处理：预防：冻切前可先按冻融方法处理肿物基底或1:1000肾上腺素注射创面1:1000肾上腺素冰盐水冲洗出血点电凝或APC处理静脉滴注止血药高频电灼术与APC（氩离子薄层电凝）高频电灼：指借助发射治疗电极将高频电流传递给病变组织，由于活体组织电阻大，电能转化为热能以达到烧灼止血、凝固和摒除气化病变组织的目的。APC：电极不直接接触病变组织，而是通过使电极周围的氩气离子化放电形成氩离子薄层而作用于组织。