北京国康医院：慢性肾衰竭注意事项课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,慢性肾衰竭注意事项,一、,病史介绍,患者，男性，,71,岁，发热,2,天于,2014,年,7,月,22,日入院。,2,天前在做血透后出现发热，,21,日,T38.8,，,22,日达到,39.5,，经主任会诊，考虑感染，转入我科治疗。,一、病史介绍,患者既往有高血压病史,20,余年，曾经不规则服用减压药物，血压控制不理想,。,现在口服安来、拜新同、银杏叶片控制血压。目前血压,150,80mmHg,左右。,一、病史介绍,患者主诉，,2013,年,9,月出现全身性皮疹，然后开始出现全身性色素沉着。仅仅是面部，手心，脚心色素较其他部位相比稍淡。,二,、,病因与发病机制,特别提示,我国常见病因顺序：,肾小球肾炎、糖尿病肾病、,高血压肾病、多囊肾、梗,阻性肾病。,国外常见病因顺序：,糖尿病肾病、高血压肾病、,肾小球肾炎、多囊肾。,三、临床表现,消化系统,系尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。,首发症状为食欲不振、恶心、呕吐，后期,口中有氨味，常有口腔粘膜溃疡、十二指,肠炎、消化道出血。,最早出现和最突出的症状,三、临床表现,血液系统,EPO,减少、铁摄入不足、,贫血（必有症状）,失血、毒素抑制,RBC,生,成、叶酸蛋白质缺乏。,出血倾向：血小板减少和聚集能力下降。,感染,：,WBC,趋化、吞噬和杀菌能力减弱。,三、临床表现,心血管系统,心力衰竭：,钠水,潴留和高血压致心脏负荷增加；贫,血、酸中毒、缺氧致心肌损害。,CRF,常见死亡原因之一。,三、临床表现,心血管系统,动脉粥样硬化,：,高脂血症和高血压所致，尤多见于原发病为,糖尿病和高血压的患者。,CRF,主要,死亡原因之一。,三、临床表现,呼吸系统,酸中毒大呼吸。,尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。,尿毒症肺：,胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状阴影。,与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力,衰竭等有关。,三、临床表现,皮肤,顽固性皮肤瘙痒：,与尿毒症毒素、,钙,盐沉积于皮肤及神经末,梢炎有关。,尿素霜,：,尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。,三、临床表现,肾性骨营养不良症,纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症,和骨硬化症。,活性维生素,D,3,不足、继发性甲状旁腺功能亢,进所致。,少有症状，骨活检可作出早期诊断。,三、临床表现,水电解质和酸碱平衡紊乱,脱水与水肿,；,低,Na,与高,Na,+,血症,；,低,K,与高,K,血症；,低,Ca,和高,Ca,血,症；,高磷、高镁、高铝；,代谢性酸中毒,。,三、临床表现,感染,肺部和尿路感染常见。,体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功,能障碍所致。,CRF,的主要死亡原因之一。,四、实验室及其他检查,尿液,少尿1000,mld,或无尿（晚期）；等比重,尿；不同程度蛋白尿；尿,RBC、WBC,阳性；,颗粒和蜡样管型（有助于诊断）。,血液,Hb,80,g,L,，,红细胞减少；血小板功能,障碍；血沉加快。,四、实验室及其他检查,肾功能,Ccr,降低，,Scr,和,BUN,升高。,血,Ca,2mmolL；,血磷17,mmolL。,B,超,双肾缩小,六、治疗要点,对症治疗,水电解质和酸碱平衡失调：,维持,钙,磷平衡：,口服活性维生素,D,3,、,碳酸钙或葡萄糖酸钙。,维持,水钠,平衡：,水肿,：限盐、限水。,脱水,：补液（前一日尿量加,400700,ml,）。,六、治疗要点,对症治疗,水电解质和酸碱平衡失调：,维持钾平衡：,低钾：,口服,K,盐或含,K,食物。,高钾：,限制,K,盐摄入、葡萄糖酸钙,20,ml,或,NaHCO,3,100ml,静推、,RI,静点、透析。,纠正代谢性酸中毒：,口服或静注,NaHCO,3,。,六、治疗要点,对症治疗,心血管系统：,透析,心包穿刺,切开引流,限盐限水利尿剂、,血管扩张剂洋地黄,透析,尿毒症性心包炎,心力衰竭,六、治疗要点,对症治疗,血液系统：,贫血：,重组人,类促红细胞生成素,。,对症治疗,肾性骨病,：,活性,vitD,3,、,甲状旁腺次全切除。,对症治疗,消化系统：,吗丁啉、西沙比利、西咪替丁。,六、治疗要点,感染,应用敏感且肾毒性小的抗生素。,透析,血液或腹膜透析（排出代谢产物）。,肾移植,严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂。,皮肤护理,切记皮肤痒了不能挠，挠痒增强了对皮肤的刺激，产生的疼痛掩盖了痒感，时间一久皮表发生增殖性变化，皮肤变得粗糙、肥厚本身就是对于末梢神经感受器的一种刺激，会使瘙痒加重，便形成了新的条件反射。其结果是越搔越痒，造成恶性循环。,皮肤护理,有一些人还会有这样的经验，痒痒时洗个热水澡，美美地烫一烫来解痒。不过，最终的结果往往是越烫越痒。这是因为洗热水澡，由于频繁的烫搓和肥皂刷洗，会使人的表皮上本来不足的脂肪膜丧失掉，连皮肤表面正常的水分含量也难以保持住，所以会更痒。这种解痒方式也不足取。,皮肤护理,那尿毒症病人皮肤发痒怎么办呢？,首先要注意增强体质，适当运动。早晚穿脱衣裳前后进行全身自我按摩，以促进皮肤微循环。,皮肤护理,其次，保持个人卫生，勤换内衣,(,内衣最好选用柔软棉丝织品,),，少吃刺激性食物等良好的生活习惯是可以有效防止瘙痒发生的。以温水浴代替热水澡，每周,1,2,次，且忌使用强碱性洗衣皂，应用中性皂或浴液，用量要适当，不要狠搓久泡。,皮肤护理,另外教你止痒三法：,1.,局部皮肤瘙痒时，可用鲜丝瓜叶捣烂涂搽患处，治疗效果较好。,2.,皮肤瘙痒时，可将一撮香烟灰放在一容器内，滴上几滴水，使其呈糊状，敷于患部，即可止痒。,3.,急性局限性皮炎或皮肤瘙痒，用食盐水洗涤、涂搽，可以止痒。,积极防治原发疾病，是解决尿毒症病人瘙痒的根本。,如何保证外周血管的护理,马铃薯外敷,透明贴,饮食护理意义,在临床上维持性血液透析患者极易由于饮食控制不合理，导致水潴留、高钾血症、充血性心力衰竭，甚至死亡。为此，对维持性血液透析患者实施合理准确的饮食护理，不仅可以达到或维持良好的营养状态，防止或减轻并发症，还可以改善透析效果,(,体重、心胸比率、血压、血生化、贫血,),，从而增强患者适应日常生活和社会活动的能力。,饮食护理,1.1,摄入足够的蛋白质,血液透析可丢失一定量的蛋白质和氨基酸，同时有促进蛋白异化作用，造成负氮平衡。因此，血液透析患者应比保守疗法患者摄取更多的蛋白质。蛋白摄入量以,1.2kg/d,较合适。如果患者蛋白质摄入量只有,1.0kg/d,，营养不良将持续存在。在质的方面，必须注意蛋白质的优质化，,2/3,以上或,80%,应给予高生物价优质蛋白，如蛋清、牛奶、瘦肉、鱼等动物蛋白，这样的优质蛋白比植物蛋白人体必需氨基酸的含量高，合成人体蛋白质的利用率高，产生代谢废物,(,如尿素,),少。,饮食护理,1.2,摄入适量的热卡,充足的热量，能够抑制蛋白异化并维持理想的体重；若热量不足，食物中的蛋白质和自身蛋白质,(,如肌肉,),就会作为热量来源被消耗。由于蛋白分解代谢加快，糖原异生增加，可产生更多的代谢废物，不仅加重蛋白质营养不良，,饮食护理,更加重酸中毒并促进高钾血症。对维持性血液透析患者，推荐热量摄入为,33,35kcal/(kg,d),。并应根据患者的营养状态、血脂浓度和劳动强度适当增减。热量主要由糖类和脂肪来提供，糖类摄入量一般为,5,6g/(kg,d),，食物中糖类过多可产生以三酰甘油为主体的,型高脂血症。脂肪摄入量一般为,1.3,1.7g/(kg,d),，应摄取不饱和脂肪酸,/,饱和脂肪酸比例在,1.5,以上的食物，如植物油，可降低胆固醇、游离脂肪酸和三酰甘油，以免加重动脉硬化。,饮食护理,1.3,维持水平衡,大多数维持性血液透析患者少尿或无尿，严格控制水的摄入，维持水平衡是预防并发症、提高存活率的重要环节。透析期间进水过多引起水潴留，严重者可因循环负荷过重而死亡。透析中超滤过多会引起低血压、心绞痛、心律失常和肌肉痉挛。原则上每日进水量,=,尿量,+,透析超滤水量,/,透析间隔天数,+500ml,。判断水分限制的最好指标是体重的变动，两次透析间期体重增加应控制在,1.5kg,以内为宜。患者应每天在相同条件下、固定时间内记录体重和血压，并定期检查心胸比率。,饮食护理,血透病人应严格控制水的摄入，如进水过多，可能会出现心衰、高血压、急性肺水肿甚至导致死亡。如一次大量超滤，又会出现低血压、呕吐、肌肉痉挛、透后乏力等。为减轻口渴感，应避免饮浓茶、浓咖啡，可在饮品中加入柠檬片或薄荷叶，或将部分饮品做成冰块，含在口中有较好的止渴作用,。,饮食护理,1.4,限制食盐摄入,患者能否遵守液体限制规定，在很大程度上取决于钠的摄入量，因为钠能潴留水分，盐多产生口渴感，增加饮水量。如食物中适当地限制钠盐，可避免口渴，自动减少饮水量，可防止水潴留、高血压、充血性心力衰竭及透析中的并发症。所以对于维持性血液透析患者来说，限盐比限水更重要。食盐量通常为,3,5g/d,，同时还应避免高钠食物，如咸菜、咸蛋、酱及各种腌制品。,饮食护理,1.5,限制钾的摄入,维持性血液透析患者应特别注意食物中的钾。,(1),避免高钾食物，蔬菜、水果、坚果类、薯类、蘑菇、可可、巧克力、速溶咖啡等含钾高，需特别注意。,(2),降低食物中的钾含量，可通过浸泡、煮沸、超低温冷藏等除去食物中的钾。,(3),及时监测血钾浓度，并根据尿量随时调整钾的摄入量，以避免血钾过高或过低。,饮食护理,1.6,减少磷的摄入,高磷血症是引起肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进的重要因素，也是维持性血液透析患者的严重并发症。所以在饮食中限制磷的摄取就极为重要。,(1),低磷饮食是透析患者避免高磷血症的第一步措施。磷主要存在于奶制品、蛋黄、动物内脏（心肝）、虾仁、花生、坚果类、豆制品等食物中，注意适当控制；菜汤中含有溶解的磷，应少喝为佳。,(2),为了保证蛋白质摄取量，在充分透析的基础上服用磷结合剂也是防治高磷血症的重要手段。,饮食护理,1.7,钙的摄入,由于透析患者活性维生素,D,缺乏以及机体对活性维生素,D,作用抵抗，且饮食中限制磷的摄入，往往造成血钙浓度偏低。应在严密监测血清钙磷水平条件下，给患者补充足够的钙剂和维生素,D,。,饮食护理,1.8,补充水溶性维生素,患者在透析中不可避免地丢失水溶性维生素，加上限制高钾、高磷食物等因素，减少了水溶性维生素的摄入，应及时给予补充，特别是叶酸和维生素,B,。补充的主要方法是药物。,心理护理,焦虑、忧郁、恐惧、悲哀等不良情绪，可引起交感神经兴奋，抑制胃肠蠕动和消化液的分泌，而使患者食欲降低，进食减少，甚至厌食；而轻松愉快的心理状态则会促进食欲，保证营养的消化与吸收。因此，对维持性血液透析患者，在饮食护理中，切不可忽视心理护理，促使患者精神愉快，提高对饮食疗法的依从性。,安全护理,患者坠床、跌倒风险为,45,分，相关的注意事项已告知。,