中国血压测量指南.ppt

,SUIZHOUSHIZHONGXINYIYUAN,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中国血压测量指南解读,湖北医药学院第五临床学院,心脏病中心,王 能,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,血压测量的历史,血压测量指南背景,无创血压测量的常见方式,血压测量的基本要求,诊室血压的测量指南,家庭血压的测量指南,动态血压监测指南,内容,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,一、血压测量的发展历史,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,血压测量从有创直接测压开始,1,733年，英国生理学家S.海耶斯在马的颈动脉中接以铜插管再连以长玻璃管，当打开颈动脉结扎时，马的动脉血冲入玻璃管的血柱高达2.5米，并随马心的搏动而上下波动。这种测定血压的方法叫做直接测定法,通常所说的血压是指动脉血压。当血管扩张时，血压下降；血管收缩时，血压升高,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,从有创发展向无创,1823年法国生理物理学家泊肃叶在改用水银测压计接上动脉插管进行测定,1,8,35,年，尤利乌斯,埃里松发明了一个血压计，它把脉搏的搏动传递给一个狭窄的水银,柱，第一次能在不切开动脉的情况下测量脉搏和血压,1896年意大利科学家希皮奥内,里瓦-罗奇用一个能充气的袖带，用一个听诊器听脉搏的跳动，在刻度表上读出血压数,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,现代血压测量的开创人,科罗特科夫,1905年俄罗斯医师N.科罗特科夫，利用放在肱动脉上的听诊器，听到肱动脉血压血流冲过被压扁动脉时产生的湍流引起的振动声确定血压读数（柯氏音),传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,形象解读,Korotkoff音,（柯氏音）,时相：第一声清脆的叩击音,时相：吹气样杂音混合混沌的叩击音，偶有短暂消失,时相：连续向量叩击音,时相：低沉音，类似手指在书面上划过,时相：消失音（舒张压）,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,柯氏法的,“,金标准,”,地位正在被改变,“,震荡法,”,电子血压计,“,脉搏波,”,血压计,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,二、血压测量指南背景,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,没有症状的高血压就如同一个隐形的杀手,正是因为高血压没有特异性的症状，如果没有规律的健康体检，其知晓率之低可想而知，知晓率低治疗率低，控制率就更低，上图可见，中国的高血压患者90%没有得到恰当的治疗,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,systolic blood pressure(mm Hg),5-,year risk(%),0,5,10,15,0,100,200,300,Stroke,MI,Brown,M.J.,Lancet 2000;355:653-4,随血压水平升高，心脑血管事件发生率显著升高,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,国内血压测量存在的普遍问题,不重视血压测量的质量,使用不合格的血压计（多年不校准；不检修）,市场有大量未经临床验证的电子血压计,血压测量操作不规范（休息时间不足；袖带大小不合适；测压时讲话；放气过快）,血压记录不确实（血压为数,0,偏好；有研究提示血压,0,尾数占,70%,）,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,对0和5的偏爱,0结尾的读数占收缩压的71.9，占舒张压的64.8,1结尾的读数占收缩压的1.2，占舒张压的1.4,2结尾的读数占收缩压的2.1，占舒张压的3.4,3结尾的读数占收缩压的1.0，占舒张压的1.1,4结尾的读数占收缩压的2.0，占舒张压的1.8,5结尾的读数占收缩压的15.8，占舒张压的21.7,6结尾的读数占收缩压的1.2，占舒张压的1.9,7结尾的读数占收缩压的1.8，占舒张压的0.8,8结尾的读数占收缩压的1.9，占舒张压的2.8,9结尾的读数占收缩压的1.0，占舒张压的0.9,顾桂香，等.血压测量读数末位数字偏好的分析.当代护士.2010,大样本人群血压是正态分布资料,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,三、无创血压测量的三种方式,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,三种方式测量血压,诊室血压,OBPM,家庭血压,HBPM,动态血压监测,ABPM,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,高血压的诊断依靠诊室血压,ESC2013高血压指南,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,三种血压测量方式对高血压的界定不同,在现阶段，ABPM和HBPM仍然是OBPM的补充，但其地位在不断提升,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,四、血压测量的基本要求,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,测量前准备,受测者,准备：患者测压前,30,分钟内不喝咖啡或酒，不剧烈活动，排空膀胱，静坐休息,5-10,分钟,测量仪器准备：采用经过国家计量部门,批准和定期校准的合格台式水银血压计其他款式的血压计,测量条件：坐位测量需有适合患者手臂高度的桌子作支撑，卧位测量需能使患者肘部外展45,的检查床,环境条件：适合温度：22度最佳，适当空间，环境安静,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,测量设备,血压计：OBPM在我国通常使用水银柱血压计，有条件的地区可用带患者数据采集功能的医用电子血压计,听诊器：短管听诊器，膜件听诊柯氏音,血压单位：通常使用mmHg,柯氏音相为收缩压，相为舒张压，水银柱下降速度2-4mmHg/S，精确到2mmHg,即测量血压以0,2,4,6,8尾数，以排除习惯误差,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,测量要求,建议测量上臂血压，不推荐手指及腕部血压,建议初次就诊测量双上肢血压，以较高一侧作为血压值,当双上肢收缩压相差20mmHg以上时，建议测量四肢血压,老年人（60周岁及以上）、糖尿病、甲减等患者易出现直立位低血压，建议常规测量卧立位血压，,立位血压测量在卧位变立位后3min测量，血压下降大于20/10mmHg，或收缩压降至90mmHg以下称为直立位低血压,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,影响血压测量结果的因素,受测者坐姿不佳、环境喧闹、讲话、憋尿、饮酒等,体位因素：仰望位较直立位高5-8mmHg，双腿交叉或紧握双拳可使血压上升2-8mmHg,手臂位置，无论何种体位，手臂应与心房水平平齐,左右差异：部分人群左右上臂血压不相等，20mmHg时应警惕外周动脉疾病,血压计位置：水银血压计必须保持垂直位,血压计的精确性：合规且需定期矫正,袖带大小：袖带气囊应覆盖80%上臂周径，袖带偏小会使测量值高于真实血压,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,正确选择血压计袖带,少年或成人超小号：12*18cm,成人小号：12*22cm,成人标准号：16*30cm,成人大号：16*36cm,成人超大号或大腿袖带：16*42cm,小技巧：当患者上臂围很大而又无合适袖带，或患者不适合测量上肢血压时，可用标准袖带绑缚在足踝部通过触诊粗测下肢收缩压,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,舒张压的判定应以还是相柯氏音,以上为国内的多中心随机对照研究结果，在本次血压测量指南中，,明确推荐以,相柯氏音（消失音）作为成人舒张压判定标准,。实践中，部分特殊病人如高龄、主动脉瓣关闭不全、PDA等，以消失音为标准的舒张压有时过低（甚至接近0mmHg),这时可根据右图的结果，取,相值和相值的平均值作为舒张压。此外，,儿童血压沿用儿科常规，使用柯氏音相值作为舒张压,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,血压测量的特殊情况,隔着0.5cm厚度内衣所测血压与脱去上衣并无明显差别，但如将衣袖捋起来后测得的血压要比规范操作的低一些,冬季血压高于夏季,在快速型心律失常时，所测肱动脉血压往往远低于中心动脉压，比如PSVT、快室率AF，必要时需有创血压监测,妊娠早期血压会轻微下降8-10mmHg(雌孕激素改变，血管扩张），中晚期血压升高到孕前水平甚至更高。有研究认为,30%的孕妇会出现白大衣高血压现象,，建议即使血压正常的孕期妇女也接受HBPM，1次/月,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,五、诊室血压测量指南,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,OBPM的优缺点,优点,缺点,由专业人员测量，结果可靠，OBPM仍然是确诊高血压的唯一血压测量方式,仅能反应就诊即刻血压,既可能出现,“,白大衣高血压,”,，亦可能漏诊,“,隐匿性高血压,”,对靶器官损害的预测价值有限，如ABPM可有效检测晨峰血压，对心脑血管事件有预测价值,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,OBPM血压计的选择,台式水银血压计：很长一段时期是血压测量的,“,金标准,”,，但是存在水银污染环境的隐患，英国医师协会因此向英国劳工协会提出抗议，最早在医疗机构内淘汰了水银血压计,混合式血压计：电子压力计代替水银柱，液晶屏幕显示数值，但充放气和听诊方式同水银血压计，既保留了水银血压计的准确，又避免了环境污染和偏好误差。目前在欧洲已广泛使用,电子血压计：有全面替代传统血压计的趋势，目前的医疗机构用台式电子血压计与水银血压计的误差已可忽略不计，且带存储功能，是大型临床试验必须使用的血压测量方式。如ASCOT等研究均使用统一发放的电子血压计,注：气压式血压计不推荐在医疗机构使用，可用于野外急救,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,台式水银血压计测血压标准流程,袖带下缘应距离肘窝2-2.5cm，水银柱下降速度2-4mm/s,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,OBPM准确战：医师VS护士,VS,研究提示，同样是受过专业训练的，护士测量的血压要比医师测量的低6.3/7.9mmHg；同时，护士测量的血压更接近真实的患者白昼血压,Head GA，et al，,BMJ,2010,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,六、家庭血压监测指南,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,家庭测量血压（HBPM）,HBPM,是指患者自己或家属在医疗单位外一般在家庭测量血压也称为自测血,压（SBPM）；多数研究证实HBPM所得血压水平低于OBPM；欧洲高血压患者接受HBPM达75%，美国55%，在中国，目前统计北京地区高血压患者接受HBPM（包含不规律HBPM）者不足30%,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,HBPM的优越性,与OBPM相比，HBPM更真实的反映患者平时血压情况,HBPM可鉴别,“,白大衣性高血压,”,以及发现,“,隐匿性高血压,”,与OBPM和ABPM相比，HBPM的可操作性最强，尤其适合不能经常到诊所测量血压的工作人群,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,HBPM的设备选择,毫无疑问，电子血压计是HBPM最简便易行的设备，而且通过认证的上臂式电子血压计与台式水银血压计所测血压结果的吻合度极高，指南中明确推荐：上臂式电子血压计是HBPM的首选设备,手指血压计,腕式血压计,上臂血压计,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,HBPM的测量频率,初诊高血压,治疗阶段,随访阶段,每天早,6:00,9:00及,晚,18:00,21:00,各次,，,每次测量遍连续,2-3遍，连续7天，去除第一天测量血压值，计算后6天血压平均值作为治疗评估值,血压已控制稳定者，每周HBPM 1-2天即可；血压尚未稳定者，应每天2次或一周数天监测；参考HBPM 2周平均值作为参考药物调整的依据,每周1-2天，每天测早晚血压；长期高血压HBPM，应每3月重复一次初诊高血压HBPM的严格监测方式评估家庭血压水平,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,家庭自测血压注意事项,不可根据家庭血压在未经医师指导的情况下调整降压药,测血压前至少安静休息5分钟,坐位测量，袖带与心脏水平齐平,连续测量2-3次，去除第一次结果后取平均值,（部分高端电子血压计会自动计算）,调查显示，首次测量血压往往偏高,HBPM的非适应症：,房颤、频发早搏等电子血压计难以准确测量的情况，重度焦虑、抑郁人群，依从性差人群,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,电子血压计的选择主要看是否通过认证,中国高血压防治指南,2010,推荐使用经国际标准化认证的,上臂式电子血压计,，目前市场上仅少数家用电子血压计符合国际认证,标准,（AAMI、BHS、ESH），可以在www.dableducational.org上查询到哪些电子血压计经过认证,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,七、动态血压监测指南,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,ABPM的优点和缺点,优点,缺点,无观察误差和选择性偏差；较多的血压监测值，可计算白昼、夜间及全天平均血压；无白大衣效应，重复性高；可计算T/P比，绘制血压昼夜波动曲线，对高血压靶器官损伤有预测价值；更全面的评估降压疗效,上臂活动会影响血压测量；夜间睡眠质量亦影响ABPM测量结果；小时内血压均值重复性不佳；对靶器官损伤的预测价值有待循证医学进一步评估；增加医疗花费,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,ABPM的应用范围,所有首诊高血压的患者至少接受一次ABPM监测,怀疑白大衣性高血压或隐匿性高血压的患者,诊断难治性高血压的患者,作为降压治疗效果的一种评价手段,合并靶器官损害的患者有必要接受ABPM检查,“,晨峰,”,现象、夜间高血压,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,总 结,作为提高我国高血压患者知晓率和控制率的重要环节，临床医务人员，有责任和义务执行、推广血压测量规范；此外血压测量尚存一些问题需要继续探讨，比如在第一版指南中未提及有创动脉血压监测规范、尚欠缺符合我国国情的电子血压计认证标准等,35-45%,20-25%,50%,脑卒中,心肌梗塞,心力衰竭,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,善为医者,胆欲大而心欲小,智欲圆而行欲方,孙思邈,THANK YOU!,