腹部检查-诊断学.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,腹部检查,abdominal examination,简介,腹部的范围,腹部检查的重要性及其特点,腹部的体表标志及分区,一、,腹部的范围,上起：横膈,下至：骨盆,前面：腹壁,侧面：腹壁,后面：脊柱,腰肌,二、腹部检查的重要性及其特点,是体格检查的重要组成部分；,腹部检查内容多，复杂；,触诊是腹部主要的检查方法；,触诊在腹部疾病诊断中占重要地位；,腹部触诊是诊断学的难点和必须掌握的内容。,三、,腹部的体表标志,（landmarks of abdomen）,肋弓下缘（costal margin）,剑突 （xiphoid process）,腹上角 （infrasternal angle）,脐 （umbilicus）,髂前上棘,（anterosuperior process of ilium）,腹直肌外缘,（external margin of retus muscle）,腹中线 （midline of abdomen）,腹股沟韧带（inguinal ligament）,脊肋角 （costalspinal angle）,3.腹上角,（infrasternal angle）,组成：为左右肋弓在胸骨下端会合处所形成的夹角。,意义：,判断体型：,正力型=90,超力型90,无力型90,肝脏测量：,4、,脐（umbilicus）,部位：,为腹部的中心，平3-4腰椎之间。,意义：,腹部分区标志,腰椎穿刺标志,5、髂前上棘,（anterosuperior process of ilium）,组成：,髂脊前方突出点,意义：,腹部分区的标志,骨髓穿刺的部位,6、直肌外缘,（external margin of retus muscle）,组成：,相当于锁骨中线,的延续,意义：,手术切口位置,胆囊点,7、腹中线,（midline of abdomen）,组成：,前正中线的延续,意义：,腹部分区的标志,易发生白线疝,8、腹股沟韧带,（inguinal ligament）,部位：,意义；,体表腹部的下界,股动、静脉标志,腹股沟疝通过部位,9、脊肋角,（costalspinal angle）,组成：,背部第12肋与脊柱交角,意义：,肾区叩击痛位置,肾和输尿管区域,四、,腹部分区,（division of abdomen）,1.,四区分法：,通过脐部划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为四区。,2.,九区分法：,由两条水平线和两条垂直线将腹部分为九区，呈“井”字形。,3.,七区分法：,在九区分法基础上,1.,四区分法,通过脐部划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为四区。,2.九区分法,由两条水平线和两条垂直线将腹部分九区，呈“井”字形。,3.七区分法,在九区分法的基础上，将两侧腹部的三区改为通过脐水平线分上下两区。,视 诊,（inspection）,视诊（inspection）,检查方法及注意事项：,病人：仰卧、充分暴露全腹,医生：站右侧、自上而下视诊,光线：充足。,视诊内容,：腹部外形,呼吸运动,腹壁静脉,胃肠型及蠕动波,腹壁情况,一、腹部外形,abdominal contour,正 常 人：,1.腹部平坦,：,前腹壁与肋缘至耻,骨处同一水平面,2.腹部饱满,：,前腹壁稍圆形突出水平面,3.腹部低平,：,前腹壁稍内凹低于水平面,病理状态：,腹部膨隆,腹部凹陷,(一)腹部膨隆,(abdominal bulge),1.,全腹膨隆：,生理状态：肥胖（fat）,病理状态：腹腔积液（ascites）,腹内积气（air）,腹内巨大包块（mass,）,2.,局部膨隆,：,脏器肿大,腹内肿物,胃肠曲胀气,腹壁肿物、疝,（二）腹部凹陷,（abdominal retraction）,1.全腹凹陷：,消瘦、脱水。,舟状腹,（scaphoid abdomen）,见于恶病质,2.局部凹陷,：,腹壁瘢痕收缩,二、呼吸运动,resporatory movement,1.,腹式呼吸运动减弱：,腹膜炎、急性腹痛,腹水、腹腔内巨大肿物、妊娠,2.,腹式呼吸运动消失：,胃肠穿孔、膈肌麻痹,3.,腹式呼吸运动增强：,癔症、胸腔积液等,三、腹壁静脉 venous of abdominal wall,1.,正常人：,一般不显露,2.,腹壁静脉曲张或扩张,（varicosis）,临床意义：门脉高压症,上腔静脉阻塞,下腔静脉阻塞,曲张静脉分布及血流方向：,门脉高压症：围绕脐周，放射状分布,血流方向正常,Cruveilhier-Baumgarten,征,上腔静脉阻塞：上腹壁和胸壁；,血流方向均向下,下腔静脉阻塞：侧腹壁、臀部,血流方向均向上,血流方向的判断：指压法,四、胃肠型和蠕动波,gastric and intestinal pattern and peristalsis,1.,检查方法：,适当体位（俯视、侧面观）,可用手轻拍腹壁而诱发,2.,临床意义：,正常人：一般看不见,见于胃肠道梗阻,五、腹壁情况 states of abdominal wall,皮疹（skin rash）,色素（pigmentation）,腹纹（abdominal lines）,瘢痕（scar）,疝 （hernia）,脐部（umbilicus）,体毛（body hair）,上腹搏动（epigastric impulse）,Inspection,1.abdominal contour,2.,resporatory movement,3.,venous of abdominal wall,4.,gastric and intestinal pattern,and peristalsis,5.,states of abdominal wall,触 诊,palpation,触诊 palpation,重要性：,是腹部检查的主要方法,腹部疾病确诊的主要依据,验证视诊所见，指导叩诊和听诊,检查方法,：,病人：仰卧、屈腿、平静呼吸,医生：站右侧、手温暖、动作轻柔,自左下逆时针方向到脐,由浅到深，由健侧到患侧,边触诊边观察，手脑并用,触诊内容：,腹壁紧张度（rigidity）,压痛和反跳（tenderness,rebound tenderness）,脏器触诊（organs）,腹部包块（mass）,液波震颤（flud thrill）,震水音 （succussion splash）,一、腹壁紧张度,rigidity of abdominal wall,正常人,：,腹壁柔软，无明显抵抗,病理状况,：,1.,腹壁紧张度增加：,全腹肌紧张：,腹膜炎：,board-like rigidity,dough kneading sensation,腹腔内容物增加：腹水、气腹等,局部肌紧张：局限性腹膜炎,2、腹壁紧张度减低,：,全腹紧张度减低：,慢性消耗性疾病,大量放腹水或脱水,经产妇、老年体弱,腹壁紧张度消失：,脊髓损伤、重症肌无力,局部紧张度减低：,局部腹肌瘫痪或缺陷,二、压痛及反跳痛,tenderness and rebound tenderness,1.压痛：,临床意义：,腹壁病变：,腹腔病变：炎症、出血、,结石、肿瘤等。,其他：肺炎、胸膜炎、心梗,压痛点：胆囊点,McBurney,点,2.,反跳痛,检查方法：,手触压痛点后，,突然抬手，腹痛加剧。,机理：,受累的壁层腹膜受牵拉,临床意义：,腹腔内脏病变累腹膜,原发性腹膜炎,三、脏器触诊,palpation of organs,肝脏触诊(palpation of liver),脾脏触诊(palpation of spleen),胆囊触诊,(palpation of gallbladder),肾脏触诊(palpation of kidney),膀胱触诊(palpation of bladder),胰腺触诊(palpation of pancreas),（一)肝脏触诊 palpation of liver,1.目的：,了解其大小、质地、表面,边缘、压痛、搏动等,2.检查方法：,双手触诊法,单手触诊法,勾指触诊法,沉浮触诊法,双手触诊法：,病人：,仰卧、屈腿、腹式呼吸,医生：,左手：托住病人右腰，前推；,右手：中间三指并拢，指尖或桡侧,平放右上腹，自下而上触摸,锁骨中线上右髂窝向右肋缘,前正中线上由脐部向剑突下,单手触诊法：同双手触诊法,勾指触诊法：适于儿童,沉浮触诊法：适于大量腹水,4.触诊内容及描述,：,大小(size),质地(quality)：质软、韧、硬。,表面形态及边缘,（superficial state and edge）,压痛（tenderness）,搏动（impulse）,肝区摩擦感（friction fremitus）,肝震颤（liver thrill）,5.临床意义：,大小（size）,正常人：肋缘下触不到,深吸气时肋缘下1cm；,深吸气时剑突下3cm；,深吸气时剑突根部下5cm。,肝位置下移：体型、内脏下垂、肺气肿等,肝肿大：弥漫性：肝炎、肝淤血、肝硬化,局限性：肝脓肿、囊肿、肿瘤,肝缩小：急或亚急性肝坏死、肝硬化晚期,质地（quality）,质软：正常肝脏,质中：急、慢性肝炎,脂肪肝、肝淤血,质硬：肝硬化、肝癌,囊性：肝脓肿、肝囊肿,表面和边缘（,superficial state and edge,）,正常肝脏：,表面光滑，边缘整齐,肝淤血：,表面光滑，边缘钝圆,肝癌：,表面不光滑，结节状或巨块状,边缘不整齐,压痛,（tenderness）,正常肝脏：无压痛,见于：肝炎、肝淤血、肝脓肿,机理：肝包膜炎症或受牵拉,搏动,（impulse）,一般人：无,见于：右心室扩大（扩张性）,腹主动脉搏动（传导性）,肝颈静脉回流征,（hepatojugular reflex）,肝区摩擦感,（friction fremitus）,见于：肝周围炎,肝震颤（liver thrill）,见于：肝包虫囊肿,（二）脾脏触诊 palpation of spleen,1.检查方法：双手触诊法,病人：仰卧、屈腿、腹式呼吸,（可右侧卧位）,医生：左手置左腰部，向前托起,右手平放上腹部，与肋弓垂直,从脐由下而上至左肋缘,2.触诊内容及描述,：,大小（size）“三线”、“三度”,质地（quality）：软、中、硬,表面情况（superficial state）,边缘（edge）,压痛（tenderness）,摩擦感（friction fremitus）,脾肿大的测量法,3.脾肿大的测量：“三线”,第1线（甲乙线）：,左锁骨中线左肋缘交点至脾下缘,第2线（甲丙线）：,左锁骨中线左肋缘交点至脾最远距离,第3线（丁戊线）：,脾右缘与前正中线的距离,4.脾肿大的分度：“三度”,轻度：,深吸气脾下缘不超过肋下2cm；,中度：,深吸气脾下缘超过肋下2cm；,高度（巨脾）：,脾下缘超过脐水平线或前正中线。,5.脾肿大的临床意义,见于：肝病、血液病、传染病等,轻度肿大：急性肝炎、伤寒、,结核、疟疾、败血症等；,中度肿大：肝硬化、疟疾、,慢粒、淋巴瘤等；,高度肿大：慢粒、黑热病、,慢性疟疾等。,（三）胆囊触诊 palpation of gallbladder,1.检查方法：,单手滑行触诊法,勾指触诊法,2.检查内容：,大小、触痛,3.,胆囊肿大临床意义,正常人：不能触及,胆囊肿大见于：,急性胆囊炎：囊性，有压痛壶腹周围癌：囊性，无压痛胆囊结石、胆囊癌：实性感,4.胆囊触痛的检查方法,胆囊触痛：,医生左手掌平放右肋缘下,拇指勾压胆囊点,病人深吸气，出现疼痛,Murphy 征：因疼痛而吸气终止,临床意义：见于急性胆囊炎,5.Courvoisier征,临床表现：,黄疸,胆囊明显肿大，无压痛,临床意义：见于胰头癌,机理：胰头癌压迫胆总管,致胆道梗阻,（四）肾触诊 palpation of kidney,1.检查方法：,双手触诊法,病人：仰卧或立位，屈腿、深呼吸,医生：左手托右（左）腰向上推,右手平放右（左）上腹,病人吸气时双手夹触,2.临床意义：,正常人：不能触及,可触及见于：,肾位置下移：,瘦长型、肾下垂、游走肾,肾肿大：,肾盂积水：柔软有弹性、波动感,肾 肿 瘤：表面不平，质坚硬,多 囊 肾：不规则，囊性感,3.压痛点及临床意义,：,季肋点,上输尿管点,中输尿管点,肋腰点,肋脊点,压痛见于：肾和输尿管炎症 结石等,（五）膀胱触诊 (palpation of bladder),1.检查方法：,单手滑行触诊,2.临床意义：,空虚时：触不到,膀胱胀大见于：,尿道梗阻：前列腺肥大、肿瘤,脊髓病变：截瘫,昏迷，腰、骶麻醉，手术后,膀胱内结石、肿瘤,(六)胰腺触诊 （palpation of pancreas）,1.检查内容：,压痛、皮肤、包块,2.临床意义：,急性胰腺炎：上或左上腹压痛,出血性胰腺炎：腰部皮下淤斑,慢性胰腺炎：上腹横行条索状块,胰腺癌：上腹包块坚硬，结节状,胰头癌：Courvoisier征,胰腺囊肿：上或左上腹囊性肿块,四、腹部包块,abdominal mass,正常腹部可触及的包块：,腹直肌肌腹及腱划,腰椎体及骶骨岬,乙状结肠粪块,横 结 肠,盲 肠,右 肾 下 极,2.,异常包块：,触到包块时应注意以下各点：,位置（location）,大小（size）,形态 （form）,质地 （quality）,压痛 （tenderness）,搏动 （impulse）,移动度（moving degree）,位置：提示病变来源,大小：长宽厚（cm）,或用恒定的实物表示,形态：圆形、光滑：良性,不规则，表面不平：恶性,质地：炎性：质中,肿瘤：质硬,压痛：炎性：有,肿瘤：无,搏动：腹主动脉搏动,腹主动脉瘤,移动度：,随呼吸移动：肝、胆、脾、肾、胃,可用手推动：胃、肠、肠系膜,移动范围大：游走肾、脾脏,不移动：炎性包块、后腹膜包块,与腹壁的关系,小结,炎性包块：质中、压痛、不移动,良性肿瘤：质中、光滑、无压痛、,移动度大,恶性肿瘤：质硬、表面不平、无压痛、,移动度差,五、液波震颤（fluidthrill）,1.检查方法：,一手掌平贴一侧腹壁,一手指端叩击对侧腹壁,2.临床意义：,腹腔内有大量游离腹水,（3000-4000ml）,六、振水音 succussion,1.检查方法：,耳或听诊器胸件放在上腹部,冲击触诊法触击上腹部,听到胃内气、液撞击的声音,2.临床意义：,正常人餐后;,胃内液体潴留：幽门梗阻、胃扩张,palpation,1.rigidity of abdominal wall,2.tenderness and rebound,tenderness,3.,palpation of organs,4.abdominal mass,5.fluidthrill,6.succussion,叩 诊,percussion,一、目的及方法：,1.目的：,脏器的大小及叩击痛,腹腔内有无积气、积液、包块,2.方法：,间接叩诊法：主要,直接叩诊法：大量积气、腹水,二、叩诊内容：,腹部叩诊音,脏器叩诊,移动性浊音,（一）腹部叩诊音,1.腹部叩诊音的分布,鼓音：大部分区域,浊音：肝、脾部位及两侧腹,2.临床意义：,鼓音范围缩小：,实质脏器肿大、腹水、肿瘤,鼓音范围增大：,胃肠胀气、胃肠穿孔,（二）脏器叩诊：,肝脏叩诊,胆囊叩诊,胃泡鼓音区叩诊,脾脏叩诊,肾脏叩诊,膀胱叩诊,1、肝脏叩诊：,肝浊音界,肝浊音界扩大：肝癌、肝脓肿、肝炎、,肝淤血和多囊肝,肝浊音界缩小：暴发性肝炎、急性肝,坏死、肝硬化和胃肠胀气,肝浊音界消失：急性胃肠穿孔等,肝浊音界上移、下移,肝区叩击痛阳性：,肝炎、肝脓肿,2、胆囊叩诊：,目的：胆囊区叩击痛,方法：间接叩诊,临床意义：胆囊炎,3、胃泡鼓音区（Traube区）叩诊,部位：左前胸下部，肋缘上。,上界：膈肌、肺下缘,下界：肋弓,左界：脾脏,右界：肝左叶,临床意义：缩小或消失：,右侧胸腔积液、心包积液,脾大、肝左叶大,4、脾脏叩诊,目的：确定脾大小,方法：左腋中线上，轻叩,正常范围：左腋中线上第9-11肋之间,长4-7cm,前方不超过腋前线,临床意义：,脾浊音区扩大：脾肿大,脾浊音区缩小：左侧气胸、胃扩张、鼓肠,5、肾脏叩诊：,目的：检查肾区叩击痛 方法：间接叩诊法 临床意义：肾炎、肾盂肾炎、结石、结核,6、膀胱叩诊,目的：了解膀胱充盈情况,方法：耻骨联合上方叩诊,临床意义：膀胱充盈,（三）移动性浊音,（shifting dullness）,1.检查方法：,2.临床意义：,游离腹水1000ml,3.腹水的鉴别：,肠管内有大量液体潴留,巨大卵巢囊肿,percussion,1.sound of percussion,2,.,percussion of organs,3.shifting dullness,听 诊,auscultation,一、听诊内容：,肠鸣音（gurgling sound）,血管杂音(blood murmur),摩 擦音（friction sound）,搔弹音 （scratch sound）,1、肠鸣音（gurgling sound）：,正常：45次/分。,活跃：10次/分。,亢进：10次/分，响亮、高亢,减弱：1次/35分。,消失：35分以上未听到。,2、血管杂音(blood murmur),动脉杂音,静脉杂音,3、摩擦音（friction soung）,肝、脾周围炎、脾梗塞等,4、搔弹音（scratch sound）,肝下缘测定、微量腹水,小结,仰卧，屈腿、腹式呼吸,视五、触六、叩三、听四,腹部常见病变的主要症状和体征,胃、十二指肠溃疡(peptic ulcer),急性腹膜炎（acute peritonitis）,肝硬化（cirrosis of liver）,肠梗阻（intestinal obstruction）,急性阑尾炎（acute appendicitis）,腹部包块（abdominal mass）,胃、十二指肠溃疡(peptic ulcer),定义（definition）,是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，因溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故称消化性溃疡。,症状（symptoms）,上腹疼痛 epigastric pain：,机制：ABC,特点：部位、性质、节律性。,其他症状：,体征（signs）：上腹压痛点,并发症（complications）：,出血、穿孔、幽门梗阻、癌变,。,急性腹膜炎,acute peritonitis,定义：,当腹膜受到细菌感染或化学物质（胃液、肠液、胰液、胆汁等）刺激时，发生的急性炎症。,分类：,按范围：弥漫性与局限性,按来源：继发性与原发性,按性质：无菌性与感染性,症状：,（急性弥漫性腹膜炎,）,突发持续剧烈腹疼，,迅速扩及全腹。,恶心、呕吐。,休克。,体征：,一般情况：急性重病容，强迫仰卧位，,呼吸浅速，脉搏细数。,腹部体征：,视诊：腹膨隆、腹式呼吸减弱或消失。,触诊：板状腹、压痛、反跳痛。,叩诊：肝浊音界缩小或消失、,移动性 浊音阳性。,听诊：肠鸣音减弱或消失。,肝硬化,cirrhosis of liver,定义：,肝硬化是一种常见的慢性进行性肝病，是由一种或多种原因长期反复作用，造成的弥漫性肝脏损害。临床上肝硬化分为代偿期和失代偿期。,症状：,代偿期：主要是消化道症状,以乏力、纳差出现,的早而突出,失代偿期：,肝功能减退的表现,门脉高压的表现,体征：,一般情况：肝病面容，皮肤巩膜黄染，,蜘蛛痣，肝掌。,腹部体征：,视诊：腹膨隆、腹式呼吸减弱、,腹壁静脉曲张。,触诊：腹壁紧张度增加、肝脾大、,液波震颤阳性。,叩诊：肝脾大、移动性浊音阳性。,听诊：血管杂音。,肠梗阻,intestinal obstruction,定义：肠内容物在肠道内通过受到,障碍时，称为肠梗阻。,分类：,根据发生原因：,机械、动力、血管,根据肠壁有无循环障碍：,单纯、绞窄,根据肠梗阻的程度：,部分、完全,根据发生的快慢：,急性、慢性,根据肠梗阻的部位：,高位、低位,症状：疼、吐、胀、闭。,体征：,一般情况：急性重病容，脱水貌，,呼吸急促，脉搏增快,腹部体征：,视诊：腹膨隆、,肠型及蠕动波（麻痹性无）,触诊：腹壁紧张度增加、,压痛、反跳痛。,叩诊：鼓音区增大。,听诊：肠鸣音亢进，呈金属音调,（麻痹性：减弱或消失）,病例讨论,病例一,男性，26岁，以反复上腹痛三年，剧烈腹痛一小时之主诉急诊入院。三年前因饮食不当出现上腹疼痛，三年来每遇气候变化，精神紧张，饮食失调既发作或加重，多发于餐后3-4小时，进食可缓解。一小时前进食羊肉泡馍二碗后，突感上腹剧痛难忍，继而延及全腹，伴恶心、呕吐、大汗淋漓。,请问该患者诊断是什么？,查体时可能发现哪些阳性体征？,体征：,一般情况：急性重病容，强迫仰卧位,呼吸浅速，脉搏细数。,腹部体征：,视诊：腹膨隆、腹式呼吸减弱或消失。,触诊：板状腹、压痛、反跳痛。,叩诊：肝浊音界缩小或消失、,移动性 浊音阳性。,听诊：肠鸣音减弱或消失。,病例二,男，40岁，以腹胀，纳差一年，加重伴腹痛，发热一周之主诉入院。六年前患肝炎，迁延未愈，一年来感腹胀，纳差。一周前开始发热，腹部明显鼓胀，尿量减少，伴全腹隐痛，经初步检查诊断为肝炎后肝硬化，肝功能失代偿期，伴自发性腹痛炎。,请问查体时可能发现哪些阳性体征？,病例三,男，30岁，10年前曾有阑尾手术史，平日偶于饮食不当时出现腹痛，多自行缓解。8小时前因进食较多，食后渐感腹部不适，1小时后腹中部疼痛加重，为阵发性绞痛，并呕吐一次，为食物残渣，经检查，初步诊断为粘连性肠梗阻。,请问,查体时可能发现哪些阳性体征？,若不及时采取有效治疗措施，体征,可能发生哪些变化？,体征：,一般情况：急性重病容，脱水貌，,呼吸急促，脉搏增快,腹部体征：,视诊：腹膨隆、肠型及蠕动波（麻痹性无）,触诊：腹壁紧张度增加、压痛、反跳痛。,叩诊：鼓音区增大。,听诊：肠鸣音亢进，呈金属音调,（麻痹性：减弱或消失）,病例四,女，35岁，腹部渐鼓隆3月余。,请问：,1、可能的原因有哪些？,2、查体时各有何特点可作鉴别,腹部复习题,视诊腹部膨隆的临床意义有那些？,腹壁静脉曲张有何临床意义？如何判断其血流方向？,何谓胃肠型及蠕动波？有何临床意义？,何谓压痛、反跳痛？如何测试？有何临床意义？,5、触诊肝脏时应描述那些内容？,6、如何测量脾脏的大小？请画图示之,7、脾脏肿大的临床意义有那些？,如何分度？,8、何谓Murphys征？如何测试？,有何临床意义？,9、触诊腹部包块时应注意那些情况？,举例说明。,10、正常腹部可触及的包块有那些？,11、何谓液波震颤？有何临床意义？,12、如何区别腹水与巨大卵巢囊肿？,13、何谓肠鸣音正常、活跃、亢进、,减弱或消失？有何临床意义？,14、简述消化性溃疡、肝硬化、,肠梗阻、急性腹膜炎的体征。,