医疗保险全部课件第4章---医疗保险模式.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医疗保险学,主讲内容,（一）掌握医疗保险的主要模式：国家医疗保障模式；社会医疗保险模式；商业医疗保险模式。,（二）熟悉我国的主要医疗保险模式。,（三）了解我国医疗保险制度的改革与发展趋势。,一、国家医疗保险模式,(,英国,),二、社会医疗保险模式,(,德国,),三、市场医疗保险模式,(,美国,),四、储蓄医疗保险模式,(,新加坡,),医疗保险制度,（,medical insurance system,，,MIS,）,第一节国家医疗保险模式,国家医疗保险模式，,也称政府医疗保险，是指由政府直接举办医疗保险事业，通过,税收形式,筹集医疗保险基金，并采用,国家财政预算拨款,的形式将医疗保险资金分配给医疗机构，向国民提供,免费或低收费服务,，医疗服务机构的,所有权及控制权为政府所有,。,代表国家,：,英国、加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦等。,一、国家医疗卫生制度的形成和发展,1911,年,国家健康保险法案,National Health Insurance Act,第二次世界大战期间，为城市空袭中受伤的患者提供免费医疗服务。,1942,年，“贝弗里奇报告”,（,Report on Social Insurance,）,19,世纪，“共济会”、“友谊会”,1946,年，,国家卫生服务法,，医院国有，公民免费卫生服务。,1948,年开始运作,九种社保：失业、伤残和培训保险金，退休养老金，生育保险金，寡妇保险金，监护人保险金，扶养补贴，,子女补贴,，工伤养老金，一次性补助金（结婚、生育、丧葬和工亡）,;,提出建立全方位的医疗和康复服务,二、英国国家卫生服务制度,(NHS),的内容,实行,全民免费,医疗；,所有非营利性医院都收归国有；,除急诊外，任何病人,住院,，都必须有通科医生的转诊证明；,政府实行卫生规划，使医生在全国各地区均匀分布，并由地方政府负责规划医院和分配预算经费；,收费,:,牙科手术、视力检查、配眼镜、处方费,既然国家提供免费的医疗服务，商业医疗保险还有存在的必要吗？,三、医疗保险的组织和筹资,（一）组织结构,卫生部,大区卫生局,区卫生局,社区卫生服务委员会,（建议、评价、监督）,全科医生委员会,(,管理全科医生，,GP General practitioner,),经费,三、医疗保险的组织和筹资,（二）筹资方式,第一，国家财政拨款（,80%,以上）,第二，,12.2%,国民保险税,第三，患者自付部分（,3%,）,第四，其他收入,挂号费、处方费、门诊药费以及一些专科治疗费,卫生主管部门,政 府,病人,医生,医院,税收,财政税收,卫生拨款,国有化,穷人,干预，价格,0,工资,投资和维护,消费,服务,消费者（全民）,提供者,四、医疗服务的提供,中央医疗服务机构,大区医疗服务机构,社区医疗服务机构,提供疑难病的诊治与医学研究,提供综合医疗服务与专科医疗服务，由医院的专科医师,(Specialists),进行,提供初级医疗服务,family practice,由全科医生,(General Practitioner),、护士和接待员、注册接生员组成,95%,都是公立医院,服务项目：急诊、少量门诊、短期和长期住院,全科医生,（,GP,）平均,2200,人首诊治疗（,90%,服务）；负责向专科医院转诊,五、,NHS,的支付,政府按人头拨给通科医生一定的预算（注册居民数,1800,3200,，平均,2200,）,由通科医生代表消费者向专科医生和医院购买服务,患病与医院之间不发生直接的财务关系,六、国家医疗保险模式的作用和局限,视频全球医保体制调查英国,对英国医疗保险模式的评价,特点：,第一，医疗保险基金绝大部分源于财政预算拨款。,第二，卫生行政部门直接参与医疗服务机构的建设与管理。医疗服务具有国家垄断性。,第三，医疗服务覆盖面一般是本国全体公民，向公民直接提供免费或低收费的服务，体现医疗服务的公平分配与福利性。,第四，医疗服务的高度计划性。市场机制对卫生资源配置、医务价格制定基本不起调节作用；能有效地控制医疗总费用,问题：,医疗机构,微观,运行缺少活力，医务人员工作积极性不高，医疗服务效率不高；医疗供需矛盾较大；,宏观,上财政也对免费医疗不堪重负。,好处：全面覆盖，国民就医的直接费用低廉,不足：效率低下，手术排队时间长,难而不贵,1983,年，受撒切尔政府委托，英国健康与社会保障大臣福勒开始对现行社会保障制度进行全面调查，并于,1985,年提交了,社会保障改革计划,绿皮书。“绿皮书”指出，应该建立一种新型社会保障制度，明确国家与个人的作用和责任，也就是说，社会保障应该是个人与国家共同的责任与义务。,六、英国国家医疗保险模式的改革,“,绿皮书”为整个英国社会保障改革规划了蓝图，也为英国医疗保障制度改革奠定了基础和方向。,1989,年,1,月，英国政府发布了,医疗制度改革白皮书,),，这也是英国免费医疗制度实施四十多年来最重要的一次改革，其根本目的是减少政府财政压力，提高国有医疗机构工作效率，确保医疗保障资源公平享用。它采取,普遍性和选择性相结合原则，引入市场机制，改革医疗保险制度，强调公民有权自主选择医院，同时，也扩大地方保健当局权限,等等。,六、英国国家医疗保险模式的改革,改革：,1989,年英国政府发表了医疗制度改革白皮书，旨在保证医疗服务公平性的基础上，提高医疗服务机构的工作效率：,建立内部市场竞争机制，分离管理和服务机构，提高服务质量；,将管理者和业务单位的关系转变为医疗服务的买方和供方；,建立医疗质量评价制度，病人和卫生局对全科医生进行选择,医院成为独立核算和经营的公营企业,六、英国国家医疗保险模式的改革,改革：,1989,年英国政府发表了医疗制度改革白皮书，旨在保证医疗服务公平性的基础上，提高医疗服务机构的工作效率：,完善初级医疗服务制度，制定基本药品费用标准；,发展全科医生资金持有者，对控制医疗费用和提高卫生服务利用率起到重要作用；,建立自我管理的医院联合体（托拉斯），医院可进行独立核算、自主经营，具有人事雇佣权和职工工资的决定权等；,提高个人负担比例，修改免费项目，以抑制医疗费用上涨,六、英国国家医疗保险模式的改革,1990,年底，梅杰首相上台后,英国颁布新的,国民健康服务与社会关怀法,。法律规定，医院和各类社会关怀机构应该从地方健康当局的直接控制下摆脱出来，建立起自主经营的国民健康服务公司，地方健康当局不再对其进行管理，只是确定当地健康服务需求的基本目标和任务。同时提倡企业以及其他“第三部门”自办医疗等保险，凡是有条件的企业，经政府有关部门批准后可以自己举办医疗保险项目，鼓励效益好的企业为雇员设立更优越的医疗保险。,六、英国国家医疗保险模式的改革,1993,年以后，梅杰政府又,“对国民健康服务体系进行了重组”，,首先将地区卫生局和家庭医疗服务机构合并，简化管理责任、消减管理费，仅伦敦就由,12,个减少到,9,个，每所医院根据就诊人数向政府提交经费预算。其次，精简医疗管理层次和管理人员，全国,14,个大区合并为,12,个，,177,个地区减少到,77,个，社区和通科医生管委会直接由地区负责。再次，医院和地区卫生部门签订合同，超支则减少人员乃至关门。同时，保持初级和二级医疗服务的一致性：加强中央政府对市场的控制。总之，,1991,年以来的改革既提高了医疗服务效率,(4,年提高了,1%),，降低了治疗成本，增强了信息的透明度，患者的满意度有所提高。但是，医疗管理费用始终没有能够降下来。,六、英国国家医疗保险模式的改革,1997,年，工党领袖布莱尔出任首相后，提出了,“新英国、新经济”,口号。并在前政府福利政策基础上继续深化这场“福利革命”。新政府试图在减轻国家财政负担前提下不降低国民的健康福利，发挥社区等“第三部门”在医疗保障中的积极性，努力在社会保障权利与义务之间寻求“第三条道路”，变原来的“消极福利”为现在的“积极福利”，强调“没有责任就没有权利。”,六、英国国家医疗保险模式的改革,2008,布朗政府,提出以“预防胜于治疗”为核心的最新改革方案。病人要履行相应的责任。例如,烟民或长期肥胖的病人或许得同意锻炼身体,或在生活方式上作出其他改变,;,病人如与医生预约,却没有按时赴约甚至爽约,将可能受到惩罚。,六、英国国家医疗保险模式的改革,国家,医疗保险体系,参保,范围,筹资,管理体制,基金使用,医疗服务,体系,英国,全民医疗保健,全体,公民,政府税收,实行政府统一管理。卫生部是英国医疗制度的最高权力机构，下设地区和地段卫生局，共三级。,免费门诊医疗、住院医疗和药品，但要自付挂号费。,医疗服务分中央、地区和地段初级三级组织。初级也称家庭或通科医生服务。全国每个通科医生平均注册居民数为,2200,人。此外，还有私人医院（主要由私人保险支付其医疗费用）。,私人医疗保险,自愿购买者。,(,占总人口的,20%),目前，已有,30,多家私人保险公司，提供保险项目多达,200,余种，主要分为三类：普通型；危急病型和永久或长期型。,第二节社会医疗保险模式,社会医疗保险模式：,由国家,通过立法形式强制实施,，其医疗保险基金主要是由,雇主和雇员缴纳,，政府酌情补贴，参保者及家属因患病、受伤或生育而需要医治时，由社会医疗保险机构提供医疗服务和物质帮助。,代表国家和地区：,德国、日本、法国、韩国、中国台湾等。,一、社会医疗保险制度的形成和发展,奥托,冯,俾斯麦,（,Otto von Bismarck,）,“铁血宰相”,德国是世界上第一个以社会立法方式实施社会保障制度的国家。（,1883,）,二、德国医疗保险的构成,(,法定医保为主，私人医保为辅）,义务参保人,自愿参保人,连带参保人,法定医疗保险,私人医疗保险,享受政府医疗补贴的就业者,月税前收入高于法定义务标准的雇员,其他保障体系,工伤事故保险,法定护理保险,月税前收入不超过法定义务界限的就业者、失业者、退休人员、大学生、实习生、自雇人员等,投保者配偶及子女,月税前收入高于法定义务界限的就业者、公务员、自由职业者、律师、军人等,养老保险等,医疗保障模式,德国,团结互助原则下的社会保险（,总人口：8200万,）,法定医疗保险,覆盖,90,的人群（,7200万,）,雇主和雇员双方缴费，政府适当补贴，覆盖雇员无收入家属,453,家法定自治组织经办，购买医疗服务,私人计划,覆盖,10,的人群（540万）,法定医疗保险的内容：,（,1,）疾病的预防和疾病的早期诊断；,（,2,）疾病的治疗；,（,3,）病愈后的身体康复；,（,4,）生病期间的护理；,（,5,）丧葬待遇；,（,6,）妇女孕期及哺乳期间的有关待遇；,（,7,）当病假超过,6,周时，投保者可以从医疗保险机构领取相当于基本工资,80,的病假补贴，最长为,78,周等。,三、医疗保险的组织和筹资,（一）组织结构,德国医疗保险机构,德国政府部门,（,独立于政府机构,）,监督、,宏观调控,七大社会医疗保险公司,300,多家企业公司医疗保险互助组织,联邦政府州政府地区政府,普通地方,/,手工业同业工会,/,企业,/,补充,/,农业,/,联邦矿工联合会,/,海员医疗保险公司,医疗保险组织,(,区域、行业,),代表委员会,消费者,医生,医院,管理,合同、直接补偿,服务,雇主、雇员,自付部分费用,提供者,德国社会医疗保险模式结构,（二）德国医疗保险筹资,资金主要来源于雇主与雇员的缴费。,全国没有统一的医疗保险缴费率。保险费率由各医疗保险经办机构根据收支预算自行决定，报监督机关审批后实施。,缴费基数有上限下限规定，每年调整一次。,单位和个人各,50%13.5%,左右,四、医疗服务提供与管理,（一）德国卫生系统管理体制,联邦卫生行政机构,州以下市县卫生局,州卫生部,联邦青年、家庭事务及卫生部,联邦劳动及社会事务部,联邦内务部,联邦研究及技术部,保健协商组织,（二）德国医院系统,公立医院,由联邦、州或地区政府所有和管理,51%,私立非营利性医院,/,半公立医院,由宗教或慈善团体和各类基金会捐资开办,35%,私立医院,为投资者所有，股份多为医生所有,23%,五、医疗保险费用的支付,（一）对医疗服务供给方的支付,首先，对,医疗经费,的支付，由各医院代表与疾病基金管理机构协商确定。,其次，对于开业,门诊费用,的支付，也是由疾病基金组织同开业医生协会进行协商，签定合同确定。由疾病保险基金会将费用总额支付给开业医师协会，然后再由协会按规定支付给医生。,健康基金,雇员,雇主,政府,医院,门诊医生,开业医师协会,医保机构,合同,合同,（二）对医疗服务需求方的支付,1.,病症补助金：雇员在因病或丧失工作的情况下，参保雇员因工作报酬损失可以获得疾病补助。,2.,医疗补助：根据合同由医生、医院和药商向病人提供，由疾病基金会支付。,3.,供养亲属医疗补助,六、社会医疗保险模式的作用和局限,视频,全球医保体制调查德国,六、社会医疗保险模式的作用和局限,德国法定医疗保险体系优点：,首先，投保人拥有较大的自由选择空间。患者就医方便。,其次，医疗保险服务范围全面。,面临的挑战。,社保基金没有积累，抗风险能力弱，,由于采用第三方付费制度，对需方缺乏制约和引导，公众过分依赖社保系统，对疾病的预防保健重视不够，事实上也造成了医疗费用的上涨。,德国医疗保险体系内部竞争不足，存在大量资源浪费、效率低下的问题。,不难但有点贵,德国医疗改革,1.,增加医疗保险收入，减少支出,。主要做法：,一是将原来的基本免费医疗改为收取部分费用；,二是取消一些不应由医疗保险支付的项目，如丧葬费、假牙费、部分眼镜费等；,三是成立联邦药品质量与经济性检验中心。,2.,改革医疗保险体制结构，引入市场竞争机制，,增强透明度，提高医疗服务的效率和质量。,国家,医疗保险体系,参保范围,筹资,管理,体制,基金,使用,医疗服务体系,目前享受人数,德国,法定医疗保险,私人医疗保险,7200,万人,540,万人,月税前收入低于法定义务标准（,1998,年西部是,6300,马克，东部是,5250,马克）的雇员、无固定收入的雇员配偶和子女、退休人员、失业者、自雇人员、义务兵、大学生和就业前的实习生。,主要来源雇主和雇员，政府不拨款。全国没有统一的保费率,(,平均为,13.5%),雇主和雇员各一半。缴费基数有上下限。（西部,620-6375,马克,/,月；东部,520-5250,马克,/,月）,实行分散管理，缴费率由各经办机构自行确定。鼓励竞争。经办机构按地区、职业和行业共分,8,类：地方、企业、手工业、农业、职员、工人、海员、联邦旷工保险局,投保人自由选择保险机构；保险机构与医疗服务提供方签订合同，并支付医疗费用。一般情况下，被保险人无需支付费用，即所谓的“实物原则”,医生分住院和诊所医生；诊所治疗和住院治疗分开。病人首先到诊所就诊，医院不直接接受门诊，接受由诊所转来的病人,主要是公共服务行业中享受政府医疗补贴的就业者。,(,公务员、法官、军人、自由职业者、以及税前收入高于法定义务标准的雇员,),市场型医疗保险模式,商业保险型医疗保险,是把医疗保险当作一种特殊商品，主要通过市场机制来筹集费用和提供服务。此模式下，医疗保险的资金主要来源于参保者个人及其雇主所交纳的保险费，医疗服务的供给、医疗服务的价格等是通过市场竞争和和市场调节来决定的，政府干预较少。,以美国的医疗保险制度 为代表,民间保险组织,联邦政府,雇员或投保人,医生,医院,雇主,减税支持,第三方,保险金,扣工资,直接交保险金,按服务补偿,限额消费,按成本补偿,消费,服务,消费者,支付部分费用,提供者,阀门,民间保险模式结构,医疗保障模式,美国,自由主义理念下的制度安排,政府计划,覆盖,25,的人群,Medicare,：老年人,Medicaid:,贫穷者,儿童健康计划：,私人计划,覆盖,60,的人群,好处：政府承担有限责任，节约公共资源,不足：医疗费用昂贵，,4500,万人没有任何,医疗保障,贵而不难,美国的商业医疗保险,全国商业保险组织1800多家，参加人口比率：公务员占80%以上，私营企业雇员占74%，覆盖对象10700万人，其中80%是集体投保，保费有企业与个人分担。蓝盾和蓝十字医疗保险公司（1930年成立，属非营利商业保险公司）占其中50%。美国千人以上享受医疗保险雇员占93%，十人以下小公司享受医疗保险的雇员占69%。,1.,私营医疗保险,非营利性健康保险公司（双蓝计划 蓝十字,blue cross blue shield,商业保险）,2.,管理型保健计划,健康维护组织,HMO,优先服务者组织,PPO,3.,社会医疗保险,医疗照顾制度,(medicare);,医疗救助制度（,medicaid,）,;,工伤补偿保险；少数民族免费医疗；军人医疗计划,美国的医疗保险制度,评价、问题和改革,商业医疗保险模式主要优点：,1、管理多部门、多层次，各级政府和民间机构分别管理，相互协作，形成遍布全美国医疗保险组织机构体系；,2、国家预算支出保两头、舍中间，即重点保障老人和儿童，劳动人口由雇主与个人负担；,3、体现效率原则，多贡献多受益，不搞平均；,4、医疗保险制度多元化。,评价、问题和改革,存在的问题：,1、费用负担过重，欺骗与作弊行为难禁；,2、医疗保险难以保证社会公平。美国有4400万人无医疗保险，65岁以下人口占18%（1998年）。工作年龄人群中有1/3人口至少2年没有参加医疗保险，大多数人口无医疗保险时间超过一年。,3.,医疗保险计划效率不高,商业医疗保险模式的作用和局限,视频,全球医保体制调查美国,国家,参保范围,筹 资,管理体制,医疗待遇,目前享受人数,美国,商业医疗保险,（目前有,1800,家）,非营利性,营利性,社会医疗保险,医疗照顾制度,医疗救助制度,免费医疗制度,医疗保险体系,参保者,主要来源于参加者缴纳的保费,民间保险公司,如,1930,年创立的蓝盾（门诊）和蓝十字（住院），免缴,2%,的保险税,一般情况下，投保人不再自付医疗费用,10700,万人,参保者,参加者缴纳的保费,私人保险,公司,“共同保险”,5400,万人,1965,年实施,老年医疗保险法,规定对象是,65,岁以上的老人,主要来自雇主和雇员缴纳的社会保险税中的,1.45%,卫生与人类服务部社会保障署直接管理,住院和住疗养院以及接受专职护士服务的康复费用；社保基金支付,80%,3800,万人,安全法,规定对低收入、失业和残疾人群等,所得税；联邦（,50%,）、州,(35%),和市,(15%),共同负担,政府,程度不等的、部分免费,3700,万人,主要对象是印第安人和阿拉斯加州的少数民族。,政府,卫生与人类服务部印第安人卫生服务办公室领导,免费,约,100,万人,储蓄医疗保险模式,储蓄医疗保险模式,是强制储蓄保险的一种形式。它是一种通过立法强制劳方或劳资双方缴费，以雇员的名义建立保健储蓄帐户，用于支付个人及家庭成员的医疗费用的医疗保险制度。这一模式以新加坡为典型代表，属于公积金制度的一部分。,以新加坡为代表,马来西亚 印度 印度尼西亚,新加坡医保双全计划,：,在保健储蓄计划之外，非强制性的低价医保计划。每人每月缴费数额：,30岁以下：1 新加坡元,3040岁：1.5 新加坡元,4150岁：3 新加坡元,5160岁：5 新加坡元,6165岁：8 新加坡元,6670岁：11 新加坡元,医保双全计划最高可支付金额(单位：新加坡元),项目 最高支付额,病房费用 每天100,特别护理 每天100,手术（按种类分）每次100600,移植手术 每年1000,门诊肾透析 每次50（每月600为限）,肿瘤化疗 每月200（每年1600为限）,肿瘤放疗 每治疗日40（每年1600为限）,抗排斥药 每月200（以2年为限）,每投保年总支付额 20 000,终生总支付最高支付额 70 000,医疗卫生服务体系,新加坡的医疗卫生服务体系分为综合诊所和医院（包括综合医院和专科医院）两级，既有政府建立的公立机构，也有私人医生提供的医疗服务。,评价、问题和改革,储蓄医疗保险模式主要优点：,资金纵向积累，有利于增强个人的费用意识，利于抑制对医疗服务的过度利用和超前消费。,存在的问题：,过分强调效率，忽视了公平性，对于收入低或无收入的人群，因其个人帐户资金储蓄不足，患病时就可能没钱治病。,储蓄医疗保险模式的作用和局限,视频,全球医保体制调查新加坡,评价、问题和改革,改革：,1.,将公有医院进行改组，交由市场经营,2.,放宽参保年龄限制，提高待遇水平,3.,推出新的医疗保险计划，鼓励私人保险公司参与医疗保险管理。,国家,医疗保险体系,参保范围,筹资,管理体制,基金使用,医疗服务体系,新加坡,保健储蓄计划,医保双全计划,保健储蓄基金,雇员,雇主,工资的,6-8%,；雇员和雇主各一半。,账户有最高和最低限额。,个人医疗储蓄账户归个人所有，计息，可以继承。,支付本人及家庭成员的住院和部分昂贵的门诊检查及治疗费用,雇员,雇主,从参加者的账户中提取少量费用。根据年龄不同而不同，每月保费从,1-11,新元不等。,中央公积金局负责，统筹使用。,重病住院的医疗费用，支付扣除保健储蓄计划后的,80%,。,无力支付医疗费用的穷人,政府设立的,救济基金,保健基金委员会,穷人向基金委员会申请,分综合诊所和医院两级。诊所经费主要来自政府补贴，负责辖区内的医疗、预防保健并负责向医院介绍病人。医院对由综合诊所转来的病人提供服务。工作人员是政府雇员，拿固定薪水。病人可以自由选择医院。,本节要点,重要概念,国家医疗保险模式,;,社会医疗保险模式,;,市场医疗保险模式,;,储蓄医疗保险模式,思考题,1.,试对医疗保险模式的特点作比较分析。,2.,目前国外医疗保险制度主要问题及改革措施。,3.,你认为社会医疗保险制度的未来发展趋势如何？,