肝硬化腹水的诊治.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,漯河医学高等专科学校,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,漯河医学高等专科学校,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,漯河医学高等专科学校,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,漯河医学高等专科学校,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,漯河医学高等专科学校,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,漯河医学高等专科学校,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,外科学,第,59,章 骨外科,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,外科学,第,章 心脏外科,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,外科学,第,59,章 骨外科,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,外科学,第,章 心脏外科,选择题,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,选择题,外科学,第,59,章 骨外科,案例分析题,案例分析题,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肝硬化腹水的诊治,75腹水由肝硬化引起,其它非肝源性病因包括恶性肿瘤（10%）、心力衰竭（3%）、结核病（2%）、胰腺炎（1%）等,肝硬化腹水的诊断,1、病毒性肝炎（肝炎后肝硬化）,在我国可能演变为肝硬化的主要是乙肝，其次是,丙肝，或乙肝合并丁肝感染,2、酒精中毒,3、胆汁淤积,持续肝内淤胆或肝外胆管阻塞时，可引起原发性或,继发性胆汁性肝硬化,4、循环障碍：瘀血性（心源性）肝硬化,5、工业毒物或药物：中毒性肝炎,6、免疫紊乱：自身免疫性肝炎,一、肝硬化病因,代偿期：症状轻，缺乏特异性,失代偿期：症状显著，主要为肝功能减退和门脉高压症两大类表现,1、肝功能减退表现：,乏力、纳差、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、出血倾向,2、门脉高压症表现：,腹水：最突出表现,侧支循环的建立和开放,脾大：脾功能亢进,二、肝硬化临床表现,两期分界不清,三、辅助检查,血常规：血象三少,肝功能检查有阳性发现（A/G）,B超：门静脉内径13mm,脾静脉内径8mm,腹水暗区,CT：肝硬化首选检查方法,肝脏缩小,肝叶比例失调：右叶萎缩，左叶和尾状叶增生肥大,肝缘轮廓结节状凹凸不平,肝门和肝裂增宽,腹水,脾大（超过,5,个肋单元）,如怀疑合并肝癌时需进行增强扫描，肝癌呈“快进快出”,脾大（超过,5,个肋单元）,食道吞钡检查,食道静脉曲张：虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损,胃底静脉曲张：菊花样充盈缺损,胃镜：直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗,食管胃底静脉曲张,食管静脉曲张,肝穿刺活组织检查有假小叶形成：确诊,还应作AFP检查，以除外原发性肝癌,在排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤的基础上，,AFP,诊断肝癌的标准为,:,（,1,）,AFP,500g/L,持续,4,周,（,2,）,AFP200g/L,持续,8,周,（,3,）,AFP,由低浓度逐渐升高不降,肝硬化腹水的治疗,一、诊断性腹腔穿刺和腹水检查,(,明确有无炎症、肿瘤等,),（一）诊断性腹腔穿刺,穿刺部位：左下腹或右下腹，脐周约15cm处，,避免损伤肿大的肝脏或脾脏,通常采用Z型轨道穿入，即垂直穿入皮肤后斜进针，再垂直穿透腹膜，以保证皮肤和腹膜的穿刺孔不重叠，防止渗漏,腹穿后如有渗漏，应反向卧位2h,凝血功能障碍：并不是腹穿的禁忌症,二、腹水检查,中性粒细胞计数,SBP,培养,蛋白,SA-AG,淀粉酶,细胞学,1、腹水中性粒细胞计数,所有的腹水患者都必须进行自发性腹膜炎（SBP）的筛查，自发性腹膜炎通常是无症状的，部分患者有发热、轻微腹痛、腹水骤增,腹水中性粒细胞计数250/mm,3,（0.2510,9,/L），排除内脏穿孔或腹腔脏器炎症，可以诊断SBP,2、腹水培养,腹水接种到血培养瓶,中鉴定SBP病原体的阳性率为72-90，而普通消毒容器培养阳性率仅为40。,以药敏试验作为选用抗生素的参考,3、腹水蛋白,传统上以腹水蛋白浓度25g/L为界把腹水分为渗出液和漏出液,渗出液蛋白定量,25g/L,漏出液蛋白定量,25g/lL,腹水渗出液和漏出液的鉴别,1978年Hoefs提出了血清腹水白蛋白梯度（SAAG）的概念，认为该指标能够较真实地反映门静脉压力，准确性达97%,SAAG血清白蛋白含量腹水白蛋白,含量,采取同日穿刺抽取的血清与腹水标本,SAAG11g/L，说明有门脉高压（漏出液）,SAAG11g/L，说明无门脉高压（渗出液）,4、腹水淀粉酶,腹水淀粉酶升高可诊断胰性腹水（胰腺炎）,怀疑有胰腺疾病的患者检查腹水淀粉酶,5、腹水细胞学检查,7的腹水细胞学检查阳性,腹水呈血性应高度怀疑癌变,细胞学检查诊断恶性腹水的准确率为60-90,不应该作为原发性肝癌的主要的诊断选择,二、自发性腹膜炎（,SBP,）的治疗,1、SBP的,诊断,早期诊断是关键,SBP患者通常是无症状的。,部分患者有,发热、轻微腹痛、腹水骤增,在没有明显诱发因素时出现肝性脑病、肾功能受损或者外周白细胞增多,腹水分析：,腹水,中性粒细胞计数250/mm,3,（0.2510,9,/L）,2、SBP的治疗,抗生素,输注白蛋白,抗生素,SBP患者最常见的病原体是大肠杆菌,、革兰阳性球菌（主要是链球菌）和肠球菌，它们占所有SBP病原体的70,三代头孢是最常使用抗生素，涵盖95腹水分离的菌群，腹水中浓度很高。,抗菌谱须能覆盖以上病原菌,注意事项,因大肠杆菌，肺炎克雷伯菌产ESBL(超广谱内酰胺酶)达60%,因此,当三代头孢耐药,时,应选用加酶抑制剂(,如哌拉西林+他唑巴坦,),，而不是换四代头孢.,疗效评估,密切临床随访，复查,腹穿，如出现以下状况，考虑治疗失败,临床状况进一步恶化,腹水,PMN下降幅度不足25%,进一步的治疗选择：,细菌药敏结果调整抗生素,考虑,继发性腹膜炎,的可能,何时考虑继发性腹膜炎的可能,抗菌治疗无效,腹水培养到2种或2,种以上病原（特别是厌氧菌或真菌）,腹水生化检查至少存在以下两项：,糖,10g/l,LDH,血清正常水平,怀疑继发性腹膜炎时,进行合适的影像学检查,开始抗菌治疗,抗菌谱须能覆盖,厌氧菌及肠球菌,输注白蛋白,30%SBP患者伴有肾功能损害，并使SBP死亡率增加。,头孢噻肟 白蛋白 提高生存率，使肾功能损害降低到10。,建议：,SBP,伴肾功能损害患者，推荐在头,6个小时内输入白蛋白1.5g/kg，第,3天补充1g/kg,。,3、SBP的预防,未患过SBP且腹水蛋白含量较低（10g/L）者是否进行预防尚有争议。,患过SBP者一年的复发率为70。,SBP一年生存率30-50%，两年生存率25-30，因此,患过SBP而治愈者应考虑肝移植。,患过1次SBP的患者口服,诺氟沙星（400mg/d）,可将SBP的发生率从68降至20，革兰阴性杆菌SBP从60降至3。,五、难治性腹水,限制饮食和增加利尿剂治疗（,安体舒通400mg/d及速尿160mg/d,至少一周，饮食中每日盐少于,90mmol/d，即5.2g,盐），腹水仍难以控制,大量或难治性腹水病人可考虑放腹水，临床研究显示大量放腹水并补充胶体是快速、安全有效的,六、治疗性腹腔穿刺,单次大量放腹水，随后给予限钠和利尿剂治疗是缓解张力性腹水的最好方法,单次放腹水,5L 不需要在放腹水后补充胶体液,5L 在放腹水后应输注白蛋白（,每放,腹水1L，补白蛋白8g,）,如患者对利尿剂敏感，应在一次放腹水后继用利尿剂和限钠,放腹水后如不用利尿剂大部分（93）的腹水复发，而予螺内酯治疗者复发率为18,多次放腹水后不用白蛋白会引起更多的肾功能损害，明显血钠下降和RAAS系统激活,多次反复放腹水不作为一线治疗,三、腹水的治疗,（一）卧床休息,在肝硬化腹水患者，直立位可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统，减少肾小球滤过率和钠的排泄降低，使患者对利尿剂的反应降低,但没有临床研究显示卧床休息能增加利尿剂的效果或减少住院天数,对无并发症的腹水患者不作常规推荐,（二）限 钠,饮食钠盐应限制在,90mmol/d,（2000mg/天）,正常人每日水电解质机体需要量：,水：,1500-2500ml,钠,:,需,NaCl5g,，多吃多排，少吃少排，不吃不排,钾,:,需,KCl3-5 g,，多吃多排，少吃少排，不吃也排,（三）限 水,没有研究证实限制水的摄入对腹水的缓解有益或有害,大部分专家主张：,肝硬化腹水的治疗，不必,限制水的入量,（四）利尿剂的使用,螺内酯（安体舒通）,呋塞米（速 尿）,螺内酯（安体舒通）：,为醛固酮受体的竞争性抑制剂，,作用于于末端远曲小管和集合管的醛固酮受体，阻断Na,+,-K,+,和Na,+,-H,+,交换,Na,+,、CL,-,和水排泄,保钾,是肝硬化腹水的初始治疗药物，为首选药物,初始剂量为100mg/d，可逐渐加量至400mg/d，,利钠效果要,3-5天起效,副作用：大多数副作用与,抗雄激素的,作用有关。另一个重要的副作用是,高钾血症,限制了其在腹水中的应用,男性乳房发育、性欲降低、阳萎,呋塞米（速尿）：,髓袢升支粗段管腔膜上皮细胞Na,+,-K,+,-2CL,-,协同转运载体 Na,+,、CL,-,、K,+,重吸收 影响肾脏的浓缩稀释功,能,Na,+,、CL,-,、K,+,和水大量排出,排钾,初始剂量40mg/d，每23天加量一次，最大剂量不超过160mg/d,大剂量使用常会引起严重电解质紊乱和代谢性碱中毒,初始剂量为,螺内酯：,100mg,每日早晨顿服,呋噻米：,40mg,每35天可同时调整两种利尿药的剂量,比例：,螺内酯和呋噻米100mg：40mg,最大剂量：,螺内酯 400mg/天,呋噻米 160mg/天,1,、一般选用螺内酯和呋噻米同时服用,（五）利尿治疗注意事项,仅有腹水，无周围水肿时，每天减少的体重不超过0.5kg/d,腹水伴有周围水肿时，每天减少的体重不超过1kg/d,2,、每天测体重，记出入量,3、严防并发症,观察精神状态、扑翼样震颤出现等,经常查电解质、,尿素氮及肌酐,反复复查原来肝病（重型肝炎）,腹水患者常伴肾功能损害（肝肾综合征）,低钠血症：135mmol/l,腹水患者若血钠125mmol/l，不必限水，可安全使用利尿剂，只要,肾功能,没有明显恶化,中度低钠血症:血钠121-125mmol/L有争议,血钠120mmol/L时必须停用利尿剂,4、利尿治疗中低钠血症的处理,虽然一般来说腹水病人避免输注含盐液体，但也有例外，如出现肝肾综合征或伴有严重低钠血症的肾功能障碍，这时就有予以晶体或胶体扩容的适应征。对于出现肝肾综合征的病人，推荐输注生理盐水,血肌酐明显增加或血肌酐,150mmol/L，推荐进行扩容,5、利尿治疗无反应,利尿治疗失败表现：体重降低很少或无降低,尿钠的排出低于78mmol/天,约10肝硬化腹水患者为难治性腹水。在对治疗无反应的患者中，应详细了解,用药,和,饮食,用药：,确定没有服用,高钠或抑制水钠排泄的药物(如NSAIDS),非常重要,饮食有无严格限钠：,可通过测定,尿钠排泄量,确定。测尿钠/日，如超过所给予的量，即排钠增加，有利于减少腹水,6、停用利尿剂的指征,肝性脑病,尽管限制水，血钠仍然小于120mmol/L,血清肌酐大于2mg/L,临床上出现明显的应用利尿剂并发症,高钾血症和代谢性酸中毒,利尿剂导致的并发症,肝 性 脑 病,：排除其他诱发因素,肾功能损害,：,血清肌酐,2mg/dL,低 钠 血 症,：血钠120mmol/L,低钾或高钾血症：血钾3mmol/L,或6mmol/L,（六）难治性腹水,限制饮食和增加利尿剂治疗（,安体舒通400mg/d及速尿160mg/d,至少一周，饮食中每日盐少于,90mmol/d，即5.2g,盐），腹水仍难以控制,大量或难治性腹水病人可考虑放腹水，临床研究显示大量放腹水并补充胶体是快速、安全有效的,（七）治疗性腹腔穿刺,单次大量放腹水，随后给予限钠和利尿剂治疗是缓解张力性腹水的最好方法,单次放腹水,5L 不需要在放腹水后补充胶体液,5L 在放腹水后应输注白蛋白,（每放,腹水1L，补白蛋白8g）,如患者对利尿剂敏感，应在一次放腹水后继用利尿剂和限钠,放腹水后如不用利尿剂大部分（93）的腹水复发，而予螺内酯治疗者复发率为18,多次放腹水后不用白蛋白会引起更多的肾功能损害，明显血钠下降和RAAS系统激活,多次反复放腹水不作为一线治疗,（八）预 后,腹水在诊断2年内的死亡率为50，一旦药物治疗无效，50将在6个月内死亡。,因此，如果,肝硬化患者出现腹水，应该考虑肝移植。,Thank You!,