《中医内科学》哮病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,哮 病,威海市中医院针灸二科,主 任、主任医师于波,概念,哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。发时喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。,历代医家论述,内经虽无哮病之名，但在许多篇章里，都有有关哮病症状、病因病机的记载。如素问阴阳别论所说之“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣”即包括哮病症状在内,汉张仲景金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治篇曰：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”明确指出了哮病发作时的特征及治疗，并从病理上将其归属于痰饮病中的“伏饮”证。在痰饮咳嗽病脉证并治篇中指出：“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮”,元朱丹溪首创哮喘病名，在丹溪心法一书中作为专篇论述，并认为“哮喘必用薄滋味，专主于痰”，提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则,明虞抟医学正传则进一步对哮与喘作了明确的区别，指出“哮以声响言，喘以气息言”,西医学命名,支气管哮喘,喘息性支气管炎,嗜酸性粒细胞增多症(或其他急性肺部过敏性疾患)引起的哮喘,病因病机,哮病的发生为痰伏于肺，每因外邪侵袭、饮食不当、情志刺激、体虚劳倦等诱因引动而触发，以致痰壅气道，肺气宣降功能失常,诊断依据,呈反复发作性,发时常多突然，可见鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆,喉中有明显哮鸣声，呼吸困难，不能平卧，甚至面色苍白，唇甲青紫，约数分钟、数小时后缓解,平时可一如常人或稍感疲劳、纳差,但病程日久，反复发作，导致正气亏虚，可常有轻度哮鸣，甚至在大发作时持续难平，出现喘脱,家族史,多与先天禀赋有关，家族中可有哮病史。常由气候突变，饮食不当，情志失调，劳累等诱发。,鉴别,哮病与喘证,哮病和喘证都有呼吸急促、困难的表现,哮必兼喘，但喘未必兼哮,哮指声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病；喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个症状,哮病与支饮,支饮亦可表现痰鸣气喘的症状，大多由于慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成咳喘，病情时轻时重，发作与间歇的界限不清，以咳嗽和气喘为主,哮病之间歇发作，突然起病，迅速缓解，喉中哮鸣有声，轻度咳嗽或不咳,相关检查,血中嗜酸性粒细胞增高，如并发感染可有白细胞总数增高，中性粒细胞比例增高,外源性者血清IgE值增加显著,痰检有大量嗜酸性粒细胞,肺功能检查，发作期有关呼吸流速的全部指标均显著下降，重症哮喘气道阻塞严重，可使二氧化碳潴留，PaCO2上升，表现为呼吸性酸中毒,胸部x线检查，发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态。并发呼吸道感染可见肺纹理增加及炎性浸润阴影,辨证论治辨证要点,哮病总属邪实正虚之证,发时以邪实为主，当分寒、热、寒包热、风痰、虚哮五类，注意是否兼有表证,而未发时以正虚为主，应辨阴阳之偏虚，肺、脾、肾三脏之所属,若久发正虚，虚实错杂者，当按病程新久及全身症状辨别其主次,治疗原则-基本原则,基本原则,当宗丹溪“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”之说，以“发时治标，平时治本”为基本原则,发时攻邪治标，祛痰利气,寒痰宜温化宣肺,热痰当清化肃肺,寒热错杂者，当温清并施,表证明显者兼以解表，属风痰为患者又当祛风涤痰,反复日久，正虚邪实者，又当兼顾，不可单纯拘泥于祛邪,若发生喘脱危候，当急予扶正救脱,平时应扶正治本,阳气虚者应予温补,阴虚者则予滋养,分别采取补肺、健脾、益肾等法,减轻、减少或控制其发作,治疗原则-临证应用的准则,景岳全书喘促门,扶正气者，须辨阴阳，阴虚者补其阴，阳虚者补其阳,攻邪气者，须分微甚，或散其风，或温其寒，或清其痰火,然发久者，气无不虚，故于消散中宜酌加温补，或于温补中宜量加消散，此等证侯，当惓惓以元气为念，必致元气渐充，庶可望其渐愈,若攻之太过，未有不致日甚而危者,证治分类,发,作,期,冷,哮,证,热,哮,证,寒,包,热,哮,证,风,痰,哮,证,虚,哮,证,缓,解,期,肺,脾,气,虚,证,肺,肾,两,虚,证,冷哮证,症状,喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。,证机概要,寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣畅,治法,宣肺散寒，化痰平喘,代表方,射干麻黄汤或小青龙汤加减,两方皆能温肺化饮，止哮平喘,前者长于降逆平哮，用于哮鸣喘咳，表证不著者,后方解表散寒力强，用于表寒里饮，寒象较重者,常用药,麻黄、射干宣肺平喘，化痰利咽；干姜、细辛、半夏温肺化饮降逆；紫菀、款冬化痰止咳；五味子收敛肺气；大枣、甘草和中,加减,表寒明显，寒热身疼，配桂枝、生姜辛散风寒；痰涌气逆，不得平卧，加葶苈子、苏子泻肺降逆，并酌加杏仁、白前、橘皮等化痰利气；咳逆上气，汗多，加白芍以敛肺,热哮证,症状,喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作，咳痰色黄或白，黏浊稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，甚至有好发于夏季者，舌苔黄腻，质红，脉滑数或弦滑。,证机概要,痰热蕴肺，壅阻气道，肺失清肃,治法,清热宜肺，化痰定喘,代表方,定喘汤或越婢加半夏汤加减,两方皆能清热宣肺，化痰平喘,前者长于清化痰热，用于痰热郁肺，表证不著者,后者偏于宣肺泄热，用于肺热内郁，有表证者,常用药,麻黄宣肺平喘；黄芩、桑白皮清热肃肺；杏仁、半夏、款冬、苏子化痰降逆；白果敛肺，并防麻黄过于耗散；甘草调和诸药,加减,若表寒外束，肺热内郁，加石膏；肺气壅实，痰鸣息涌，不得平卧，加葶苈子、广地龙；肺热壅盛，痰吐稠黄，加海蛤壳、射干、知母、鱼腥草；,寒包热哮证,症状,喉中哮鸣有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆，咳痰不爽，痰黏色黄，或黄白相兼，烦躁，发热，恶寒，无汗，身痛，口干欲饮，大便偏干，舌苔白腻罩黄，舌尖边红，脉弦紧,证机概要,痰热塞肺，复感风寒，客寒包火，肺失宣降,治法,解表散寒，清化痰热,代表方,小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减,前方用于外感风寒，饮邪内郁化热，而以表寒为主，喘咳烦躁者,后方用于饮邪迫肺，夹有郁热，咳逆喘满，烦躁而表寒不显者,常用药,麻黄散寒解表，宣肺平喘，石膏清泄肺热，二药相合，辛凉配伍，外散风寒，内清里热；厚朴、杏仁平喘止咳；生姜、半夏化痰降逆；甘草、大枣调和诸药。,加减,表寒重者加桂枝、细辛；喘哮，痰鸣气逆，加射干、葶苈子、苏子祛痰降气平喘；痰吐稠黄胶黏加黄芩、前胡、瓜蒌皮等清化痰热,风痰哮证,症状,喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧，咳痰黏腻难出，或为白色泡沫痰液，无明显寒热倾向，面色青黯，起病多急，常倏忽来去，发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒，喷嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞。随之迅即发作，舌苔厚浊，脉滑实,证机概要,痰浊伏肺，风邪引触，肺气郁闭，升降失司,治法,祛风涤痰，降气平喘,代表方,三子养亲汤加味,本方涤痰利窍，降气平喘，用于痰壅气实，咳逆息涌，痰稠黏量多，胸闷，苔浊腻者,常用药,白芥子温肺利气涤痰；苏子降气化痰，止咳平喘；莱菔于行气祛痰；麻黄宣肺平喘；杏仁、僵蚕祛风化痰；厚朴、半夏、陈皮降气化痰；茯苓健脾化痰。,加减,痰壅喘急，不能平卧，加用葶苈子、猪牙皂泻肺涤痰；若感受风邪而发作者，加苏叶、防风、苍耳草、蝉衣、地龙等祛风化痰,虚哮证,症状,喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮，口唇、爪甲青紫，咳痰无力，痰涎清稀或质黏起沫，面色苍白或颧红唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热，舌质淡或偏红，或紫黯，脉沉细或细数,证机概要,哮病久发，痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常,治法,补肺纳肾，降气化痰,代表方,平喘固本汤加减,本方补益肺肾，降气平喘，适用于肺肾两虚，痰气交阻，摄纳失常之喘哮,常用药,党参、黄芪补益肺气；胡桃肉、沉香、脐带、冬虫夏草、五味子补肾纳气；苏子、半夏、款冬、橘皮降气化痰,加减,肾阳虚加附子、鹿角片、补骨脂、钟乳石；肺肾阴虚，配沙参、麦冬、生地、当归；痰气瘀阻，口唇青紫，加桃仁、苏木；气逆于上，动则气喘，加紫石英、磁石镇纳肾气,喘脱危证,症状,哮病反复久发，喘息鼻扇，张口抬肩，气短息促，烦躁，昏蒙，面青，四肢厥冷汗出如油，脉细数不清，或浮大无根，舌质青黯，苔腻或滑,证机概要,痰浊壅盛，上蒙清窍，肺肾两亏，气阴耗伤，心肾阳衰,治法,补肺纳肾，扶正固脱,代表方,回阳急救汤合生脉饮加减,前者长于回阳救逆,后者重在益气养阴,常用药,人参、附子、甘草益气回阳；山萸肉、五味子、麦冬固阴救脱；龙骨、牡蛎敛汗固脱；冬虫夏草、蛤蚧纳气归肾,加减,阳虚甚，气息微弱，汗出肢冷，舌淡，脉沉细加肉桂、干姜回阳固脱；气息急促，心烦内热，汗出粘手，口干舌红，脉沉细数加生地、玉竹养阴救脱，人参改用西洋参,肺脾气虚证,症状,气短声低，喉中时有轻度哮鸣，痰多质稀，色白，自汗，怕风，常易感冒，倦怠无力，食少便溏，舌质淡，苔白，脉细弱,证机概要,哮病日久，肺虚不能主气，脾虚健运无权，气不化津，痰饮蕴肺，肺气上逆,治法,健脾益气，补土生金,代表方,六君子汤加减,本方补脾化痰，用于脾虚食少，痰多脘痞，倦怠少力，大便不实等症,常用药,党参、白术健脾益气；山药、苡仁、茯苓甘淡补脾；法半夏、橘皮燥湿化痰；五味子敛肺气；甘草补气调中,加减,表虚自汗加炙黄芪、浮小麦、大枣；怕冷，畏风，易感冒，可加桂枝、白芍、附片；痰多者加前胡、杏仁,肺肾两虚证,症状,短气息促，动则为甚，吸气不利，咳痰质黏起沫，脑转耳鸣，腰酸腿软，心慌，不耐劳累。或五心烦热，颧红，口干，舌质红少苔，脉细数；或畏寒肢冷，面色苍白，舌苔淡白，质胖，脉沉细,证机概要,哮病久发，精气亏乏，肺肾摄纳失常，气不归原，津凝为痰,治法,补肺益肾,代表方,生脉地黄汤合金水六君煎加减,两者都可用于久哮肺肾两虚,但前者以益气养阴为主，适用于肺肾气阴两伤,后者以补肾化痰为主，适用于肾虚阴伤痰多,常用药,熟地、山萸肉、胡桃肉补肾纳气；人参、麦冬、五味子补益肺之气阴；茯苓、甘草益气健脾；半夏、胨皮理气化痰,加减,肺气阴两虚为主者加黄芪、沙参、百合；肾阳虚为主者，酌加补骨脂、仙灵脾、鹿角片、制附片、肉桂；肾阴虚为主者加生地、冬虫夏草。另可常服紫河车粉补益肾精,预防调护,注意保暖，防止感冒，避免因寒冷空气的刺激而诱发,根据身体情况，作适当的体育锻炼，以逐步增强体质，提高抗病能力,饮食宜清淡，忌肥甘油腻，辛辣甘甜，防止生痰生火,避免海膻发物,避免烟尘异味,保持心情舒畅，避免不良情绪的影响,劳逸适当，防止过度疲劳,平时可常服玉屏风散、肾气丸等药物，以调护正气，提高抗病能力,结语,特征：是一种发作性的痰鸣气喘疾患，以喉中哮鸣有声，呼吸急促困难,病理因素：以痰为主，痰伏于肺，遇感诱发,发病机理：痰气搏结，壅阻气道，肺失宣降,治则治法,发时以邪实为主，治当祛痰利气，攻邪治标。寒痰者温化宣肺，热痰者清化肃肺，寒热错杂者，当温清并施，表证明显者兼以解表，属风痰为患者又当祛风涤痰,反复发作，则由实转虚，且虚实之间常常互为因果，邪实与正虚错杂为患，而见痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常之虚哮，治当补正祛邪兼施,若发生喘脱危证，又当以扶正固脱为主,平时以正虚为主者，当区别肺脾气虚和肺肾两虚，分别予以补肺健脾或补肺益肾,临证备要,临证须注意,寒证与热证,的互相兼夹,与转化,发时未必全从标治,当治标顾本,平时亦未必全恃扶正,当治本顾标,祛风解痉,虫类祛风药,临床习用治哮之药,寒证与热证的互相转化,寒痰冷哮久郁也可化热，尤其在感受外邪引发时，更易如此,小儿、青少年阳气偏盛者，多见热哮，但久延而至成年、老年，阳气渐衰，每可转从寒化，表现冷哮,新病多实，发时邪实，久病多虚，平时正虚，但实证与虚证可以因果错杂为患,实证包括寒热两证在内，如寒痰日久耗伤肺、脾、肾的阳气，可以转化为气虚、阳虚证；痰热久郁耗伤肺肾阴液，则可转化为阴虚证,寒证与热证的互相兼夹,虚证属于阳气虚的，因肺、脾、肾不能温化津液，而致津液停积为饮，兼有寒痰标实现象,虚证属于阴虚的，因肺肾阴虚火炎，灼津成痰，兼有痰热标实现象,兼腑实者，又当泻肺通腑，以恢复肺之肃降功能,因肝气侮肺，肺气上逆而致者，治当疏利肝气，清肝肃肺,发时未必全从标治，当治标顾本,临证所见，发作之时，虽以邪实为多，亦有以正虚为主者,大发作有喘脱倾向者，更应重视回阳救脱，急固其本，若拘泥于“发时治标”之说，则坐失救治良机,平时亦未必全恃扶正，当治本顾标,缓解期常以正虚为主，但其痰饮留伏的病理因素仍然存在,平时当重视治本，区别肺、脾、肾的主次，在抓住重点的基础上，适当兼顾，其中尤以补肾为要着，因肾为先天之本，五脏之根，肾精充足则根本得固,但在扶正的同时，还当注意参入降气化痰之品，以祛除内伏之顽痰，方能减少复发,风邪致病,特点：风邪致病者，为痰伏于肺，外感风邪触发，具有起病多快，病情多变等风邪“善行而数变”的特性,治当祛风解痉，药用麻黄、苏叶、防风、苍耳草等,特别是虫类祛风药尤擅长于入络搜邪，如僵蚕、蝉衣、地龙、露蜂房等，均为临床习用治哮之药，可选择应用,痰涌致病,如见喘急痰涌，胸满不能平卧，咳痰黏腻，舌苔厚浊者，又属以痰为主,当用三子养亲加厚朴、杏仁、葶苈子、猪牙皂等,病案一,刘某，男，34岁。工人。初诊1990年11月7日。,哮喘反复发作4年余，近一月来持续频繁发作。喉中作水鸡声，痰鸣喘咳，气急，咯黄色黏痰，排吐不利，胸部闷痛，咳则尤甚。咽干作痒，口干，烦热，面赤自汗，口唇、指端微绀，舌苔黄腻，质红，脉滑数,证型：,痰热塞肺，肺失清肃,治则：,清热宣肺，化痰平喘,热哮证,处方：定喘汤加减,药物：蜜炙麻黄6克，炒黄芩10克，知母10克，桑白皮10克，光杏仁10克，法半夏10克，海浮石10克，芦根20克，射干6克，广地龙10克，金荞麦根15克，南沙参10克。7剂，水煎服,病案一,二诊：11月14日。药服3日哮喘即告减轻，痰易咳出，连服1周，喘平，咽痒，面赤自汗，胸部闷痛俱见消失。但有干咳，咳痰质黏，咽部干燥，唇红。痰热郁蒸，耗伤阴津,证型,痰热郁蒸，耗伤阴津,治则,清化痰热，养阴生津,前方去掉法半夏10克、射干6克，增加芦根10克，天冬10克，麦冬10克，生甘草3克,病案二,周某，男，34岁。,初诊：1976年1月24日。,主诉：婴儿时期曾患奶癣。4年前开始哮喘，每逢春秋必发，且逐年加重，常持续两三个月不见缓解。平时特别怕冷，易感冒，不欲饮水。此次发病起于去秋，迄今时轻时重，曾用多种西药包括激素等治疗未能控制,诊查：半夜后哮鸣气急，舌苔薄白，脉细弦,辨证：,证属外寒内饮，久病体虚，气阳不足,治法：,治当助阳解表蠲饮，标本并图,处方：生麻黄6克，桂枝6克，生白芍9克，生甘草6克，苏子12克，姜半夏9克，陈皮6克，炙细辛3克，熟附片12克(先煎)，磁石3克(先煎)。14剂。,另方：黄芪片100片，每日3次，每次5片。,病案二,二诊：2月7日。药后哮喘缓解，日来喉间稍有哮喘，胸闷气短，有痰,原方改生麻黄9克，加局方黑锡丹6克分吞。7剂。,另方：胆荚片(猪胆汁、皂荚、草河车)两包，每日3次，每次5片。,上方药服后哮喘基本控制，咳痰亦轻，嗣后改用丸药，予附桂八味丸温肾扶阳为主，并加用黄芪片、地龙片吞服。3月后随访，未见复发。,谢谢大家！,祝愿同学们,高兴地学习！,愉快地生活！,