早产儿喂养.ppt

,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,LOGO,LOGO,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,*,*,*,早产儿胃肠营养建立,暨南大学附属第一医院,柳国胜,早产儿,出生时胎龄 37周的新生儿,出生体重 1500 g 极低出生体重儿(VLBW),1000 g 超低出生体重儿(ELBW),在早产儿中,胎龄 32周或出生体重 1500 g者临床问题较多、病死率较高,是早产儿管理的重点,(,早产儿管理指南）,胃肠道发育特点,早产儿胃肠道系统不成熟：解剖结构在胎龄,25,周发育成熟，胃 肠动力发育缓慢,吸吮和吞咽：,15,周出现,34,周协调,食管蠕动：,32,周出现 食管下段压力低,胃食管返流,胃的排空：慢 导致较多的,胃残留,小肠动力,:,小肠移行性运动复合波（,MMC,）,31,周 低幅 无规律,34,周足月清晰可辨的,MMC,结肠动力,:,不成熟,功能性肠梗阻,胃肠道发育特点,壁细胞出现于第,11,周的胚胎,盐酸的分泌直到,32,周末才开始,小于,32,周的早产儿,胃酸的分泌是非常有限的，生后,24,48h,胃内的,PH,大概是,5.5,7.0,，（而,足月儿,胃内的,PH,是,2.0,3.0,）,早产儿生后从第一周到第四周，在胃泌素等的刺激下，胃酸的分泌可成倍增加，胃酸被认为是胃肠道防御微生物侵害的第一道防线,胃肠道发育特点,胚胎第,8,9,周胃壁内的主细胞就能分泌胃蛋白酶和胃蛋白酶原样物质这两种物质,胃蛋白酶原分泌后必须通过盐酸的活化才能发挥分解蛋白质的作用,胎龄,24,周已经可以检测到,肠激酶,，但是,活性仅相当于足月儿的,25%,，由此限,制了蛋白质的消化,胃肠道发育特点,早产儿开始进食后，食物刺激小肠粘膜上皮分泌肠激酶，肠激酶进一步催化无活性的胰蛋白酶原转化为有活性的胰蛋白酶，经过肠腔内的消化，,小分子多肽和氨基酸通过微绒毛毛细血管吸收和转运，蛋白酶通常在胎龄,24,周就已出现，且具有完整的功能,Mihatsch,等应用早产儿水解蛋白配方奶和早产儿标准配方奶进行临床试验表明含有水解蛋白的配方奶比普通的配方奶更容易消化吸收，明显缩短达到全胃肠营养的时间，减少喂养不耐受的发生,胃肠道发育特点,肝内胆汁酸的合成和回肠内胆汁酸的再吸收都很低，十二指肠内的胆汁酸浓度也是很低的，影响脂肪的吸收,早产儿体内的蔗糖酶、麦芽糖酶、异麦芽糖酶的活性已经接近足月儿，而,乳糖酶的活性在生后,24,40,周迅速升高，接受早期肠内喂养的早产儿生后,10,天、,28,天，乳糖酶的活性分别提高,60%,和,100%,胃肠道发育特点,胃肠道神经系统的形态发生始于胎龄,4,周,8,9,周时已经形成了肌层神经丛，,2,3,周后形成粘膜下神经丛，到胎龄,12,14,周时直肠内神经丛发育完成,大多数的肠内神经递质和胃肠激素如,5-TH,、胰高血糖素、胰岛素、胃泌素、生长抑素、胃动素、血管活性肠肽等至胎龄,24,周时已经能够检测到,胎龄,25,周时才能检测到胃肠运动的信号,肠内神经与效应器的联系到,26,周时完成,随后肠内神经细胞继续分化直至,2,岁时完,成,早产儿对营养消化吸收的特点,蛋白质,胎龄,24,周已具备对氨基酸等的主动转运能力,胃内对蛋白质分解起重要作用的,H+,和小肠内起消化作用的蛋白酶、肠激酶等浓度与成人相比明显处于低水平,蛋白质的分解消化有一定的限度,早产儿对营养消化吸收的特点,脂肪,超未成熟儿的胰脂酶的活性低、胆酸的肠肝循环较差，使得对脂肪的消化和吸收不良,需要,人乳和唾液中的胆盐刺激脂酶（,BSSL,）对脂肪酸分解和消化脂肪,唾液腺的脂酶在胎龄,25,周时已开始分泌，在没有胆酸帮助的情况下，可在胃酸的作用下活性化，起到消化脂肪的作用,实际上胎龄小于,32,周经口哺乳仍较困难，仍以母乳中的脂酶起主要作用,早产儿对营养消化吸收的特点,碳水化合物,在胎龄,10,12,周小肠粘膜绒毛刷存在,双糖分解酶,，如麦芽糖、蔗糖酶、异麦芽糖酶等,-,葡萄糖苷酶,的活性即已出现，在,26,34,周胎龄几乎达到成人值,乳糖酶、,-,葡萄糖苷酶的活性仅占成熟儿的,30%,多糖体消化所必需的淀粉酶（,amylase,）在生后,4,个月内处于欠缺状态,人乳中的淀粉酶可以抵抗胃酸而直接到达小肠，尤其在初乳中含量较多，而且在早产母乳（,preterm milk,）中活性较高,早产儿的营养及代谢特征,能量代谢特征,极不成熟儿的糖原、脂肪储存量很少，能量的摄取能力极低，处于极其脆弱的状态,ELBW儿大约,30,40Kcal/(kg.d),不考虑生长发育所需,，则,50Kcal/(kg.d),的能量供应基本上能够满足需要,每日增加,14g,体重来推算，理伦上需要补充能量为,70Kcal/(kg.d),理论上每日所需能量为,120Kcal/(kg.d),早产儿的营养及代谢特征,糖代谢特征,(,极不成熟儿）,在需要葡萄糖点滴的情况下，用,10%,葡萄糖液，按,60,80ml/(kg.d)4,6mg/(kg.min),的静滴剂量，,容易引起高血糖和糖尿的危险,，高血糖会造成肝细胞对胰岛素的反应低下,建议使用,5%,葡萄糖液，出生后数日开始，糖耐量能力将逐渐增加，第,2,3,周对葡萄糖的耐力可达,12,14mg/(kg.min),高血糖会造成糖尿性、高渗性利尿，从而造成颅内出血的危险，当出现高血糖时，除了减少含糖的补液外，还必需使用胰岛素,早产儿的营养及代谢特征,蛋白质代谢特征,糖供能不超过,50,Kcal,/(kg.d),的情况下,氨基酸液只作为能量被氧化分解消耗,不补充氨基酸，将会造成负氮平衡,宫内胎龄,24,36,周时氮的积聚率可达,320mg,/(kg.d),早产儿的营养及代谢特征,脂肪代谢特征,ELBW,儿的脂蛋白脂酶活性很低,，细胞对脂肪的吸取力差,肉毒碱合成能力低下,，积聚量少,ELBW,儿的脂肪补充第一次不能超过,1g/(kg.d),，渐渐增加至目标值,甘油三酯超过,1.7mmol/L,时，必须停止经静脉的补充,早期的经静脉补充脂肪过多有引起慢性肺疾病的风险,游离脂肪酸同血清白蛋白,相结合会增加，故,ELBW,儿胆红素在,171mol/L,以上，清蛋白在,30g/L,的情况时，脂肪补充必须控制在,1g/(kg.d),有,败血症的新生儿对脂肪的利用低下,，脂肪的补充不应超过,2 g/(kg.d),早产儿的营养及代谢特征,胎儿,24,周后通过胎盘从母体获得钙、磷呈几何级数增长,34,周胎龄时钙、磷分别可达到,117mg/(kg.d),、,174 mg/(kg.d),血清钙通常在出生后一度降低，然后自然回升,生理性的甲状旁腺功能低下会造成一过性的高钙血症,当低钙血症时可给予,1mmol/(kg.d)35mg/(kg.d),钙的补充，但是要预防由于补充钙而导致甲状旁腺功能被抑制,营养素的需求,-,液量,液量（第一天）,体重,(g),胎龄,（周）,液量,ml/kg.d,电解质,监测,500,600,23,140,200,q6h,601,800,24,115,125,q8h,801,999,25,27,90,110,q12h,1000,1249,28,30,80,100,q24h,1250,1500,30,32,80,90,q24h,2007,Manual of Neonatal,营养素的需求,-,液量,液量第二天以后：根据评估结果给与,评估内容：体重,尿量、尿比重,心率、血压,电解质,K,Na,Cl,渗透压,体征：粘膜干燥、皮肤弹性,肺部罗音,体位水肿 、肝大,等,营养素的需求,-,液量,接受范围：,96,200ml/kg.d,推荐范围：,150,180ml/kg.d,2010,年欧洲胃肠病、肝病、营养学会推荐,营养素的需求,-,能量,体重增加,1g,需要,2.5kcal,热量,50,60kcal,静息能量消耗,50,60kcal/kg.d,体征增加,10,15g/kg.d,推荐能量摄入：,130,135kcal/kg.d,2010,欧洲指南：,110,135kcal/kg.d,维持早产儿线性生长，避免脂肪堆积,营养素的需求,-,蛋白质,蛋白质,/,能量：促进生长的最佳比值,1,：,30,临床稳定的早产儿（,4,版实用新生儿科学）,推荐蛋白质摄入量：,3.5g/kg.d,病情危重早产儿：,0.5g/kg.d,预防蛋白质分解,2010,欧洲指南推荐：在院 出院前,(,1000g)4.0,4.5g/kg.d 3.5,4.5g/kg.d,(1000,1800)3.5,4.0g/kg.d 3.2,4.1g/kg.d,营养素的需求,-,碳水化合物,维持脑能量需要 最低标准,:,最低程度的糖原异生,11.5g/kg.d,初始输注速度：,4,8mg/kg.min,2010,欧洲指南推荐：,10.5,12.0g/100kcal,营养素的需求,-,脂肪,能量需求、蛋白质、碳水化合物摄入和输送方法不同，脂肪来源的不同，差别较大,2010,欧洲指南推荐,4.8,6.8g/kg.d,4.0,6.0g/100kcal,二、早产儿营养方式,（一）早产儿肠内营养,（二）早产儿肠外营养,（三）肠内联合肠外营养,早产儿肠内营养,1.指征:无先天性消化道畸形及严重疾患、能耐受胃肠道喂养的新生儿。,乳类选择,母乳:,最理想的选择,尤其对早产儿有益,热量：0.67 kcal/mL,母乳的特点,营养,:,蛋白质含量高,利于早产儿快速生长的需求;乳清蛋白比例高,利于消化和加速胃排空;,脂肪含量较低，,但中链脂肪酸含量较高，花生四烯酸及双碳六烯酸随生后日龄增长下降较慢，有利于吸收，而又能供给较多的多不饱和脂肪酸的需要；,乳糖量较低,适于其乳糖酶较低的生理状况，易于吸收;,钠钙磷较高,有利于快速生长对钙磷的需求及排出相对较多的细胞外液中的钠。,胃肠道,:与配方奶喂养相比,喂母乳后胃排空更快。母乳中的某些成分,包括,激素、肽类、氨基酸、糖蛋白,对,小肠的成熟,起一定作用。,母乳的特点,免疫,:早产母乳中的,乳铁蛋白、溶菌酶、分泌型IgA 和干扰素,有助于保护早产儿防御包括败血症和脑膜炎在内的感染；母乳喂养亦可减少NEC 的发生,可能与分泌型I gA 对消化道的保护作用和母乳中的低聚糖阻止细菌黏附于宿主的消化道黏膜有关。,神经发育,:早产母乳中富含长链多不饱和脂肪酸(如DHA)和牛磺酸,促进早产儿,视网膜和中枢神经系统,的发育。,心理,:直接哺乳能,增进母子感情,增强母性和母亲信心。以上这些方面的益处均可正面影响早产儿的健康和远期预后。,用于母乳喂养的早产儿,强化母乳,补充不足,添加时间为当极低出生体重儿耐受100 ml/(kg.d)的母乳喂养之后,母乳强化剂,用于出生体重 1500 g 的早产儿和病情相对稳定者可于出生后12 h 内开始喂养,有围产窒息、应用消炎痛、脐动脉插管、病情危重或极超低出生体重儿可适当延迟喂养24 48 h,奶瓶喂养,:适用于胎龄 34 周的早产儿，具有完善吸吮和吞咽能力，又无条件接受母乳直接喂养的新生儿,管饲法,:适用于 32 周的早产儿或由于疾病本身和治疗上的因素不能经奶瓶喂养者,鼻(口)胃管,为首选的方法,经胃十二指(空)肠置管,应用于胃食道反流,严重者,出生体重(g),开始奶量,ml/(kg.d),添加速度,ml/(kg.d),2500,50,30 40,不同出生体重儿,管饲喂养,的奶量与添加速度,此表数据不适于直接经口哺乳的新生儿;建议最终喂养量达到140 160 ml/(k g.d),微量喂养,早产儿尤其极(超)低出生体重儿的消化系统功能不成熟,表现在胃肠动力差、胃肠激素水平低、消化酶含量少且活性低,加上出生后处于应激状态和肠道微生态系统不能正常建立,进一步影响了消化功能。,适应证:适用于无肠道喂养禁忌证,但存在胃肠功能不良的新生儿,其目的是促进胃肠道功能成熟,改善喂养耐受性,而非营养性喂养。(A),应用方法:生后第1天即可开始。以输液泵持续或间歇输注法经鼻胃管输注稀释/标准配方乳或母乳每小时0.51.0 ml/kg(每天520mL/kg),510d内维持不变。(B),微量喂养的优点,增加肠道组织,细胞的发育,提高胃肠道黏膜酶的分泌及活性,提高胃肠,激素的水平,A,C,B,促进肠蠕动和胆红素在粪便中的排泄,减少胆红素肠肝循环。,促进肠道正常菌群的繁殖。,喂养不耐受的诊断标准,若出现下列情况之一可考虑喂养不耐受:,呕吐(3次/d);,腹胀(24 h腹围增加大于1.5 cm,伴肠型);,胃残留量超过上次喂养量的1/3或持续喂养时超过1 h的量;,胃残留物被胆汁污染或有咖啡渣样物;,大便潜血阳性;(大便稀薄,还原物质超过2%(乳糖吸收不良)。,4.喂养耐受性的判断和处理,观察胃残余奶量,:,用管饲喂养的早产儿每次喂养前应先抽取胃中残余奶量,如残留量 喂养量的50%,则减量或停喂一次;如胃液中含血液、胆汁等则禁食,查找病因。,观察腹胀,:,测量腹围,固定测量部位和时间。腹围增加1.5 cm 或腹胀且有张力时应减量或停喂一次,并查找病因。,观察呼吸,:,有无呼吸暂停,呼吸暂停与喂养、体位的关系。如有胃食道反流,应取头高脚低位、俯卧位或右侧卧位,减少每次喂养量,缩短喂养间隔,必要时给予红霉素5-10mg/(kg.d)。,*,呕吐、胃残余奶量增加、腹胀、腹部皮肤变色,肠鸣音消失,血便或大便潜血阳性,提示感染或坏死性小肠结肠炎,应立即禁食。,持续微量胃内滴注,微量经幽门肠内滴注,调节喂养间隔,改变喂养方式,胃动力药物,微生态制剂,肽类激素药物,胃内饥饿激素（,ghrelin,),胰岛素,胃动素激动剂,红霉素,等,普瑞博思,吗叮啉,金双歧,妈咪爱等,肠道益生菌,目前常用的改善喂养不耐受的策略,喂养不耐受的治疗方法,非药物治疗：,促进胃肠功能、减少胃肠功能紊乱,药物治疗：,促动力药物通过加快胃排空和增加小肠动力克服这种功能上的不成熟。,非药物治疗,母乳喂养,情况允许时尽早开奶,微量喂养,非营养性吸吮,刺激排便,抚触,红霉素,小剂量,（,3mg/kg,）的红霉素能够触发新生儿肠道移行整合运动的开始,大剂量,红霉素（,10-12.5mg/kg,）能够刺激新生儿胃窦收缩,130,例极不成熟早产儿胃肠营养建立的临床分析,暨南大学,韩莎莎 柳国胜,研究背景,早产儿出生率高，死亡率高。,为早产儿提供充足且均衡的营养是保证其生命质量的物质基础,发育关键期或敏感期的营养状况将对机体或各器官功能产生长期乃至终生的影响，且与成年后的许多疾病相关。,目前国内外尚缺乏广为认可的早产儿胃肠道内喂养策略。,早产儿管理指南,指出，胎龄,32,周或出生体重,1500g,者临床问题较多，病死率高，是早产儿管理的重点。,1,国内外研究现状,惧怕,NEC,过去常延迟开奶。,国内外报道肠内营养优点。,肠外营养的并发症。,早产儿消化等系统发育不成熟，喂养不耐受发生率高。,早产儿喂养不耐受发生的危险因素。,国内外早产儿营养相关指南。,2,技术路线：,采集病例资料,按,GA,分组,按,BW,分组,按,GA,与,BW,关系分组,GA1,GA3,BW1,BW3,SGA,AGA,比较指标：,胃肠营养建立过程、喂养不耐受的发生率和持续时间以及表现、营养相关并发症、肠内营养分别达,50kcal/kg.d,、,85kcal/kg.d,、,100kcal/kg.d,、,150kcal/kg.d,的时间、前两周每天平均奶量、住院时间、体重下降最低日龄、最低体重占,BW,百分比、体重增长情况、恢复,BW,日龄、体重达,2kg,日龄、宫外生长受限发生率，进行喂养不耐受危险因素分析。,统计学分析,GA2,BW2,LGA,按喂养是否耐受分组,FT,FI,3,研究对象：,2006,年,1,月,至,2010,年,12,月,排除标准：,胃肠道先天性畸形者，胎龄计算严重不准确者,(,有一例患儿母亲哺乳期怀孕，,25,周患儿,1.75kg,，剔除,),纳入标准：,GA32,周或,BW1500g,，住院时间,7,天，出院时已达到全肠道喂养,(100kcal/kg.d),，住院资料完整,研究方法,4,分组,SGA,组：,34,例,AGA,组：,93,例,LGA,组：,1,例,BW1,组,:BW1000g 7,例,BW2,组,:1000g,BW,1500g 68,例,BW3,组,:BW,1500g 55,例,GA1,组,:GA30,周,59,例,GA2,组,:30,周,GA32,周,56,例,GA3,组,:GA,32,周,15,例,共纳入符合入选标准的早产儿,130,例,FT,组：,51,例,FI,组：,79,例,统计学分析,采用,SPSS16.0,统计软件包进行数据分析，若无特殊说明，检验水准为,=0.05,，秩转换的非参数检验三者中两两比较检验水准,=0.0167,，,2,检验三者之间两两比较的检验水准,=0.0125,，多因素,Logistic,回归分析,=0.1,。计量资料的描述及比较采用均数,标准差,(),，两样本均数间的比较采用,t,检验，多组均数间比较采用秩转换的非参数检验，率的比较采用,2,检验，危险因素的分析先用,2,检验或单因素,Logistic,回归进行单因素分析，再用多因素,Logistic,回归进行多因素分析。,5,结果,6,1,.,肠内营养的建立,肠内营养开始的时间,1,.,肠内营养的建立,开奶量,1,.,肠内营养的建立,每天奶量添加速度,1,.,肠内营养的建立,喂奶间隔,q2h,转换为,q3h,时的奶量,1,.,肠内营养的建立,早产儿能口吸奶时的奶量、体重、生后日龄及纠正胎龄,2,.,喂养不耐受,定义,本研究喂养不耐受定义,:,1.,呕吐,(3,次,/d),；,2.,腹胀,(,腹围增加,1.5cm/d,，伴肠型,),；,3.,胃潴留,(,潴留量上次喂养量的,1/3,，发生,3,次,/d),；,4.,咖啡色样胃内容物；,5.,大便潜血阳性。,2,.,喂养不耐受,临床表现,图,1,喂养不耐受各种临床表现的发生例数,3.,喂养不耐受,各组喂养不耐受情况比较,2,.,喂养不耐受,影响因素分析（单因素分析）,2,.,喂养不耐受,影响因素分析（多因素,Logistic,分析）,3,.,早产儿营养相关并发症,4,.,总体及各组早产儿肠内营养热量达,50,、,85,、,100,及,150 kcal/,kg.d,的时间,图,2,各胎龄组肠内营养热卡达,50,、,85,、,100,、,150kcal/kg.d,的时间,图,3,各体重组肠内营养热卡达,50,、,85,、,100,、,150kcal/kg.d,的时间,图,4,各胎龄与出生体重的关系组肠内营养热卡达,50,、,85,、,100,、,150kcal/kg.d,时间,图,5,喂养是否耐受组肠内营养热卡达,50,、,85,、,100,、,150kcal/kg.d,的时间,5,.,早产儿生后前两周每天奶量及肠内营养热量,图,6,各胎龄组生后前,2,周的奶量摄入,图,7,各体重组生后前,2,周的奶量摄入,图,8,各胎龄与出生体重的关系组生后前,2,周的奶量摄入,图,9,喂养是否耐受组生后前,2,周的奶量摄入,6.,早产儿宫外生长情况,-,各胎龄组比较,讨论,7,（1）我院极不成熟早产儿胃肠营养建立的方法,讨论,喂养,不耐受,7,胃潴留,98.83%,咖啡色,胃内容物,43.04%,腹胀,10.13%,呕吐,8.86%,大便潜,血阳性,6.33%,（2）早产儿喂养不耐受,讨论,7,1,）喂养不耐受发生率及持续时间与国内外比较,7,讨论,电解质紊乱,贫血,颅内出血,喂养,不耐受,窒息,肺出血,出生体重,2,）喂养不耐受的影响因素,母胎,/,胎胎输血,胆汁淤积,0.8%,电解质紊乱,41.5%,血糖异常,17.7%,败血症,2.3%,NEC,0%,营养相关并发症,讨论,（,4,）早产儿营养相关并发症,7,讨论,26.212.83d,15.858.72d,13.057.60d,8.014.78d,50kcal/kg.d,85kcal/kg.d,100kcal/kg.d,150kcal/kg.d,7,BW,越低，达目标热卡时间越长。,（,5,）肠内营养达,50,、,85,、,100,及,150kcal/kg.d,的时间,讨论,7,（,6,）早产儿生后前两周每天奶量及肠内营养热量,第,1,天,10ml/kg.d,增加,10ml/kg.d,奶量,131.7648.91ml/kg.d,肠内营养热量,98.8236.68kcal/kg.d,14,天,生后前,12,天，,BW,越大，每天平均奶量的摄入也越多，但,12,天以后，,BW1,组的奶量摄入开始超过,BW2,组。,BW1,组出现追赶趋势？,讨论,7,（,7,）,早产儿宫外生长情况,结论,8,2.,电解质紊乱、颅内出血和贫血是早产儿喂养不耐受的危险因素。出生体重、窒息、母胎,/,胎胎输血、肺出血也有可能为,FI,发生的危险因素，但尚需更多大样本研究以证实。,3.,胎龄,32,周或出生体重,1500g,早产儿肠内营养达,50kcal/kg.d,、,85kcal/kg.d,、,100kcal/kg.d,及,150 kcal/,kg.d,的时间分别为生后,8,天、,13,天、,15,天、,26,天。,4.,早开奶，少量开奶，缓慢添加的喂养方案对,GA32,周或,BW1500g,早产儿是可行的，不增加喂养不耐受的发生率，且营养相关并发症低。,1.,新生儿营养支持的目的是满足其生长发育的需求,对出生不久的早产儿来说最佳目标是达到相当胎龄的宫内生长速度,早产儿营养支持的目标,胎龄(周),体重增长 g/(k g.d),24 28,15 20,32,17 21,36,14 15,37 40,7 9,早产儿在恢复至出生体重之后,体重增长20,30 g/d,1500 g 的早产儿体重增长速度应达到15,20 g/(kg.d),身长增长0.8,1 cm/周,头围增长0.5,0.8 cm/周,中华围产医学杂志,2006,年,7,月第,9,卷第,4,期,Ch in J Perinat Med,J uly,2006,Vol9,No4,早产儿的营养支持,王丹华,早产儿营养支持的目标,Thank You!,