病理生理学---肝性脑病课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肝性脑病,一 概念、分类与分期,1,、概念：肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的神经精神综合征。临床上以反复发作的木僵和昏迷为主要表现。,虽然习惯上将肝昏迷与肝性脑病视为等同。但部分肝性脑病患者可终身不发生昏迷，因而采用肝性脑病这一名称更准确。,2,、分类,内源性肝性脑病：是指重症病毒性肝炎或严重急性肝中毒时，肝细胞广泛坏死而发生的脑病，此型呈急性发作，常无明显诱因，血氨可不升高，很快进入昏迷。,外源性肝性脑病：是指继发于肝硬化或严重门,-,体循环分流的脑病，又称之为门,-,体型肝性脑病。此型常有明显诱因，血氨多数升高，临床上以反复发作性木僵和昏迷为主要表现。,二 肝性脑病的发病机制,（一）氨中毒学说,基本论点：各种原因引起血氨产生增加，而肝脏对氨的清除减少，导致血氨升高，增高的血氨透过血脑屏障进入脑组织，引起脑功能障碍。这就是氨中毒学说的基本论点。,起源：,（,1,）门体分流术后的狗摄入肉食,（,2,）肝硬化病人摄入高蛋白食物,正常人的血氨不超过,59mmol/L,（,100 g/dl),肝硬化,上消化道出血,肠道细菌产氨,肝硬化,胃肠淤血,细菌滋生,产氨,严重肝病,肝肾综合征,氮质血症,尿素弥散入肠腔,尿素酶作用下产氨,肝性脑病患者初期躁动不安,肌肉活动增强,肌肉中的腺苷酸分解代谢过程,中产氨,1,、血氨升高的原因,（,1,）氨清除不足,:,鸟氨酸循环障碍,（,2,）氨产生增多,2,、氨对脑组织的毒性作用,（,1,）干扰脑细胞的能量代谢,氨抑制丙酮酸氧化反应，使乙酰辅酶,A,生成减少，,ATP,生成,NH,3,+-,酮戊二酸,谷氨酸，消耗了大量,-,酮戊二酸,，,ATP,生成,NH,3,+-,酮戊二酸,谷氨酸的过程中消耗大量,NADH,妨碍呼吸链的递氢过程,ATP,生成,谷氨酸谷氨进一步反应生成谷氨酰胺的过程中消耗大量,ATP,。,（,3,）对神经细胞膜的抑制作用,氨抑制,Na,+,-K,+,-ATP,酶活性，使神经细胞膜内外离子分布异常，从而干扰神经冲动的传导。,（,4,）,NH,3,刺激大脑边缘系统,氨可以使大脑边缘系统的海马、杏仁核呈兴奋状态，这可能与肝性脑病时的性格改变和精神失常有关。,（,5,）高血氨刺激胰高血糖素分泌,（二）假性神经递质学说,基本论点：肝功能障碍时，体内产生了一系列与正常神经递质结构相似而功效甚微的假性神经递质，蓄积于脑干网状结构的神经突触部位，并竞争性地取代正常神经递质，使神经冲动地传导发生障碍。,假性神经递质（,false neurotransmitter):,是一类与正常神经递质结构相似而功效甚微的物质，可竞争性地取代正常神经递质，使神经冲动的传导发生障碍。,假性神经递质生成增多的机制：,食物蛋白在肠道分解产生的芳香族氨基酸,肠道细菌脱羧酶,胺类物质,正常人,门脉入肝,单胺氧化酶清除,肝脏疾患,胺类物质（苯乙胺、酪胺）绕过肝脏,进入体循环,透过血脑屏障脑组织,假性神经递质,非特异性,羟化酶,（三）血浆氨基酸失衡学说,主要论点：当肝功能严重损害时，人体氨基酸代谢发生异常，主要是血中支链氨基酸含量减少，芳香族氨基酸含量增加，芳香族氨基酸大量透过血脑屏障进入脑组织，使脑内神经递质代谢发生紊乱。,支链氨基酸,(BCAA),：亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸。,芳香族氨基酸,(AAA),：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸。,1,、氨基酸失衡的原因,肝功能不全时，胰岛素和胰高血糖素在肝脏灭活减少。,血中胰岛素,促进肌肉和脂肪组织摄取和利用,支链,AA,血中胰高血糖,促进蛋白质分解,产生大量芳香族,AA,2,、氨基酸失衡引起脑病的机制,（四）,GABA,学说,主要论点：肝功能障碍时，肝不能清除肠源性,GABA,，使血中,GABA,含量升高，透过血脑屏障进入脑组织，使突触后膜,GABA,受体增加并与之结合，神经细胞外氯离子内流，神经元呈超极化阻滞状态，导致中枢神经系统功能抑制。,肠源性,GABA:,大肠杆菌、脆弱类杆菌等可合成大量,GABA,，称为肠源性,GABA,。肝功能正常时，肠源性,GABA,在肝脏被清除，严重肝病时，肠源性,GABA,大量入血。,（五）神经毒质协同作用学说,基本论点：肝脏疾患时，肝脏解毒功能障碍，多种毒性物质血中浓度升高，如氨、硫醇、短链脂肪酸、酚等，它们共同作用引起肝性脑病。,硫醇是蛋氨酸和其他含硫氨基酸经肠道细菌代谢而产生的一类含硫有毒化合物，主要包括甲硫醇和二甲硫醇。进入血脑屏障后，可抑制神经细胞,Na+-K+-ATP,酶活性。,三 肝性脑病的诱因,肝硬化患者因食道和胃底静脉曲张破裂引起上消化道出血是本病最常见的诱因。,其机制：,上消化道出血使肠道细菌产氨增加,大量出血使肾血管收缩，肾脏泌尿功能张碍，尿素弥散进入肠腔增多，产氨增多,大失血引起低血压和休克，导致脑组织缺血缺氧和血,-,脑屏障通透性升高。,1,、上消化道出血,2,、电解质和酸碱平衡紊乱,（,2,）碱中毒时肾小管上皮细胞泌氨减少,（,1,）碱中毒时，,NH4,+,转变成,NH,3,增多,碱中毒诱发肝性脑病的机制,（,3,）碱中毒促进肠道中的,NH,3,弥散入血,3,、镇静剂、麻醉剂,诱发肝性脑病的机制,此类药物对中枢神经系统具有直接的抑制作用,5,、摄入过量蛋白质或输入大量库存血,7,、利尿剂,诱发肝性脑病的机制：,引起低钾性碱中毒，使血氨升高。,引起血容量减少，导致肾前性氮质血症，尿素弥散进入肠腔增多，产氨增加。,6,、便秘,机制：食物中的蛋白质在肠道中停留时间延长，在肠道细菌作用下产氨增多。,四 肝性脑病的防治原则,1,、积极治疗原发性肝病，如肝炎、肝癌等。,2,、消除诱因：,（,1,）严格限制蛋白质摄入量。开始数日禁食蛋白质。可补充一定量的必须氨基酸。患者神志清醒后可逐步摄入一定量的蛋白质，首选植物蛋白（芳香族,AA,含量低）,（,2,）防止和治疗上消化道出血,（,3,）抗感染,（,4,）禁用或慎用镇静剂和麻醉剂，如果必须使用，用量通常以正常时的,1/2-1/3,为宜。,（,5,）正确选用利尿剂，防止引起低钾性碱中毒,（,6,）慎重处理腹腔放液，避免一次性抽放大量腹水。,（,7,）防治低血糖,（,8,）防止便秘,4,、纠正血浆氨基酸失衡,输注富含,BCAA,的复方氨基酸溶液。,5,、左旋多巴,作用机理,增加正常神经递质，拮抗假性神经递质,增加肾血流量，使尿素等毒性物质排泄增加。,6,、人工肝辅助系统,（,1,）血液透析和换血疗法,（,2,）活性炭吸附法,7,、肝移植,