慢性肾衰竭5.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,慢性肾衰竭,Chronic,renal failure,CRF,教学要求,掌握慢性肾衰竭的临床表现。,熟悉慢性肾衰竭的诊断和治疗原则。,了解慢性肾衰竭的病因。,慢性肾衰竭是危害世界公共健康的主要疾病,国际肾脏病学会发布的统计资料表明，,全球大约有5亿人（10%）存在不同程度的,慢性肾脏疾病，而知晓率不到1%。,肾衰分期,慢性肾衰竭分为4期,GFR BUN BCr,分期,(ml/min)(mmol/L)(umol/L),代偿期,50 9 178,失代偿期,2550 920 178445,(氮质血症期),肾衰竭期,707,BCr=blood level of creatinine,失代偿期,代偿期,肾衰竭期,尿毒症期,Clinical manifestation,Asymptomatic,%of normal clearance rate of Cr,Clinical,少尿、等渗尿、代谢性酸中毒,CCr GFR BUN BCr,(%),(ml/min)(mmol/L)(umol/L),2025 25 2028 451707,肾衰竭期,(3),失代偿期,代偿期,肾衰竭期,尿毒症期,Clinical manifestation,Asymptomatic,%of normal clearance rate of Cr,Clinical,各种尿毒症症状,CCr GFR BUN BCr,(%),(ml/min)(mmol/L)(umol/L),707,尿毒症期,(4),慢性肾脏病分期和治疗计划,分期 描述 GFR 治疗计划,1 肾损伤，GFR正 90 CKD病因诊疗,常或升高,2 肾损伤，GFR轻 6089 治疗合疾病，,度下降 延 缓 疾 病 进 展,3 GFR中度下降 30-59 估计疾病是否会进展,和进展速度 4 GFR严度下降 15-29 准备肾脏替代疗法,5 肾衰竭 15或透析 肾脏替代疗法,病因及发病机制,原发性肾疾病,继发性肾疾病,慢性肾小球肾炎,慢性间质性肾炎,多囊肾,肾小管性酸中毒,高血压肾小动脉硬化,糖尿病肾病,风湿性疾病,过敏性紫癜,痛风等,常 见 的 病 因,肾小球肾炎 糖尿病肾病,国 糖尿病肾病 国 高血压肾病,内 高血压肾病 外 肾小球肾炎,多囊肾、多囊肾,梗阻性肾病 梗阻性肾病,病因及发病机制,健存肾单位学说,矫枉失衡学说,病因及发病机制,健存肾单位学说,矫枉失衡学说,肾实质损害，部分肾单位毁损,高灌注,高压力,高滤过,健存肾单位肾小球滤过率增加，肾小管根据代偿需要改变,最终导致,肾小球硬化,健存肾单位进一步减少,尿毒症,病因及发病机制,健存肾单位学说,矫枉失衡学说,肾小球滤过率下降,体内代谢失去平衡,健存肾单位对许多物质进行代偿调节,机体产生有毒性的体液因子,引起新的不平衡,临床表现,水、电解质及酸碱平衡紊乱,尿毒症毒素引起的各系统症状,代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍,临床表现,水、电解质及酸碱平衡紊乱,尿毒症毒素引起的各系统症状,代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍,脱水与水肿,低钠与高钠,低钾与高钾,低钙与高磷,代谢性酸中毒,临床表现,水、电解质及酸碱平衡紊乱,尿毒症毒素引起的各系统症状,代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍,胃肠道表现,精神、神经系统表现,造血系统表现,心血管系统表现,呼吸系统表现,皮肤表现,尿毒症引起各系统症状,胃肠道：,食欲下降、恶心呕吐、口有氨,味、腹痛、出血等。,神经精神：,失眠、记忆力下降、精神萎靡,尿毒症脑病等。,周围神经损害,心血管：,高血压、心肌病、心包炎、,心力衰竭、动脉粥样硬化。,呼吸系统：,呼吸深长、肺水肿、尿毒症肺炎,胸膜炎。,血液系统：,贫血、出血倾向、白细胞异,常。,皮肤：,干燥、瘙痒、萎黄。,骨骼系统：,肾性骨营养不良症,骨痛、行走不便自发性骨折,临床表现,水、电解质及酸碱平衡紊乱,尿毒症毒素引起的各系统症状,代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍,体温不升、葡萄糖耐量试验降低、空腹血胰岛素升高、甲状腺、性腺功能低下等。,代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍,体温过低,负氮平衡、糖耐量减低、高尿酸血症、,脂代谢异常（甘油三脂、极低和低密度,脂蛋白升高、胆固醇水平正常）,性腺水平下降,实验室检查,血常规检查,尿液检查,肾功能检查,血生化检查,其他检查,血红蛋白降低，血小板正常或偏低,蛋白尿、血尿、管型尿、夜尿多,见慢性肾衰竭分期,血浆蛋白60g/L，清蛋白30g/L，,血钙2mmol/L,X线尿路摄片、B超、CT等,诊断,慢性肾衰竭的程度,原发病诊断,促使肾衰竭加重的诱因,常见促使肾功能恶化的因素,1、严重感染,2、急性应急状态如严重创伤、大手术等,3、肾毒性药物使用,4、尿路梗阻,5、心力衰竭,6、脱水,7、肾血管栓塞,急、慢性肾衰竭的鉴别,急性肾衰竭 慢性肾衰竭,起病 急 缓,病因 药物、休克等 慢性肾脏病,肌酐 每日都升高 缓慢升高,贫血 无或轻 较重,肾脏 增大 缩小,预后 可恢复 逐渐恶化,鉴别诊断,急性肾衰竭,急性经过,典型表现为无尿或少尿期、多尿期,可痊愈,影像学检查肾体积正常或增大,原发于各系统的症状,尿毒症性昏迷的鉴别,治疗,1.饮食治疗,1）限制蛋白饮食,GFR20m1min,每日可加5g,GFR5m1min,每日用约20g优质蛋白,2）高热量摄入,摄入足量的碳水化合物和脂肪，热量每日约需35kcalkg，富含维生素B、和叶酸，多食用植物油和食糖,慢性肾衰竭饮食选择,100克 蛋白质g 碳水化合物g 钙mg 磷mg,大米 8 74 14 285,面粉 10 75 38 268,番薯 1.8 30 18 20,马铃薯 2 17 11 4,猪瘦肉 16 1 11 177,鸡蛋 15 2 60 230,治疗,3）GFR其他饮食指导,钠的摄入,：,水肿、高血压和少尿者限制食盐,钾的摄入,:,尿量每日超过1L，无需限制钾,低磷饮食,，,每日不超过600mg,饮水,：,有尿少、水肿、心力衰竭者，严格限水。但尿量1000ml又无水肿者，则不宜限制水的摄入,治疗,2.必需氨基酸的应用,EAA适应证：肾衰晚期，可防止蛋白质营养不良的发生。,酮酸与氨结合成相应的EAA，可利用一部分尿素，减少血中BUN水平,治疗,3.控制全身性和(或)肾小球内高压力,首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(如,氯沙坦，losartan,)。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在,血肌酐350mol者,，可能引起肾功能急剧恶化，故应,慎用,治疗,4.其他,高脂血症治疗,与一般高血脂者相同,高尿酸血症通常不需治疗,，但如发生痛风，可用别嘌呤醇,5.中医,并发症的治疗,1.水、电解质及酸碱平衡,（1）钠、水平衡失调,水肿者应限制盐和水的摄入,速尿mg，每日三次,已透析者加强超滤和限制钠水摄入,并发症的治疗,（2）高钾血症的处理,高钾血症,6.5mmolL,l0葡萄糖酸钙20ml 稀释 缓慢IV,5NaHCO,3,100ml IV（5分钟完）,50葡萄糖50,l00ml+胰岛素6,12U iv drip,透析,并发症的治疗,（3）代谢性酸中毒,轻度酸中毒口服碳酸氢钠,g，每日三次,如二氧化碳结合力低于,13.5mmol/L，,伴有昏迷或深大呼吸，静脉补碱，使其提高到17.1mmol/L,并发症的治疗,（4）钙磷平衡失调和肾性骨营养不良,限磷饮食,口服肠道磷结合药,骨化三醇,并发症的治疗,.心血管和肺并发症,（1）高血压（,多为容量依赖性,）,（2）尿毒症心包炎：,强化透析约一周,（3）心力衰竭,（4）尿毒症肺炎：透析,并发症的治疗,3.血液系统并发症,小量多次输新鲜血（,HB60g/L,）,红细胞生成素,EP0的副作用,高血压,头痛,癫痫发作（偶发）,并发症的治疗,.感染,应选用肾毒性最小的抗生素,剂量根据GFR调整,.神经精神和肌肉系统症状,充分透析可改善神经精神和肌肉系统症状,肾移植后周围神经病变可显著改善,骨化三醇、EPO可改善部分患者肌病症状,并发症的治疗,.其他,（1）糖尿病肾衰竭：,调整胰岛素,（2）皮肤搔痒：,外用乳化油剂，口服抗组胺药，控制磷的摄入，强化透析,替代治疗,血液透析,腹膜透析,肾移植,血液透析,腹膜透析,腹膜透析,置管术,腹透液,护理,血管通路,透析液,血透机,水处理设备,血液透析,肾移植,肾移植,可恢复正常肾功能,一年存活率约95%，五年80%。,移植肾：由尸体或亲属供给,配型：包括ABO血型和HLA配型,免疫抑制药,小 结,慢性肾功能衰竭是因为慢性肾脏疾病的进展而导致，故早期诊治是重要的。,尿检查必有异常，出现氮质血症时常有贫血。,患慢性肾脏疾病应定期检查肾功能而不是单纯检查尿液。,尿毒症的治疗包括对症治疗、透析治疗和肾移植。肾移植是理想的选择,思考题,1、如何知道某病人患尿毒症？,2、促使肾功能恶化的常见因素有哪些？,3、治疗尿毒症的方法有哪些？,