右美托咪定的临床应用.ppt

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Dexmedetomidine,右美托咪定,-,注射液,临床,应用,首都医科大学麻醉学系,北京三博脑科医院,王保国,内 容,药物作用机制,临床药理作用,在麻醉和,ICU,中的应用,用药方法,小结,一、药物作用机制,肾上腺素能受体,突触前膜受体的,负反馈作用,2,受体,激动剂的比较,Dex,结合部位和作用,兴奋肾上腺素能受体,a,1,b,1,平滑肌,突触前,平滑肌,心脏,a,2,b,2,舒张,HR,CO,收缩,抑制,NE,释放,突触前的受体,-,自身受体,肾上腺素能受体,调节神经介质的释放,激活后降低去甲肾上腺素释放,调节交感神经反应,“,负反馈环,”,与,2,受体结合抑制交感介质的进一步释放,（去甲肾上腺素）,a,2A,?,?,a,2A,a,2A,a,2A,a,2A,Anxiolysis,a,2B,a,2B,X,a,2B,X,Physiology of,2,Adrenoceptors,2,-Receptor Subtypes,药理作用部位和机制,脑干的,蓝斑核,是该药,镇静,和,抗焦虑,的部位也是抑制交感活性的部位。,镇痛,作用源于,脊髓,以及外周部位。,在,心脏,，该药降低心动过速和促发,心动过缓,。,在,外周,通过交感抑制产生持续的,血管扩张,，短暂的,血管收缩,是药物直接对平滑肌受体的作用。,利尿,和,抗肌颤,作用的机理仍不清楚。,Anesthesiology,.2000;93:1345.,右美托咪定,a,2,-,受体激动药效,剂量依赖性镇静和抗焦虑（脑,和,蓝斑核）,镇痛,（脊髓和脊髓上部位）,减少血浆儿茶酚胺浓度,中枢性降压和减慢心率,利尿（抑制,ADH,分泌,和,拮抗,ADH,肾小管作用）,抑制涎腺分泌,二、临床药理作用,镇静催眠，可唤醒,抑制应激反应,降低血压，减慢心率,抗寒战,止涎,利尿,镇静催眠药,作用机制不同,2,激动剂作用于,脑干,自然非动眼睡眠,唤醒系统功能存在,拟,GABA,药物作用于,下丘脑,非自然睡眠,自然睡眠的潜在优势,睡眠剥夺,（,sleep deprivation,，,SD,）,各种,原因,引起的睡眠丢失,状态,，引起多种功能异常：,认知功能,情绪,学习记忆,免疫功能等,自然睡眠有助于复元与修整,可保持觉醒系统活性的镇静具有以下潜在优势,合作,对医护人员有回应,镇痛剂需要量,物理治疗,有助于评估系统功能,呼吸系统,神经系统,隔绝感减轻,维持镇静,同时能够被唤醒,Kress et al NEJM,2000,健康志愿者,:,高浓度,血药浓度比临床范围高,8-10,倍,志愿者能够维持呼吸驱动力,动脉血氧不变,EtCO,2,有一定程度的逐渐升高,从基础值的,43mm Hg,升至,47mm Hg,Ebert TJ et al Anesthesiology 2000;93:382-394,无呼吸抑制,右美托咪定解除狗的支气管收缩,Anesthesiology 2004;100:359-63,组胺,快速,给予,1g/kg,右美托咪定，短暂的高血压，反射性地降低心率,直接激活血管平滑肌内的,2BAR,，产生,血管收缩,缓慢,给药超过,10 min,，可以减弱这种高血压反应。其后由于中枢性抗交感和增加迷走活性，,血压和心率,可发生,中度下降,类似神经节阻滞作用，增强,抗交感,效果,抗交感稳定循环系统,右美托咪定,-,血流动力学,低剂量,阻断交感活性,主要作用,:,低血压,降低循环中儿茶酚胺的含量,降低外周神经节神经递质的传递,右美托咪定,-,血流动力学,高剂量,血压升高,-,2B,激活,1,激活,Ebert,Anesthesiology,2000,血管收缩,右美托咪定,-,血流动力学,剂量依赖性地减慢心率,交感张力,迷走张力,右美托咪定,肾脏功能,利尿作用,肾脏交感神经递质,肾素,血管紧张素,抗利尿激素,心房利钠肽,右美托咪定,内分泌,去甲肾上腺素,胰岛素,皮质醇,生长激素,胃肠道,唾液,分泌,肠蠕动,右美托咪定,遗忘,催眠,抗焦虑,镇痛,患者舒适,右美托咪定,呼吸稳定,心血管稳定,止涎,患者安全,三、在麻醉和,ICU,中的应用,在临床麻醉中的应用,抑制应激，稳定循环,辅助麻醉，减少麻醉药用量,有助于拔管的平稳,抗寒战,开颅术中唤醒,在,ICU,的应用,镇静催眠,辅助拔管,MEDLINE,检索目前临床主要应用,麻醉中稳定血液动力学，降低心血管事件发生率，降低死亡率,节俭全麻用药量，降低不良反应，提高麻醉质量,开颅术中需要唤醒,全麻结束时平稳拔管,辅助局部麻醉，降低不良反应,ICU,机械通气患者的镇静,非手术操作的镇静，如胃肠镜、骨髓穿刺等,眼科手术，降低眼压,肥胖病人（困难气道）插管,右美托咪定,适应症,1999,年,FDA,批准,ICU,镇静,24,小时内的机械通气患者拔管前后连续使用,2008,年,FDA,批准,操作镇静,用于非插管患者在手术和其他操作过程的镇静,2009,年,6,月,SFDA,批准用于,全麻患者气管插管和机械通气时的镇静,麻醉的范围,眼科手术,血管手术,控制性降压,传统的,CABG,非体外循环,CABG,功能性神经外科手术,麻醉前用药,作为术前用药减轻焦虑提供镇静,预防喉镜检查及支气管镜检查引起心律失常和心肌缺血,抑制气管插管引起交感反应,困难气道的镇静,减少诱导药物用量,减少围术期心血管发病率和死亡率,麻醉中辅助用药,降低,MAC,减少麻醉药物用量,减少术中有害的交感刺激和血流动力学改变,防止苏醒期的心动过速和高血压,预防寒颤,有效抑制围麻醉期异常的血浆去甲肾上腺素,麻醉中维持循环系统的稳定,有效抑制围麻醉期异常的,心率增快,有效抑制围麻醉期异常的血压增高,有效改善手术患者的预后,显著减少丙泊酚用量且无呼吸抑制,显著减少镇痛药、麻醉药用量,右美托咪定辅助麻醉,镇痛和镇静,作用,没有呼吸抑制,并,容易被唤醒,不影响单细胞微电极的记录,不影响功能区定位,减少抗高血压药,右美托咪定,在神经外科,手术中独特的优势,麻醉恢复期平稳拔管,应激下拔管的并发症,血浆靶浓度为,0.4,ng/mL,的,Dex,使寒战阈值降低,2,术中泵入,Dex,1g/kg,明显降低术后寒战的发生率,(15%,vs,55%),Dex,对吸入麻醉引起的术后躁动有效,术后应用预防寒战和术后躁动,右美托咪定,-,神经保护作用,抑制去甲肾上腺素释放引起的缺血,防止局灶缺血后迟发性神经元死亡,右美托咪定使总缺血体积降低,40%,增强星状细胞对谷氨酰胺氧化代谢,2 激动剂,辅助,局麻,药,用于椎管内麻醉,可有效减少局麻,药,的用量。,加入右美托咪,定,3g,缩短运动神经阻滞的起效时间,能,延长运动与感觉神经阻滞持续时间,辅助局麻药的作用,自身疾病,自身伤病的疼痛，各种有创诊治操作,环境因素,病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音，睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世,隐匿性疼痛,气管插管及其它各种插管，长时间卧床,对未来的忧虑,对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心,ICU,病人处于应激环境中,ICU,患者躁动的主要原因,疼痛,定向力障碍,机械通气、正压通气,麻醉剂的残留作用,失眠,焦虑,患者舒适,控制疼痛,利于护理,减少氧耗,抗焦虑遗忘,利于机械通气,抑制不良自主神经和血流动力学反应,ICU,镇静的目标,50,60,70,80,90,100,pre,10,20,30,40,50,60,tests,0.5,1,tests,1.5,2,3,4,tests,Moderate,Low,Placebo,Infusion Period(min),Recovery Period(hr),BIS,Hall,Anesth Analg,2000,右美托咪定,:ICU,从镇静中唤醒,咪唑安定,丙泊酚,阿片类,呼吸抑制,x x x,过度镇静,x,x x,定向力障碍,x x x,增加迷走张力,(,减慢,HR),x,便 秘,x,其他镇静药的,副作用,咪唑安定,丙泊酚,阿片类,右美托咪定,提高呼吸稳定性,+,抗焦虑,+,+,+,催眠,+,+,+,+,镇痛,+,+,遗忘,+,+,镇静期间可唤醒能力,+,机械通气时,镇静药物临床作用,Sedation,Hypnosis,Anxiolysis,Amnesia,Analgesia,Benzodiazepines,Sedation,Analgesia,Opioids,Hypnosis,Anxiolysis,Amnesia,2,Agonists,Sedation,Analgesia,Hypnosis,Anxiolysis,Amnesia,ICU多中心研究发现,应用,右美托咪,定,减少吗啡需要量,对呼吸频率、氧饱和度、撤机准备时间及拔管时间,，,均无影响,。,ICU,患者拔管管理的应用,可使撤机失败的患者顺利撤机,临床常见不良反应？,低血压、心动过缓、口干,处理：,减少或停止本品输注,加快补液,抬高下肢,使用升压药,阿托品治疗此种心动过缓多有效,临床常见不良反应？,暂时性高血压,主要发生在给负荷剂量期间,通常不需要治疗,降低负荷输注速度即可,Dex,慎用于：,高龄病人,低血容量,传导障碍,肝肾功能不全,糖尿病或慢性高血压,使用血管扩张药物或抑制心肌收缩力药物,小儿和孕妇（缺乏研究资料）,前瞻性、多中心、随机分组、双盲、安慰剂对照,北京大学第一医院,中国医科大学附属第一医院,第三军医大学第一附属医院,温州医学院附属第二医院,苏州大学附属第一医院,上海市第一人民医院,四川大学华西医院,河北省人民医院,上海长海医院,上海交通大学医学院附属仁济医院,南京医科大学流行病与卫生统计学系,右美托咪定,III,期临床试验,需要追加的吗啡剂量,与安慰剂相比右美托嘧定明显减少需要追加的镇痛药物（吗啡）的用量,试验结论,具有明显的镇静、降低心率、温和地降低血压,有效抑制气管插管应激反应，具有麻醉辅助作用,不良反应短暂且轻微，显示良好的安全性,四、用药方法,药效及药代参数,药物配制,负荷量,维持量,药效和药代参数,起效时间,抗高血压和镇痛,30min,达,峰时间,60 90min,作用时间,2.5 4h,生物利用度,肌注：,73%,蛋白结合,94%,代谢,肝酶,P450,葡萄糖醛酸,排泄,尿：,95%,、大便：,4%,分布半衰期,5min,消除半衰期,2 5h,【,规格,】2ml200,g(,按右美托咪定计,),【,包装,】,西林瓶包装。,5,瓶,/,盒,药物配制,使用前以,0.9%,的氯化钠注射液稀释,负荷量和维持量均使用,4,g/ml,浓度,实际操作：,Dex 1,支,(2mL)+48ml NS,轻轻摇匀,安装注射泵上使用,药物用法,负荷量：,1,g/kg,iv,10 min,维持量：,0.2,0.7,g/kg/hr,使用输注泵,不要推注,！,滴定至药效,肝肾功能不全适当减量,举例：如,50kg,患者：,配制方法：,2ml+48ml=50ml;,药物浓度：,200,g50ml=4,g/ml,负荷量,:,1,g/kg,；,50 kg=50,g,负荷容量：,50,g 4,g/ml=12.5ml,输注时间：,10min,设定注射泵：,12.5ml/10min,或,75ml/h,（,10min,内）,举例：如,50kg,患者：,维持量,:,0.20.7,g/kg,观察患者如达到,0.6,g/kg/h,时，镇静已达到临床要求，此剂量即为该患者麻醉时的维持剂量,50 kg0.6,g/kg/h=30,g/h,30,g/h4,g/ml=7.5ml/h,设定注射泵：,7.5ml/h,维持给药,小 结,右美托咪定具有有益的临床特性,降低交感神经活性,防止应激反应,镇静催眠和镇痛,右美托咪定用于麻醉,血流动力学平稳,减少麻醉和镇痛药用量,抗寒战,右美托咪定用于,ICU,镇静镇痛抗焦虑,易于唤醒,无呼吸抑制,右美托咪定,麻醉医师的新选择！,谢 谢！,