乙型肝炎相关肾资料.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,乙肝病毒相关性肾炎的诊断与治疗,安徽医科大学第二附属医院肾内科,王德光,定 义,乙型肝炎病毒相关性肾炎,(hepatitis B virus associated-glomerulonephritis,，,HBV-GN),是指由乙型肝炎病毒直接或间接诱发的肾小球肾炎，表现为血尿、蛋白尿、高血压及肾功能衰竭。,主要内容,HBV,及,HBV-GN,流行病学,HBV-GN,发病机制,HBV-GN,诊断标准,HBV-GN,临床表现,HBV-GN,病理类型,HBV-GN,治疗,全球,HBV,流行情况,全球,20,亿人曾感染,HBV,；,慢性,HBV,感染者约,3.5-4,亿。,我国,HBV,流行情况,HBV-GN,流行病学,目前国内尚缺乏,HBV-GN,的流行病学的报道,南京军总报道,HBV-GN,占肾活检的,2.5,；,儿童高于成人；,男性高于女性，约为女性的,1.5-2,倍。,Li LS,et al.Kidney Int,2004,66:920-923.,Abdool KS,et al.Int J Epidemiol,1991,20:495-503.,Yang PM,et al.Hepato-Gastroenterology,1989,36:363-366.,HBV-GN,发病机制,免疫复合物引起的损伤,HBsAg,和,HBcAg,分子量大，与相应抗体形成免疫复合物，沉积于肾小球毛细血管袢,HBeAg,带正电荷且分子量小，穿过,GBM,沉积在上皮下，在于相应抗体形成原位免疫复合物,膜增生性肾小球肾炎,膜性肾病,杨光等,.,肾脏病与透析肾移植杂志,2004,13:295-298.,Lin CY,et al.Nephron,1990,55:37-44.,Ito H,et al.kidney Int,1984,26:338-341.,Lai KN,et al.Am J Clin Pathol,1989,92:159-165.,HBV-GN,发病机制,直接感染肾组织,肾小球系膜细胞中存在,HBcAg,，提示肾内有病毒复制；,肾脏组织细胞中发现游离和整合的,HBV-DNA,、,RNA,有实验表明,HBV,DNA,在肾小球及间质中的沉积量与临床表现的轻重呈正相关；,Lai KN,et al.Clin Nephrol,1988,29:229-234.,沈雯等,.,中华肾脏病杂志,1999,15:177-180.,黄朝兴等,.,江医学,2000,22:136-138.,Lin CY,et al.Nephron,1993,63:58-64.,HBV-GN,发病机制,免疫功能紊乱,HBV,感染者存在免疫功能缺陷，致使病毒不能清除、病情迁延；,HBcAg,可作为靶抗原使细胞毒,T,细胞致敏，损害肾小管上皮细胞；,HBV-GN,患者,IFN,浓度明显低于健康人，且与,24,小时尿蛋白定量显著相关。,Lin,et al.Nephron,1997,76:176-120,张艳宁等,.,中华微生物和免疫学杂志,2002,22:75,HBV-GN,发病机制,遗传因素,有研究发现,HBV-GN,患者,HLA-DR2,基因明显高于,HBsAg,阴性组；,有研究发现,DRB1*1502,位点与膜增生性肾炎相关，,DRB1*1501,位点与膜性肾病相关；,HLA DQB1,*,0603,及,HLA DQB1,*,0303,与,HBV-GN,发病有关。,HBV-GN,诊断标准,目前国内多采用1989年北京座谈会专家建议标准：,(1)血清,HBV,相关抗原阳性；,(2)存在肾小球肾炎的证据，同时除外其他可能的继发性肾小球肾炎；,(3)肾脏病理切片中,HBV,相关抗原（,HBsAg、HBcAg）,阳性。,临床中常遇到的困惑,血,清,HBV,抗原阴性，但肾组,织,HBV,抗,原染色阳性，能否诊断,？,血清,HBV,抗原阳性，但肾组织,HBV,抗原阴性，能否诊断？,HBV-GN,的临床表现,临床表现多种多样，常见于儿童或青壮年，男性居多。,肾病综合征（80）；,肾炎综合征；,肉眼血尿；,单纯镜下血尿，伴有不同程度的高血压，水肿或肾功能改变；,部分患者可出现不同程度的低补体,C3、C4,血症，患者循环免疫复合物水平也常增高。,儿童患者3060可以自发缓解，但成人患者病程迁延，预后较差，自发缓解率低。,Lai KN et al.N Engl J Med.1991,324(21):1457-1463,肾组织,HBV,沉积阳性与阴性,的比较,Group,n,肾病综合征,慢性肾炎,隐匿性肾炎,A,33,24,（,72.7%,）,5,（,15.2%,）,4,（,12.1%,）,B,29,20,（,69.0%,）,4,（,13.8%,）,5,（,17.2%,）,王缨等,.,华中科技大学学报,2012,41:88-91.,肾组织,HBV,沉积阳性与阴性,的比较,王缨等,.,华中科技大学学报,2012,41:88-91.,HBV-MN与IMN的比较,肾脏组织病理的比较,肾脏免疫荧光的比较,陆晓青等,.,郑州大学学报,2011,46:601-603,HBV-GN,病理类型,李玉斌等,.,中国中西医结合肾病杂志,2002,3:463-465.,病 理 表 现,-,光镜,系膜细胞轻度增生，并有部分插入；,基底膜非均一性增厚及钉突形成。,病 理 表 现,-,免疫荧光镜,除特发性膜性肾病常见的,IgG、C3,沉积外，还常见,IgA、IgM、C1q,沉积，呈满堂亮；,沉积部位广泛，除基底膜外，常见于系膜区；,HBsAg,、,HBcAg,、,HBeAg,细颗粒状沿毛细血管袢沉积。,IgG,C3,IgA,IgM,C1q,HBcAg,HBcAg,HBsAg,病 理 表 现,-,电镜,上皮下、基底膜内大量团块状电子致密物；,基底膜增厚、钉突形成；,也可见系膜区及内皮下，但内皮下沉积物往往细小而量少。,电镜下：,系膜区、内皮下、上皮下、基底膜内均可见到电子致密物的沉积。,HBV-GN,的治疗,抗病毒治疗,针对肾脏病的治疗,糖皮质激素,糖皮质激素,+,免疫抑制剂,其他,抗病毒治疗,临床研究表明，随着,HBV,复制活动减弱以及,HBeAg,的清除，,HBV-GN,患者的蛋白尿缓解，肾功能改善，因而，抗病毒疗法逐渐成为治疗,HBV-GN,的首选方法。常用的抗病毒药物有：,干扰素,核苷类抗病毒药,其他抗病毒药物,干扰素,总蛋白缓解率为,53%,，,OR,值为,6.941,曹春蕊等,.,河北医药,2010,32:325-326,干扰素,多数学者认为,IFN,能抑制,HBV,复制，减少,HBeAg,在肾小球的沉积，减轻其导致的免疫损伤，对表现为膜性肾病的,HBV_GN,的治疗效果较好。,IFN,的治疗效果与病程长短、,HBV_GN,的病理类型、,HBV,感染的时期、,HBV,抗原沉积的类型及机体免疫清除能力等因素密切相关。,拉米夫定,Connor,等治疗,1,例膜性肾病,2,期,HBV-GN,儿童，治疗,2,个月后,HBeAg,转阴、,HBV-DNA,滴度降低、血清转氨酶和白蛋白正常、蛋白尿缓解。,Filler,等治疗,1,例膜性肾病,2,期儿童，,3,月后患者,HBV-DNA,滴度下降、尿蛋白消失、血白蛋白恢复正常。,Connor FL,et al.Arch Dis Child,2003,88:446-449.,Filler G,et al.Arch Dis Child,2003,88-460,Tang S,et al.Kidney Int,2005,68:1750-1758.,Group 1,：拉米夫定治疗组,Group 2,：历史对照组,Group 1,：,12m CR 6,例,PR 3,例,ESRD,无,36m CR 7,例,PR 3,例,ESRD,无,Group 2:12m CR 3,例,PR 1,例,ESRD 1,例,36m CR 2,例,PR 2,例,ESRD 5,例,Tang S,et al.Kidney Int,2005,68:1750-1758.,恩替卡韦,恩替卡韦是2005年,FDA,批准用于治疗慢性,HBV,感染的口服抗病毒药物，其疗效优于拉米呋啶，对拉米呋啶诱导的耐药变异株有效。,恩替卡韦,侯长利,.,中国实用医药，,2012,7:133-134.,朱丽君,.,中外医学研究,2012,10:19,侯长利报道,25,例,HBV-GN,患者的治疗结果,朱丽君报道,30,例,HBV-GN,患者的治疗结果,MMF+激素与单用激素的比较,研究方案,MMF,组：,9,例，,MMF,初始剂量,1.0-1.5g/d,，,6,月开始减量为,0.75-1.0gd,+,泼尼松,0.5-0.8mg/kg.d,，,12,周后开始减量,对照组：,9,例，泼尼松,0.5-0.8mg/kg.d,，,12,周后开始减量,两组中有病毒复制的给予干扰素,-,或拉米夫定治疗,MMF,组：应用干扰素,-,3,例、拉米夫定,0,例,对照组：,应用干扰素,-,3,例、拉米夫定,1,例,研究结果,研究结果,这篇,Meta,分析的结论是：免疫抑制剂联合抗病毒治疗对成人,HBV-GN,是安全有效的，不引起,ALT,升高及,HBV,复制增加。,观点,现有小样本的研究表明，抗病毒治疗联合免疫抑制剂治疗,HBV-GN,安全、有效；,但现有研究病例数较少、缺乏多中心随机对照，需要更高质量的临床研究证实这个结论。,大多数专家认为可延缓宿主对,HBV,的清除能力、加重,HBV,在肝细胞内复制，引起肝脏损害，甚至爆发性肝炎。因此，主张与抗病毒药物联合使用，但应密切观察,ALT,的变化及,HBV-DNA,复制水平；,感谢您的倾听！,