培训资料-异位妊娠课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Ectopic pregnancy,异位妊娠,济南市第三人民医院妇科,张晓勇,学习目的,了解,异位妊娠的分类、,输卵管妊娠的病因、病理。,掌握,输卵管妊娠的临床表现、诊断及辅助诊断方法。,熟悉,输卵管妊娠手术指征及非手术治疗方法。,定义,definition,受精卵在子宫体腔以外着床，,称为,异位妊娠,，习称,宫外孕,。,妇产科常见,急腹症,之一，发生率约,1,，是孕产妇的,主要死亡原因之一。,发生率近年上升趋势明显。,为什么？,壶腹部,78,输卵管妊娠,峡,部,12,(9598%),伞,部,5,间质部,2,腹腔妊娠,1,2,阔韧带妊娠,0.5,其 他,卵巢妊娠,1,宫颈妊娠,0.5,宫角妊娠,剖宫产子宫瘢痕,处,妊娠,异位妊娠的发生部位,异位妊娠的发生部位,78%,12%,5%,0.5%,2%,1,2%,1%,0.5%,输卵管炎症,输卵管黏膜炎,淋病奈瑟菌及沙眼衣原体感染,输卵管周围炎,流产,和分娩后感染,结节性输卵管峡部炎,结核杆菌感染,近年来输卵管炎症,？,慢性输卵管炎,输卵管手术史,输卵管绝育史,腹腔镜下电凝输卵管及硅胶环套术,输卵管粘连分离术、输卵管成形术,（输卵管吻合术、输卵管造口术）,输卵管妊娠保守手术者,输卵管发育不良或功能异常,发育不良,输卵管过长、肌层发育差、黏膜纤毛缺乏、双输卵管、输卵管憩室、有输卵管副伞等,功能异常,蠕动、纤毛活动、上皮细胞分泌,精神因素,输卵管痉挛和蠕动异常,输卵管发育不良或功能异常,辅助生殖技术,1998,年美国报道因助孕技术应用所致,输卵管妊娠,的发生率为,2.8%,。,卵巢妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠,避孕失败,宫内节育器避孕失败,紧急避孕药避孕失败？,其他,盆腔肿瘤压迫输卵管,输卵管子宫内膜异位症,盆腔肿瘤压迫或牵引,输卵管子宫内膜异位症,病理,pathology,1.,输卵管妊娠的特点,（,1,）输卵管妊娠流产（,tubal abortion,）,（,2,）输卵管妊娠破裂（,rupture of pregnancy,）,（,3,）陈旧性宫外孕,（,4,）继发性腹腔妊娠,2.,子宫的变化,输卵管妊娠流产,多见于妊娠,812,周,输卵管,壶腹部,妊娠,受精卵种植在输卵管粘膜,皱襞内,，蜕膜形成不完整，胚泡向管腔突出，最终突破包膜而出血，胚泡与管壁分离,如胚泡完整剥离,输卵管妊娠,完全流产,如胚泡剥离不完整,输卵管妊娠,不全流产,输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血,盆腔血肿，甚至流入,腹腔,输卵管妊娠破裂,多见于,妊娠,6,周,左右,输卵管峡部,妊娠,受精卵着床于输卵管粘膜,皱襞间,，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜,破裂,因输卵管肌层血管丰富，出血量多易休克,输卵管,间质部,妊娠虽少见，但后果严重，由于间质部管腔周围肌层较厚，血运丰富，因此破裂常发生在孕,12-16,周。,输卵管妊娠时孕卵的着床部位,1,、着床于粘膜皱襞内常向管腔破裂,2,、着床于粘膜皱襞间常穿破管壁,陈旧性宫外孕,输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内出血形成的盆腔血肿不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连，临床上称为,陈旧性宫外孕,。,继发性腹腔妊娠,输卵管妊娠流产或破裂，胚胎排入腹腔内或,阔,韧带内，多数死亡，但偶尔也有存活者。若存活胚胎的绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育，形成,继发性腹腔妊娠,。,子宫的变化,输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体,滋养细胞产生,HCG,维持黄体生长，,使甾体激素分泌增加，月经停止来潮，子宫增大变软，子宫内膜出现,蜕膜反应,。,若胚胎受损或死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送,病理无绒毛，检查无滋养细胞,为特点。,若胚胎死亡已久，内膜尚可见,A-S,反应,。（,对诊断异位妊娠有一定价值,）,A-S,反应,镜下见子宫内膜腺体,上皮细胞增生、增大，,细胞边界不清，腺细,胞排列成团突入腺腔，,细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞质有空泡。,这种子宫内膜过度增生和分泌反应，可能为甾体激素过度刺激所引起。,临床表现,manifestation,症状,:,停经,腹痛,阴道流血,晕厥与休克,腹部包块,体征,:,一般状况,腹部检查,盆腔检查,症状,停经,多有,68,周停经史，约有,2030%,的患者无停经史。,腹痛,主要症状,。输卵管妊娠流产或破裂,前,，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；输卵管妊娠流产或破裂,时,，突发一侧下腹部撕裂样疼痛伴恶心、呕吐。,若血液,局限于病变区,，则主要表现为,下腹部疼痛,；当血液,积聚于子宫直肠陷凹,时，出现,肛门坠胀感,；若出血增多可,扩散至全腹,，刺激膈肌可引起,肩胛部放散性痛及胸部疼痛,。,症状,阴道流血,胚胎死亡后常有不规则阴道流血，可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。,晕厥与休克,由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起，,与阴道流血量不成正比,。,腹部包块,血肿较久，与周围组织或器官粘连形成，包快较大或位置较高者，腹部可扪及。,体征,一般情况,：腹腔内出血多时，患者呈,贫血貌，,可出现,休克表现,：面色苍白、,脉快而细弱、血压下降等。,体温,一般正常，休克时略低，腹腔内血液吸收时可略升高，但不超过,38C,。,腹部检查,：下腹压痛、反跳痛,移动性浊音（出血量,500ml),腹部包块,体征,盆腔检查,：,阴道,可见少许血液,后穹隆饱满、触痛,宫颈举痛或摇摆痛,主要体征之一,子宫稍大变软,子宫有漂浮感,子宫一侧或后方触及包块,双合诊,症状,体征,辅助检查,诊断,diagnosis,辅助检查,妊娠实验,超声诊断,阴道后穹隆穿刺,腹腔镜检查,子宫内膜病理检查,妊娠实验,测定,尿,HCG,或,血,-HCG,是早期诊断异位妊娠的重要方法。,异位妊娠时，患者体内,HCG,水平较宫内妊娠低,，翻倍间隔时间长。,血,-HCG,阴性一般可排除异位妊娠，阳性则需鉴别是宫内妊娠还是异位妊娠。,超声诊断,B,型超声显像有助于诊断异位妊娠，且,经阴道超声检查,（,TVS,）较腹部超声检查准确性高。,声像特点：宫腔内空虚，宫旁出现,低回声区,，其内探及胚芽及原始心管搏动，可确诊。,宫腔内,假妊娠囊,（蜕膜管型与血液形成）,误诊为宫内妊娠。,诊断早期异位妊娠，将,血,-HCG,与,B,型超声,配合,应用,，对确诊帮助很大。,腹部超声,见到孕囊时血,-HCG,应高于,6500,miu/ml,阴道超声,见到孕囊时血,-HCG,应高于,2000,miu/ml,若血,-HCG,高于,6500miu/ml,而宫内未见孕囊，或见到宫内有囊腔而血,-HCG,持续低于,2000miu/ml,，均应考虑有异位妊娠的可能。,阴道超声,的优越性在于,孕,5,周,时即可见到妊娠囊，对异位妊娠包快的辨别能力也高于腹部超声。,阴道后穹隆穿刺,是一种简单而可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的病人。,若抽出,暗红色不凝固,的血液，为阳性，说明有血腹症存在。,若穿刺针头误入静脉，则血液较红，放置,10,分钟左右，即可凝结。,若穿刺阴性，也不能否定输卵管妊娠的存在。,阴道后穹隆穿刺,腹腔镜检查,异位妊娠诊断的,金标准,，可以在确诊的情况下起到治疗作用。尤其适于,输卵管未破裂或流产早期患者,，同时适用于,原因不明的急腹症鉴别,。,若腹腔大量出血或伴休克者，,禁做,腹腔镜检查。,子宫内膜病理检查,目的在于排除同时合并宫内妊娠流产,诊断性刮宫，组织送病检：,切片中见到绒毛,宫内妊娠；,仅见蜕膜未见绒毛,异位妊娠。,鉴别诊断,Differential diagnosis,输卵管,妊娠,流产,急性输卵管炎,急性阑尾炎,黄体破裂,卵巢囊肿蒂扭转,停经,多有,有,无,无,多无,无,腹痛,突然撕裂样剧痛，自下腹一侧开始向全腹扩散,下腹中央阵发性坠痛,两下腹持续性疼痛,持续性疼痛，从上腹开始，经脐周转移至右下腹痛,下腹一侧突发性疼痛,下腹一侧突发性疼痛,阴道流血,量少,色暗可有蜕膜管型,由少到多有血块或绒毛,无,无,无或有如经量,无,休克,程度与外出血不成正比,程度与外出血成正比,无,无,无或较轻,无,体温,正常或低热,正常,升高,升高,正常,稍高,输卵管,妊娠,流产,急性输卵管炎,急性,阑尾炎,黄体,破裂,卵巢囊肿蒂扭转,盆腔检查,宫颈举痛,直肠子宫陷凹有肿块,宫口稍开,子宫增大变软,举宫颈时两侧下腹疼痛,无肿块触及，直肠指检右侧高位压疼,无肿块触及,一侧附件压疼,宫颈举痛,触及肿块,白细胞记数,/,/,血红蛋白,/,后穹隆穿刺,不凝血,阴性,渗出液或脓液,阴性,血液,阴性,-HCG,检测,+,+,B,型超声,一侧附件低回声，可见孕囊,宫内见孕囊,两侧附件低回声区,子宫附件无异常,一侧附件低回声区,一侧附件低回声区,边缘清晰，有条索蒂,期待疗法,药物疗法,化学药物治疗,中药治疗,手术疗法,保守手术,保留患侧输卵管,根治手术,切除患侧输卵管,腹腔镜手术,治疗,treatment,期待疗法,疼痛轻微，出血少；,随诊可靠；,无输卵管妊娠破裂证据；,血,-HCG 1000U/L,且继续下降；,输卵管妊娠包块直径,3cm,或未探及；,无腹腔内出血。,药物疗法,化学药物治疗,主要适用于早期输卵管妊娠、要求保存生育能力的年轻患者。,条件,：无药物治疗禁忌症；,未发生破裂或流产；,输卵管妊娠包快直径,4cm,；,血,-HCG 2000U/L,；,无明显内出血。,药物疗法,化学药物治疗,甲氨蝶呤（,MTX,）,：,抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。,用法,：,MTX 0.4mg/(kg.d)im qd5,MTX 1mg/kg,或,50mg/m,2,im,单次,MTX 50mg im qod(1,、,3,、,5,、,7),四氢叶酸钙,5mg im qod(2,、,4,、,6,、,8),MTX 50mg,局部注射（,B,超或腹腔镜）,药物疗法,化学药物治疗,监测,：,、治疗第,4,、,7,天测血,-HCG,，若下降,15%,，重复剂量治疗。然后每周复查,-HCG,，直至降至,5U/L.,、,B,超,中药治疗 活血化瘀，消症,手术疗法,指征,生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者,诊断不明确者,异位妊娠有进展者,随诊不可靠者,期待疗法或药物治疗禁忌症者,保守手术,（,1,）适应症,有生育要求的年轻妇女；,对侧输卵管已切除或有明显病变者。,（,2,）手术方式,妊娠物挤出术（伞部）,输卵管切开取胚术（壶腹部）,输卵管节段切除,-,断端吻合术（峡部）,持续性异位妊娠,定义,：,指输卵管妊娠行保守手术后，残余滋养细胞有可能继续生长，再次发生出血，引起腹痛等。,参考标准,：术后血,-HCG,升高、术后,3,日血,-HCG,下降,20%,，或术后,2,周血,-HCG,下降,10%,处理,：及时予甲氨蝶呤治疗常获治愈，很少需要再手术。,根治手术,（,1,）适应症,无生育要求的女性；,输卵管妊娠内出血并发休克的急症患者。,（,2,）处理措施,积极纠正抗休克同时，迅速打开腹腔，提出病变输卵管，用卵圆钳钳夹出血部位，暂时控制出血，并加快输血、输液，然后手术切除患侧输卵管。,对输卵管间质部妊娠，应争取在破裂前手术。手术应作患侧子宫角部楔形切除。,开窗取胚,切除卵管,腹腔镜,穿刺输卵管妊娠囊，吸出部分囊液，注入药物（,MTX,）。,切开输卵管，吸出胚胎，注入药物（,MTX,）。,切除输卵管。,病例,女性，,30,岁，于,2009,年,5,月,4,日因突然右下腹剧痛,2,小时，伴恶心、呕吐，肛门坠胀感，到市内某医院就诊，诊断为肠道疾病，进行抗炎治疗，症状进行性加重，出现脉搏细数，四肢厥冷，晕厥,1,次，请妇产科会诊。,病史及查体,平素月经规律,3-4/28-30,日，现停经,45,天，一周前开始出现,少量阴道流血,，少于月经量。饮食佳，二便正常。继往无胃痛史，,2,年前患过“盆腔炎”。,G,2,P,1,A,1,。,T,：,36.5,，,P,：,108,次,/,分，,Bp,：,60/40mmHg,。一般状态差，神智淡漠，面色苍白，心肺听诊未及杂音。腹平，右下腹压痛（,+,），反跳痛（,），无明显肌紧张，移动性浊音（,+,）。,妇科检查,外阴经产型，阴道畅，有少量阴道流血，宫颈光滑，有明显举摆痛，后穹隆饱满。宫体稍大，质软，右附件区触痛明显。,血常规：,WBC 11.1 10,9,/L,，,HGB 121g/L,，,PLT 235 10,9,/L,。,尿,HCG,阳性,后穹窿穿刺,：抽出,2ml,不凝血。,B,超,：,辅助检查,术中所见,腹腔内大量积血，总量约,3000ml,，右输卵管壶腹部水肿、增粗，可见一,1.5cm,破口，有活动性出血。行,右输卵管切除术,。,卵巢妊娠,腹腔妊娠,宫颈妊娠,子宫残角妊娠,剖宫产子宫瘢痕妊,娠,第二节 其他部位妊娠,卵 巢 妊 娠,受精卵在卵巢着床和发育，发病率：,1:70001:50000,诊断标准,：,双侧输卵管正常,胚泡位于卵巢组织内,卵巢及胚泡以卵巢固有韧带与子宫相连,胚泡壁上有卵巢组织,临床表现与,输卵管妊娠,相似，术前很难确诊；,术中探查易误诊为,黄体破裂,，须常规病理检查。,治疗方法：,以手术为主,65,腹 腔 妊 娠,妊娠位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内，发病率：,1:15000,分类：,原发性腹腔妊娠,：两侧输卵管和卵巢正常，无近期妊娠的证据；无子宫腹膜瘘形成；妊娠只存在于腹腔内，无输卵管妊娠等的可能性。,继发性腹腔妊娠,：往往发生于输卵管妊娠流产或破裂后，偶可继发于卵巢妊娠或子宫内妊娠而子宫存在缺陷破裂后。,治疗方法：,剖腹取胎，胎盘的处理要特别慎重！,66,宫 颈 妊 娠,受精卵着床和发育在宫颈管内，极罕见：,1:18000,诊断标准：,妇检示在膨大的宫颈上方为正常大小的子宫,妊娠产物完全在宫颈管内,分段诊刮，宫腔内未发现任何妊娠产物,治疗：确诊后刮宫术。,术前,做好输血准备；,MTX,治疗；子宫动脉栓塞；,髂内动脉结扎；全子宫切除,67,子宫残角妊娠,子宫残角为先天发育畸形。,受精卵于子宫残角内着床并生长发育，多发生于初产妇。,治疗：确诊后及早手术，切除残角子宫。,若为活胎，应先行剖宫产，然后切除残角子宫。,68,剖宫产子宫瘢痕,妊娠,剖宫产子宫瘢痕妊娠（,CSP,），为胚胎种植于子宫瘢痕处。,是一种特殊类型异位妊娠，剖宫产术远期并发症，医源性疾病。,曾经是极少见的异位妊娠，近几年,随着剖宫产率上升，,有明显上升趋势，明显高于宫颈妊娠。,治疗原则：去除病灶，保留子宫，保存生育力。,69,小结,1.,异位妊娠的定义和分类。,2.,输卵管妊娠病因和病理变化。,3.,输卵管妊娠的临床表现、诊断与鉴别诊断。,4.,输卵管妊娠的治疗方法（手术指征及手术方式、药物治疗）。,思考与练习,名词解释,1,、异位妊娠（,ectopic pregnancy,）,2,、输卵管妊娠（,tubal pregnancy,）,3,、,Arias-Stella,（,A-S,）反应,4,、宫颈举痛,5,、阴道后穹隆穿刺（,culdocentesis,）,思考与练习,问答题,1,、输卵管妊娠的临床表现？,2,、输卵管妊娠的辅助诊断有哪些？,3,、输卵管妊娠有哪些治疗方法？,谢 谢,