hiv感染母婴传播的预防pmtct.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,HIV,感染母婴传播的预防,PMTCT,AIDS,的定义,AIDS,(,A,quired,I,mmuno,d,eficiency,S,ydyome,),该病是由人类免疫缺陷病毒(,Human Immunodeficiency Virus,HIV),感染人体的免疫系统而导致免疫系统的功能部分或完全丧失，继而并发一系列的感染和各种肿瘤发生的传染病。,HIV,病原体的发现,HIV-,人类免疫缺陷病毒(,HIV-1,2),(,Human Immunodeficiency Virus),1983,年法国的,Montagnier,教授分离到的这种病原体,命名为淋巴腺病毒相关病毒（,LVA),1984年美国的,Gallo,教授从病人身上分离的病原体,称为人嗜,T,淋巴细胞病毒（,HTLV-,),1986年国际病毒分类委员会确定为,HIV,1986,年西非分离出,HIV2,HIV,的生活周期和相关特性,HIV,进入淋巴和相关细胞,HIV,的逆转录过程,整合-转录-翻译-装配和芽生,每个,CD4,细胞可制造10万个,HIV,每个新的感染者每天可有10亿个新的,HIV,产生,每个感染者体内的,HIV,约有1/4-1/3发生“,变异,”,健康儿童变化的绝对,CD4,+,健康儿童的绝对,CD4,+,计数要比成人的高得多,正常情况下,CD4,+,绝对计数在,6,岁前缓慢下降至成人水平,如,CD4,百分比随年龄变化较小,而且可能是随访100,000 拷贝/,mL,到几百万拷贝,2.几年后非常缓慢的下降直到到达,“,调定点,”,“set point”,3.HIV RNA 100,000,拷贝/,mL,且,12月的儿童有更高的危险性发生病情进展和死亡,4.HIV RNA,在 12 个月的婴儿中的预测价值低于其在更大的儿童中的价值,5.在婴儿中,HIV RNA,的水平更高一些,并且在疾病进展快的病人中和疾病进展不快的病人中有交叉,.,6.CD4,+,计数,/,百分比在评估4小时，母婴传播发生率约为25%。,3）产程过长：,产程越长，感染机率越高。,4）分娩方式：,阴道分娩和双胞胎中的第一胎有较高的感染危险。,在临产和破膜前的剖腹产可以降低传播的危险性。,剖宫产可以对胎儿起保护作用？,5）其他产科方面的危险因素：,早产、产时出血、血性羊水等也具有传播的高危险性。,产间,（,In labour&delivery,）,产后,(,postpartum,),1）喂养方式：,产后哺乳,乳汁中艾滋病病毒的检出率58%,2）乳腺疾病,乳腺炎、乳头皲裂、乳房脓肿,2 胎盘因素（,Placenta factors,）：,胎盘绒毛膜羊膜炎和性病,胎盘的损伤,胎盘病理学,:,胎盘中亦发现了艾滋病病毒。,3,、,婴儿因素,(Infant factors),婴儿的遗传特性,HIV,细胞受体上的一个基因编码的突变（,CCR5）,可以降低传播的危险性。,母体感染,HIV,导致病理妊娠,死产、早产、低体重出生儿。母体感染,HIV,亦可造成胎儿宫内发育迟缓。,4,、病毒因素,(Virus factors),HIV-1,的垂直传播率要高于,HIV-2。,HIV,各亚型的传播性大小也不同，重组和,C,亚型的传播性可能较大。,母婴传播危险因素与干预措施,危险因素,干预,高病毒载量,产前抗病毒,产程过长,/,早破膜,剖妇产,母乳喂养 人工喂养,混合喂养,有效的母乳喂养,暴露后预防性治疗,预防,HIV,母婴传播的四个阶段,（,UNAIDS/WHO,）,III.,预防母婴传播,育龄妇女,HIV,感染妇女,I.,预防感染,HIV,感染妇女及其子女与家庭,IV.,提供治疗与支持,(,MTCT-Plus),II.,防止非意愿妊娠,阶段,I:,育龄妇女,HIV,感染的早期预防,对于普通人群和夫妇进行行为干预,提供预防及治疗,HIV,相关知识、教育和咨询服务；,积极治疗性传播疾病；,减少不安全输血；,告知相关可能给妇女带来的不利因素,如歧视；,安全性行为；,避孕套的使用,:,阶段,II:,预防,HIV,感染妇女的非意愿妊娠,帮助妇女了解其,HIV,感染状态,提供预防及治疗,HIV,相关知识、教育和咨询服务，包括母婴传播的预防；,向,HIV,感染妇女及其丈夫提供咨询服务，使其对于今后妊娠能够做出知情选择；,避孕套是实行计划生育较好的工具；,避免,非意愿妊娠。,阶段,III:,预防,HIV,感染妇女的孕产期传播,充分的咨询与自愿检测（,VCT）；,确保,HIV（+）,妇女能够得到产前保健和预防母婴传播方面的相关服务；,知情,选择终止妊娠（孕早期）；,HIV,感染妇女继续妊娠者，为孕产妇及其新生儿提供抗病毒药品及咨询服务；,安全分娩，避免产时感染；,为新生儿安全喂养提供支持与咨询服务；,阶段,IV:MTCT Plus,为,HIV,感染妇女及其家庭提供治疗与支持,社会经济因素支持,物质支持,提高经济收入,食物支持,人权和法律支持,HIV/AIDS,患者参与,减少侮辱与歧视的发生,社会心理治疗,咨询服务,精神支持,追踪咨询,社区支持,医疗,&,护理,自愿咨询与检测,预防性治疗,减少机会性感染,高效抗病毒治疗,缓解症状治疗,HIV/AIDS,对成人儿童及家庭的影响,最终目标,减少因母婴传播造成的,HIV/AIDS,发生，,提高母亲及婴儿的生活质量；,预防妇女尤其是育龄妇女感染；控制,HIV/AIDS,的进一步传播；,支持艾滋病感染妇女对自己的生殖健康相关决定作出知情选择；,为父母和儿童提供关爱、支持和治疗。,主要防治措施,(Management steps),终止妊娠,行为干预：避免或减少无保护性性行为，,避免多性伴性行为。,改变生活方式，避免孕期内吸毒和吸烟。,干预性治疗方法,预防母婴垂直传播干预性治疗方法,Interventional protocols of PMTCT,抗逆转录酶病毒治疗（,ART）,产科干预,产后干预,WHO,推荐的,PMTCT,方案,方案一,:,分娩期,+,产后新生儿,(,NVP,方案,),（临产时才发现）,孕妇临产时服用简称,NVP200mg,，若孕妇服药,24,小时后仍未分娩,则于临产后给予重复剂量,NVP200mg,。婴儿出生后,72,小时内服用,NVP2mg/kg,，最多不超过,1,小时内呕吐，则应重复服用,NVP,一次。,WHO,推荐的,PMTCT,方案,方案二：孕期,+,分娩期,+,产后新生儿（,AZT,方案）,孕妇自妊娠,28,周开始服用齐多夫定（,AZT,）,300mg,，口服，每日两次，至分娩。分娩过程中每,3,小时,AZT 300mg,，口服，至分娩结束。婴儿出生后服用,AZT,每,6,小时,1,次，,2mg/kg,，如果母亲用药时间满,4,周或,4,周以上，婴儿用药,1,周；如果孕妇用药不足,4,周，婴儿用药应持续,6,周。,WHO,推荐的,PMTCT,方案,方案三：孕期,+,分娩期,+,产后新生儿（,AZT+3TC,联合用药）,孕妇从妊娠,36,周开始服用齐多夫定（,AZT,）,300mg,拉米夫定（,3TC,）,150mg,，每天两次。分娩过程中 齐多夫定,300mg 3,小时,1,次拉米夫定,150mg,每日,2,次。产后 产妇齐多夫定,300mg,每日,2,次拉米夫定,150mg,每日,2,次,持续用药,7,天。新生儿 齐多夫定,4mg/kg,每日,2,次拉米夫定,2mg/kg,每日,2,次，持续用药,1,周。,WHO,推荐的,PMTCT,方案,方案四：孕期,+,分娩期,+,产后新生儿（,AZT+NVP,联合用药）,孕妇临产后服用,NVP200mg,，若孕妇服药,24,小时后仍未分娩,则于临产后给予重复剂量,NVP200mg,。婴儿出生后,72,小时内服用,NVP2mg/kg,，最多不超过,6mg,。孕妇自妊娠,28,周开始服用齐多夫定（,AZT,）,300mg,，口服，每日两次，至分娩。分娩过程中每,3,小时,AZT 300mg,，口服，至分娩结束。新生儿出生后服用,AZT,每,6,小时,1,次，,2mg/kg,，如果母亲用药时间满,4,周或,4,周以上，婴儿用药,1,周；如果孕妇用药不足,4,周，婴儿用药应持续,6,周。新生儿采用配方奶粉喂养。,抗病毒治疗前需考虑的问题,抗病毒药物的副作用和不良反应,ART,与妊娠结局的关系,抗病毒药物的耐药问题,妊娠早期用药时抗病毒药物的副作用,施多宁（,EFV,）在动物实验出现无脑儿、无眼畸形及腭裂。,齐多夫定,(AZT),可导致新生老鼠肝、肺及生殖道肿瘤发生率增加。,羟基脲,(Hydrea),可在多种动物上致畸且其作用不确定。,药物的不良反应,在妊娠状态下加重或危及胎儿生命。,蛋白酶抑制剂常引起糖耐量异常，甚至糖尿病、致使胎儿宫内窘迫及过期产的危险性增加。,当孕妇服用印地那韦（,indinavir,），,10%,的患者可出现高胆红素血症，,5-15%,的患者出现肾结石。,NVP,则可造成孕妇皮疹和药物性肝炎发生。,抗病毒药物的耐药问题,(Drug resistance of ART),抗病毒药物的耐药问题是导致,HIV,感染患者治疗失败的主要原因。,耐药病毒出现于一定的条件下，尤其是在不完善的抗病毒治疗方案应用后。经联合抗病毒方案治疗后，可将,HIV,病毒复制降低至不能检测出的水平，从而减少孕妇和非妊娠妇女耐药问题的出现。,目前引起人们关注的是预防,HIV,母婴传播所采用的治疗方案，例如,AZT,单药治疗可能造成耐药的出现，对母婴垂直传播和将来产妇治疗方案的选择造成潜在影响。,随着越来越多的既往曾接受过抗病毒治疗妇女妊娠，孕妇，胎儿和新生儿抗病毒药物耐药的问题会越来越明显，亦会引起医师们的重视。,抗病毒药物的成效,美国何大一教授和武汉大学的桂希恩教授课题报告:,未开展,PMTCT,的159名,HIV,阳性孕妇所剩的204名子女种,HIV,阳性78名，母婴传播率为38.2%。,开展对,HIV,阳性孕妇进行抗病毒治疗、人工喂养等阻断措施后，母婴传播率下降至为5%以下。,2 产科干预：,A、,避免妊娠期、产间进行创伤性,检查,B、,分娩前行产道清洗,C、,分娩方式,产科干预,-,分娩方式,(Obstetrical Interventions),1）剖腹产分娩,欧洲的一项研究显示，择期剖腹产较阴道分娩对于婴儿有显著的保护作用，传播率分别为1.8%和10.5%。,研究表明：在临产前或胎膜早破之前行择期剖宫产术与其他分娩方式相比，围产儿的,HIV,感染率降低55-80%。,产科干预,-,分娩方式,(Obstetrical Interventions),2,）阴道分娩,阴道分娩,HIV,感染孕妇，避免使用侵袭操作。,胎膜早破或临产早期出现胎膜破裂，应积极处理，缩短产程。,产后阻断,(Postpartum intervention),产后传播的主要途径是母乳喂养。,单纯母乳喂养、替代喂养或者缩短母乳喂养时间等。,产后阻断,(Postpartum intervention),喂养方式选择,（1)人工喂养,人工喂养是最安全的喂养方式。,产后阻断,(Postpartum intervention),喂养方式选择,（,2)母乳喂养,单纯母乳喂养,单纯母乳喂养的婴儿比,混合喂养,更安全,断奶时间 产后36个月，最好4个月内断奶,3,）,其他喂养方式,雇用奶母或动物奶喂养。,对艾滋病病毒感染阳性母亲的母乳进行热处理。,通常的方法是巴氏消毒法：将母乳加热到62,o,C，,持续加热30分钟。,应用价值？,新生儿处理,(Infant management),对,HIV,阳性母亲的婴儿出生后的管理：,HIV,的筛查和确诊试验：,HIV,阳性孕妇所生婴儿在出生后9个月内做初筛实验。,初筛实验阳性但无症状者到18个月时再做。有症状的应该治疗并预防并发症,。,确定阴性的如果没有采取母乳喂养，可以不做实验，直到出现症状。,预防接种,(vaccination),HIV,感染的儿童应该与正常儿童一样完成计划免疫程序，按期完成白百破三联疫苗、小儿麻痹糖丸和麻疹疫苗接种。,不得借故不予以接种。,除卡介苗外，其他各项计划免疫预防接种均按常规进行。,HIV,感染的儿童应接种嗜血流感杆菌疫苗，,2,岁时应接种肺炎链球菌疫苗。,注意 婴儿不能接种卡介苗。,HIV,感染的母亲所生的婴儿约有,1/3,为,HIV,感染者。,如果给于药物治疗和产前、产时阻断，婴儿生后人工喂养，可使母婴传播率降低,50-67%,。,如果选择正确的分娩方式（剖宫产）,+,药物治疗和产前阻断,+,人工喂养可使传播率降至更低，甚至,1-2%,。,总结,(summary),总结,(summary),目前认为母婴传播途径是可以通过干预手段而被阻断。,阻断,HIV,母婴传播的金标准为：,药物治疗+产科干预+人工喂养。,我省AIDS防治方案（2011版）,一、孕期没有查,HIV,，临产时才发现,HIV,感染时：,（一）、选择人工喂养,产妇：,NVP200mg,AZT300mg,bid,至分娩结束，产,3TC150mg,后续用后两者,7,天。,婴儿：出生后尽早（,6,12,小时内）服用单剂量,NVP2mg/kg(,混悬液,0.2ml/kg),，同时,AZT4mg/kg bid,，至出生后,4,6,周。,（二）、选择母乳喂养,产妇：,AZT,3TC,EFV,（用法用量同前），至停止母乳喂养后,1,周。,婴儿：,出生后尽早（,6,12,小时内）服用,NVP2mg/kg(,混悬液,0.2ml/kg),，,qd,至出生后,6,周。,产妇：服用单剂量,NVP200mg,，及,AZT300mg+3TC150mg bid,，至分娩结束，产后继续用后两者,7,天。,婴儿：,出生后尽早（,6,12,小时内）服用,NVP2mg/kg(,混悬液,0.2ml/kg),，,qd,至母乳喂养停止后,1,周。,