血尿-蛋白尿.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血尿、蛋白尿的诊断思路,血尿分类及诊断程序,蛋白尿分类及诊断程序,病例分析,血尿分类,泌尿生殖系统疾患引起的血尿,全身疾病引起的血尿,泌尿系统邻近组织疾患引起的血尿,其它：,泌尿生殖系统疾患引起的血尿,(1)肾小球疾病：肾小球肾炎，gA肾病，薄基底膜肾病，遗传性肾炎等,(2)感染及炎症：如泌尿系感染、结核、丝虫性乳糜尿等，其中以膀胱炎更为常见,(3)结石及高尿钙症,(4)肿瘤,(5)前列腺疾病：前列腺炎症或增生,(6)先天畸形：多囊肾，海绵肾，肾下垂，肾血管异常，如肾动静脉瘘、动脉瘤、血管畸形和各种原因引起的肾静脉郁滞等,(7)外伤,(8)腰痛血尿综合征,全身疾病引起的血尿,(1)血液病：血小板减少性紫癜、再生障碍性 贫血、白血病、血友病等,(2)感染性疾病：亚急性细菌性心内膜炎、,流行性出血热、钩端螺旋体病等。,(3)心血管疾病：心力衰竭、高血压肾动脉硬化等。,(4)免疫性疾病：系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、结节性多动脉炎等,(5)内分泌代谢疾病：如痛风、糖尿病、淀粉样变、,甲状旁腺功能亢进症等,(6)某些药物：磺胺类、抗凝剂、消炎痛、环磷酰胺、卡那霉素等。,血尿的诊断思维步骤,除外非泌尿系统疾患引起的血尿,有无其他部位出血?,有无邻近器官病变累及泌尿系统?,判断血尿的来源:尿三杯试验,全程血尿进一步鉴别肾小球源性和非肾小球源性：,肾小球性与非肾小球性血尿鉴别,(1)伴有红细胞管型者为肾小球性。,伴有白细胞管型者常提示为肾盂肾炎引起的血尿。,伴有大量的结晶常提示结石引起的血尿。,(2)伴有大量蛋白尿者为肾小球性。肉眼血尿时，血浆蛋白与红细胞一同从尿液中溢出，其尿蛋白浓度亦 2g24h，成分以白蛋白为主，可出现大分子量的球蛋白如IgG 及IgM 等。,肾小管性蛋白尿,肾小管性蛋白尿：肾小球本身无病变，因肾小管受损不能将肾小球滤液中的蛋白质重吸收导致的蛋白尿,多见于各种肾小管间质疾病：如肾盂肾炎、镇痛剂肾病、急性肾功能衰竭、间质性肾炎、多囊肾、Fanconi综合征等。,其特点为尿蛋白总量较少，一般 2g24h，成份以溶菌酶及 微球蛋白等小分子蛋白为主,溢出性蛋白尿,溢出性蛋白尿：由于肾小球滤液中有大量低分子量蛋白质，超过了肾小管重吸收的能力而出现蛋白尿,见于单珠球蛋白病，包括多发性骨髓瘤、重链病及轻链病等,其特点是：有引起异常血浆蛋白原发疾病的表现，尿蛋白定性分析(电泳或免疫电泳法)可发现特殊的蛋白质；蛋白质初出现时肾小管的功能及形态均正常，进而因回吸收大量蛋白质造成肾小管形态及功能的改变,组织性蛋白尿,组织性蛋白尿：组织遭受破坏后可以释放出胞质中的各种酶及蛋白质，分子量小者若超过肾小管吸收阈限，则可从尿中排出，形成蛋白尿。,肾小管受炎症或药物刺激可分泌IgA和大分子粘蛋白(TammHorsall蛋白，简称TH 蛋白)，称分泌性蛋白尿，见于泌尿道炎症及间质性肾炎。,功能性及体位性蛋白尿,功能性蛋白尿：包括发热、剧烈运动、过冷、过热，交感神经兴奋等因素引起的蛋白尿，可能是由于血流动力学改变引起。一般蛋白定量较少，当诱因去除后即可消失。,体位性蛋白尿：多发生在儿童及青春发育期前后，常见消瘦者，尿蛋白量一般 lg24h，直立时尿蛋白增多，平卧时消失。可能是肾小球毛细血管壁缺陷，站立时肾脏移位或腰椎前凸压迫肾静脉，使肾脏循环暂时性障碍所致,蛋白尿诊断思路,初次发现：抗感染，复查次,仍阳性：小时尿蛋白定量,尿蛋白电泳,（）150mg 24h 表明原蛋白尿阳性可能只是一过性现象或假阳性结果如高度浓缩尿、肉眼血尿、强碱性尿、x线造影剂、青霉素类、头孢素类、磺胺类等药物所致,（）150mg 24h需排除生理性(功能性、体位性)蛋白尿，鉴别肾小球性蛋白尿或非肾小球性蛋白尿等。,肾小球性-中分子,大分子蛋白(白蛋白及以上),非肾小球性-小分子,中分子(白蛋白及或以下),蛋白尿诊断思路,对肾小球性蛋白尿,首先需排除继发性肾小球疾病.,常见的继发肾小球疾病有:,风湿病(SLE,韦格纳肉芽肿,皮肌炎等),代谢病(糖尿病,淀粉样变性等),过敏性疾病(过敏性紫癜等),肝病(乙肝,丙肝等),肿瘤(多发性骨髓瘤,淋巴瘤等),感染性疾病(感染性心内膜炎引起的肾炎等),造血系统疾病(溶血性尿毒症综合征,ITP,等),肾小球蛋白尿在必要且无禁忌时应行肾活检.,蛋白尿的诊断思维步骤,病例一,患者,男,17岁.因”肉眼血尿半月”入院.,患者于感冒后3天突然出现无痛性全程肉眼血尿,自诉未见血块,无尿频尿急尿痛,无腰痛等不适.在外院查尿常规示:红细胞(3+),蛋白(2+),白细胞阴性,红细胞形态非均一性.血生化:BUN正常,Scr120umol/L,余正常.C3稍下降.IgA稍上升.血常规,凝血全套均正常.尿三杯为全程血尿.双肾B超+胡桃夹征:胡桃夹征阳性,余正常.在当地抗感染,止血7天无效,来我院.,既往无特殊病史,无家族病史.,查体:体形瘦长,扁桃体II度肿大,余无特殊.,病例一分析,分析思路:,(1)感冒3天后出现肉眼血尿-IgA肾病?但IgA肾病一般三天后肉眼血尿消失,(2)自诉无血块-内科性血尿?,(3)尿常规-肉眼血尿下可以出现蛋白2+,红细胞形态非均一性也不一定有意义.,(4)肾功能BUN正常,Scr120umol/L,两者不平行当地检查不准确?肾功能损害?,如果外院检查准确,短时间内肾功能损害,则病情急,应立即上激素.,(5)血常规,凝血正常-基本排除血液系统疾病.,(5)17岁,体形瘦长,胡桃夹征阳性,(6)抗感染,止血7天无效-药效不够?非感染性?,病例一处理经过,1.经医生我院医生仔细观察发现有血块,外科性血尿?两元论?,注意:病人说无血块,医生一定要亲自仔细检查,2.我院查肾功能正常,考虑外院结果提示Scr升高,而我院正常,进一步SPECT查分肾功能.,在等待检查排队及确切结果间,为了避免肾功能真有损害耽误病情,给予5mg地米.最终SPECT提示肾功能正常,但仍然不排除肾炎可能,所以地米暂时不停.,3.患者有胡桃夹,但是胡桃夹引起的肉眼血尿还是其他或两元论?,膀胱镜:左侧出血-胡桃夹,右侧出血-非肾小球性血尿,双侧出血-肾小球性血尿,结果:患者为左侧输尿管间断喷血,排除肾小球性出血,停地米.抗感染,止血5天无效,转外科治疗.,病例二,患者,女,57岁.因”体检发现血尿蛋白尿一天”入院.,患者于一天前体检发现尿常规红细胞(2+),尿蛋白(2+),尿白细胞阴性,红细胞形态非均一性,变形60%.无任何特殊不适.,既往有糖尿病病史7年.,查体无特殊.,病例二分析,1.老年患者,应注意血压是否升高,肾功能及双肾大小.,结果:均正常.,2.初次发现血尿蛋白尿,首先排除感染可能,予抗感染5-7天复查尿常规,尿位相镜检.,结果:尿常规仍然红细胞(2+),蛋白(2+),红细胞变形60%.可以排除感染性血尿蛋白尿.,3.24h尿蛋白定量2.5g,肾病全套-大分子蛋白为主(肾小球性可能性大),4.原发?继发?,(1)老年患者有7年糖尿病病史,需要排除糖尿病肾病,结果:眼底检查,尿微量白蛋白,SPECT分肾功能均正常,排除糖尿病肾损害.,(2)老年人,需要排除骨髓瘤,肿瘤,结果:肿瘤全套,骨髓瘤全套均正常.,(3)女性需要排除风湿,血管炎,结果:风湿免疫全套均正常,ANCA P型定性阳性,定量阴性(虽然患者暂时无风湿症状,风湿全套也阴性,但此种ANCA结果仍需警惕SLE,血管炎等),5.乙肝,凝血为肾穿准备,结果:均阴性,病例二结论及处理意见,患者原发性肾小球肾炎可能性大,但仍需随访观察风湿全套及ANCA,初次发病老年患者可以考虑先激素治疗,若效果不好再肾穿刺.如果病人要求,无禁忌也可以先肾穿再治疗.,谢谢！,